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肛门瘘管(肛瘘)

2006-07-24  老狗的图...
 

  
  
  
  
  参考资料:
  肛门瘘管简称肛瘘,是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,其内口位于齿线附近,外口位于肛门周围皮肤上,长年不愈。
  一、病因与分类
  大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小,但肠内容物仍不断进入脓腔,在愈合缩小的过程中,常形成迂曲的腔道,引流不畅不易愈合,日久后腔道周围有许多疤痕组织,形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近,外口皮肤生长较快,常有假性愈性,引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染,少数为结核性。
  根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目,其分类有:
  (一)外瘘和内瘘 外瘘至少有内外二个瘘口,一个在肛门周围皮肤上,多数距肛门2~3厘米,称为外口,另一个在肠腔内,多数在齿线处肛窦内,称为内口,少数内口在中齿线上方,直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同,并无伤口,临床所见90%为外瘘。
  (二)低位瘘和高位瘘 瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘,在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。
  (三)单纯性肛瘘和复杂性肛瘘 前者只有一个瘘管,后者可有多个瘘口和瘘管。
  从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要,可分为:①括约肌间型——最常见一种,内口位于齿线,瘘管在内外括约肌间行走,外口在肛门周围皮肤;②经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出;③括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出;④括约肌外型——少见,内口在齿线上直肠壁,外口在肛周远处皮肤上,瘘管在内外括约肌外,经肛提肌而下。
  二、临床表现
  流脓是主要症状,脓液多少与瘘管长短,多少有关,新生瘘管流脓较多,分泌物刺激皮肤而瘙痒不适,当外口阻塞或假性愈合,瘘管内脓液积存,局部肿胀疼痛,甚至发热,以后封闭的瘘口破溃,症状方始消失。由于引流不畅,脓肿反复发作,也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘,常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起,挤压有少量脓液排出,多为单一外口,在肛门附近。也有多个外口,外口之间皮下瘘管相通,皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧,瘘管成“马蹄形”,直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物,有触痛,随索状物向上探索,有时可扪及内口。若外口不整齐,不隆起,有潜行边缘,肉芽灰白色或有干酪样稀薄分泌物,应怀疑为结核性肛瘘。
  肛瘘内口是原发病灶部位,定位不清必然造成治疗上失败,因为切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。寻找和确定的肛瘘内口的方法有:
  (一)肛镜检查 直视下看到齿线全部,内口常在红肿发炎的肛瘘,有分泌物,对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入。
