说说“中国式”卒中单元

说说“中国式”卒中单元

目前，卒中单元问题不仅在医学界被讨论得热热闹闹，同时也被商家炒得沸沸扬扬。在国外卒中单元已日臻完善，而国内真正引入卒中单元是在本世纪初。经过几年努力，卒中单元得到了长足发展，并在很多地方掀起推广热潮。然而，仍有很多问题有待研究解决，特别是一些商业行为卷入进来，使卒中单元开始“变味儿”。卒中单元不是一个治疗方法，它是一个体系，一种模式，更是一种理念。如今许多领域都引入了“单元”概念，是为了将医疗资源整合，使诊疗效率最大化。今天，我们邀请一些医生朋友，就目前我国卒中治疗单元的应用现状及有关问题等进行讨论。 说说“中国式”卒中单元 吴卫红 赵瑞清 　　引进卒中单元尤为迫切 　　目前我国对卒中治疗的认识可以说还停留在上世纪70年代水平，即以救命为目的。在降低死亡率方面我们已经做得不错了，能够与发达国家抗衡，但是国外的卒中单元不仅仅致力于降低死亡率，他们还致力于降低致残率。来自南京的医生王鹏分析原因认为，这可能就是治疗理念的不同造成的。应该说我国脑卒中患者致残率明显高于国外发达国家患者的根本原因，是中国脑血管病治疗技术的整体落后，如在卒中急性期重救命，轻脑保护；在溶栓、吸收血瘀的过程中无论是对脑组织的缺血性坏死还是再灌注性损伤均无有效保护措施；在急性期和亚急性期，缺乏有目的和针对性的神经通道的重建和功能重组等。要解决这一问题，引进卒中单元理念显得尤为重要。 　　目前我国正步入老龄化社会，脑卒中的发病率也在上升，因此发展脑卒中治疗单元是必要也是必须的。 　　但是，一些医生认为近期在国内尤其是基层普及卒中单元还是困难重重。北京朝阳医院秦伟医生对此发表了自己的看法。他说：“技术可以照搬，卒中单元不是一个治疗方法，而是一个体系，这就说明照搬的话，很可能行不通。卒中单元在欧洲非常成功，但在美国就不怎么成功，搬到中国这个文化、经济各方面都不同的地方，势必要经过修正。我想，借鉴其可用之处，完成可以在基层普及的中国化卒中单元才是最重要的。 　　“我认为，近期普及卒中单元是困难的。目前的脑血管病治疗是不规范的，从不规范到规范要走很长的路，我们想达到急性冠脉综合征治疗那样的规范水平不是一朝一夕的事，卒中单元是一种治疗理念，就是整体化治疗，将这一理念先普及下去还是能做到的。” 　　主要存在的困难 　　卒中单元2001年由北京天坛医院引入后，得到国内诸多医院的响应。天坛医院和中国医师协会在去年联合主办了“中国卒中中心建设项目”，这对卒中单元的推广起到了积极作用。可以说起步较晚，但发展迅猛。然而，广州中医药大学医学博士陈虎认为，目前仍有很多问题有待研究解决。这些问题包括： 　　1.卒中单元要求标准化的卒中单元标准，有标准化的脑血管诊断和治疗指南，但制定以循证医学为基础的临床指南是首要任务。 　　2.目前，我国专业人士非常缺少，主要表现在几个方面：（1）康复医师和治疗师缺少。语言训练困难重重，我国医学教育中没有专门的语言训练师，加上方言的巨大差别，因而加强汉语训练的研究和标准化是卒中单元的重要任务。（2）医院里普遍没有社会工作者及专门的健康教育工作者，目前采取由责任护士承担这部分工作，但对他们的专业培训是不能忽视的。 　　3.是否所有脑血管病人都能在卒中单元中接受治疗呢？天坛国际脑血管病会议学术委员会呼吁：力求在不远的将来，所有脑血管病人都能在卒中单元中接受治疗，所有收治脑血管病的医院都建立卒中单元。但我个人认为这存在以下几个问题：（1）医疗资源分配不均。中小医院缺乏相应的技术水平、设备及人才。“时间就是脑”的观念对于他们来说是个极大的挑战。（2）地区经济水平差异大，保险覆盖面窄，患者不一定有经济能力来承受。