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睡眠障碍(以失眠症为主) 睡眠与年龄关系密切。通常情况下，刚出生到满周岁的婴儿需要的睡眠时间最长，每天约16小时；1～4岁幼儿夜间需12小时睡眠，有时白天还需2～3小时睡眠；5～10岁儿童每晚需10～12小时睡眠；10～12岁的儿童每晚需8～10小时睡眠；青少年通常每天需8小时睡眠；31～60岁成年人，男性约需6.5小时，女性需7.5小时睡眠；60岁以上老年人晚上有5.5～7小时睡眠就够，如白天有半小时左右的小睡则更好。老年人睡眠质量下降，其NREM睡眠中的深睡眠时间减少，大部分人的IV期深睡眠几乎已消失，其原因较多，如睡眠结构失调（深睡眠减少)仅是其中之一，还有夜尿增多、慢性疼痛等影响。因此，老年睡眠障碍治疗策略采用多种方法相结合，效果更佳。 (一)临床表现 失眠病人的睡眠表现为难以入睡或难以保持熟睡，醒后不能使人精神振作或恢复精力。失眠持续的时间有重要的诊断意义。仅仅几天的短暂失眠常因急性应激、急性内科疾病、疲劳或病人自己服药所致，而失眠超过3周应考虑为慢性失眠。酒精或药物滥用可能是慢性失眠的一个原因或结果，病人总担心可能引起失眠，常可强化失眠。 (二)CCMD-3的相关讨论 睡眠障碍，是由于情绪因素导致睡眠的质、量或时序的变化，即失眠、嗜睡及睡眠—觉醒节律障碍；睡眠异常，指睡眠过程中出现异常的发作性事件。在儿童期主要与儿童的生长发育有关，在成人主要是心因性的。主要有睡行症、夜惊及梦魇。睡眠障碍经常是另一种精神障碍或躯体疾病的症状之一。即使某一特殊的睡眠障碍在临床表现上似乎是独立的，仍有许多精神或躯体因素可能与其有关。 失眠症是一种持续相当长时间的睡眠的质和(或)量令人不满意的状况。在诊断失眠症时，不能把一般认为正常的睡眠时间作为判断偏离程度的标准，因为有些人（即所谓短睡者）只需要很短时间的睡眠，却并不认为自己是失眠病人。相反，有些人为其睡眠质量之差痛苦不堪，但他们的睡眠时间从主观上和(或)客观上看都在正常范围。在失眠者中，典型情况是由应激导致反复失眠，而失眠的人会对失眠越来越恐惧，并过分关注其不良后果，由此形成恶性循环，使得失眠持续存在。失眠症多见于妇女、老年人，以及心理功能紊乱和社会经济状况差的人。失眠的人在就寝时，会感到紧张、焦虑、担心或抑郁，并经常过多地考虑如何得到充足的睡眠、个人问题、健康状况，甚至死亡。他们常常试图以服药或饮酒来缓解自己的紧张情绪。在清晨常感到心身疲劳，不能清新，白天感到抑郁、担心、紧张、易激惹和对自身情况过于关注。症状持续时间是失眠症诊断的主要依据之一。为了确诊失眠症，要求病人的失眠必须每周至少发生3次并持续1个月以上，并对失眠及其后果过分关注，由此引起了明显的苦恼或影响了社会功能。由于某些心理社会应激几夜没睡好，不应诊断失眠症。 医生应尽量确定失眠的原因（往往不止一个），并在诊断失眠症前，排除躯体疾病和精神障碍，以制定长期治疗方案。 (1)确定主要的睡眠症状，如失眠、过度嗜睡或睡眠过程中的行为紊乱，然后考虑可能的原因：并存的内科疾病或治疗；滥用精神活性物质，如咖啡因、尼古丁或酒精；精神障碍，如心境或焦虑障碍；急性或慢性应激事件；睡眠窒息、夜间肌阵挛；偶然事件，如惊恐发作或梦魇；行为方面的问题，包括过分担心不能入睡、作息无规律或躺在床上沉思乱想的不良习惯。 (2)让病人完成2周的记录或日记（主要记录就寝、起床时间，就餐时间及数量，饮酒、锻炼、用药情况，每天的睡眠持续时间和质量等），这对诊断和治疗非常有益，可能提示影响病人睡眠的生活方式。如果病人与他人同住一个房间，应向同住者询问病人是否打鼾、睡眠过程中是否有异常行为或白天睡眠过多等。 (3)对可疑有睡眠呼吸障碍综合征的病人，应建议检查睡眠脑电图、心电图、呼吸及四肢运动方面的检查。 