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太阳病变证

2009-05-01  spinx

(一)表、里、先、后、 缓、急的治疗方法

     “实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”

第一种情况是表证兼里,一般情况下,应当先解表后攻里。先攻里的话,人体的正气趋向于体内,在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外,但表邪随后乘机内陷,就使病情复杂化。

     在特别特殊的情况下,表里同病,里证重而且是比较急,本着“急则先治,缓则后治”,可以考虑先攻里,先决条件:里证重而且比较急,表证较轻。

     桃核承气汤适应证,“其表不解,尚未可攻,外解矣,但少腹肌结者,乃可攻之,宜桃核承气汤也”(先解表 后攻里,那就是“实人伤寒发其汗”的原则)

       “太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸, 其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,抵当汤主之。”(124

第二种情况是表证兼里虚,要先补里后解表,因为中药发汗,是通过人体的正气才能够运药,才能够驱邪外出,如果里气虚,它不能够运药。先扶里后解表,后世医家总结为“虚人伤寒建中”。     

        表证兼里实,这个表证可能是有汗的,也可能是无汗的,解表通通用桂枝汤,即使无汗也不能用麻黄汤。麻黄汤是纯辛温的方子,发力能力强,易伤津液,易助里热,易 增里实。“虚人伤寒建其中”,里气充实后,如果表邪仍然存在,这个时候解表要用桂枝汤,不能选择麻黄汤。里气刚刚恢复,重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤那么他的正气是不能够支持的。

第三种情况表里同病,但是一种病情况是表里证的病机关系密切,并这个里证不是大虚大实证,可以表里同治      

      大青龙汤的方证是外有表寒,寒气被表, 阳郁化热,郁热扰心,出现了不汗出而烦躁,不汗出而寒邪被表的表现,烦躁是里热扰心的表现,表里同病。但是这个表里证的病机关系非常密切,因为寒邪闭表才导致了阳郁化热,这个里证只是一个里热,不是一个大实证,所以这个大青龙汤外散表寒,内清郁热,是表里同冶的。      

      小青龙汤证,是外有表寒,内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮,导致了水寒涉肺,所以表里证病机关系密切,里证也不是大实大虚证,用小青龙汤外散表寒,内化水饮,表里同治。      

      五苓散证表邪循经入里,影响了膀胱的气化机能,表里证的病机关系密切,里证不是虚证,水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证,符合这两个条件,五苓散,外疏内利,表里同解,所以也是表里同治的。

      葛根岑连汤证是外有表邪,里有里热的下利,用“葛根岑连汤”外散表邪,内清里热来治疗下利,它是表里同病,里证不是大实大虚证。

      桂枝人参汤证,是外有表证,里虚寒的下利, 这个里虚寒,仅仅是里阳的不足,痞家的虚寒,没有涉及到少阴肾阳的虚衰,所以这个里证不是很重的,也是表里同治的。

     麻黄细辛附子汤是一个太阳和少阴同治的方子,它的临床适应证实际上是有轻度的少阴里阳虚,仅仅是轻度的,又兼有太阳表证,这是太少两感,太阳和少阴同时感受到寒邪而发病,少阴兼有阳虚的程度仅仅是见到了一点脉沉,没有出现“下利清谷,四肢厥逆、脉微细,但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证候,符合表里证病机关系密切的条件。

  

     “本发汗,而复反下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆。”(90

      “伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”(91

       *下利清谷,完谷不化”。中医把中焦比作锅,把下焦比作火,那么当下焦火衰的时候,这就是“肾阳虚衰,腐熟无权”,见到下利清谷,这不是单纯的脾阳虚,脾阳虚就是大便稀溏,只有肾阳虚才能够见到“下利清谷,完谷不化。” 这里的“下利清谷不止”,里虚的程度已经很重了,“身疼痛”就是有表证。表证兼里虚

   病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。四逆汤方。”(92

    *当太少两感,少阴病并不重,只是见到脉沉的时候,而没有见到“下利清谷,手足厥逆,畏寒蜷卧”的时候,可以考虑表里两解。用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤,第二天考虑到用了麻黄细辛附子汤这个病还没有好,怕用麻黄细辛附子汤这个肾阳进一步有所虚衰,细辛就不敢用了,所以就用麻黄附子甘草汤,用麻黄来发太阳之汗,来解太阳表邪,用附子来温少阴里阳,散少阳里寒,然后加上甘草,使药物作用和缓,怕的是使肾阳更虚, 但是用上这两个方子以后,并“发热,头疼,脉沉”,这就是太少两感, 里阳虚的程度不重,用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好,所以这个“若不差”中间省略了如果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话,“宜四逆汤”。提示了表证兼里虚的人,即使这个里虚不重,你用了表里同治的方法,以后不好,也要补里。

     张仲景重视正气,尤其是重视人体阳气。

(二)太阳病的变证及类似证

热证

虚烦证

第一个汤证是桅子豉汤(热扰胸膈证)

    “发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,桅子豉汤主之。若少气者,桅子甘草豉汤主之,若呕者,桅子生姜豉汤主之。” 76

     *首先这个病经过发汗,经过催吐,经过泻下,表邪入里化热。

     *临床症状来看,是邪热留扰胸膈,郁热扰心,出现了“虚烦不得眠”。这个虚不是正气的虚,而是指这个热没有和有形的病理产物相结。(痰、水、饮、食积、 瘀血、虫积,这些都可以把它叫做有形的病理产物。)是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈,留扰心胸,郁热扰心,轻的就见心烦不得眠,它心烦它就不能够闭目静心,这个眠字指的不是 睡觉,仲景用寐指的睡觉,这个眠通瞑,瞑的意思是指的闭目,成语有“死不瞑目”那个“瞑目”就是闭目。眠和瞑一声之转,眠就是闭目。它因为心烦瞪着两个眼睛,不闭眼睛。“若剧者”,就是严重一点的,“反复颠倒”,碾转反侧,坐卧不宁,“心中懊恼”,心中烦郁,无可奈何。这 个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂,那种似饥非饥、似热非热,似胀非胀,似痛非痛的那种说不出的难受。

     *桅子豉汤来清宣郁热,桅子是清理三焦之热的药,豆豉是宣散的药,两个药结合起来,有清有宣。上焦的热因为上焦离表很近,所以要清宣,把热散出去。

     *“若少气者”,这是火热伤气,这个火热邪气是容易伤人体的正气的,这就是古人所说的“少火生气,壮火食气”,少火是指的人体的阳气,人体的阳气有温煦的作用,有气化的作用, 那就可以化生人体的正气,壮火是指的实热,指的人体的邪气,壮火是邪气,有消耗人体正气的作用,壮火食气,他指的是少气,(少气和短气不是一个概念,短气是指的无形邪气的阻滞,气不畅的一种感觉,少气是气不足的一种感觉。)用桅子甘草豉汤主之,在桅子豉汤上加上甘草,它的作用是清宣郁热,兼以益气。甘草是补气的,用的是灸甘草, 不用人参,因为用人参怕助热,所以用甘草来补气。

    *若呕者,桅子生姜豉汤主之”这个呕吐,是火热扰胃,导致了胃气上逆,加一味生姜,兼以和胃降逆止呕。

    “发汗,若下之而烦热,胸中窒者,桅子豉汤主之。”(77

        *  用过汗法,用过下法,结果导致了余热留扰胸膈,出现了烦热, 心烦是余热扰心的表证,胸中窒是火郁胸中气机,出现了烦热这种表现,这个热是郁热内陷的表证,胸中热,是胸中郁热气机,他感到胸中窒闷不利,火郁胸中气机,胸中窒闷不利,在这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热,而不用加行气的药,你把火郁得到了宣泄,气机自然畅达。

   “伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,桅子豉汤主之”。(78

        *一个外感病五六天的时候,用了大的泻 的方法,“身热不去”是余邪未尽,“心中结痛”这是火郁心中气机,由气及血,然后导致了血脉不和,出现了心中结痛表现,“未欲解”病没有好,是火郁气机,是留气积血所造成的,当然还是解决火郁,用桅子豉汤来治疗。 所以在这里,既不用加行气的药,也不用加活血的药,就可以解决火郁 心中的这种“心中结痛”的问题,所以我们今天遇到某些心绞痛的病人, 如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话,我们经常 在这个方子里面加桅子,豆豉不怎么用,经常加桅子。桅子本身就有一种止痛的效果。所以在外伤科中,在烫伤中也经常用到桅子这个药,它 有清热、止痛的效果。     

     “伤寒下后,心烦、腹满,卧起不安者,桅子厚朴汤主之。”(79

        *“心烦”是余热流扰胸膈,郁热扰心。“腹满” 是火热下扰,使腹部气机不畅。上面有心烦,下面有肚子胀,这两件事情都使病人感到难受,所以“卧起不安”,心烦也是碾转反侧、坐卧难宁, 肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁,所以“心烦、腹满,卧起不安”.。用桅子来清心中的郁热, 用厚朴和枳实来行气消满。这张方子里没有用豆豉,豆豉是宣散的,是走上的。现在火热已经下扰,使腹部气机不畅了,所以他不用上行的,宣散的豆豉,用桅子来清热,用厚朴、枳实来行气消满。 

    “伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。方四十二。”(80

*丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。

大体是两大类,一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂,这类药适合于治疗腹水这类的病证。比方说,汉代由于寄生虫病的原因,可能引起肝硬化腹水的病人比较多,腹胀如鼓,痛苦难耐。在那种医疗条件下,没有更多的方法可以治疗,所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能的成药,一吃,大小便一通,不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。一类是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候,平均气温比现在要低一些,人们粗茶淡饭,饮食生冷是常见的事情,难免就导致寒积内滞,出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻,也是腹胀如鼓、 恶心呕吐,腑气不降。由于这种证候非常常见,所以也就有流行的一种泻下寒积的,以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药,人们买完了一吃,大便一通,这种寒凝食滞的证候得到了缓解。“伤寒”一个外感病,“医以丸药大下之”, 无论是巴豆制剂还是甘遂制剂,对一个外感表证来说,那都是不适合的。 结果导致了表邪不解,余热留扰胸膈,出现了胸烦,同时脾气脾阳被伤,又出现了下利,余热不去,又出现了身热不去又有微烦,余热未尽,因为用过丸药,他下面又有下利不止,这就形成了上有热,下有寒,上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦,下寒表现了大便溏泄。在这种情况下,单纯的清上热,就容易更伤脾阳伤脾气,单纯的温下寒,就 容易助上焦的热,所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下,当然这个上和 下是相对而言的,这个下实际是中焦,是脾胃,清上温下,清解胸中的 热。温脾阳散脾寒,治疗虚寒性的下利,这是个典型的寒热并用的方子。   