  (二)探针检查 先于肛门内插入手指,用银质园头探针,由外口沿管道向肠腔方向轻轻探入,完全性肛瘘,肠腔内手指在齿线附近可摸到探针确定内口,探时切忌盲目用力,免成假道,使感染扩散。
  (三)染色检查 将干纱布放入直肠内,将美兰1~2ml由外口徐徐注入,然后拉出纱布,如有染色,即证明有内口存在。
  (四)手术检查 切开瘘道,沿瘘道寻找内口,一般容易找到。
  三、治疗
  (一)急性感染发作期,应用抗菌药物,局部理疗,热水坐浴,脓肿形成应切开引流。
  (二)瘘管切开术 适用低位单纯性肛瘘,内外括约肌之间的外瘘。切开瘘管仅损伤部分内括约肌,外括约肌皮下部及浅部,不会引起术后肛门失禁。一般在鞍麻下,用探针由外口插入,通透瘘管的内口穿出,沿探针方向切开瘘管,将腐烂肉芽组织搔爬干净,为保证瘘管从底部向外生长,可将切口两侧皮肤剪去少许,呈底小口大的“V”形伤口,同时注意有无分支管道,也应一一切开。
  (三)挂线疗法 适用高位单纯性肛瘘,即内口在肛管直肠环平面上方,手术切断可引起肛门失禁。采用瘘管挂线,使要扎断的括约肌与四周组织先产生粘连,因结扎后局部缺血、坏死,经10~14天后自行断裂,此时不发生收缩失禁,瘘管敝开成创面,达到逐渐愈合。方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出,探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋,将此线从内口经瘘管而在外口引出(图2-106),然后扎紧丝线。挂线时须注意:①找到内口的确切位置,不可造成假道,免手术失败;②收紧丝线或橡皮筋前,要切开皮肤及括约肌皮下部,以减轻术后疼痛,缩短脱线日期;③结扎要适当收紧,过松不易勒断瘘管。术后热水坐浴,经3~5天再拉紧一次,一般在2周可完全断裂。
  (四)肛瘘切除术 适用低位单纯性肛瘘,与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除,直至显露健康组织创面内小外大,一般不缝合,术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环,免术后大便失禁。
  肛瘘手术后会造成失禁吗  肛瘘的治疗以手术治疗为主,但许多患者对手术有所顾虑,尤其惧怕手术后的肛门失禁,故对手术治疗采取回避的态度。首先我们要知道,肛瘘是肛管、直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的异常管道,因管道往往穿过肛门外约肌,根据管道穿过外括约肌的关系分为两类:位于外括约肌深部以下的为低位肛瘘;位于外括约部以上的为高位肛瘘。
  排便的控制需要一个完整的反射机制,其中括约肌一肛管直肠环在控制排便方面起着重要作用。肛管直肠环由耻骨直肠肌、肌管外约肌深部、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成一个肌环,此环切断即引起肛门失禁。在肛瘘手术中若损伤此环,就会导致肛门失禁,但低位肛瘘的瘘管在此环以下,手术往往不会损伤此环,也就不会使肛门失禁;即使是高位肛瘘,也可选择适当的方法门失禁的发生和减轻肛门失禁的程度。由于在肛瘘中低位肛瘘占80%以上,因此,可以说绝大多数肛瘘患者在手术后是不会发生肛门失禁的。
   何为肛瘘,其原因是什么  肛瘘为肛管、直肠与肛周皮肤相贯的肉芽性管道。内于位于肛管的齿线附近为多,外口位于肛周皮肤,也就是我们俗称的“偷粪老鼠”。它可是单发或多发,表现为肛周皮肤有一个或多个瘘口,有脓性分泌物或血水或粪水溢出,污染内裤,或有反复肛财疼痛、红肿的现象。
  其原因大多为化脓性细菌感染引起肛周脓疡,肛周皮肤或直肠肛管粘膜自行溃破或手术引流,脓液流出后,脓腔逐渐缩小,腔壁组织增生使脓腔缩窄,形成直或弯的管道。由于肛瘘的内口不易愈合,经内口反复侵入,造成慢性炎症,管壁纤维化;管道多在不同平面穿过括约肌,妨碍脓液的引流等。以上因素造成瘘管口难以愈合,肛瘘外口时愈时溃,反复发作。
  肛瘘多见于男性青壮年,可能与性激素分泌旺盛以及肛腺排泄不畅或阴滞易引起感染有关。少数肛瘘可由特异性感染如结核、溃疡结肠炎。克隆等引起。其他如直肠、肛管外伤继发感染、或直肠、肛的恶性肿瘤溃破等也可形成肛瘘。
  