嗜睡症是指白天睡眠过度或睡眠发作，或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间过分延长。确诊嗜睡症必须注意：每日出现嗜睡至少1个月或反复的短暂嗜睡发作至少持续1个月；引起了明显的苦恼或影响了社会功能；必须排除发作性睡病（排除该症的猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉等症状，其夜间睡眠片断并减少）或睡眠呼吸暂停（如夜间呼吸暂停、典型的间歇性鼾声等，并且常有肥胖、高血压、阳痿、认知缺损、夜间多动及多汗、晨起头痛的病史），以及排除伴有日间嗜睡症状的任何躯体疾病。 睡眠—觉醒节律障碍是指睡眠—觉醒节律与环境所允许的睡眠—觉醒节律之间不同步，从而导致病人主诉失眠或嗜睡。CCMD-3与ICD-10一样，强调本障碍仅适用于心理因素起主要作用的睡眠—觉醒节律障碍，有器质性因素参与的病例应在ICD-10的G47.2即非心因性睡眠—觉醒节律障碍下分类。确诊需要注意这种情况几乎天天发生并至少已持续1个月，由此使病人深感苦恼或影响其社会功能。如果本障碍在病人的临床相中占主要地位，即使存在焦虑、抑郁或轻躁狂症状也应作附加诊断。 睡行症与夜惊关系密切。许多人(包括某些正常人)都有这两种状况的既往史和家族史。由于这两种状况多见于儿童期，提示发育因素在发病中有一定作用。有些病例两种状况与发热性疾病并存。但这两种状况也可能首发于老年人或见于痴呆的早期。诊断应排除器质性精神障碍(如痴呆)或躯体障碍(如癫痫)。有梦魇的成年人常常伴有明显的心理紊乱，通常表现为人格改变。服用某些精神药物，如利血平、甲硫哒嗪、三环类抗抑郁剂及BZ类药也对梦魇产生有一定作用。必须注意将梦魇与夜惊相鉴别。后者在睡眠期的前1/3出现，以强烈的焦虑、惊叫、过多的躯体运动及自主神经高度兴奋为特征，而且夜惊者不能回忆梦境内容。 (三)治疗原则 1.基本原则 (1)处理失眠症时应注意确定失眠原因的重要性，同一病人可能有多种原因。 (2)对慢性失眠采取长期治疗的方法，通过支持性的疏导、鼓励、安慰有助于获得疗效，特别是对长期失眠、多次复发者，还需结合更多的有关预防措施和行为治疗。 (3)心理治疗和心理教育的主要目的是根除或减轻失眠问题，阻止短暂失眠发展为慢性失眠，并改善病人的生活质量。为此，可进行心理教育、行为干预结合药物治疗。 (4)药物治疗：应注意药物对睡眠的影响，并作适当调整；催眠药有助睡眠，但不应常规应用，使用期不超过21～28天。 2.失眠症的治疗 (1)心理教育及行为干预： ①保持有规律的作息制度，如傍晚做放松活动，定时上床和起床，尽管晚上睡眠不佳，早晨仍要按时起床。白天体育锻炼有助于睡眠，但傍晚锻炼可加重失眠。如卧床20分钟后不能入睡，应起床，等想睡时再睡。应使病人明白由应激或躯体病导致的暂时睡眠障碍很常见，不必过分担心。改进睡眠习惯比应用镇静催眠药更为有效。饮酒虽然可帮助入睡，但能引起睡眠不稳和早醒。兴奋剂（包括咖啡和茶）能引起或加重失眠，因此应该避免在睡前饮用咖啡和酒。 ②采用刺激控制法。很多失眠症病人对睡眠产生恐惧，当夜晚来临时费尽心机地思考如何尽快人睡，同时害怕失眠，造成内心冲突，由此形成恶性循环。打破这种恶性循环的一种办法是顺其自然，采取能睡多少就睡多少的态度，听任睡眠的自然来临称为刺激控制疗法。例如告诉病人只有当想睡时才上床，睡前不读书、不看电视、不吃东西、不工作。如上床约20分钟仍不能入睡，应该下床到另一房间，在昏暗的灯光下看书并避免看电视，只有当想睡时才回到床上，目的是重建卧室与睡眠间的关系。不论夜晚睡眠如何，都应在早上固定时间起床，这样可固定睡眠—觉醒节律（时间控制），并提高睡眠效率（在床上的时间确实用于睡眠）。最后，尽量减少或避免白天打盹或午睡。 ③刺激控制疗法应结合睡眠限制疗法，即缩短清醒时的卧床时间，直到允许躺在床上的时间与期望维持的有效睡眠时间一样长。