首诊医生职责是急诊质量的关键

王仲（北京协和医院急诊科教授） 急诊首诊质量保证的要素分析 　　 “医院管理年”评价指南提出了“医疗行为制度化”的要求。而在十二个核心制度中，首当其冲的就是“首诊负责制”。然而，我们却无法从众多的制度中找到一个“首诊负责制”的文本，只是在1992年整顿门急诊秩序的要求中有“门急诊要实行首诊负责制”这样一句话。那么，究竟什么是首诊？首诊可以发生在急诊流水病人，也可以发生在抢救病人、门诊病人。怎样理解“负责制”这三个字？如何保证首诊的质量？ 　　 急诊科的模式决定急诊首诊质量:虽然我们仍然在就急诊科应当建成什么样的模式在进行着不休止的争辩，但是病人并没有改变按照自己的认知来急诊就诊的习惯。他们不会按照我们的专业划分“生病”。病人来就诊时“不知道自己是什么病”是任何人都不能否认的事实。在急诊科应诊的医生如果没有上述两个基本认识，那么首诊负责制就不可能有所体现。越是在大医院、分科越细的急诊科病人越容易被推诿。究其原因就是应诊医生常常以自己专科的思维方式来考虑病人的疾病。“你不是我们科的病”，这种对话在很多大医院的急诊科可以听到。病人的危险也就经常出在往返于两名医生之间路上。 　　 什么样的医生适合在急诊科首诊:通常我们将第一个接触病人的医生称为“首诊”医生。首诊医生的职责到底是什么，是不是只要能确定病人是哪个专科的疾病，并及时通知专科医生就算“首诊负责”了，或者需要急诊医生把病人的所有诊断都搞清楚并给予有针对性的治疗才算首诊负责？前者把急诊医生做为“分诊医生”，而后者却将急诊医生视为“专科医生”。这两点都将导致无效的“首诊负责制”——病人的需求得不到保证。急诊“首诊负责制”是指医生在接触病人时，应当切实考虑病人是否有危及生命的状态、是否有难以忍受的痛苦、是否有潜在的危险，当然同时也需要考虑这个病人此次来急诊科的主要问题或病因是什么。这就要求我们的急诊医生懂得急诊医学的特点，了解病人到急诊的目的。目前在大多数医院中，急诊医学的观念尚未普及，很多急诊科的医生还是“经过心肺复苏培训的内科医生”，或者就是来轮转的专科医生。这些医生有很大的专科倾向性和应诊习惯。他们容易忽视病人的生命体征，而重视病人的专科体征；他们不在乎支气管扩张的病人会否在活动中出现大咯血，而会在意病人的咯血是由于支扩还是肺癌。我们没有办法做到由上级医生监督每一个一线医生的医疗行为，但是我们可以培养一批有急诊医学意识的急诊科医生。只有这样，才能真正使我们的首诊质量得以提高。 　　 急诊科内的病人流向与首诊负责制:通常我们提到首诊，就会想到“流水”病人，事实上我们有很多病人接受了另外一个医生群体进行的“首诊”——抢救室，而这些病人很少出现医疗纠纷。在首诊负责的问题上，急诊科应当有明确的病人流向，即：什么样的病人能够到达哪个区域的应诊医生手中。虽然一个外伤的病人通常要到外科医生处就诊，但是如果病人是复合伤、闭合性腹部或胸部损伤、外伤伴有低血压，是否这些病人还要到“流水”医生处就诊？我们经常看到外伤病人死于休克，这就是我们的悲哀。对于很多医院，抢救室是抢救内科危重病人的地方，而很多其他科室的危重病人却死在诊室或留观区域。有些医生认为只有出现了生命体征变化，甚至严重变化才算危重病人。对于应当防止病人出现可能的危险，或把有可能出现危险的病人视为“危重病人”这样的观念在急诊科还不是人人认同，专科医生的认同程度就更低。正因为这样，我们在制度认识上就已经把流水医生置于了一个容易出现危险的境地。 　　 制度保证与首诊质量:我们通常将质量人为地划分为“基础质量、环节质量和终末质量”。我们又把急诊就诊流程分为各种不同的环节，而“首诊”即是我们质量管理中的一个环节，也是急诊流程中的一个环节。保证这个环节的质量对于急诊科的总体质量是至关重要的。然而，制度是保证质量的最重要因素。医生的急诊医学观念的培训制度、科室的检诊和病情分诊制度、区域性上级医生管理制度、定期与不定期病历检查和讨论制度等等，都是提高“首诊”医疗质量、防范医疗风险的重要举措。 医疗质量是医院质量的核心。