  什么是肛瘘?
  肛瘘,又称肛漏,是肛门直肠瘘的简称。肛漏的命名是以发病的形态而命名的。这是因为其主要症状是从肛门周围皮肤上的疮口反复地淋漓不断地向外流脓或脓血,甚至流出粪便,因而把此称作漏。而瘘和窦有很大不同,瘘在人体内和体外应有两个互相贯通的管道,可由体内向体外排出脓汁、分泌物等;而窦只是一个向外的管道,只有一个外口,与体内不相通。民间称漏则依其症状而言,把这种从肛门周边皮肤上的疮口流出脓血或粪水的病,形象地比喻为疮孔内隐藏着一个偷粪老鼠,因而俗称为“偷粪老鼠”。
  
  中医对肛瘘是如何认识的?
  中医学认为,肛瘘的形成与以下几个方面有关:
  (1)外感六淫之邪所致:如《河间六书》云:“盖以风、热、燥、火、湿邪所致,故令肛门肿满,结如梅核,甚至乃变而为瘘也。”《本草纲目》云:“漏属虚与湿热。”均明确认识到肛瘘与风、热、燥、火、湿邪侵袭人体有关。
  (2)痔疮久而不愈:《诸病源候论》云:“痔久不瘥,变为瘘也”。
  (3)饮食肥甘厚味,恣酒,忧思,便秘,房劳过度:《千金方》云:“肛门主肺,肺热应肛门,热则闭塞,大行不通,肿缩生疮”。《丹溪心法》曰:“人唯坐卧湿地,醉饱房劳,生冷停寒,酒面积热,以致荣血失道,渗入大肠,此肠内脏毒之所由作也。”而《外科正宗》云:“夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门结成肿块。”
  (4)其他原因:《薛氏医案》云:“臀,膀胱经部分也。居小腹之后,此阴中之阴,其道远,其位僻,虽太阳多血,气运难及,血亦罕到,中年后尤虑此患。”据此,认为肛瘘与局部气血运行不足有关。
  对于病变过程,《内经》认为是因:“营气不足,逆于肉理,乃生痈肿。”《千金翼方》则明确指出瘘是痈疽的后遗疾患,云:“一切痈疽,皆是疮瘘根本所患。痈之后脓汁不止,得冷即是鼠瘘”。
  
  现代医学对肛瘘的形成如何看待?  
  一般认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症。而肛门直肠周围脓肿95%是因肛门腺感染引起,大致引起的原因有以下几种:
  (1)肛门周围脓肿:主要因污染粪便滞留肛隐窝,引起肛腺炎,导致肛门周围脓肿,是肛瘘形成的主要原因。
  (2)直肠肛门损伤:外伤、来自消化道的骨性异物、金属、肛表及肛门窥器检查损伤肛管直肠,细菌侵入伤口即可引起肛门周围脓肿。
  (3)肛裂:肛裂反复感染,可引起皮下瘘,也可引起肛腺炎。
  (4)会阴部手术:内痔注射过深或手术后感染,产后会阴缝合后感染,前列腺、尿道手术后感染等,均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。
  (5)结核:吞咽细菌或少数血行感染,均可引起结核性肛瘘。
  (6)溃疡性大肠炎:可引起肛瘘。
  (7)克隆氏病:可伴有肛瘘。
  (8)直肠肛管癌:常伴发肛瘘。
  (9)血行感染:如糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等,因机体抵抗力下降,常可血行感染引起肛瘘。
  (10)其他:淋巴肉芽肿,放线菌病,尾骶骨骨髓炎,直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门周围脓肿、肛瘘。
  
  肛瘘的病理表现有哪些?
  肛瘘的病理表现有外口、瘘管、支管、内口组成。
  ①外口:是肛门周围脓肿破溃或切开的口,在肛门周围的皮肤上,多数距肌门约2~3cm。其距肛门远近不定,数目不一,可凹陷,也可突起;可伴有肉芽组织,红紫色,潜行性边缘,形状整齐,且外口较大者多为结核性瘘管。
  ② 瘘管:连接内口与外口的管道,形状各异,可有一个,也可有多个分支。
  ③ 支管:主瘘管引流不畅,或反复感染,均可发生很多支管。探清支管对手术效果极为重要。
  ④内口:是肛门感染形成肛门周围脓肿的入口,多数在肛窦附近,80%在肛管后正中线两侧的肛窦发生。由坐骨直肠窝和肛门部来的血管,在肛管后方正中线两侧进入直肠,感染常沿血管周围蔓延,因此,内口多在肛管后部中线两侧。
  
  为什么说肛瘘治疗的关键是寻找内口?  
  肛瘘的内口是初起感染生成肛瘘的入口,是发病的起源,因此,肛瘘都有其内口,同时,瘘管长期不能愈合,充分证明有病灶内口的存在。手术中的观察也证实了这点。
  一般来说,绝大多数内口在肛窦内及其附近,集中在肛管后正中部两侧发病。内口可在直肠下部或肛管的任何部位,但多在内外括约肌连接处的平面上。有的有二处内口,一在肛管,一在直肠。临床中,若内口在直肠下部,表示瘘管复杂,手术操作较困难;若同一平面上有两个内口时,表示有两个瘘管,各有内口通入肛管。一般内口较小、圆形,在齿线附近可摸到变硬的凹陷;有的内口较大,形状不规则;内口较大的多为结核性肛瘘。
  肛瘘的内口处理是治疗的关键所在。手术时如找不到内口,或内口处理失当,瘘管则不能完全治愈。即便有时伤口暂时愈合,因入口仍然存在,感染时仍易复发,形成肛瘘。因此,在手术之前,一定要仔细检查肛瘘的内口,完全切除或切开它,才能彻底治愈肛瘘。
  