（3）欧洲卒中单元研究认为，并非所有卒中都需在卒中单元治疗。因为对于一些腔梗患者可能会增加不必要的花费。 　　4.商讨对策，尽快杜绝不良的商业行为对卒中单元的干扰。 　　一位李医生在讨论中更加不客气地指出，卒中单元到中国后就“变味儿”了。他说：“在我印象中凡是国外进来的东西到了中国，可能都要加个中国特色，说得不好听点叫走了样。但是如果不走样，完全按照国外的标准，在中国实施几乎是不可能的。无论是经济原因、体制原因还是软硬件原因，都会使引进来的东西变成两种情况：一种是走样了，但能够适应中国环境，能发挥出和在国外一样或者差不多的威力和效果；而另一种走样可能会是畸形发展。” 　　卒中单元到中国为什么走样了呢？李医生分析认为，首先是经济原因导致基层医院在建设卒中单元上硬件设备很难达到要求。其次，真正懂卒中单元运作模式的医生很少；而且医生需要学习才能懂，但是可供学习的模式尚值得商榷，学回去依葫芦画瓢再加走样结果自然不佳。况且国内神经内科医生的水平本来差别就很大。第三，协调问 题，这是最具中国特色，也是最难办的环节。各个科室由于经济或者其他原因在协调方面很难办到。就拿我们医院来说，虽然号称是中国最大的医院，但是各个部门之间的协调真的不好说。比如来了个脑梗塞病人，刚发病需要马上照CT考虑溶栓，首先到达急诊，需要20～30分钟，急诊值班医生看了之后决定照CT需要10分钟，工人推病人去CT 室需要5分钟，值班医生起床到照完需要15分钟。等1小时再拿结果。在“病人被推上病房，值班医生起来收病人”这段时间，水平高且积极的医生会向病人交待可能会溶栓，家属则需要考虑，这些时间姑且都算在等待拿结果的1小时之内，然后到家属签字了。这个时间就有点难算了。总之最快也要2小时30分钟后，把药输入病人体内。现在虽有一本卒中指南，但其实很多医生并没有真正按照指南操作。 　　对于这些情况，在短期内改善是不大可能的。李医生建议可以分几条路走。第一，办专科特色医院。天坛、宣武都是专科特色的医院，这样协调问题可以得到部分解决。第二，加强人才培养。卒中单元是一种病房管理模式，不是一种治疗手段，需要既懂医又懂管理的人才。 　　但不管道路多么曲折，卒中单元经过这段在市场经济规律支配下的发展后，相信最终会回归到正确轨道，发挥应有的作用。 　　卒中单元应扩大外延 　　上海脑血管防治研究所的王岩谈到，在西方国家，每个医院的卒中单元模式并不完全相同，说法各异，但其目的就是为了解除卒中病人的痛苦，减少神经坏死，提高生活质量。现在我国所谓卒中单元多数局限于“治”，叫卒中急性期单元，而国际上公认卒中是“防”大于“治”，那我们为什么不打破这种局限的卒中单元，扩展其涵义，建立一种从防到治到康复的卒中单元体系呢？ 　　其实卒中单元本身仍是一种新的治疗模式，可以不断变化和完善。大家都知道卒中一旦发生，神经细胞将不可逆地发生坏死，因此我觉得卒中单元应“防”“治”并重。建立一个中国的卒中单元体系应该灵活，让每个环节都成为有特点的“单元”。即：健康教育单元、高危个体单元、急性发作单元、康复单元、二级预防单元、三级预防单 元。 　　王岩认为：“模式至少应包括三部分：①人群普防（社区）——高危人群筛选——筛选个体，针对个体差异建立预防策略（高危人群数据库建立，定期监控），建立有效的卒中预警方法。②急性期的治疗（卒中单元）。③卒中的二级和三级预防，定期随访。这是我理解的卒中单元，也可称为卒中防治体系。换句话说就是防治一体，利用‘防’摸索卒中的早期诊断及预警，找出卒中的预警方案，防患于未然；利用‘治’来减轻病人痛苦，并印证预警方案的正确与否。我们可以根据其个体特点及发病情况、危险程度，决定进入卒中防治体系哪个环节。