首诊质量又是医疗质量急诊科医疗质量中一个重要的环节质量。“首诊”质量的低下，不只是急诊科医生的问题，也不只是急诊劳动强度大、病人复杂的问题。这里包含着我们对急诊医学、急诊科工作是否真正认识了的问题；包含着我们是否已经有能力应对急诊病人的需求的问题；包含着医院和科室管理者是否已经切实从制度上和工作条件上对急诊科的首诊负责制给予的充分保障的问题。随着医院管理年对急诊科的要求日益提高，我相信急诊首诊医生的能力会进一步加强，首诊的质量也将会进一步提高。  王珍（湖北省新华医院急诊科医师） 如何保证急诊首诊环节的质量 作为一个在基层急诊工作近十年的专业急诊医师，我对解放军306医院急诊部夏鹄主任在《重视急诊首诊环节的质量控制》一文中的观点是非常赞同的，下面我想就个人的临床经验总结，谈一点自己的体会和同行们一起分享：（1)急诊专业是一个高风险的职业，是医疗纠纷的高发地点。要预防风险，我们一定要在工作中认真负责，思维全面，坚决做到四不，即不先入为主；不被误导；不盲从“一元化”解释；不放过疑点。在这方面，临床中可见有许多沉痛的教训：如腹痛的病人，做个胆囊B超，看到有胆结石后，就确诊为胆结石，不再做进一步的检查，易忽视胰腺炎存在的危险；腹痛呕吐的病人，尤其是老人，一听有不当饮食史，即诊断为急性胃炎，不做心电图，易忽视急性心肌梗死存在的危险等等。（2）急诊医师的责任重于一切，在医疗纠纷中，由于医疗技术水平引发的仅占5.9%～11.9%，绝大多数是因为医护人员的疏忽或医患沟通不够引起的，一个严谨，仔细的工作作风，可以减少医疗纠纷的发生。各个急诊首诊医师在工作中要时刻保持对病人生命负责的高度责任感，一定要注重问诊及体检，书写好病例，记录好有无药物过敏史,并行相关的化验检查，在这方面，不论白班或夜班，都不能有丝毫的松懈及马虎。（3）随着社会的发展，对急诊医生的要求也越来越高，急诊医生既要掌握各科的医学知识，还要学会心理学、伦理学、法律学等方面的知识，要会和患者及家属交流，否则，易引患者及家属的误解，从而引发医患矛盾。在临床中，我们经常可见到有的医生因表达不好，和患者及家属发生冲突的例子。（4）急诊科团结协作的精神必不可少。人无完人，百密一疏，在工作的各个环节中，同事们一定要层层把关，相互提醒，只要有一个环节能发现错误并予以纠正，就能避免医疗事故的发生；反之，如果每个环节都没有发现问题的话，那么纠纷就易出现，临床中的纠纷往往都是每个环节都没有发现问题，或是发现了但没有及时纠正的；另外，还要加强与各科之间的联系，对诊断治疗有疑问的，一定要请专科医师或上级医师会诊，不要轻易放走病情可疑或症状未缓解的病人。 （5）急诊医生不仅要热爱自己的专业，而且还要有豁达大度的精神，要善于控制自己的情绪，即使有的患者及家属提出不合理的要求或出言不逊，也要耐心解释，心平气和，我想我们的辛勤劳动和对病人的体贴与关心，一定会得到大多数病人和家属的理解。 以上是我的一点个人体会，还有许多不足之处，我会在今后工作中，不断学习，不断改进，更好地为人民服务，做一个人民的好医生。 　作者：ace 　　　回复日期：2006-7-24 22:51:00 第2条回复  王新超（天津市第四中心医院副主任医师） 急诊科医师的风险控制 急诊科医师处于医院的窗口岗位，每日接触大批急、危重病人，工作环境恶劣，病种复杂多变，并且需要做大量指挥和协调工作，许多工作不能从容进行，因此，工作的风险较大。如何避免医疗风险，是急诊科医师普遍关注的问题。笔者认为以下五点是减少急诊科医疗风险的关键。 完善急诊科的配置和布局：一个设备先进、配置齐全，布局科学、合理的急诊科，可以大大的缩短非医疗时间，为患者抢救争取时间，同时，使急诊科医师的工作得心应手。目前，我国急诊科主流模式为援助型，如果再将急症科和手术室及相关科室进行合理的安排，将会使急症病人的整个就医过程得以保障,同时降低了急诊科医师的风险。 加强急诊专业医师的培养：目前，急症医学的发展已经给急诊科医师一个较为合理的定位，专科医师不可取代急诊科医师。