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美国卒中协会2006年5月最新发布脑梗死一级预防指南

2007-03-07  凯力康

美国卒中协会20065月最新发布脑梗死一级预防指南

--阿司匹林在脑梗死一级预防中的应用解析

 

北京军区总医院神经内科 张微微

 

卒中是威胁人类健康的主要疾病之一,也是首要致残原因。世界卫生组织2005年统计资料显示全球每年有1500万例新发卒中患者,其中570万例死亡(男性260万,女性310万),现有5500万例存活卒中患者。我国目前有存活卒中患者700万例,每年新发卒中250万例,其中150万例死亡,存活者2/3遗留残疾。卒中不仅对个人来说是致命的,而且给家庭和社会带来了沉重的负担。

早在1500年前,药王孙思邈就指出上医医未病之病,一级预防是减少卒中发病和负担的关键。20065月美国卒中协会(ASA)发布了最新的脑梗死一级预防治疗,从循证医学的角度对脑梗死一级预防进行了总结规范。在脑梗死的一级预防药物治疗中,阿司匹林具有重要的地位,是目前唯一具有脑梗死一级预防循证医学证据的抗血小板药物,本文就指南中的相关章节进行解读。

一 指南推荐阿司匹林用于心脑血管事件一级预防

指南推荐: 对具有心脑血管事件中、高危风险,服用阿司匹林获益远大于风险的人群(10年心脑血管事件风险大于等于6%-10%),推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件(包括,但不仅限于卒中)。(I级推荐,A级证据

2004年以前在欧美国家共进行5项随机对照临床试验(BMDPHSTPTHOTPPP),荟萃分析显示(表1),随着受试者心脑血管事件风险的增加,阿司匹林一级预防的获益(避免的心脑血管事件数)增加,而风险(胃肠道出血)不变,说明长期服用小剂量阿司匹林对于低心血管事件风险人群并未带来明显益处(获益、风险相抵),而对于中、高危人群则可明显获益(如表1所示:10年心脑血管事件风险为2%的患者,其获益=风险;10年心脑血管事件风险为6%的患者,其获益>>风险;)。据此,美国预防服务特别工作小组(USPSTF)、美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)等对阿司匹林用于心脑血管事件一级预防的指南建议:阿司匹林100mg/d(75-160mg/d)应长期用于10年心血管事件危险大于等于6-10%的男性和女性,以防止首次心脑血管事件的发生。ASA脑梗死一级预防指南专家组做出了同样的推荐。

阿司匹林一级预防获益风险比(表1

结果

10年心血管事件风险

 

2%

6%

10%

避免心脑血管事件

3 (1 to 4)

8 (4 to 12)

14 (6 to 20)

胃肠道出血

3 (2 to 4)

3 (2 to 4)

3 (2 to 4)

如何评估人群10年心脑血管事件风险?目前国际上公认的方法是采用Framingham量表进行评估(www.nhlbi.nih.gov/about/framingham),国内阜外医院武阳丰等2003年也建立了国人缺血性心血管病危险评估办法。临床上简易评估方法为:

满足下列条件的人群10年心脑血管事件风险多在10%以上

男性:40岁以上,合并下述2项危险因素者

女性:50岁以上,合并下述2项危险因素者

危险因素:

     *糖尿病        *高血压          * 血脂异常

   *超重或肥胖(BMI≥25          *吸烟

   *冠心病家族史(男性55岁,女性65岁以下冠心病史)

对于部分高危因素,如糖尿病,其阿司匹林应用指征则明显放宽,美国糖尿病协会(ADA2004年指南推荐:糖尿病患者合并任何一项危险因素就应长期使用阿司匹林预防心脑血管事件(A级证据)。

二 指南推荐阿司匹林用于脑梗死一级预防

指南推荐: 对于具有一定卒中风险,服用阿司匹林获益远大于风险的女性,推荐长期使用阿司匹林预防首次卒中。(IIa级推荐,B级证据

对于心脑血管事件中、高危人群,长期应用阿司匹林可以一级预防心脑血管事件,这里的心脑血管事件除了卒中外,还包括了心肌梗死和心血管死亡。那么阿司匹林能否单独对卒中具有一级预防作用呢?

2005Ridker等在新英格兰医学杂志发表了阿司匹林在卒中一级预防具有里程碑意义的女性健康研究(WHS)39,876例最初健康的女性(45岁)接受阿司匹林100mg隔天一次,观察10年,结果显示:阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达17%p=0.04),其中缺血性卒中下降24%(p=0.009)TIA下降22%65岁以上女性获益更明显,其主要血管事件下降达26%,心肌梗死发生率降低34%WHS为阿司匹林在女性卒中一级预防中的作用提供了证据,同时证实即使心血管事件风险极低的健康女性(WHS受试人群10年心血管事件风险仅为2.5%)也能从长期服用小剂量阿司匹林中获益,而老年女性能获得双重益处(降低首次心梗和卒中发生率)。根据此研究结果,ASA指南首次增加了女性卒中一级预防推荐。WHS是全球迄今规模最大的临床试验之一,就阿司匹林的副作用也给出了相关数据:阿司匹林组胃肠道出血发生率为0.06%年,安慰剂组为0.05%年(NNT10 000),阿司匹林组略高(p=0.02),而出血性卒中二者无显著性差异(p=0.31),说明阿司匹林的副作用是有限的,而卒中和心梗无论对个人还是家庭来说都是致命的。