比如一个三级高血压、糖尿病病人，无其他症状，让他进 入第一部分的防治体系——中风高危个体预防策略。根据化验结果、本人生活习惯、CT等检查，进行综合分析，确定其危险度，给予干预治疗，定期回访。” 　　目前有的单位就在摸索卒中防治体系，建立有效防治机制，现部分工作已经开展（“十五”滚动项目研究），虽不叫卒中单元，但建议合二为一。  　　链接 　　卒中单元是由英文StrokeUnit一词翻译而来。各国的模式不同，但并不是一个特殊的病房或机构，更不是一个独立的实体，而是一个Team（一组人）负责医院内主要是急性期脑血管病人的治疗。这一组人由急诊室医师、神经科医师、康复医师、各种康复师（语言、心理及肢体康复等）、理疗师、专业护士及社会工作者等组成。在美国，急性脑血管病患者如病情稳定3～7天就转到康复病房治疗，但这一治疗小组仍定期在一起讨论病情和治疗方案。西方国家每个医院的模式也不完全相同。 卒中单元     “卒中单元”是指在医院的一定区域内 ,针对脑卒中病人的、具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体。它是可延伸到恢复期、后遗症期 ,针对卒中病人的一个完善的管理体系 ,其中包括社区医疗、家庭医疗以及各个收治机构。      卒中单元主要是以神经内科和NICU为依托，针对脑卒中患者制定规范和明确诊疗目标，由神经内科、急诊医学中心、神经介入治疗组、康复科、神经外科多学科专业人员讨论和护理的医疗综合体。卒中单元不是一种具体的疗法，而是针对卒中病人的科学管理系统，能充分体现以人为本的医疗服务理念，以及多学科密切配合的综合性治疗。     急性期“卒中单元”的运作模式: 主要医疗目标是挽救脑损害、预防并发症、减少病死率、NICU治疗时间3-7天、联系转入神经内科普通病房。     主要运作流程包括：     1、急诊医学中心护士：      1）接诊通知神经科住院总医生；      2）开辟静脉通道，采取血标本；      3）生命体征监测；      4）严重意识障碍或呼吸、循环衰竭者：送入重症抢救室。     2、会诊神经科住院总医生：      1）采集病史；      2）生命体征及一般检查；      3）神经系统评估：确定是否为卒中；卒中发作时间（发病<6h的缺血性卒中可溶栓治疗）；意识水平：根据Glasgow昏迷量表；卒中类型（出血或缺血）；卒中定位（颈动脉或椎基底动脉）；卒中严重程度。      4）鉴别诊断      5）卒中急救常规治疗      6）卒中处理流程：出血性卒中：神经外科，神经介入。缺血性卒中：进入卒中单元后的处理。     3、卒中单元+重症监护的处理：      1）临床常规的病史询问、体格检查；      2）24小时内（大部分在6小时内）完成病人的各项相关检查和监护包括:头颅CT/MRI、生命体征监测、血生化指标监测，并且给予相应的药物治疗；      3）危重症病人以及溶栓、颅内支架和栓塞术后患者根据病情分别进行辅助呼吸支持、颅内压、心电、脑电、中心静脉压、血压监测以及血气分析、亚低温脑保护治疗。      4）生命体征平稳后，康复科神经康复组（言语康复、肢体康复）即介入患者康复治疗，心理医生并同时给予积极地心理治疗，营造病人主动接受治疗的医疗环境。      5）医护人员针对同一个病人，制定相应的医疗护理计划。      6）每周科主任带领医护人员对每一个病人进行讨论，检验上一周计划实施效果，制定下一步目标的计划。     