           中药它有性味,它有归经。可以说,大路朝 天,各走半边。栀子是清三焦之热的,干姜专门是温脾阳散脾寒的,它 们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事, 它在体内各发挥各的作用。      

     “凡用栀子汤,病人久微溏者,不可与服之”。(81

        *栀子豉汤这类的方子,以清热寒凉为主,病人如果平素久微溏,平素就有脾阳虚,脾气虚,而大便稀溏的话,你就“不可与服之”。久微溏,又有虚烦证的,可以适量用栀子干姜汤清上温下。     

     我们谈了栀子豉汤和这一类方子的适应证, 我们把这个证候叫虚烦证。虚烦,是说它是无形的热邪, 留扰胸膈,蕴郁心胸。

它的成因,太阳病汗吐下后,余热留扰胸膈,余热蕴郁心胸, 就形成热郁胸膈证。

郁热扰心,轻的就见到心烦不得眠,重的就会见到反复颠倒,心中懊恼。火郁气机,则兼见胸中窒,因为胸为气海,郁热留扰胸膈,影响胸中的气机,胸中气机不能畅达。就会出现胸中室闷不通的感觉。气郁及血,因为气行则血行,气为血帅,所以气郁以后,可能会影响血液的运行。气郁及血,血络不和。 那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中,心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈,余热未退,会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去,或者烦热,这是有热的征兆。治以栀子豉汤清宣郁热。

它的兼证。若火热伤气,而兼见少气者,用栀子甘草豉汤,清宣郁热,兼以益气。 若火热扰胃,兼见呕吐者,用栀子生姜豉汤,清宣郁热,兼以和胃降逆。若火热下扰,使腹部气机不畅,而见心烦腹满,卧起不安者,使用栀子厚朴汤,清热行气,宽中消满。若虚烦兼脾虚便溏者,用栀子甘姜汤清上温下。

 

第二组证候,麻杏石甘汤证病候。(邪热壅肺证)

      发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”(63

       “下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”(162

        *这两条原文,文字描述差不多,一个汗后,一个下后。无论是汗后还是下后,突出的表现主证是汗出而喘。在《伤寒论》中,可以出现喘的方证,有麻黄汤适应证的无汗而喘,有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘,这两个方证,它的特点不是汗出而喘,而是无汗而喘。 还有桂枝加厚朴杏子汤证, 那是中风兼喘。有阳明里热,里实证。阳明里热里实迫肺,可以见到喘,阳明里热里实逼迫津液外越,可以出现汗出。“不可更行桂枝汤”,这不是中风兼喘。“无大热者”,它是说这里没有阳明里大热,没有阳明里大实。所以这两条短短的原文,把《伤寒论》中主要的喘证,全进行了鉴别,现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺,肺失宣降,肺气上逆,所以有喘。由于热邪在肺,里热逼迫津液,所以有汗出。但是就临床实际情况来说,邪热壅肺的喘,它同样可以有高热。所以原文中的无大热,是说没有阳明里大热, 阳明里大实,邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候,证候辨出来了,法随证立,就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。

         *  麻杏石甘汤,是一个治疗肺热作喘的名方。方药组成,麻黄和石膏这两个药相比,石膏量大,麻黄量小,以清热为主,麻黄配石膏以后,在大量石膏的前提下,它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。 麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。

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麻黄有三个作用

一是发汗散寒,一个是宣肺平喘,一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用, 就需要和桂枝相配,那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用,那就和石膏相配,这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用,那就要和白术相配。这在《金匮要略》里,有麻黄配白术,来发挥麻黄利尿作用的方剂。

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麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤, 还有白虎汤,这四个方证之间的区别

   麻黄汤证来说是纯表寒,它没有里热。

     白虎汤适应证是纯里热,它没有表寒。

     大青龙汤证,是外有表寒,内有郁热,是表寒大于里热。

     麻杏石甘汤证它是肺热,里热, 表寒是非常轻的,以里热为主。

 

第三组证候,白虎加人参汤证。是胃热弥漫,津气两伤的证候。

   “服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”(26

   “服桂枝汤,大汗出后, 脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”(25

     *都是脉洪大,一个用桂枝汤如前法,一个用白虎汤加人参汤,有大烦渴不解的,提示了邪气已入阳明,已经有了邪热伤津。内有所缺,必有外求,津液被伤,所以他就引水自救,出现了大烦渴不解,用白虎加人参汤来益气生津。只有脉洪大,没有口渴,这个脉洪大,不是热邪盛,鼓动气血所造成的,而是用这种温热的发汗解表药之后,辛温的药物鼓动了气血, 振奋了阳气,要祛邪气,这个时候出现了一时性的脉洪大,这种脉洪大,只要它不伴见大烦渴不解,就不当作邪气已经入里,已经变成胃热弥漫证来看待。

 

第四个证候 (协热利

“太阳病,桂枝汤,医反下之,利遂不止, 脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

      *太阳病,桂枝汤,医反下之”,用了苦寒的泻下法之后,“利遂不止”,这个下利应当虚寒性的下利。人素体阴虚而阳盛,则邪气入里有可能从阳化热。这个下利是虚寒性的还是实热性的,它后面有“脉促”,脉促就是脉快,这是热盛的表现。这个热就是素体的因素,因为阴虚而阳亢,误下以后,外邪入里,从阳化热,热邪下迫肠道,出现了热性的下利。既然是热性下利,有里急,有大便粘秽,大便臭秽,火性急躁,暴注下迫,所以就有里急。

      *喘而汗出”,是这个证候的兼证。因为里热,肠热迫肺,就可以见到喘,肠热迫肺,因为肺和大肠相表里,肠热迫肺,就可以见到喘,里热逼迫津液外越,就可以见到汗出。 对喘而汗出来说,在葛根芩连汤证中,它不是主证。主证是热性的下利,有兼有表证的发热,喘而汗出。这是表里同病。这个里证不是要泻下的大实证,更不是虚证,在这种情况下,表里同治。

       *葛根芩连汤,用葛根来解表邪,用黄芩、黄连来清里热,治热利,加一个甘草,保护中焦胃气,调和诸药,是解表里治热利的,表里同治。

 

        葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热,后世医家把它叫做协热利。所谓协热利,是下利又伴随着表证的发热。

《伤寒论》桂枝人参汤的适应证,是里热虚寒的下利,兼有表证的发热。

 第五个证候(热利)

      “太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”(172

       *这里所说的太阳与少阳病,指得是太阳和少阳病同时出现,临床表现,除了太阳病的特征、 少阳病的特征以外,最突出的是有一个自下利。病机是少阳胆热内迫阳明胃肠。 

       少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦,少阳受邪以后,它有个特点常常是经腑同病,少阳腑就是少阳胆,胆热就特别容易内迫阳明胃肠,如果胆热犯胃的话,那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题;如果胆热下迫肠道的话,就是这里所说的自下利。

        *少阳病是禁用汗法的,因为少阳是个小阳,是个弱阳,如果用汗法、用吐法、用下法,对于少阳的邪气不能起到驱除的作用,只能白白的耗伤少阳的正气。

        *黄芩汤,以清胆热为主,清胆热,治热利为主。胆热内迫胃肠,胆热迫肠的话可以下利,胆热迫胃的话可以出现呕吐。所以,“若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热 迫胃,胃气上逆见到呕吐的,那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜 和胃、降逆、止呕,这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。  

 

  

虚寒证

心阳虚

上焦的心阳虚的证候

   心阳虚一)  “发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者, 桂枝甘草汤主之。”(64

      *这个“冒”字,《说文》:“冒,蒙而前也。” 就是头上盖一个头巾,连眼睛都蒙上,摸着黑儿往前走,因此呢,它就可以引申为蒙蔽,引申为遮盖,引申为按压, 这个都是从“蒙而前也”的这个本义引申而来的,引申为蒙蔽,引申为遮盖,引申为按压。在《伤寒论》中,“其人苦眩冒”,“冒,眩冒,”就 是头晕目眩,因为头晕目眩而感到痛苦,这个就是指得脑袋上像盖着个 东西一样,遮盖着一个东西一样,蒙蔽着一个东西一样,你蒙上脑袋让 你去转圈,让你摸着往前走,有的人一会就头晕了,因为他平衡感失调 以后他就会头晕。所以这个“冒”就是当头晕目眩来讲。那么在这里,“其人叉手自冒心”,就是两个手交叉按护、按压在心前区,所以这个“冒” 呢,就是按护、按压的意思。

     *发汗出太多,伤了心阳,为什么不伤脾阳, 不伤肾阳,这和他的身体素质有关,这个病人平素就心阳不足,所以汗多就伤了心阳,心阳不足,动力不足,心脏失充,心脏失去了动力的充盈。一个心脏的正常功能,既需要心阴滋养,也需要心阳来充养。动力不充,他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状,所以这个病人两个手交叉按压在心前区,动都不敢动。虚则喜按,实则拒按,那么现在两 个手交叉按压在心前区,这也提示了是个虚证,用桂枝甘草汤来治疗。

      * 桂枝甘草汤只有两个药,它的药物组成是:桂枝四两60g,甘草二两是30g “上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服 一次吃下去。这个量用得是够足的,够猛的,这么大的量一次吃是为了急救心阳,救急的方子,药少力专,量大力猛。辛甘化阳是《黄帝内经》的话, 说辛甘合化为阳,所以桂枝甘草汤这两个药组合起来在这里,它不是解表,不是用桂枝解表的功能,而是用的补心阳,温通心阳。补心阳,用桂枝甘草;补脾阳,用甘草干姜;补肾阳,用附子干姜,如果肝胃两寒,散肝胃的寒邪用吴茱萸和生姜。桂枝甘草汤,两个药相合,这是补心阳的最基本的方剂。

顿服的规律

心阳虚二)    “火逆下之,因 烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。

心阳虚三)   “伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(112

       *病机是心阳被伤,心神失养。但是,阳不足者, 阴必乘之。当阳气虚的时候,就容易生痰、生水、生饮,所以痰水饮这些阴邪都是乘人体阳气虚的时候,气化机能低下的时候,水液代谢就容易失调,或者生痰,或者生水,或者生饮。对于这一条来说,是心阳虚,而导致了痰浊内生,痰浊扰心,就进而出现了精神症状,出现了惊怍不宁的这种临床特征。所以他不仅仅是心阳虚,心脏失养,心神不能潜敛,更有心阳虚之后,生痰,痰浊扰心,出现了精神惊怍不宁,所以在治疗上,单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心,所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