第二天应在固定时间起床，保证在床上的时间至少有85%用于睡眠。 ④在就诊过程中，应向病人介绍有关刺激控制法、时间控制法及睡眠限制疗法等方面的知识，如饮食、锻炼、药物使用以及环境因素(如光、声及温度)对睡眠的影响。特殊的方法包括放松疗法，认知—行为治疗主要针对导致失眠的不良认知方式。 (2)药物治疗：有5个基本要点（特别是对成年及老年慢性失眠者）： ①选择半衰期较短的药，使用最低有效剂量，以减轻白天镇静作用。 ②间断给药（每周2～4次）。 ③短期用药（连续用药不超过3～4周）。 ④逐渐停药，突然停药时，半衰期较短的药比半衰期较长的药撤药反应出现得更快更严重，故停服半衰期短的药物，需经过几天逐步减药过程。 ⑤对急、慢性失眠的研究发现，佐必登的作用与BZ疗效类似，由于这类药物均通过调节GABA受体复合体发挥作用，应注意药物成瘾，连续使用不应超过4周。用药不可同时饮酒，否则会增加药物成瘾的危险性。开处方前应注意安全问题，如孕妇、睡眠呼吸暂停综合征病人和肝、肾功能不全者等。由于这些问题，美国在近30年来，减少使用BZ约30%，转而将抗抑郁药作为催眠药使用。尤其SSRI和其他新兴抗抑郁药(如三唑酮、奈法唑酮)治疗抑郁伴发的睡眠障碍有效，副作用较少。 ⑥褪黑素的最理想作用是治疗睡眠节律障碍，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍，以及盲人或脑损伤者的睡眠障碍。 ⑦光疗，对时差综合征有很好的疗效。 ⑧各种中医中药治疗失眠的研究发现，应用足反射法、针刺治疗、耳针疗法、复方酸枣仁安神胶囊等，对治疗失眠有效。 (四)护理 失眠症的护理程序 【护理评估】 1.评估主观资料 (1)难以维持正常睡眠，如主诉感到没有睡好，出现精神症状，易怒、白天倦怠、抑郁、焦虑、恐惧及易惊醒等。注意评估持续时间、所在地点和可能的原因等。 (2)注意现在和过去的睡眠情况，日常上床和起床时间，失眠的性质(如入睡、维持睡眠和苏醒困难)。 2.评估客观资料 如脸色发灰、黑眼圈、眼睑红肿、呵欠、白天瞌睡、注意力下降、烦躁易怒等，并评估睡眠时间。 3.相关因素 (1)病理生理因素：继发于缺氧，如呼吸、循环、消化或泌尿生殖系统疾病等；腹泻、多尿、尿潴留、排尿困难、疼痛等；焦虑、抑郁等恶劣情绪的伴发症状，如入睡困难或早醒等；生活方式改变，如职业、心理、社会和经济的变化影响生活规律；年龄因素，如妇女绝经期前或性功能改变等。 (2)治疗因素，如药物影响。 (3)环境因素，如各种干扰(噪音、如厕、恐惧、护理操作、灯光、低温等)。 【主要护理诊断】 (1)睡眠障碍：失眠。 (2)睡眠障碍：睡眠—觉醒节律障碍。 【护理目标】 (1)能明确失眠原因，适应环境，睡眠达8小时左右（不论是否应用催眠药）。 (2)养成良好的作息习惯，能讲出2～3条改善睡眠的方法。 【护理措施】 1.安全护理和生活护理 (1)创造良好睡眠条件，如病房空气新鲜、温度适宜、安静。夜班工作人员做到谈话轻、行走轻、操作轻、关门轻。 (2)帮助病人养成按时入睡、早睡早起的良好睡眠习惯。避免睡前兴奋，如不宜看刺激紧张的电视，不宜喝浓茶、咖啡。晚饭不宜吃得过饱，尿频者睡前不宜多饮水。 2.心理护理 应做好睡前心理护理，注意疏导和消除病人由失眠产生的焦虑情绪。如对紧张害怕者，工作人员可在病人视线内活动，并教会病人一些利于入睡的方法。 3.特殊护理 (1)夜间：密切观察病人睡眠情况，不定时巡视病房，每班作睡眠记录。了解睡眠障碍的程度，并给予解决。夜间按时叫容易尿床的病人起床小便，尿床后要及时更换床单、衣裤。 (2)减少睡眠时受伤的可能性，把床放低，或使用床挡。 (3)日间：减少日间睡眠时间（少于1小时），不宜卧床过长，鼓励病人参加各项活动。 (4)必要时遵医嘱给予安眠药，主观性失眠可给安慰剂。
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