急诊医师要求普遍掌握心脑肺复苏技术、心电图的阅读、呼吸机的应用、除颤起搏仪及多功能生理监护仪的使用，气管插管技术、气管切开及环夹膜穿刺、动脉及深静脉穿刺置管术、静脉切开、腹穿、胸穿、腰穿及三腔管应用等技术。在多脏器功能衰竭、高级生命支持等环节都是其他专科无法比拟的。有针对性地加强急诊科医师专业知识的培训，努力形成自己的专业特长，是减少医疗风险的关键。 加强工作和抢救流程的建设：对急症病人的治疗和抢救，有许多成熟的抢救技术和指南，这些应成为程序化治疗步骤，使每一个急救医护人员掌握，避免忙中出错，使急重症抢救有章可循。急症科危重病人多，变化快，病情复杂，特别是对群死群伤、大型突发事件应建立详细的应急预案。经院领导审批、落实，对急救后备人员、后备保障、组织领导均应落到实处，反复演练，切实可行，这样才能从容应对急症病人，减少人为因素导致的治疗效果和效率的差异，使急诊医师医疗风险降到最低。 实施多学科救助小组和恰当的组织管理：其宗旨是实现：急救一体化、抢救现场化、技术现代化，这一点对重症抢救病人尤为重要。救治小组全体人员（医生、护士、护工）对任务的分派必须是一目了然。医生（而且只有一个医生）确保领导的角色并作出全部决定，在时间和空间上协调众多的医疗参与者（放射科医师、B超医师）和医疗辅助人员（护士、放射科技术人员、护工）。负责医师（外科医师、内科医师）首先具备足够的创伤方面的培养，并精通复苏术，其次才是他的业务专长。让帮不上忙的围观者撤离（或派给他们任务）。避免当场批评。 建立覆盖全院的抢救网络：急症工作涉及全院各科，特别是多脏器疾病的抢救，需要多学科的广泛合作。因此，要保证每一个需要的工作人员及时到位，可通过以下方式来保证：建立急症网络，确定符合网络资格的人员名单，确定网络启动的方式，确定不同级别网络对应的疾病类型，确定联络保障方式：手机、固定电话、对讲机、播音系统等。 加强急诊科的科学管理和建设，优化急症资源，强化急症专业人员的培训，是提高急诊工作的质量和效率的关键，也是控制急症医师风险的关键。  赵世峰（解放军总医院急诊科副主任医师） 首诊质量在急诊尤为重要 首诊负责制是保障急诊医疗安全、保护患者权益的重要制度。急诊患者经过分诊后到相关科室就诊，接诊的首诊医师即有责任、有义务对患者全面负责。但是在急诊工作中经常遇到一时不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，如果不能严格执行首诊负责制，则可能成为医疗安全的重大隐患。比如我们有时看到首诊医师经诊查患者后，判断为其它科疾病，邀请有关科室会诊、申请转科，但是在患者未正式转科前，往往是一个危险的时间段，尤其是对一个生命体征不稳定的危重抢救患者，则可能在此期间出现病情恶变。涉及多科室的危重抢救患者虽经会诊仍不能明确应由哪科负责，有时甚至发生科室间争执、推诿患者的情况，此时若首诊科室的首诊医师不能始终负责患者的生命体征，并起主要的协调作用，就可能发生“急救真空”的危险局面。有些学者提出“大急诊”的观念，要求急诊医师不分科、能救治任何求诊的患者，可以在一定程度上不依靠分诊和会诊而为患者提供必须、快捷、有效的救治，可以部分解决上述问题，在这一理念尚未被广泛接受之时，首诊负责制是切实保障患者权益、理顺诊疗环节、保障医疗安全、规避医疗风险的重要措施。 首诊负责制有利于急诊医师的成长。急诊医学跨专业、综合性强的特点要求急诊医师掌握更多的临床理论和技能，因此急诊医师应尽可能了解和掌握与自身工作密切相关的其它专科常见危重症的知识。这样在临床工作中，才能够更好地作出诊断和鉴别诊断，在接诊的非本科患者尚未被相关科室接受之前，严格执行首诊负责制，也不致于出现严重的医疗措施不当等情况。因此首诊负责制对急诊医师提出了更严格的要求，要求急诊医师有过硬的基本功和严谨的医疗作风，要求有尊重生命、对患者高度负责的理念，有利于急诊队伍素质的提高。 （收稿日期：2005-11-11） （本文编辑：冯丽洁） 世界急危重病医学杂志2006；3（1）：1123-1125