       *那么桂枝去芍药汤,去掉酸敛阴柔的芍药,剩下的这四个药,就是纯辛甘化阳的,温补心阳的基础方。加龙骨牡蛎,潜镇安神,和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的作用是一样的。这张方子里加了一个蜀漆,蜀漆是常山的幼苗,常山是治疗疟疾的一个药,但常山又有除痰、化痰、涤痰的作用。(蜀漆,常山,吃完了容易使人恶心,容易使人呕吐,今天也大多不再用它)那么遇到心阳虚,心神失养,心神浮越,进一步导致痰浊内生,痰浊扰心,惊狂,卧起不安的证候,我们用这个方子的时候,不用常山 ,经常配合温胆汤来治疗,陈皮、半夏、茯苓,方子里就有甘草。这是治疗一个精神症状,精神惊怍不宁常用的一个方子。

      上述我们所讲的三个治疗心阳虚的方证,最重的是桂枝甘草汤证,它是心阳虚,心脏失充,出现了心慌心跳的急性发作,是心主血脉功能的失调,所以它用桂枝甘草,量重、急煎、顿服。后面两个方证,是心主神志功能的失调,一个就是一般的注意力不能集中,坐卧不宁,烦躁, 这种在临床上经常见得到。后面那个就是睡觉的时候,精神惊怍不宁,应当说,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证,这两个都属于精神神经系统的疾病,它都属于心主神志功能的失常,而桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证它的心阳虚的情况更重一些,还兼有痰浊扰心。

      

心阳虚四)“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也。”(117

        *“针处被寒”就是针处被邪毒所感染,针处被邪毒所感染。“核起而赤”,核起就是肿起来了,有个硬结儿,“赤”, 就是红肿热痛的表现。

        *  “病人自觉有气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”,这是奔豚这个病的临床表现。中医就把它叫做奔豚, 在《伤寒论》和《金 匮要略》里,导致奔豚的病机,一个是下焦寒气上冲,心阳被伤,下焦寒气上冲;还有一个,是心阳不足,水邪上冲;还有就是在《金匮要略》里提到的肝气郁结,郁火上冲。

        *寒气上冲,水邪上冲, 郁火上冲,这是《伤寒论》和《金匮要略》里头关于奔豚的成因或者病机的分类。

                水邪上冲的用苓桂剂;

                郁火上冲的用奔豚汤;

                寒气上冲的用桂枝加桂汤

       桂枝加桂汤,在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两, 加重桂枝在这里有两个作用,一个是加强温补心阳的效果,有时候我们也说温通心阳,另外桂枝本身也有降逆平冲的作用,所以桂枝加桂汤里头桂枝的作用不是解表,而是温通心阳,降逆平冲。  

 

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 桂枝在伤寒论中有几种用法

             首先是解表邪,在桂枝汤里在麻黄汤里,在大小青龙汤里,在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。

             其次是补心阳,在桂枝甘草汤里,桂枝甘草龙骨牡蛎汤里,桂枝去芍药 加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里,还有桂枝去芍药汤里,以及桂枝加桂汤里, 都用它来补心阳。

            再一个是用它来降冲气,桂枝加桂汤里,除了用桂枝 补心阳外,还用它平冲降逆来降冲气。

             桂枝还有一个作用就是开结气,桃核承气汤, 桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热,和血结于下焦的太阳蓄血证,它的这个证候是热邪和下焦的热邪初结,热邪重而且急,瘀血刚刚形成, 瘀热互结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方,以邪热为先导,加 桃仁来化瘀,但是它毕竟是血热互结,在一派寒凉药之中,用了一个温 通的桂枝来开血热凝结之气,利于活血化瘀.这是我们已经讲到的方剂 中,桂枝就有这么一个作用,解表邪,补心阳,降冲气,开结气。   

 

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   以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治实际上涉及到了四个方证,这四个方证都是心阳虚的,桂枝甘草汤证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病,是一个心主血脉功能的失调,而后边的这三个方证,它所治疗的这个心阳虚,它所涉及到的是心主神志功能的失调,都属于神经官能证,神经衰弱一类。  

 

 

阳虚兼水气的证候

     在生理情况下,下焦是一个水液代谢的重要场所,所以要肾阳的温煦功能正常,肾阳的温煦功能正常,那么下焦的水液就能够正常的气化,正常的参与水液代谢,它就不至于产生水邪,水液的代谢需要肾阳的温煦功能正常,还需要有脾阳的运化功能正常,脾主运化,既运化水谷精微也运化水湿,所以脾在水液代谢过程中,中焦的脾阳也是具有重要作用的。所以古人把脾比作拦河的大坝,只要脾阳不虚,下焦就不会有水邪,即使有水邪,脾阳这个拦河的大坝的阻拦也不会导致水邪的上冲。在《伤寒论》中,关于水液代谢失调的,还涉及到心,强调心阳的镇摄功能。下焦是水液代谢的重要场所,水液要参与正常的代谢,需要心阳心火在上焦的镇摄,也就是说 心阳不虚,对水液代谢起到一种镇摄的作用,下焦的水邪就不能够上冲。 一旦心阳虚,镇摄不力,下焦就会有水邪上冲;一旦脾阳虚,运化无力, 下焦的水邪也会上逆;一旦肾阳虚,温煦功能失调,下焦也会产生水邪,然后水邪就会泛滥。

心脾肾三脏阳气虚衰造成的水气病,各有其方。     

   (水气病一)  “发汗后,其人脐下 悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”(65

        *茯苓桂枝甘草大枣汤,桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药,有强心、利水、淡渗去湿的作用。以方测证,这个证候应当是心阳不足,下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上冲,他的临床表现只是脐下悸动不宁,这是水气初动,水气刚开 始发动,阳气和水邪相搏的一种表现。  

        需要说明的是,奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成,也可以由心阳虚或者心脾阳虚,下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应证,如果这个证候,奔豚已经发作的话,应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚,治疗这种奔豚,不能用桂枝加桂汤,因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳虚下焦寒气上冲,而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚,如果他已经发作过,那么这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人 来找你看病的时候,如果他从来没有发作过奔豚,只是脐下悸动,那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚,在奔豚发作之前有脐下悸动不宁,随后气从少腹上冲咽喉,发作欲死复还止,典型的奔豚症状有表现,那么这个时候仍然用苓桂枣甘汤。就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤,奔豚已经发作过,但是他找你看病的时候,不一定是正在发作,他已经发作过,只要病机是心阳虚水气上冲的,仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作的前兆症状,也可以治奔豚已经发作,但是有一个条件,这个已经发作的奔豚,在他的发作前,一定应当有脐下悸动的这种前兆症状,这就可以用苓桂枣甘汤。

实际上,心阳虚,心脾阳虚,下焦的水邪上冲的这种奔豚,可以用苓桂术甘汤来治疗,苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子,苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳,有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲,治疗心阳虚,心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚,有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯,就是凡是见到脐下悸动的,或者脐上悸动的,他都不用白术。因为有脐下悸,所以他不用苓桂术甘汤,而把苓桂术甘汤中的白术去掉,换成了大枣,用苓桂枣甘汤。

  见到胸满的不用芍药,是因为芍药酸敛阴柔,不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术,注家认为, 白术有补气的作用,补气容易导致腹满,也容易壅滞气机,而且白术还有升提的作用,甚至可以引发奔豚的发生,所以凡是脐上悸的和脐下悸的,仲景都不用白术。

     苓桂枣甘汤的适应证,《伤寒论》原文是说,它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证,主证见到脐下悸动,在临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚,也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚,但是这个奔豚在发作前有脐下悸动,我们就用苓桂枣甘汤,我们应当特别注意的是,并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤,奔豚已经发作,那就用桂枝加桂汤。桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲,病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。

  (水气病二)“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 67

      *发汗则动经,身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的本证,而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。用了桂枝和甘草,所以他有心阳虚的因素,他用了茯苓和白术,这两个药是健脾的,是燥湿的,是利湿的,所以我们说他有脾阳虚,脾气虚的因素,因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。

下焦水邪上逆,水邪上逆的第一站是中焦,所以他第一个症状是心下逆满,心下就是胃脘部,总有一种胀满的感觉,并且有气上逆的感觉。第二个症状,气上冲胸,应当见到胸闷、心悸,水气继 续向上冲于胸部,病人感到有胸闷,有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩”,起则头眩病机是双重的,一方面是水邪上冒清阳,另一方面是因为水邪内盛,心脾阳虚。水邪内盛,心脾阳虚,清阳不升,头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的,既有水邪上蒙清窍,上冒清阳的因素在内,也有清阳不升,头目失养的因素在内。头晕的病人,他总是躺在那里,连眼睛都不敢睁,连动都不敢动,因为他一活动头晕更严重,所以他说“起则头眩”,“起”就是起床,就是活动,一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”,沉主病在里,这里的“紧” 就是弦,弦脉,紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的,血管紧张度都是比较高,弦在这里主水饮。

所以这样一个证候,是心脾阳虚,下焦水邪上逆所造成的,在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾,利水降逆,温补心脾,利水降逆。这个证候是持续存在的,不把它叫做奔豚,而把它叫做水邪上逆。这个证候是心脾阳虚,水邪上逆造成的,不能用辛温发汗,“发汗则动经”,动者, 伤也。发汗就容易伤害经络中的阳气,再加上水邪侵渍经络,于是人体就出现了肢体震颤,行路摇摆不稳的临床表现临床表现。因为中医认为,主持人体准确、有力、灵活的运动的,是依靠经络气机的畅达,现在经络阳气被伤,经络又被水邪所侵渍,它就不能够主持准确的、灵 活的、稳定的运动,所以就出现了肢体震颤,行路摇摆不稳的临床表现,这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应证的本证,而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证,这点应当特别清楚。

苓桂术甘汤是一个苓桂剂的代表方,是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者,当以温药和之”,这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。前边讲小青龙汤适应证的时候,谈到小青龙汤这张方子,麻黄,桂枝,干姜,细辛这些辛温燥烈的药并用,尽管有芍药,五味子养阴敛肺,护人体的阴液,但是这张方子毕竟辛温燥烈有余,在治疗水寒射肺,咳喘急性发作的时候,也就是用三副五副,不要超过七副,等急性发作咳喘停息了,人体内的水饮邪气不可能都化掉,这个时候就用苓桂剂来善后。它是预防一些老年人从秋入冬的,心功能差的,或者气管炎的一个很好的方子。      