病情相对稳定的患者，卒中单元主要体现康复性卒中单元的运作理念，目的是让患者最大可能地回归生活（社会生活、家庭生活），以预防为中心，在保证营养的前提下，保护机体各项功能相对稳定，并且使其发挥应有的主动性和潜在能力，以达到理想的医疗效果目标。 卒中单元概论     在医院的一定区域内，一个针对脑卒中病人的、具有诊疗规范和明确治疗目标的多学科专业人员讨论治疗和护理的医疗综合体。它不是一种具体的疗法，而是一种针对卒中病人科学的管理系统。卒中单元并不需要多大规模，但需要诊疗的系统和规范，充分体现以人为本的医疗服务理念。卒中单元对卒中病人提倡多学科的密切配合的综合性治疗。在不同的国家甚至同一个国家里，卒中单元的规模、形式都不完全相同。“卒中单元”是一种理念：营造药物不是卒中治疗的唯一手段。让病人“主动接受治疗”的医疗环境。“卒中单元”是一种医疗模式：有规范、有目标、有计划地针对卒中病人选择适合的治疗，包括早期接受以康复训练为主体的综合性治疗。卒中单元是对我国现行卒中医疗模式的挑战！卒中单元的组成标准包括 1. 评价系统:包括医学评估和诊断，包括CT扫描，早期的护理和治疗的评估。2. 早期处理:早期治疗，早期活动，预防并发症，治疗低氧血症，高血糖，发热和水、电解质平衡。3. 早期康复:康复综合小组协调，为回归社会需要早期制定计划、评估。如何建立卒中单元？ 医院的医疗环境的要求，选择合适的模式，改建病房结构，组建卒中小组，制定标准文件，标准工作时间表，选择合适的模式。卒中单元的模式包括有：（1）急性期卒中单元：急性治疗< 1 周 (3-7d)；（2）综合型卒中单元（包括急性和康复）：急性阶段+康复几周/月；（3）康复性卒中单元：卒中发生后1-2周入院；（4）移动性卒中小组。卒中小组的人员组成：神经科医师、专业护士、营养师（Dietitian)、物理治疗(Physiotherapy)、职业训练(Occupational Therapy)、语言训练(Speech Pathology)、神经心理（Neuropsychology)、社会工作者(Social Worker)等。制定标准文件以循证医学为基础：包括有：临床指南、急诊路径、监护规范、操作程序、评定量表、健康教育。 “卒中单元”的工作目标：为已经发生的卒中提供最有价值的、正确的医疗服务。减少死亡率、致残率、复发率。“卒中单元”是卒中中心的基础。卒中中心是把卒中单元的理念、方法贯穿到卒中病人的院前、院中以及院后的整体医疗服务中。1. 院前教育和服务：快速识别和处理卒中体征，立即使用急救医疗系统服务。公众教育认识中风的症状体征，从出现症状至急救部门到达时间，急救运送中的时间以及准确运送到能够治疗卒中病人医疗机构。2. 院内诊疗：在医院快速而正确的诊断和治疗。3. 出院后连续性治疗：家庭、护理院、康复医院，科普教育。一、急性期“卒中单元”目标是挽救脑损害、预防并发症、减少病死率、住院时间3～5 d、联系社区医疗，主要建立在具有一定条件的教学医院，收治急性期病人。急诊护士的要求：接诊后通知神经科医师，开辟静脉通道：扎套管针：需溶栓者肘静脉穿刺（22G）采取血标本：血常规+血型，血糖（末梢 血糖），凝血象（PT、APTT、FIB）、BUN、电解质。查ECG，严重意识障碍或呼吸、循环衷衰者：送人抢救监护室。急诊神经科医师的要求：采集病史，生命体症及一般大体检查，神经系统的评估包括以下6点： 确定是否为卒中、卒中发作时间（发病<6h的缺血性卒中需溶栓治疗）、根据Glasgow昏迷量表评定意识水平、卒中类型（出血或缺血）、卒中定位（颈动脉或椎基底动脉）、卒中严重程度评估，进行鉴别诊断，卒中急救常规治疗，卒中处理流程：出血性卒中转入神外，介入；对缺血性卒中进行相应治疗。