  肛瘘分几种类型?
  目前对肛瘘的分类尚不统一,但最常用的分类方法有以下三种:
  (一)隅越幸男分类法:(1979年)
  (二)全国肠肛协作会议制订的分类法
  国内普遍采用的按1975年全国肛肠协作会议制订的肛瘘诊断标准分类。
  1 按病源分
  化脓性肛瘘和结核性肛瘘。
  2 按病变程度分
  ① 单纯性肛瘘
  a.低位单纯性肛瘘:仅有一个瘘管,一个内口和一个外口之完全瘘。内口在齿线处,管道通过外括约肌浅部或浅部以下。
  b.高位单纯性肛瘘:仅有一个瘘管,内口在齿线或齿线以上,管道行径在外括约肌深层以上,或穿行于直肠粘膜下,而不穿过肌肉者(包括内盲瘘及全内瘘)。
  ② 复杂性肛瘘
  a.低位复杂性肛瘘:内口在齿线处,管道在外括约肌深层以下,并有支管和空腔,外口和管道两个或两个以上(包括多发性瘘和无高位内口的高位空腔,根据病变范围占肛门周围面积大小又可分为三度,Ⅰ度<1/4,Ⅱ度>1/4~1/2,Ⅲ度>1/2。
  b.高位复杂性肛瘘:有两个以上管道或支管和空腔,其主管道通过外括约肌深层以上或穿过直肠环,有一个或两个以上内口,内口在直肠环以上者。根据病变侵犯肛门直肠范围大小,亦和低位复杂性肛瘘一样,可再分为三度。
  ③ 马蹄形肛瘘
  瘘管环行,外口在肛门部两侧,内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分。
  a.前位马蹄形肛瘘:瘘管环行,外口在肛门前方两侧扩散到会阴及阴道瘘,外口若在肛缘2.5cm以内,内口就在对侧。若在2.5cm以上者,内口可能在后侧。
  b.后位马蹄形肛瘘:瘘管环行,管道向肛门后两侧扩散,距肛缘较远较深,有多数外口,多数瘘管管腔相互贯通,内口大多在肛门后侧。
  c.前后位马蹄形肛瘘:瘘管环行围绕肛管,外口肛周一圈都有,少则几个,多则几十个,大面积被侵犯,管道行径复杂。
  (三)史兆歧教授分类法
  根据瘘管与肛门直肠周围间隙的关系,以及病理变化和治疗上的方便分以下类型:
  ① 皮下或粘膜下肛瘘
  a.皮下瘘,是指原发内口在肛窦,瘘管在肛门管皮肤下或肛门周围皮肤下的浅在性肛瘘,外口距肛门很近。
  b.粘膜下瘘,系指原发口在肛窦,瘘管在肛门管直肠粘膜下,皮肤外没有开口。
  ② 内外括约肌间肛瘘
  a.低位肌间瘘管:指内口在肛窦,瘘管穿至内外肛门括约肌间隙,穿过外肛门括约肌皮下部的肛瘘。而瘘管走向直,只有一个外口的,称作单纯性低位肌间瘘。而走向弯曲,有支管的称为复杂性低位肌间瘘。
  b.高位肌间瘘管:指内口在肛窦,瘘管至内外括约肌间向上发展的肛瘘。
  ③ 肛提肌下肛瘘
  a.低位肌外瘘管:指内口在肛窦,瘘管穿过肛门外括约肌浅部的肛瘘。向一侧坐骨间隙发展的称为单纯性低位肌外瘘。向两侧坐骨直肠间隙发展,形成像马蹄铁形状,肛门两侧都有外口的称为复杂性低位肌外瘘,又叫低位蹄铁形肛瘘。
  b.高位肌外瘘管:指内口在肛窦,瘘管穿过肛门外括约肌深部的肛瘘。向一侧坐骨直肠间隙发展的称为单纯性高位肌外瘘,向二侧坐骨直肠间隙发展的称为复杂性高位肌外瘘,又叫高位蹄铁形肛瘘。
  ④ 肛提肌上肛瘘
  指内口在肛窦或齿状线上方肛管直肠壁上,瘘管由肌间隙进入骨盆直肠间隙,穿过肛提肌的高位肛瘘。
  