(水气病三)“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。(28

*脾虚水停。太阳经腑之气,太阳经腑被水邪所遏。“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利就可以推测,他体内有了水液的内停,有了水邪的内留,水邪内停。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤,关键是茯苓白术这两个药是健脾的,燥湿的,淡渗利水的,因此推测这是脾虚水停,脾虚水停以后,阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,水邪阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”,出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”,类似于太阳中风表证,实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个 “无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁,所以才导致无汗,无汗也是太阳经气被郁的一种表现,至于这个“小便不利”,那显然是水邪内留,阻遏太阳腑气,使膀胱腑气化不利,所以才表现了小便不利,小便少,当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛”,显然是水邪阻滞中焦气机所造成的,“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。

这个证候是由于脾虚水停,水邪阻遏了太阳经气,水邪阻遏了膀胱腑气,水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证,类似太阳里证,类似里实证的一系列的临床症状。用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤,他认为,桂枝与茯苓相配,有通阳化气,畅利三焦的作用,白芍在治疗水气病的时候,没有更多的意义。还有许多医家认为,这是一个脾虚水停,水停在内部,去掉桂枝是为了不使这个药走表,而专门使这个药走里,来健脾,来利水,来去湿;而保留芍药,《神农本草经》说,芍药有利膀胱利小便的作用,正是用它来利尿利小便。

 

 

苓桂术甘汤为代表,又涉及到了苓桂枣甘汤,茯苓甘草汤,这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚,下焦水邪上逆,它的适应证是心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧;苓桂枣甘汤证治疗的是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,下焦水邪欲乘虚上冲,出现了脐下悸,欲作奔豚。但是,无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤,都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚。在发作之前,有脐下悸动的,用苓桂枣甘汤;阳虚水气上冲的奔豚,在发作之前没有脐下悸动的,我们用苓桂术甘汤。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤,《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。它是胃虚水停中焦,水停中焦,它的第一个表现的症状,就是心下悸,是胃阳和水邪相搏的表现,第二个症状是由于水邪阻遏中阳,使阳气不能外达,它可以见到四肢厥冷,手足厥冷,它可以见到手足厥冷。由于水停胃脘,在上腹部可以有振水声,他就感到他的胃里始终有水,排不空,走路一颠颠,就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声,医生推一下他的上腹部的话,也可以听到这种振水的声音,所以这是胃虚水停中焦的证候,治疗用茯苓甘草汤,也就是苓桂姜甘汤。

 

(水气病四)真武汤的适应证,是肾阳虚温煦无力。

心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤,心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤。

 

脾虚的证侯

(脾阳虚一) “发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”(66

*脾虚气滞腹满证。最初的时候,由于脾气脾阳不足,运化失司,导致水湿内留,湿聚为痰,已经产生了有形的痰湿之邪,所以痰湿阻滞,气机不畅,这样就导致了腹满。虚实夹杂,病本以虚(脾气虚、脾阳虚),可是当它运化失司,水湿内留,湿聚为痰以后,有形的痰湿之邪阻滞,导致了腹满。对于虚证的腹满,腹满这个证侯,从临床表现虚证的是喜温喜按,得温得按则缓解。在《伤寒论》中这种虚性的腹满,用理中汤一类的方子,温中补虚。实证的腹满它是“腹满不减,减不足言”,就是腹胀满 24小时持续存在,还有个特点就是按之痛,这就象《金贵要略》里所说的,“腹满按之痛为实,按之不痛为虚”。虚中夹实的腹满,也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满,它的特征一般是上午轻下午重。

实证的腹满,在《伤寒论》中“腹满不减,减不足言,当下之,宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病,腹满而吐, 食不下,自立益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之”我们将在太阴病篇里讨论。

这种证侯,大都是上午轻,下午重,因为脾虚运化机能低下,起码夜间人们都不吃饭,脾阳、脾气得到了一点修复,而且早晨吃得一般比较少,对脾的负担不重,而且自然界上午的阳气开始逐渐生 发,所以脾阳得到自然界阳气的这种支持,所以上午没有问题。中午吃了一顿饭,到了下午随着自然界阳气的衰退,脾阳、脾气得不到自然 界阳气的资助,尤其是到了傍晚前后,阴气逐渐转盛,而人又经过了白天的一天的操劳,所以这个时候,运化失司,痰湿内阻,气机壅滞的症 状就更加突出,到了傍晚前后,腹部胀满,叩之如鼓,饮食不下,这正 是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说,舌比较胖,边有齿 痕,这是脾阳虚、脾气虚的一种特征,舌也比较淡,苔比较厚腻。

 

气血两虚,心脏失养证

(脾阳虚二) “伤寒二三日,心中悸而烦者, 小建中汤主之”(102

*这种情况,病人平素气血不足,就是说体力、精力和正常的别的人相比有点不足,但是没有什么特别的症状,可是得了外感病以后,由于正气抗邪于表,里气就更加虚衰, 所以心脏失养的这个症状,就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。 心脏失养就心悸,心神失养就心烦。 “实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”这种虚人外感只能用小建中汤,温中补虚、益气养血,温中补虚、益气养血。

小建中汤这张方子,是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成,方后还有一句话说,  “呕家不可用建中汤,以甜故也”。湿热内盛,经常有呕吐的不能够用小建中汤,因为小建中汤这张方子里头,有大量的饴糖。小建中汤温中补虚,和里缓急,补益气血,除了治疗心中悸而烦之外,后面我们讲少阳篇的时候会提到,它特别能够治疗气血不足,腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛,治疗虚证的这种疼痛,是有很好的效果的。 这一方面是因为它重用芍药,有养血柔筋的作用,而且它又重用饴糖,它有甘缓解痉的作用。所以后世医家把这个方子,广泛用于治疗什么胃痛、腹痛等等。

(脾阳虚三) “太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163

*协热下利证。一个太阳病,外证未除,医生多次的用了泻下的方法,导致了脾阳虚、脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,于是就出现了下利,利下不止。这个下利本身是虚寒性的,这个  “热”指的是表证的发热,就是下利而伴随着、协同着表证的发热。这是一个表里同病,里虚是脾阳虚、脾气虚,而没有涉及到肾阳虚。脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的,所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻,加上一味桂枝兼以解表,这就是桂枝人参汤。桂枝人参汤的药物组成,是理中汤加桂枝,而不是桂枝汤加人参

 

葛根芩连汤证协热下利证,是里热下利,兼有表证的发热。桂枝人参汤证,也属于协热下利, 但是它是里虚寒下利,兼有表证之发热。

 

《在伤寒论》中,有十个方证出现心下痞鞕,或者心中痞鞕,或者心下痞这样的症状。   

肾阳虚的证侯

   肾阳虚一) “下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”。(61

       *昼日烦躁不得眠”。 这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知,它和烦躁不同,烦躁是因烦而躁,因为他有心烦才坐卧不宁,才辗转反侧出现了 肢体的躁动。这种病人,他是肢体躁动不宁而不自知,严重的时候 “撮空理线,循衣摸床”,病机主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气,其实这个病我们在前面曾经提到过,在讲大青龙汤适应证的时候,和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候,提到过,弱阳勉强和盛阴相争,但是争而不胜,在这种情况下他就出现了,肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。       “昼日烦躁不得眠”,白天自然界阳气盛,所以肾阳在自然界的阳气资助下,还能够勉强和阴寒相争,所以白天出现躁动不宁,“夜而安静”,夜间自然界中的阴气盛,肾阳得不到阳气的资助,就更加虚衰,无力和阴寒相争,不争则静,当然就不躁动了。

      *不呕”,病人没有呕吐,除外了少阳病胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁,当阳明里热里实,循经上扰心神的时候,常常有烦躁,严重的时候还有心中懊恼。“无表证”是除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。

        这里的不呕、不渴、无表证, 除外了三阳证可能出现的烦躁,“脉沉微”,脉沉主病在里,脉微主阳气虚,这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰,没有出现“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,这种阴盛格阳、真寒假热的证候。这是一个肾阳突然虚衰,而出现的肢体躁动不宁的证候,用干姜附子汤。干姜附子汤只有两个药,干姜一两,附子一枚。

     *“上二味以水三升,煮取一升,去滓,顿服”。服用一次后用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。

        干姜附子汤和四逆汤相比较,少了一味甘草。顿服的方子已经有两个,一个是桂枝甘草汤,是急温心阳;一个是干姜附子汤,是急温肾阳。

 肾阳虚二)“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者茯苓四逆汤主之”(69

        *阴阳两虚烦躁证 茯苓四逆汤,在四逆汤方子中,加了茯苓和人参两味药。 茯苓有补心气的作用,人参在这里有很好的补津液的作用。是少阴阳虚而出现了躁动,阳虚阴盛而有躁动,阴盛是指的阴寒邪气盛,少阴肾阳虚衰,阴寒内盛而有躁动,同时又有少阴心阴不足,少阴心阴不足,而有虚热上扰出现了心烦,所以我们说阴阳两虚,阴虚是指的心阴虚,阳虚指的肾阳虚。

      《伤寒论》中的“白虎加人参汤”,用人参主要是补津液的,养心阴、补津液来治疗心阴虚,虚火上扰的这种心烦。

         四逆汤,主要是治肾阳虚的这种躁动,所以说这张方子,具有回阳益阴、阴阳双补的作用。  

 

  肾阳虚三)“大阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之”(82

     *阳虚水泛证,它的成因是太阳病汗不得法,然后导致肾阳被伤,不能制水,水邪上泛。

      发汗伤肾阳,肯定是病人的身体素质是肾阳不足的,弱者先伤。临床表现,“其人仍发热”,是表证的发热还是虚阳外浮的发热,根据病人的全身 症状,和舌苔、脉象去综合分析、综合观察。   

     * “心下悸”,实际上是心悸,这是水气凌心的表现,“头眩”就是头晕目眩,这是水邪上冒清阳的特征。 “身瞤动,振振欲僻地”,所谓“身瞤动”,是眼皮跳动,这里引申为肌肉的跳动,“身瞤动”就是全身肌肉的跳动,“振振欲僻地”,振者,动也,振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动,肢体颤动不稳,“欲僻地”,僻者,仆也,走路颤颤动动、摇摇晃晃,就好像要倒地的样子。“身瞤动” “身瞤动,振振欲僻地”这组症状的病机是阳虚经脉失温,同时又有水邪浸渍经脉。治疗上就用真武汤扶阳镇水。      