进入卒中单元后的处理：卒中单元+重症监护的处理：溶栓已经从ICU 转移到 SU；必要时进行通气、应用呼吸机，进行血压、颅压、心电、水电解质监护，低温治疗，必要时支架和栓塞术。进入卒中单元后的基本处理：病人进入卒中单元后，神经科医师除了临床常规的病史询问、体格检查外，在24 h内（大部分在6 h内）完成病人的各项相关检查和监护包括：头颅CT、心电图、血压、血糖、电解质、心肺功能，并且给予相应的药物治疗。康复理疗师参与病人的治疗计划,给予合理的营养配备，要求病人在24 h内离开病床。心理医师积极提供心理支持， 营造病人主动接受治疗的医疗环境。每个医护人员从自己的专业角度，针对同一个病人，制定他们专业范围内的医疗计划。每周有科主任带领大家对每一个病人进行讨论，检验上一周计划实施效果，制定下一步目标的计划。卒中小组会内容：早期康复计划、营养状态、语言交流、情感、意识水平、吞咽功能、认知缺损、褥疮危险性。卒中小组每周工作时间安排：2次门诊随访，1次小组讨论会，1次科普教育。二、康复性卒中单元针对发病1周以后，病情稳定的患者，最大可能地回归生活（社会生活、家庭生活），以预防为中心，在保证营养的前提下，保护机体各项功能相对的生理状态，并且使其发挥应有的主动性和潜在能力，制定医疗效果目标。康复性卒中单元具体工作内容：营养支持；主动活动：物理治疗(Physiotherapy)、职业训练(Occupational Therapy)、语言训练(Speech Pathology)、神经心理（Neuropsychology）、社会工作者(Social Worker)治疗。并发症的控制和处理。三、综合型卒中单元收治急性期病人，住院时间延长达数周甚至数月。完成急性期的诊断、治疗和监护的要求。也具有恢复期的康复治疗设施。 是比较适合我国卒中病人的一种模式。德国“卒中单元”的现状在过去的40多年里，德国发展了神经病学重症监护病房（NICU），由神经病学专家主持临床工作。同时向医院提供全面的ICU相关设备，包括保护通气和侵入性的多项监测。德国神经病学ICU发展的数量比较普及，在大学附属医院有30个，另外54个设立在其他较大程的医疗的机构。现在神经病学重症监护病房成了建设“卒中单元”的基础。美国“卒中单元”的现状在美国中风治疗的组织化工作也刚刚起步，中风治疗仍很不系统、完整。 1998年美国卒中协会（ASA）启动卒中（Operation Stroke）项目运作，目的是通过系统性方法提高卒中病人生存质量，促进初级卒中中心的建立。2000年6月，美国脑中风联合会（BAC）启动了BAC倡议（BAC Initiatives）项目，目的是建立和评价初级中心（primary stroke center）。2003年前，美国66%的医院没有中风草案，82%的医院没有快速治疗急性中风的统一方法。 有77%的医院符合基本卒中中心推荐的标准，但是只有7%的医院实施了所有推荐的内容。有44%的医院已能提供大多数的急性中风服务，但是没有被组织规范化。2003年BAC（Brain Attack Coalition）再次提出：在美国完善卒中中心建设的概念。美国政府也通过，Paul Coverdell国家急性中风登记处及2003年中风治疗和预防行动，来进一步地支持这些理念。由此可预想：在未来十年间，这个国家在卒中的组织化治疗中将看到的前景。中国建设卒中中心的基础：二级甲等以上的医院已经具有卒中中心建设的设备条件。专科医护技术人员从观念到具体实践有待规范培训。康复工作者和临床神经科医师的密切合作有待加强（应该用一种机制）。 2004年4月28日在中国北京启动，我国的工作较国外启动晚了将近50年， 但是我们是在前人的肩膀上起步的。我们一定会做得更好！