  肛瘘的治疗原则是什么?
  肛瘘的治疗原则需根据肛裂发生的机理,以及肛瘘的解剖结构制订。
  ① 清除内口:手术时要找到原发的内口,并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净,这是肛瘘治疗的关键。
  ② 处理好瘘管及支管、死腔:要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净,以免术后复发。
  ③ 保留肛管直肠环:肛瘘手术时,应明确诊断,查明内口及瘘管走向,保留肛管直肠环,以维持正常的肛门括约功能。
  总之,在具体手术操作中,一定要仔细寻找到内口,并防止切断肛管直肠环。
  
  为什么说肛瘘治疗不当会引起肛门失禁?  
  肛门的括约功能是由肛门外括约肌、肛提肌和肛门内括约肌共同完成的。而肛门外括约肌一般又可分为三层,即肛门外括约肌皮下层、肛门外括约肌浅层和肛门外括约肌深层。
  临床上,切断外括约肌皮下层和浅层,一般不会影响人的排便。但如果切断肛门外括约肌深层,以及肛提肌的耻骨直肠肌及内括约肌,就会使肛门松弛,失去对肛门的控制,造成大便失禁、直肠脱出等不良后果。
  而高位肛瘘,特别是肛提肌以上的高位肛瘘,不切断肛提肌则很难清除病灶,使肛瘘彻底治愈。因此,对于高位肛瘘的治疗是非常复杂而且困难的,为此,国内外临床医生做了大量的工作,设计了许多手术方法,但这些方法总是存在一些较大的缺陷。而中医挂线疗法,对高位肛瘘的治疗较为完善。
  
  肛瘘的临床表现有哪些?
  肛瘘的类型多种多样,但其表现有以下共同特征:
  ①排脓:排脓是其主要症状。一般来说,新生成的瘘管排脓较多,脓汁粘稠,黄色、味臭;瘘管日久的排脓相对较少,或时有时无,稀淡如水;若脓量增加,则表示新瘘管生成。瘘管有时会暂时封闭,不排脓液,从而出现局部肿痛,体温上升,以后封闭的瘘口破溃,又排出脓液,也可从瘘口排出气体或粪便。
  ②疼痛:瘘管通畅无炎症时,一般无疼痛,只有肛门局部略有肿胀感,行走时可加重,若外口封闭,瘘管存积脓液,或粪便进入瘘管,则会疼痛加重或排粪时疼痛加重,而内盲瘘则常感直肠下部和肛门部灼热不适,排粪时疼痛加重。
  ③ 瘙痒:肛门部皮肤由于脓液及其他排出物刺激,常感觉皮肤瘙痒。
  ④硬结或瘢痕:由于瘘管壁及瘘口的反复刺激,使纤维组织增生,在管壁和瘘口形成质韧的结缔组织,常表现为瘘管周围皮肤变色,表皮脱落,凹陷变形,触及条索状硬结通向肛门内。
  ⑤全身症状:多数无全身症状;当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时,反复炎症感染,会导致消瘦、贫血便秘、排便困难等全身症状。
  
  如何正确诊断肛瘘?
  肛瘘的诊断不困难,但要正确地寻找到瘘管的走向、瘘管的内口却是不太容易的。因此,掌握正确的检查方法非常重要。
  ① 肛窦钩检查:以窥器伸入肛门,可见有红肿炎症的肛窦,内口多在此处。用肛窦钩反复检查肛窦,不难找到内口。探时忌用暴力,以免穿破正常肛窦,造成新的感染内口。
  ② 探针检查:用探针从瘘外口伸入瘘管,食指伸入肛管,多数探针可在齿线处的内口穿出。对瘘道弯曲者,探针多不能顺利穿过,切忌用力过猛,使探针穿破瘘管壁,造成新的感染。
  ③ 美蓝标记:将一块适中的纱布放置于肛门内,而后将5%的亚甲蓝水溶液由外口注入瘘管,然后轻轻将纱布拉出,观察内口的位置。尔后,用窥器扩开肛门,在齿状线附近,着色最显著处,以肛窦钩或探针探查,多数可发现内口。
  ④ 其他:如X线检查、肛管压力测定等检查方法,较少用,有条件者也可采用。
  