 我们治疗水气病的方剂,有苓桂剂一组方子

                       以苓桂术甘汤为代表方,治疗心脾阳虚,水邪上逆。 临床表现“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。  

                       苓桂枣甘汤,把白术换成大枣,它的适应证是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,而见到脐下悸。

                       苓桂姜甘汤,在《伤寒论》中不把它叫苓桂 姜甘汤,而把它叫茯苓甘草汤,它是治疗胃虚,水停胃中,临床表现是心下悸,手足厥冷。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。

                      五苓散,它有茯苓、桂枝、白术,苓桂术三味药都有了,它没有用甘草,另外用了泽泻和猪苓,是苓、桂、术、泽泻、猪苓, 有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用,它治疗太阳膀胱蓄水证。水停中焦在《伤寒论》中,和太阳蓄水证相鉴别,它的特别是,对中焦停水证来说,具备有口不渴,小便正常,也就是小便利这样的特征。

                       真武汤,也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方 剂,因为真武汤的药物组成,是茯苓、芍药、白术,就是没有甘草,苓、芍、术,再加生姜和附子,因为 加了附子,所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。

 

       桂枝和芍药是相对的一组药,桂枝是辛温发散的,芍药是酸敛阴柔的。

 

阴阳两虚证

  阴阳两虚证一 “伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。方伤寒,脉浮,自汗出。” 29

   *“脉浮, 自汗出”,脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出,小便数”,自汗出也是太阳表证,是风阳伤卫阳,卫外失司,风主疏泄,使营阴外越的一种表现。“小便数”就是小便的次数多,这是阳不摄阴,有了阳虚的特征。 这个阳虚,气化失司,可以表现为小便不利,小便少。阳虚,阳不摄阴,也可以表现为小便清长,小便多。同样一个阳虚的病机,在临床的症状表现上,可以有两种不同的情况。“小便数”,是阳虚,阳不摄阴。这种 阳不摄阴的小便多,常常是表现在夜间。“心烦”,是阴虚虚火扰心,“微恶寒”,是表邪未解,所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。 

       * “脚挛急”。《说文解字》说,“脚,胫也”, 所以它是指的小腿,“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛。

       *上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。我们以前在讲表里同病的时候,曾经提到过,“虚人伤寒建其中”,用补阴补阳的药,或者可以兼以解表,或者可以先补里,但是不能够单独用桂枝汤,所以“反与桂枝欲攻其表,此误也”,单独用解表的药物来治疗,这是不对的。单用解表药以后,“得之便厥”,这是阳虚的进一步加重,阳气更虚,四末失温,就出现了手足厥冷。     

       *“咽中干”,这是阴液更加损伤,用了发汗药,便阳气更虚,就出现了手足厥冷,便阴液更不足,就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”,对于这个烦躁,具体到临床上,根据病人的具体情况,来判断他那个烦躁是以烦为主还是以躁为主。如果以烦为主的,那是阴虚火旺,虚热扰心。 如果是以躁为主的,那是阳虚阴盛,弱阳和阴寒勉强相争,争而不胜。  “吐逆”是阳虚,寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候,单独用解表药以后,导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上,更应当“虚人伤寒建其中”,不能够再用解表药了。

      *“若厥愈足温者”,手脚发凉,用上甘草干姜汤以后,手脚发凉缓解了,脚也暖和了,这是阳气己经恢复了,“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”。再给他用芍药甘草汤,养血柔筋,缓急解痉,芍药甘草汤酸甘化阴, 养血柔筋,缓急解痉,他的小腿痉挛就会缓解,脚就会伸开,小腿就会伸开。 “若胃气不和,谵语者”,这是指的阴阳两虚表未解,误用汗法以后,伤津伤得很严重,邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心,所以当胃中燥热内盛的时候, 燥热循经上扰心神,使心主言的功能失调,就可以出现谵语。心主神志,心主言,言为心声,当阳明燥热内盛的时候,由于阳明经别上通于心, 所以阳明燥热循经上扰心神,就可以见到心烦、烦躁,严重的可以见到心中懊恼,还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和,谵语, 这是一个阴伤,邪气化燥的表现,但是没有更多的什么腹满痛,绕脐痛,日晡所发潮热等这些症状,所以“少与调承气汤”,给他少量的调胃承气 汤,来清胃热,和胃燥,治疗谵语,这是往热的方面转化,“若重发汗复 加烧针者,四逆汤主之”,这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解,用了解表药以后,出现了阴阳更虚,然后医生看到这个病证没有好,又用了发汗的方法,又用了烧针的方法,结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微,见到了手足厥冷,脉微欲绝等等,那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤,这是化热成燥,或者用四逆汤,这是化寒,成为阴证,这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。

       *芍药甘草汤和甘草干姜汤这两张方子,芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子,它有养血柔筋,缓急解痉 的这种效果。芍药甘草汤又叫去杖汤。 这个方子是治疗经脉拘挛的疼痛的,其他人许多腿痛,或者是风湿,或者是类风湿,这个方子是没有用的。

         干姜附子汤,它是一个温补脾阳的方子,在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头,它治疗“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜 汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子,

         桂枝甘草汤是温补心阳的,

         甘草干姜汤是温补脾阳的,

         干姜和附子是温补肾阳的,

         吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃,只是说是散肝胃寒邪的。

“一方二法”

调胃承气汤,如果单纯的清 胃热和胃燥的话,就吃少量的调胃承气汤,如果真正的治疗阳明腑实证的时候,就吃比较大量的调胃承气汤,那叫“一方二法”。    

阴阳两虚证二 “发汗,病不 解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”

         *芍药甘草附子汤是三个药,芍药、甘草和附子,芍药甘草相合,这正是芍药甘草汤,它的适应证应当有脚挛急,就是小腿腓肠肌的痉挛,再一个附子和甘草相配,这是辛甘化阳,补肾阳的, 所以它的临床症状应当有恶寒,应当有脚挛急,两组症状同时出现,这个恶寒是肾阳虚,表阳不固,温煦失司的表现,再加上小腿的肌肉痉挛,这是阴血虚,筋脉失养的表现,所以用芍药甘草附子汤阴阳双补。

  阴阳两虚证三   “伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”(177

      *病机是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。我们以前讲心下悸,讲心悸,从来没用过心动悸这样的话,这里所说的心动悸,可见心悸的严重程度。

      *炙甘草汤这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作用,滋阴,就是 250 ,当然这张方子,“先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升”,所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了 80 ,滋阴养血的药物用得这么重,桂枝用了 15 ,阿胶用了 10 ,人参用的 10 ,往前面看,生姜用的是15 ,甘草用的是 20 ,麦冬用的是 15 ,它用的是半升,我们按照 100 毫升的半夏折合,麻仁用的是 15 ,大枣用的是10 枚,一次量用的是10 枚,其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,人参也益气也滋阴,通阳复脉的,用的是桂枝、生姜, 用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升”二七 1400 毫升清酒,“水八升”,二八 1600 毫升水。   

         清酒是是米酒。一种叫事酒,第二种酒叫白酒,在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的就是这种白酒。第三种酒叫清酒。 清酒在这个方子里有两个作用,一个是养血通经,或者说养血通脉;另外一个作用是行药滞,这张方子地黄用了那么多,又有阿胶、麦冬、麻子仁,所以药物滋腻有余,这样吃完了容易腻膈伤胃,吃完药以后不想吃饭了, 因此用清酒来煮这个药,吃完了它可以行药滞,不至于使胃脘呆滞,食欲不振。在《伤寒论》中,用清酒和水一块儿来煮药的,有两个方子,另一张方子,就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,用清酒的主要目的,就是养血通脉。

        * 炙甘草汤这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,尤其特别严重的心脏病的病人,最怕大便秘结。有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以后,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由于大便乾燥,用力解大便导致 心跳骤停,而突然死亡的这种病例,几乎各个大医院都有,所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中,用了比较大剂量的麻子仁,客观上起到了润肠通便的作用,以减轻心脏的负担,以减少这种病人的危险性,我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。

          这张方子又是以滋阴为主,兼以通阳,所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方法中,提供了一个很好的方剂,以后《温病学》会讲到,这张方子如何 加减成一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,治疗温病后期真阴大伤, 怎么去花裁,怎么样在临床上发挥作用,《温病学》里会解决这个问题。

       *“脉按之来缓,时一止复来者,名为结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动(反 动就是复动)名曰结。”,动而中止,跳着跳着不跳了,以后又出现了跳动,但是跳得很快,然后又恢复了正常的跳动, 这把它叫做结脉,这是由于有形邪气阻滞所造成的, 所以“结主邪盛”。

     “脉来动而中止,不能自还,因而复动者名曰代,阴也,得此脉者,必难治。”这两种脉都属于阴脉。“动而中止”,中止,然后就复动,再跳的时候,中间没有加速补偿,就好像气血不足,脉搏不续,它没有力量跳动,就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样,气血不足,脉搏不续,心脏失养,无力跳动,就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞,而气并不怎么虚,把邪气驱除了,病人预后很好。代脉是正气虚,预后不良。

       这样的话,关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干姜汤证,芍药甘附子汤证和炙甘草汤证,我们就都谈完了。

  结胸、脏结、心下痞

        结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。胸字,在最古代的时候是包括胸和腹的。

        根据邪气的性质的不同,在《伤寒论》中把结胸证分为,热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸,当然就是寒邪;讲热实结胸,当然就是热邪。热实结胸中,又分大结胸和小结胸两大类,大结胸是邪热和水饮邪气相结,热、水结于什么地方呢,结的范围非常广泛,胸、 膈、脘、腹。这个胸膈脘腹,是用我们现在所说的病位,在古代笼统都可以总称为胸,邪热和和痰水结于胸膈脘腹;对于小结胸证来说,它病势和缓,病位局限,仅仅是痰和热结于心下,病位比较局限,正在心下,它是痰热结于心下;对于寒实结胸来说,就不是热邪了,是寒邪和痰水 和结于胸膈脘腹的证候,这是我们从成因的角度,来对结胸证进行分类。仲景在这里,无论是热实也罢、寒实也罢,都用到了实字。对结胸证来说,无论热实 结胸还是寒实结胸,都存在着有形的痰水邪气,所以他叫热实、寒实。  

