“旁观”中国医改

“旁观”中国医改

http://view.QQ.com 　 2006年06月28日20:06 　 《世界知识》 　

——访世界卫生组织驻中国代表贝汉卫

葛军

记者：7月底，中国国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗体制改革”合作课题组公布了研究报告，结论是中国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”。您对这个结论感到意外吗？

贝汉卫：我们非常高兴地看到中国政府以开放的态度对多年来的工作做出总结和回顾，并愿意坦诚地接受这一有压力和尖锐的结论。其实，进行任何改革都需要这种开放的思维和心态。

尽管中国在经济体制改革方面取得了令世人瞩目的成绩，但是如果简单地将市场化的经验引入到医疗卫生制度的改革中就会出现很多失误，甚至是失败。我对中国的医疗体制很感兴趣，并对70年代中国的卫生体制充满了钦佩。首先，那一时期医疗卫生服务的覆盖面很广，所有中国人都能享受到最基本的医疗服务。其次，当时的医疗收费不高，体现了卫生服务的公平性原则。但也不得不承认，这一时期存在着服务水平和服务质量较低的问题。

记者：那么您认为改革后的中国医疗体制出现了什么问题？

贝汉卫：1979年，中国启动经济体制改革，政府也着手对医疗卫生体制进行改革，引入市场化因素，医疗卫生服务被作为一种产品推向了市场。但是，我要强调指出，医疗卫生服务不是单纯意义上的产品，因此不能引入完全的市场化管理方式。

首先，医疗卫生服务作为一种特殊的产品，预测其市场需求是困难的。让我们用椅子做形象的比喻吧。一个三口之家一年大概需要多少把椅子是可以测算的，因此预测市场对椅子的需求量是容易的。而预测一个三口之家对医疗卫生服务的需求则是比较困难的，因为谁也无法预知自己什么时候生病、生什么病。

其次，对医疗卫生服务质量的评价也是比较难的。虽然你去看病时，医生会给你做检查和治疗，但由于医患双方的知识不对等，享受服务的患者很难评价医生提供的服务是否最经济有效，因此提供何种服务和多少服务的主动权掌握在医疗卫生服务部门。

第三，某些疾病有较强的传染性，对患有这些疾病的人群提供服务质量的优劣关系到其他社会个体的健康和安全，甚至关系到社会的稳定。而一般产品质量的优劣可能只会造成局部的影响。

记者：您认为中国医改失败的关键因素是什么？

贝汉卫：回顾中国医改的全过程，我认为，中国政府的职能逐渐弱化，政府对医疗卫生部门的财政投入也日益减少，其直接后果，形象地说，就是医生们每天早晨醒来最先想到的是如何挣足够的钱养家糊口。医务人员工资的构成比例很能说明问题，5％～20％是国家提供和保证的，而其余的80％～95％要靠医务人员从病人那里挣出来。这样做的后果就是，一方面医疗费用不可遏制地上涨，另一方面医疗卫生机构及医务人员的关注点多集中在临床治疗，而同等重要或者说更重要的疾病预防工作就相应地受到忽视和弱化。在过去的20年～25年间，中国改变了改革前注重预防为主的做法，转向发展昂贵的专科治疗性服务。

世界卫生组织提供的2002年部分国家医疗支出资金来源统计表明，中国政府的公共投入为16％，而私有化程度很高的美国达44％，澳大利亚为66％，德国为82％，日本为85％，丹麦则高达87％。而从纵向比较，1980年中国政府在医疗卫生方面的投入占40％。这一数字的下滑程度显然是惊人的。看到这组数字我们就不难理解，在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和公平性排名中，中国为何排在第188位，名列191个成员国的倒数第四。

然而即便是已经很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/3花在了只占全部人口1/3的城镇人群身上，而大部分农村人口享受不到这部分投入。原因之二，政府投入的68％花在专科医院的临床治疗方面，只有很少一部分用于预防性等不适宜市场化的机构和部门。

记者：按其他国家的经验，政府应该在哪些方面发挥哪些作用？

贝汉卫：强调政府在医疗卫生服务方面的职能，并不意味着所有的责任和义务都要由政府承担，按照其他国家的作法，政府只承担一部分职责，而另一部分也确实应该由市场调节和操控，而这里的关键问题在于哪些服务应该由政府参与和管理并提供财政方面的支持。如预防性医疗服务、疾病监测、医疗安全服务（包括生物安全、实验室安全、血液安全等）等方面就不适于用市场手段加以管理和运作，这也是国际上通行的做法。

我认为中国医疗卫生体制改革存在以下几个方面的问题。一、医疗卫生服务的可及性非常低，只有有钱的人才能享受服务。农村人口中，有医疗需求，但因为钱的问题而无法就医的占40％，而城镇人口中类似情况也占到了36％。二、医疗费用上涨。如果不改变现状，我们担心中国的医疗费用还会进一步上涨。三、享受医疗卫生服务的不平等性。医疗费用的昂贵自然限制了一部分人享受医疗卫生服务的权利，最直接的表现就是：没钱看不起病。四、国民总体健康水平的改善速度放缓。目前中国人的平均期望寿命为71岁，而我认为，这并不是改革后的成果，而是医疗改革之前的成绩让中国人受益至今。五、中国医疗卫生体制的独特性在于多部委参与医疗卫生方面的决策和管理，资料显示竟达11个部门之多。能否协调好各部门的职能关系到下一步改革能否成功。

记者：您指出了中国医疗体制改革存在的诸多问题，那么我们应该如何改进呢？

贝汉卫：我希望你在这篇采访中要给予特别重视的是，针对医疗卫生领域，指出其存在的不足和问题是相对容易做的，难的是如何解决这些存在的问题。中国幅员辽阔，地域差异很大，因此中国的改革不是一蹴而就的事情。首先，要建立一个高效率的、在上述11个部门之上的更高级的领导机构，制定一个10年～15年的远景目标，明确政府的责任，协调各部委相关部门的职责权利，并把工作的重点放在不适于市场因素发挥作用的领域，保证老百姓能够公平地获得医疗卫生服务。其次，政府应该为医疗卫生的非营利部门提供足够的资金，特别是保证公共卫生领域工作人员的收入。第三，扩大医疗保险的覆盖面，特别是针对广大的农村人口。第四，建立政府对医疗卫生服务质量、价格及安全性的监督和调控的机制，这也是医疗卫生机构成功引入市场化因素的关键前提之一。