  怎样了解自己患的是痔疮还是肛瘘?  
  在日常生活中,人们患了肛瘘,却常误认为患了痔疮,失去了治疗的最佳时机,因此,如何了解自己是患了何种肛门疾患,有着非常重要的意义。
  ①分泌物及排泄物:痔疮,一般肛门较少有分泌物,当内痔严重脱出时,有分泌物存在,但分泌物多稀薄;而肛瘘多为脓性物,多伴有臭味。
  ②病史:痔疮患者与肛瘘均可引起肛门肿痛,但痔疮肿痛多由内痔嵌顿或炎性外痔引起,以手还纳肛内后多可缓解;而肛瘘则可见肛门红肿热痛、肛周脓肿的病史。
  ③特征:痔疮生长在肛门缘,与肛门紧紧相连接;而肛瘘之外口,距肛缘有一定距离,且瘘口鲜红或有凹陷瘢痕,按压可有脓汁从瘘口流出,用手扪之,自觉有条索状物从瘘外口延伸向肛门。
  
  肛瘘是否会癌变?
  肛瘘是由于肛门周围脓肿而导致的一种疾病,其不经过治疗是很难自愈的。而其后果即是长期从瘘外口流出脓汁、分泌物,甚至粪便。
  从大量的临床资料来看,多数肛瘘不会癌变,但少数患者可导致恶性病变,其导致癌变的原因有以下几个方面:
  ① 长期的慢性炎症刺激:长期的炎症存在,使得脓性物,以及粪便从瘘管排出,从而刺激细胞异常增生,导致恶性病变。
  ② 细菌感染:细菌长期存在于瘘管内,特别是绿脓杆菌或结核菌感染,缠绵不愈,可导致癌变。
  ③ 药物刺激:长期大量地使用各种局部外用药,经常刺激局部,导致癌变。
  总之,肛瘘应早诊断、早治疗、防止病久癌变。
  
  哪些瘘与肛瘘相似,如何鉴别?
  肛门周围及骶尾部也有许多瘘管,易被误诊为肛瘘,应加以鉴别。
  ①会阴部尿道瘘:这种瘘管是尿道球部与皮肤相通,常在泌尿生殖三角区内,排尿时尿由瘘口内流出。瘘外口位置多数与肛瘘相似,但其由瘘外口排出者为尿液。尿道瘘常有外伤史和尿道狭窄,且不与直肠相通,肛管和直肠内无内口。
  ② 骶骨前瘘:由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成,无通向肛门的瘘管。
  ③ 先天性瘘:由骶尾部囊肿化脓破裂形成,原发外口常在臀沟中点,尾骨尖附近。瘘内可见毛发,由胚胎发生。
  ④ 骶尾部瘘:常由臀部损伤,如打击、脚踢和擦伤引起,在骶尾部形成脓肿,从而形成瘘管。
  ⑤ 肛门周围化脓性汗腺炎:该病外口较多,侵犯广泛,但无内口,与肛管无联系。
  ⑥ 结核性肛瘘:内外口较大,边缘不整齐,瘘管常无硬变。
  ⑦ 慢性结肠炎并发肛瘘(略)。
  ⑧ 先天性直肠瘘:常开口于会阴或阴道,内口在肛管壁上,不在肛窦附近。
  ⑨ 其他:如直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等,较易与肛瘘鉴别。
  
  肛瘘的保守疗法是什么?
  肛瘘的保守疗法,一般用于择期手术患者,目的是为了减轻症状和减少发作。
  ① 调理排便:保持大便通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。
  ② 清洁肛门:每日用温盐水或高锰酸钾1∶10000的溶液坐浴1~2次。且要勤换内裤。
  ③ 适当用药:可适当使用黄连素、庆大霉素等抗生素口服,以控制炎症。也可适当使用药膏等局部涂抹或中药内服外用。
  
  肛瘘的中医内治法为何?
  中医采用辨证施治的方法治疗肛瘘,取得了一定疗效。总结分型如下:
  ① 湿热蕴结:肛门肿痛、下坠,漏出黄白稠厚的脓液,脓量多而且臭,大便不畅,小便短赤;舌苔黄腻,脉洪大滑数。甚则身热恶寒,口渴不欲饮。
  治则:清热利湿,解毒。
  方药:三黄泻心汤或黄连除湿汤加减。
  ② 阴虚热蒸:症见肛门肿痛,下坠,下漏脓液清稀,色白如豆渣,淋漓不尽,大便秘结或溏泻,午后潮热,食少乏味,盗汗失眠;舌红少津,脉细数。也有兼有贫血。
  治则:滋阴清热。
  方药:青蒿鳖甲汤加减。
  ③ 气滞血瘀:症见:肛门肿痛,隆起,坚硬如石,漏下脓血污水,如果冻状,恶臭异常,兼见消瘦、乏力、食少;脉弦,舌暗紫有瘀斑。
  治则:补气养血,清热利湿。
  方药:补中益气汤合三黄泻心汤加减。
  