结胸证的第一个证候,水热互结于高位

      “问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”(128

       “何为藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者。难治。”(129

       *脏结是指内脏阳虚,阴寒内凝,正衰邪实的证候。结胸和脏结共同的特征,都有邪气盛,是从病机的角度来说,都有邪气盛,但是结胸证邪气盛而正不衰,脏结证邪气盛而正气衰。还有它们都有胸膈脘腹的疼痛为主证。 

      *“答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”结胸的特点是按之痛,因为结胸证是邪气和痰水相结的实证,既然是实证,有形之邪壅遏气血,不通则痛,所以它有胸膈脘腹的疼痛,这是它的主证。其实按压病证加剧或者减轻,是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。虚证是喜按的,热证实证是喜提拉的,这在临床上有很重要的意义。

         虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。

        * “寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”实际上,这里是以脉来说明病因、病机,并不是指的结胸的实际的脉象。在《伤寒论》和《金匮要略》里,尤其是《金匮要略》,常常以脉说明证候的病因病机,而实际上,这个证候并不是这样的脉象。 所谓寸脉是候外,所谓尺脉是候里;“关脉沉”,关是候里的,沉是候水饮的,水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来,说结胸证的成因就是外来的邪气,和内里的痰饮邪气相合,这就形成了结胸。     

 热实结胸

     热实结胸中,根据水热结滞的部位不同,我们分了部位偏上的、 部位偏中的、部位偏下的不同的类型。

      “病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”(131

      *结胸证和痞证,进行相比较。 这里所说的痞证,是指的心下,也就是胃脘部,胀满堵塞不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中,有心下痛,按之石硬,它也有胸下胀满堵塞不通的感觉,所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞,可是结胸却是有形邪气的阻结,尽管它们在症状上,有些相类似的表现,可是在病因病机上是完全不同的,所以要进行鉴别。     

     * “病发于阳和病发于阴”,“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”在中医学中的阴和阳, 它的含义常常是不固定的,根据语言环境的不同有不同的含义,这就导致后人,在解释发于阴、发于阳时,就产生了许多不同的见解:一个是说发于阳是发于太阳表证,太阳表证应当发汗,用下法是错误的,所以他说“而反下之”,邪气入里化热,和水相结,这就形成了结胸。病发于太阳不应当下,泻下以后邪气入里化热,所以叫热入。邪气入里化热,和胸膈间的水饮邪气相结,就形成了水热 互结的结胸证。病发于阴,是指的病发于里,除了太阳之外,其它都属 于里证。但是里证有可以泻下的热证实证,像阳明里实证,就可以泻下, 这里所说的病发于阴,是指的病发于里,但是这个里证,不是可以泻下 的热证实证,而是里虚寒证,所以阴又代表虚寒,里虚寒证用了下法就 更伤中焦之气,中焦气虚,无力斡旋导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。我们说少阳主半表半里,少阳为枢,它是调整半表半里的枢机的; 中焦也是枢,它是调整半上半下枢机的,后面我们讲泻心汤证,专门讲心下痞的时候,我们会详细谈到。病发于里,误下以后,伤了里气,使中焦气虚、斡旋失司,结果就 形成了心下痞,所以说“病发于阴,而反下之,则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳,把阴解释成除了太阳之外的里证,但是是指的里虚证、 里寒证。“所以成结胸者,以下之太早故也”。结胸证形成以后,结胸证本身是水热互结,在治疗上应当泻热逐水,结胸证形成以后,应当泻下。在这里说之所以造成结胸证,结胸证还没有形成,你就过早的用了下法,也就是说邪气在太阳表证阶段,并没有形成结胸,结果你用了下法之后,反而造成了结胸证的形成,因此他说“所以成结胸者,以下之太早故也”,言外之意是说,结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。结胸证形成以后应当用下法,可是在结胸证没有形成的时候,你用了下法,结果就导致了结胸证的形成。   

(偏上)  “结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和, 宜大陷胸丸。”

       *这个证候是结胸证病位偏高,或者说病位偏上,水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高,水热互结,凝滞气机,使上部的经脉气血不利,所以就出现了颈项拘急,像痉病一样的临床表现。     

        关于痉病,它的临床表现是角弓反张,卧不着席,牙关紧闭,四肢抽搐,这就叫痉病,就是我们今天所说的,抽搐这类的病证。对于痉病来说,在古代,痉病伴有汗出的,把它叫做柔痉;痉病伴有无汗的,把它叫做刚痉。

         *大结胸证病位偏上的临床表现:项亦强,如柔痉状,伴有汗出、伴有胸痛、伴 有短气、伴有烦躁。“下之则和,宜大陷胸丸”,用下法、用泄热逐水的方法。大陷胸丸的治法是逐水破结,峻药缓攻。

       它的药物组成,有大黄、 有葶苈子、有芒硝、有杏仁。

       我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较,调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便。现在我们 要泄热逐水,所以要用大黄、芒硝,以泄热为主。它用了葶苈子、用了 杏仁,这是泻肺的,因为是水热阻结在胸腔,当然要用泻肺的药。这样一些药物,大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末,泻下逐水,泻下力很强,它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。

        如果不加甘缓的药,这些药物会直下肠胃,不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外,所以必须加甘缓的药,使药效时间延长、使药物作用温和。用蜂蜜来甘缓,“水二升,煮取 升,温顿服之”,用蜂蜜 40 毫升、用 200 毫升水,然后加上上述的药在 一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和,而不至于直下肠胃,才能够把胸膈间的水热邪气,缓缓的通过二便排出体外,这种甘缓的思路,特别值得我们在临床组方用药的时候学习。这又是一个顿服的方剂。    

(偏中)“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,一云头痛即眩。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤”(134)。                                      *      “太阳病,脉浮而动数”。在太阳病病程期间,出现了浮而动数的脉象,“浮者为风”,浮主风邪在表;“数则为热”,数主有热,这是里有热了,里有热所以出现了数脉。“动则为痛”,体内有疼 痛的表现,所以脉不稳,动是指的脉跳动不稳,或强或弱,脉跳动不稳 这是有疼痛的表现。“数则为虚”,脉数主热。如果热和有形的病理产物相结合的话,就不叫虚。数则为虚,不是指的正气虚,而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结,仅仅 是是无形的热邪,所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病 理产物相结。“头痛,发热”这是表证未解,“微盗汗出”,这是里热,特别是阴分有热,这个热刚才说了,是数则为热,数则为虚。这个热还没有和有形的病理产物相结。热在里,热在阴分,所以才有盗汗出。阴分有热,当睡觉的时候,阳入于阴谓之寐,阳气进入阴 分,阴分本来有热,热和阳气相加,就逼迫阴液外越而表现了盗汗,所以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者,表未解也”,阴分有热,有盗汗,可是还有恶寒,说明这不是单纯的里热,而还有表证,这就是表证未解, 表邪未解,而里热已生,这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这种热是无形之热,不应当泻下,“医反下之”,医生反而用了下法,“动数变迟”,就是有疼痛的这种动脉,脉搏不稳定的状态,还有这种有热的数脉变迟,这是已经有了有形邪气相结,脉气不利的表现。

      *这个迟指的和数相比较,这是有形邪气相结而脉气不利的表现。它不主寒。既然有形邪气相结,脉气不利,就会有气血阻结的这种临床特征。“膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字,虽然医家把它解释 成疼痛拒按,但是胸腔,它和腹腔不同,胸部的疼痛拒按不太好理解,不象腹部是柔软的,疼痛的时候按一下痛得更厉害,胸部就没法按压到里头,所以膈内拒痛,我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。因为误下以后伤了里气,胃中空虚,由于里气虚,导致客气动隔,就是外来的热邪,伤犯了胸膈,和胸膈间素有的水饮邪气相结,既然是水热互结,必然阻滞胸中气机,而出现短气躁烦。短气是水热邪气阻滞胸中气机,这里所说的躁烦,严格的说应当是烦躁,烦躁是因心烦而躁,躁烦是肢体躁动不宁而不自知。烦躁是阳热盛,阳热扰心的表现;躁烦是阳气衰,弱阳勉强和阴寒邪气争,争而不胜的结果。所以前人有“阳盛则烦,阴盛则躁”的说法。

         *“阳气内陷,心下因硬,则为结胸”。这里的阳气内陷,阳气指的是太阳的阳气,因误下以后,太阳的阳气不能上冲,不能向上向外抗邪于表,这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表,结果就导致了表邪的内陷,表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结,有形邪气阻滞,因此出现了“心下因硬”,心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结 胸”,这就是结胸证。这是病位有心下,所以这是大结胸证病位偏中的临床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热,里热没有成实,然后误用下法导致了表邪内陷,热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬。既然是结胸证,不是偏于上,因为是膈内拒痛,心下因硬,特别强调了心下因硬,是病位偏于中而不偏于上,所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水,这就是大结胸证病位偏中的。

        *“若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄”讲的是湿热发黄证,具体来说是阳明湿热发黄证。首先从病因病机来说,结胸证是水热互结,发黄证是湿热互结。从症状来说,湿热发黄证的病人, 常常有胸胁的疼痛。湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结,如油入面,“如油入面”是后世温病学家的话。油和面混在一起,再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗,里有热就要逼迫津液外越,就要出汗,出汗本身也是散热的一种方式,所以热欲外越而为汗,因受湿邪的牵制而不得汗,湿邪是重着粘滞的,它牵制着热邪不 让它往出走,所以身上没有汗,因此见到“但头汗出”,身无汗,余处无汗,身上没有汗,可是头上还可以看到出汗,“头为诸阳之会”, 就是所有的阳经都走头,头部的阳气最旺盛。“剂颈而还”的剂,不读JI,应当读 QI,就是齐的古字,汗就出到脖子这里,身上一点汗也没有。身上没有汗,因为热邪受到湿邪的牵制,发不出来,所以身上没有汗,头上有汗,因为“头为诸阳之会”,湿邪是往下走的,阳热上蒸,在头部牵制不住阳气,牵制不住阳热,所以只有头部出汗。“小便不利”,就是尿少,小便短赤,这是湿热下泄, 机体体内有湿,机体的抗邪能力,就要通过小便把湿邪排出体外,所以湿欲下泄,因受热邪的牵制,受到热邪之牵制而不得泄,因此就出现了 小便不利,小便短赤,大家想一想,这样的话,热不得外越,湿不得下泄,湿热郁在体内,迫使脾之本色外露(则发身黄),在传统的,最古老 的中医的认识,五行和五色是分别对应的,木火土金水,在五色上分别对应青赤黄白黑,黄色是脾之本色,所以《伤寒论》里,讲湿热发黄的 时候,一个是在阳明病篇有,一个是在太阴病篇有,始终没有离开脾胃, 始终没有离开中土,所以湿热内郁,迫使脾之本色外露,因而发黄,这个说法叫脾黄说,《伤寒论》和《金匮要略》里,谈到发黄的时候,重点是在脾胃,所以脾黄说,更符合中医本来的面貌。