为何阿司匹林对女性卒中具有一级预防作用?可能的原因包括:与男性相比,女性冠心病发病率相对较低,而卒中发病率相对较高;女性的动脉粥样硬化病理生理与男性有所区别,在男性,心肌梗死多由血栓阻塞冠状动脉引起,而阿司匹林可预防血栓的形成,在女性,与变异性心绞痛和微血管痉挛相关的心脏事件发生率较高;阿司匹林对睾酮相关效应的潜在影响男女有别; 女性健康研究纳入的为健康女性,10年心血管事件危险仅为2.5%(极底危人群),需要更多的样本量才能得到预防心肌梗死的统计学意义;卒中为动脉粥样硬化血栓性疾病在脑部的表现,从整体考虑,阿司匹林无论对男性还是女性,其获益是明显的。

三 指南推荐阿司匹林用于房颤患者脑梗死一级预防

指南推荐: 推荐非瓣膜性房颤患者采用抗栓治疗(华法林或阿司匹林)预防卒中,根据卒中风险、出血风险、患者意愿及抗凝检测条件决定采用何种药物。(I级推荐,A级证据

房颤是卒中的高危因素,单一房颤危险因素可使卒中发生率增高3-4倍。统计资料显示70岁以上人群房颤发生率高达5%,80岁以上人群25%的卒中可归因于房颤。研究显示控制心律并不能减少卒中发生,房颤患者卒中预防主要仍依赖于抗栓治疗。

迄今为止已有20多个临床大样本试验证实抗栓治疗可以有效降低房颤患者卒中发生,其中华法林可以使卒中发生率降低约60%,阿司匹林使卒中发生率降低约20%。与阿司匹林相比,华法林可使卒中发生率进一步下降约45%,但是其出血并发症远高于阿司匹林,且需要定期检测抗凝强度(INR),因此目前房颤患者使用何种药物抗栓治疗需要权衡其卒中风险、出血风险、患者意愿及抗凝检测条件决定。总体来说,卒中风险大于4%/年的患者如无禁忌症均应抗凝治疗,小于2%患者采用阿司匹林治疗。

该指南的一个特点是推荐了新的非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估方法-CHADS评分(CHADScongestive heart failure, hypertension, age>75yrs,diabetes mellitus, prior stroke and TIA的缩写),前4个危险因素各1分,最后一个危险因素2分,并据此评分对抗栓药物的选择做出了推荐(表2)。

2  CHADS评分及抗栓药物选择

CHADS评分

危险等级

卒中发生率

治疗推荐(依据危险分层)

.0%/y

阿司匹林(75-150mg/d

低-中

.5%/y

华法林INR2-3或阿司匹林(75-150mg/d**

2.5%/y

华法林INR2-3**

5.0%/y

华法林INR2-3***

极高

>7%/y

*所有具有既往卒中/TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗;CHADS表用于一级预防。

**综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者,1年NNT100,必需很好的检测INR才能获益。

***如患者大于75岁,部分专家推荐INR1.6-2.5

需要注意的是,高龄(75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。非瓣膜性房颤患者卒中一级预防抗凝理想INR值为2.0-2.5,由于范围太窄,临床多采用2-3。对高龄患者,部分专家建议INR应为1.6-2.5。同时需注意华法林抗凝患者一旦发生脑梗死,往往由于INR大于1.4而丧失溶栓机会。

四 指南推荐阿司匹林用于无症状颈动脉狭窄患者脑梗死一级预防

指南推荐:推荐在无症状颈动脉狭窄患者使用阿司匹林,除非有禁忌症(I级推荐,B级证据)。因为所有相关临床试验均采用阿司匹林作为抗血小板标准治疗,只有一个临床试验的单一亚组未服用阿司匹林(该亚组心肌梗死发生率增高)。

统计资料显示大于65岁人群颈动脉狭窄(>50%)发生率高达5-10%,>80%狭窄者约占1%。而颈动脉狭窄者卒中风险明显增高,50-99%狭窄者每年卒中发病率高达1-3.4%。阿司匹林抗血小板聚集,预防心脑血管事件的疗效已经被全球超过20万人参与的200多个临床试验所证实,是目前循证医学证据最丰富、适应症最广的抗血小板药物,已被各国指南列为心脑血管疾病基本治疗药物。因此相关的临床试验均采用阿司匹林作为标准抗血小板药物使用,唯一例外是Mayo医学中心无症状颈动脉内膜切除术试验(MACE),该试验共纳入158例无症状颈动脉狭窄受试者,但是由于手术组(未使用阿司匹林)心肌梗死发生率高达26%,远远高于对照组(阿司匹林组)的9%(p=0.002),试验未完成就被伦理委员会提前终止。

综上所述,本次指南根据女性健康研究结果新增了阿司匹林一级预防女性卒中的推荐,同时在房颤患者推荐根据CHADS评价卒中风险并指导用药,阿司匹林在卒中一级预防中的地位得到了进一步的加强。阿司匹林防治心脑血管事件的另一优势体现在其经济效益学,Marshall等对照研究多种心血管药物成本效益学,结果显示:使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用仅为3,500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀达到同样效果其花费分别为18,30060,000 61,400 英镑,分别是阿司匹林的5.2817.1417.54倍。作为一个发展中国家,如何让阿司匹林这一价廉物美的药物更好的服务于大众,是我们每位医生肩负的责任。

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