  肛瘘有哪些手术疗法?
  肛瘘的手术方法较多,大致归纳为以下几种:
  ① 肛瘘切开和切除术:手术的目的是将肛瘘的内口、瘘管、外口、支管和瘢痕组织切开或切除。
  ② 切断肛管直肠环和括约肌:此手术可造成肛门失禁,因此,要注意以下两点:
  第一,必须与括约肌纤维的方向成直角切断;
  第二,一次不可切断两处,如需要切断时,应分期手术,或一处切断一处挂线。
  ③ 伤口一期植皮:切除瘘管、内口,止血修整伤口后,以温盐水冲洗伤口,取薄皮片覆盖于伤口之上,并间断缝合,加压包扎,并控制大便排泄。
  ④ 挂线疗法:即将胶圈由外口穿过瘘管,从内口穿出,紧紧结扎,使瘘管壁发生坏死,成为开放性伤口,达到治愈的目的。
  ⑤ 药捻疗法:用清热解毒、祛腐生肌的中药做成药捻,从瘘外口插入,使瘘管痊愈。
  ⑥ 姑息切除术:该手术不切断外括约肌,适用于低位肌瘘和后方浅部蹄形肛瘘。
  
  肛瘘的切开挂线疗法是怎么回事?  
  肛瘘的切开挂线疗法是在中医挂线疗法基础上,结合现代医学解剖知识而发展起来的。
  ①首先,该疗法适用于瘘管的主管贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的高位肛瘘。其中主要包括骨盆直肠窝肌瘘、高位后马蹄形瘘、高位直肠后间隙瘘等。
  ②部位:凡主管道贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道与直肠内口相通的部分,采用橡皮筋挂线,一次或多次紧线,使高位括约肌慢慢地被勒开。
  ③ 手术方法
  a.进一步详细询问病史,进行全身及局部检查,进行必要的仪器检查,明确瘘管内口及瘘管走向。并作会阴部备皮、术前灌肠。
  b.操作步骤:患者取截石位或侧卧位,常规消毒,铺巾,局麻或骶管麻醉生效后,以探针或亚甲蓝注入瘘外口,查清瘘管走向及瘘内口后,切开或切除瘘外口部分,并搔刮干净创面;尔后,把探针从瘘外口经瘘管至瘘内口穿出,把橡皮圈扎于探针头部,缓慢抽出探针,把橡皮圈两端相扎松紧适度;同时清除创面腐肉及瘢痕组织,使创面平整而通畅,利于引流;以油纱及塔形纱布包扎即可。
  ④ 术后治疗:由于这种手术方式不切除管壁,因此应使用一些祛腐生肌之中药膏外涂,以消除水肿,祛除腐肉,促进新鲜肉芽增生。同时,可根据橡胶圈的松紧程度适当再扎紧一些。
  
  为什么说切开挂线疗法不易导致肛门失禁?  
  一般认为挂线疗法中的橡皮圈作为一种异物,可刺激局部产生炎症反应,而炎性反应引起的纤维化可使括约肌断端与周围组织粘连固定。
  其次,通过紧线或弹性收缩,可使局部产生压迫性缺血性坏死而缓慢分离,而在逐渐分离过程中,括约肌分离和组织的纤维化修复可同时进行,使分离后的肌端附着支点,就可缩小分离后的距离,减少功能障碍,而不会导致肛门失禁。
  第三,橡胶圈具有良好的引流和标志作用,有利于创面的愈合和分期处理。
  