      *“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”,这叫大结胸三证。这是水热邪气阻滞中焦,阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞,所以按之石硬,应当说压痛存在,反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤,内脏的肿大,而是腹肌的痉挛。

      *大结胸证用大陷胸汤来治疗,大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成,有泄热逐水破结的功效,在临床上主要用于治疗急腹证,象上消化道穿孔,引起的弥漫性腹膜炎等等。 由于甘遂末这个药是不溶于水的,它的有效成份不溶于水,所以甘遂末一定要冲服。

    “伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但大结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之”。(136

      *“热结在里”是指的热结在阳明,”“复往来寒热者”是指的少阳有邪,少阳有邪兼有阳明不和, 要用大柴胡汤。这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别,大柴胡汤证,常常也有胸胁的疼痛,少阳病也会有胸胁胀满疼痛,那么和结胸证的胸膈脘腹的疼痛,显然需要鉴别, 更大柴胡汤证的适应证,后面会提到心下痛、心下急、呕不止,郁郁微烦,有心下拘急疼痛的临床表现,很和大结胸证相类似。鉴别的关键是但结胸,如果只是结胸证的话,“无大热”,没有阳明的日晡所发潮热,也没有少阳的往来寒热的临床特征。这是热邪和水邪结在胸胁的表现,又补充了一个症状,大结胸证有“但头微汗出”,因为它是水热互结,有时候热邪被水邪牵制而不得外越,身上没有汗,阳热上蒸,可以见到但头汗出,我们把这三条归纳起来,“脉沉 紧,心下痛,按之石硬,但头汗出,短气,烦燥。心中懊(心中农)”这就是大结胸证病位偏中的临床表现,正因为大结胸证也有但头汗出,湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴别。

  (偏下 “太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”(137

        * 从心下至少腹硬满而痛不可近”这是大结胸证病位偏下的表现,也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在。

        * “不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热”,这是一个阳明腑实证的特征,“舌上燥而渴”是阳明燥热伤津的表现,阳明燥热内盛,所以可以有不大便,“日晡所”,日晡是申时的别称,申时是指下午三到五点,“日晡所”,”所”是不定指代词,意思是前后左右,申时前后左右。这个时候阳明经的阳气旺盛,如果阳明有热,阳明有燥热,正邪相争在这个时候最激烈,所以热势就表现得明显增高,每天到这个时间热度都增高有规律,所以把它叫做”日晡所发潮热”。

       *结胸证要和大柴胡汤证相鉴别,结胸证还要和阳明腑实证相鉴别,和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热,没有“日晡所潮热”,但是当它伴有阳明腑实证的时候,可以出现“日晡所发潮热”, 不过阳明腑实证,没有反跳痛和肌紧张的临床表现。阳明腑实证可以有绕脐痛,有腹满痛,腹部可以有压痛,按之痛,这提示了它是实证,但是绝对没有反跳痛和肌紧张,阳明腑实证的病位在肠道, 在消化道,结胸证的病位在腹膜,在腹腔,这两个证候要分别清楚。

有腹膜刺激征 的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的,这是大陷胸汤证,这是结胸证。没有腹膜刺激征,只有腹满腹痛,有压痛的,当然加是日晡所发潮热、谵语、 不大便这些症状,这是阳明腑实证。

“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”(132

*“脉浮大”不是表证,而是正气散乱,虚阳外脱的一种表现,它必然是浮大中空、按 之无力的正气散乱、虚阳外脱,所以浮大中空、按之无力,这样一个正气不能够支持的证候,你冒然地用大陷胸汤泻下,那肯定会造成不良的后果,因为大结胸证病位弥漫的这种证候,毕竟是一个危重证,所以脉浮大,按之无力,正气有外脱的表现,所以这个时候不要下。

结胸证悉具,烦躁者亦死。133

*“结胸证悉具”,大结胸证的证候都已经具备,“烦燥者亦死”。这个“烦燥”,因为结胸证本身水热互结、郁热扰心,就有烦燥, 甚至有心中懊恼。这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥,应当是正衰邪实、正不胜邪,或者说正气勉强和邪气相争,争而不胜,情况下所出现的肢体躁动不宁。在临床上观察到过这种病人,出现躁动的这是病情非常危重 的一种表现,你如果还冒然地用大陷胸汤泻下,那必然导致死亡。大结胸证,本证有烦燥,有心中懊恼,这是郁热扰心的表现,等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候,我们把它叫做躁烦,就是正不胜邪的危重的表现,这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。

“小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”

     *小结胸病是仲景对病的诊断,它的病位正在心下,提示小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的,只局限在上腹部, 正在心下,病势和缓,“按之则痛”,就是上腹部有压痛的感觉,实际上对小结胸证来说,它描述的是“按之则痛”,提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在,这里头没有“按之石硬”的问题,而有压痛,提示了它是实证,反跳痛不存在,肌紧张不存在。

“脉浮滑”,这个“浮”是主热的,浮主有热,滑主有痰,主热的浮脉它的特征是轻取即得,重按滑数有力,这是由于里热胜,鼓动气血,气盛血涌,血管扩张,因此你摸上去之后轻取即得,轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动,所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的,主表的浮脉是轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木,而主热的浮脉是轻取即得,按之滑数有力,它提示了里热盛,血管扩张,气盛血涌。脉浮主有热,浮滑主有痰,小结胸病的基本病机,就是痰热结于心下,治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。

大陷胸汤(证)的治法是泄热、逐水、破结。小陷胸汤由半、黄、栝所组成,半是半夏,黄是黄连,栝是栝娄。小陷胸汤在临床上运用的范围非常的广,只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数, 你判断为痰热阻滞、气机不畅的,都可以用小陷胸汤加减化裁。

 

寒实结胸

      “寒实结胸,无热证者,与三物小白散”(141)

       *结胸是病名,寒实是病性,所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证,因为寒邪和寒水相结,它既然是结胸,所以它有胸膈脘腹的疼痛,和热实结胸是一样的,它不同的是没有热证,没有热象,那必然就有寒象,它当然有寒象,象舌淡胖,苔白厚而腻这些寒象,治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效,方药组成,有桔梗三分,这个“分”字不是指的重量,而是指的剂量的比例,因为在汉代,还没有用分计量的。

三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”,按剂量比例列出来就可以了。“巴豆一分,去皮心”,皮心中含的毒素浓度比较高,所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑,炒黑是为了去掉巴豆的油,巴豆的油的毒性也高,“巴豆不去油,力大如老牛”,泻下力太强,所以要把它炒黑了,把巴豆油去掉,“研如脂”,“上三味,为散,纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”,稻曰白,饮就是汤,白饮就是稻米汤,也就是我们今天所说的米汤,因为散剂,干燥的药粉不好喝,不容易吞咽,所以用白米汤把它调成糊状,利于吞咽。

脏结证

 脏结是内脏阳虚,阴寒内凝证候,只说是脏结证不说脏结证治,因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚,阴寒内凝的证候,所以它是个正衰邪实,有正虚,有邪盛,而结胸证是纯实证它没有正气虚。

         “何为藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者。”(129

        * 脏结胸膈脘腹的疼痛拒按,疼痛这个症状象结胸,但是“饮食如故”,饮食大体是正常的,因为邪在脏而不在腑,没有影响到腑气,腑气还是通畅的,所以饮食大体正常,但是“时时下利”,这是由于内脏阳虚,运化失司,阴寒不化,结胸证常常饮食不如故,结胸证常常饮食不正常。“时时下利”,这是脏结的临床表现,是内脏阳虚,阴寒不化的特征,言外之意是说结胸证不会有下利。“寸脉浮,关脉小细沉紧”是以脉象来代表脏结证的成因,“寸脉浮”,是指的寒由外来,浮是指表邪,寸是候外的,寒由外来,这样的脉提示了内脏虚衰,不仅有阳虚,也有阴虚,内脏虚衰,阴寒内凝,“舌上白胎滑者,难治”舌上有白滑苔的,是阳虚寒凝的表现,

   “结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也”(130

    *胸膈脘腹的疼痛,需要和少阳病和阳明病相鉴别,因为少阳病可能会有胁痛,阳明病可能会有腹痛,“不往来寒热”说明这不是少阳病,“其有反静”这是和阳明病相鉴别,阳 明病,阳明里热,阳明实热扰心,常常有烦躁,甚至阳明病也有心中懊恼,所以现在“其人反静”说明不是阳明病,“舌上胎滑者”提示了阴寒内凝,所以这样一个正衰邪实的证候,他说“不可攻也”, 不可以用苦寒攻下。

     “病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。”(167

       *《伤寒论》里所说的这个痞,在许多情况下,它是指的一个自觉症状,是指的心下,也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。这里不是一个自觉症状,而是指的一个肿块,这个“胁下素有痞”是指的肿大的肝脾,肿大的肝脏和脾脏,连在脐旁。这里所说的“病胁下素有痞,连在脐旁”,就是那个巨大的肝脾肿大,这是病程日久,寒积内聚,气血壅结所造成的。“连在脐旁”,肿块连在脐旁,当病症发作的时候,这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛,一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散,连及到少腹部疼痛。“入阴筋”, 筋大家看注解,是指外生殖器,所谓 “入阴筋”是指的使阴筋挛缩。 这个征候是内脏阳衰,阴寒凝 结,气血壅滞,气滞血瘀,最后寒邪很盛,使三阴经寒凝、痉挛、疼痛,出现了这种情况。 

痞证(痞证也叫心下痞证)

热痞

心下痞它是一个自觉症状,它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。

    “脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞,按之自濡, 但气痞耳。”(151

      *濡, 它实际上就是个“软”字。“按之自濡,但气痞耳”,心下痞它只是一个气机的壅滞,它不是有形之邪的阻滞,所以它和结胸证不同,结胸证是心下痛,按之石硬,在这儿是说按之自濡,气机的壅滞罢了,这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的。