  肛瘘手术后复发的原因是什么?
  肛瘘手术后,又重新犯病的原因有以下几个方面:
  ① 内口处理不当:绝大多数是因为内口没有找准确,或没有把感染的原发灶即内口彻底清除。
  ② 肛门腺处理不当:据近年来的研究表明,肛门腺感染是肛瘘的重要病因,因此,要切除干净内口,以及内口附近有炎症的肛门腺及肛门腺导管。
  ③ 瘘支管及其瘘空腔清除不彻底:即在手术中没有刮干净坏死组织或清除支管,即可导致复发。
  ④ 内口复杂:即瘘内口二个或二个以上时,寻找内口不完全,导致复发。
  ⑤ 新生成的肛瘘:多为患者因肛门腺感染,又发生了肛周脓肿,导致新的肛瘘,而被误认为是复发,在临床中不难鉴别。
  
  儿童患了肛瘘怎么办?
  相对而言,儿童肛瘘较少,但出生后3个月的婴儿,以及未满1周岁的幼儿,也常会出现肛门肿痛、化脓的情况。由于小儿肛瘘管道较为短浅,排脓后症状可很快减轻,并多数可自愈,部分患儿随年龄增长而自愈,因此,一般主张不行手术治疗。
  对此,应对症处理,每日清洁肛门并坐浴,适当使用抗生素及外用药膏,消炎消肿,控制和减少脓肿的发生,加速自愈。对反复发作不能自愈的患儿,要择期至能承受手术时,再进行手术治疗,手术年龄以5~10岁为宜,
  对于低龄幼儿患该病的原因,以及自愈的原因,尚不明了。
  
  结核性肛瘘如何治疗?
  结核性肛瘘也不少见,其起病较缓慢,局部疼痛不剧烈,较长时间才有破溃瘘外口;流出的脓稀薄,色白;内口较大,边缘不整齐;外口较多,边缘常凹陷;瘘管分支较多,情况较一般肛瘘复杂。
  结核性肛瘘患者,常伴有全身症状,如低热、消瘦、贫血、纳差、乏力、盗汗、咳血等。在治疗中较化脓性肛瘘困难。
  治疗上应选用全身抗结核药治疗,如雷米封、链霉素等。手术原则同其他肛瘘,但伤口愈合缓慢,易复发。
  
  肛瘘术后的并发症有哪些,如何预防及处理?  
  肛瘘手术后最常见的并发症为出血、尿潴留。
  ①出血:肛瘘手术一般创面较大,伤口较深,该局部血管丰富,因而血管损伤较多,经常可发生术后出血。为此,在手术中一定要结扎明显的出血点,对深部不易结扎的血管,要电灼止血,查无出血后,以纱布填充,加压包扎止血。而对仍有出血者,应打开创面,重新止血。
  ②尿潴留:肛瘘术后较少发生尿潴留,若发生尿潴留,应采用热敷、针灸等手段进行治疗,对经各种治疗仍未排尿者,则采用导尿的方法。
  
  如何处理肛瘘手术后的伤口?
  在手术后24小时后,将伤口内的凡士林纱布及其他填充纱布取出,若创面较深较大,则可于48小时后取出,使患者排便,然后坐浴患处,并换药。每日一次直至伤口完全愈合。
  换药时,伤口应保持引流通畅,药布放到伤口深处,即伤口底部,覆盖好肉芽组织,使其由深部向外生长,但不宜填塞太紧,以免妨碍愈合。同时要检查伤口情况,避免外部伤口粘连,早期愈合,而形成新的瘘管。对外部生长较快的肉芽要经常剪切,对已提前愈合的外部组织要提早切除,扩大外部引流口,使引流通畅。
  换药时,有条件者应尽量使用诸如生肌玉红膏之类的中药膏剂,祛除腐肉,以促进伤口愈合
  
  如何预防肛瘘的发生?
  肛瘘的发生,绝大多数来源于肛门周围脓肿,而肛周脓肿的来源则有多方面的原因,因此,根据临床中的情况,我们认为预防肛瘘应注意以下几个方面:
  ①饮食要洁净:不洁饮食,可导致腹泻,极易造成肛门腺感染,引起肛瘘。
  ②定时排便:要养成定时排便的好习惯,防止大便干结,损伤肛管皮肤,造成感染。
  ③要保持肛门清洁:养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。
  ④检查轻柔:在肛门常规检查时,要轻柔,切忌暴力,以免损伤肛门。同时,大便干结需作灌肠时,也应注意,不要造成肛门损伤。
  ⑤极早治疗全身疾病:如糖尿病等患者,应尽早治疗全身疾病,才能控制由此而带来或加重的肛门感染。
  
  

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