        *“脉浮而紧”,这是太阳伤寒,而“复下之”,用了下法,“紧反入里”,这个“紧反入里”是指的邪气入里了就形成了心下痞。中焦胃的降浊,脾的升清,它不单纯是对消化系统机能的一 种影响,他对全身气机的升和降都有调节和控制作用。胃气上逆的恶心呕吐的人,手脚也冰凉了,全身脏腑机能也紊乱了,当胃气虚或受邪气的干扰,或者是单独的胃气虚,或者是单独的受邪气 的干扰,或者是两个因素都存在,使中焦斡旋失司,枢机不利,则气壅 滞中焦,而成心下痞,所以心下痞就是这么形成的。

热痞兼阳虚

       “心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泄心汤主之。”(154

        *“其脉关上浮”,关脉是候中焦的,这个浮,没有恶寒,没有发热,没有头项强痛,所以它不是主表而是主热。这种主热的浮脉,轻取即得,重按滑数有力, 是因为热盛鼓动气血,气盛血壅,血管扩张所造成的,这又是脉浮主热,这个心下痞后世医家把它叫做“热痞”,这是纯粹是由于邪气干扰所造成的,治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。

       *《皇帝内经》有一句话叫做“中满者,泻之于内”, 所以这个“泻”字不是指的通大便,“中满者,泻之于内”气机壅滞在中焦,中焦胀满的你就给它在里头通就可以了,所以就把它叫做泻心汤。

            *连泻心汤只有两个药,大黄二两、黄连一两, 它用大黄,在服用方法上,就采取了一种特殊的服用方法“上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去渣,分温再服”。麻沸汤实际上就是用开水来浸泡,“二升渍之”,来浸泡。 “须臾”,泡不要太长的时间,虽然用了大黄,但是用大黄目的在于清热而不在于泻下,在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。

    “伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不 可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤;攻痞宜大黄黄连泻心汤。”(164

*心下痞是热痞,恶寒是有表证,表证兼里实,应当先解表后攻里,心下痞证,是无形热邪留扰中焦,对于热痞来说,它还不算一个里实,但是它这个里证需要用大黄黄连泻心汤,尽管我们在吃这个方子的时候,用开水浸泡,不取大黄的泻下作用,但他毕竟是个攻里的药,用了大黄就把正气撤向于体内,所以在这种情况下一定要先解表后治痞。

“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”(151

     *心下痞,无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋作用,使气机壅滞在中焦,这个恶寒和汗出,是肾阳虚,表阳不固,肾阳虚,表阳不足, 温煦失司,他就有恶寒。对于这个病人来说,中焦有无形之热,下边有肾阳虚,外边有表阳不固,寒热错杂,仲景用了附子泻心 汤,寒热同治。     

     *附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药,是清中焦无形之热的,用附子一枚“炮,去皮,别煮取汁”,别煮就是另煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药,我们今天把它叫做三黄泻心汤。附子要专煮取汁,防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡, 不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性,来中焦有无形之热,附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。

 

      半夏泻心汤证,生姜泻心汤证和甘草泻心汤证, 它们的病机相雷同,都是胃气虚,又伴有邪气的干扰。

      半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰,生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰,甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的干扰。

       他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证,同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现,或者呕吐,或者干噫食臭,或者干呕心烦不得安,同时又有脾寒气陷的表现,肠鸣下利,症状表现雷同,病机相接近。   

     栀子鼓汤那类方子有一个栀子干姜汤,治疗胸中有热,心烦,脾阳不足,下利,用栀子干姜汤清上温下, 寒热并用。  附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热,一个是用附子温肾阳以固表阳,是寒热并用的一张典型的方子。

痰气痞

半夏泻心汤证

          “伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(149

      *“呕而发热”,呕吐是胆热犯胃的表现。少阳病存在着胆热气郁的问题,少阳胆腑有热,胆腑属木,脾胃属土,木病最容易克土,所以胆热最容易犯胃,肝病最容易犯脾,当然胆病它也会犯脾,胆热最容易犯胃,胃气上逆就会出现呕吐。《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。   

       *吐下以后,就会导致下利不止,“水浆不入命难生”不仅下利不止,连喝水都喝不下去,你想想下面下利不止,上面口噤难开,那他的预后是相当危险的,所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。  战汗作解的过程先有寒战,这是邪气与正气相争的表现。这里所说的“蒸蒸而振”,它是寒战盛的样子,蒸蒸就是盛。 “却发热汗出而解”,却就是再,“何当共剪西窗烛, 却话巴山夜雨时”,那个却就是再的意思。这个病原来有发热,“呕而发热者,柴胡汤证具”原来就有发热。现在寒战的时候,发热暂时没有了,随着寒战之后又出现了发热,所以他说“却发热”,这个发热是正与邪争,正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现,随后汗出,是正胜邪却。 所以战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出

      *半夏泻心汤的适应证,《金匱要略·呕吐哕(yǔe)下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。它的主证是心下痞,成因是胃虚,我们以方测证,它以半夏为君药,半夏又是个化痰的药,所以它又痰扰,胃虚痰扰,中焦斡旋失司,枢机不利,导致了心下痞,中焦气一堵塞,那就会出现胃热气逆。人体心在上,上焦阳气盛,下焦阴气盛,就是通过 中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵,上热不得下达,下寒不得上奉, 所以就出现了胃热气逆的表现,那就是呕吐,下面脾寒气陷,于是乎就出现了下利,这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着,上面有胃热的气逆,表现为呕吐,下面有脾寒的气陷,表现为下利。  

    *怎么判断它有痰浊,一般来讲舌苔厚腻。 半夏泻心汤是半夏泻心,生姜泻心,甘草泻心这三个方子的代表方。它的组方上非常有意思,它用了半夏和干姜这两个辛味的药,辛味的药都是散的作用。辛开散其结,气机壅滞在中焦,辛开散其结。然后用了两个苦味的药: 黄连、黄芩,苦味有泄的作用,苦泄。辛开散其结,苦泄除其满,这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚,因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚,以恢复中焦的斡旋机能。这三个药都是甘味的,都是补中气的。

    *看它的服用方法,“上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服”,在这个药的煮制的过程中,它用了个煮字,煮是药物加水以后在火上加热的过程,煎是“凡有汁而干谓之煎”,就是把液汁状的物质,加热浓缩的过程。在《伤寒论》中煎和煮从来用不错,有一个方子叫蜜煎方,蜂蜜本来是液态状的,放在铜锅上小火慢慢地加热,让它水液蒸发,这个过程它没有加药物,这就是有汁而干的过程,所以它叫蜜煎方。《辨阴阳易差后劳复 病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤,它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮这个药之前,它要先空煮,为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用,空煮就是不放药加热浓缩,所以这也就是煎。

      在《伤寒论》中有 7 个方子是要求煮后去滓再煎的,半夏泻心汤,生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤。这 4 个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的,这四个方子也都是和解剂,和解半上半下之枢机。还有 3 个方子是就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那 3 个方子是和解半表半里少阳之枢机的。可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎,而和解剂在组方用药上,有一个共同的特点,这就是寒热并用、攻补兼施,有和枢机、 解郁结的功效。      

 

注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别,和大结胸证的鉴别

水气痞

      “伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭, 胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”(157

      *外感病,用过汗法之后,表证已经解除了,但是可能是汗法不太得当,伤了里气,伤了胃气,结果就导致了胃中不和。“胁下有水气”,这实际是提示了有水邪的干扰。 胃气虚就容易导致中焦斡旋失司,枢机不利,“胁下有水气”提示了有水 邪的干扰,再加上胃气虚,于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状。   上面的胃热气逆,它的表现干噫食臭,“噫”同嗳气的“嗳”。 所以在这里我们不应当读“干(yi)食臭”,而应当读“干(ai)食臭”。

      *生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上,把干姜由三两变成一两,而另外又加了生姜四两。用生姜化饮消水。 生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症,在病机上,在主证上非常相似, 只不过它兼有水气,而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、 小便少、水肿这些兼有水邪的征兆,所以有时候在用生姜泻心汤的时候, 光靠生姜来消水邪是不够的,常常要加茯苓。     

     “伤寒中风,医反下之,其人下 利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医 见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客 气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”(158

      *胃气虚,又有客热上扰。所谓客热,是外来的热邪,由于这两个因素,胃气虚,客热上扰,导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后,上面出现胃热气逆,本来已经形成了, 再加上客热上扰,所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆,心烦是客热上扰,不得安。干呕心烦不得安, 这是上面的症状。脾虚重,脾寒气陷, 出现了“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”,腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进,肠蠕动得太快,食物还没有来得及消化就排出去了。 

      在《伤寒论》中,出现“谷不化”的,一个是我们现在讲的甘草泻心汤证,一个是四逆汤证,通脉四逆证,白通汤证。少阴病出现下利清谷,完谷不化,那是因为肾阳虚衰, 火不暖土,腐熟无权,这是阳虚的表现。这里的下利谷不化,是粮食从消化道走的时间太短,走得太快,拉得太快,肠蠕动太快,还没有来得及消化,这种情况,不用益火培土的方法,而用健脾益气的方法。 

      *“草泻心汤主之”, 甘草泻心汤以甘草为君,甘草是补气的,有和胃补中,消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加到四两,来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。 

胃虚痰阻痞

   “伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”(161

    *胃气虚又加上痰浊阻滞,结果导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现了心下痞硬这样主证。这个证候只有胃气上逆,它的表现是“噫气不除”,噫气不除是说噫气频作,久不缓解,噫气频繁发作,很长时间不能缓解。既然是胃虚痰阻造成的心下痞,它没有脾寒气陷的下利。前面讲的半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利,旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法,和胃降逆,化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石,这两个药化痰镇逆,配合起来用化痰镇逆消痞,对噫气不除有很好的治疗效果,半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。既然有胃虚的话,人参,甘草,大枣这三个药仍然是必须要用的。

    *旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中,旋覆花用了三两,代赭石用了一两, “去渣,再煎,取三升,温服一升”,这是三次治疗量。因此一次治疗量,旋覆花用了 15 ,代赭石 只用了 5 。旋覆花很轻,15 可能是一大团,代赭石很重,5 可能 就是这么一点点,这和我们今天通常情况下,用药的方法不一样。在《伤寒论》中,代赭石的量比旋覆花的量要轻是因为 它所治疗的是胃虚,痰阻胃脘,代赭石不能重用,重用会伤胃气。代赭石还可以入肝,镇用还可直抵下焦,镇肝气之逆,要想作用于胃的话用量就不能用太多,这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话, 我们应当注意,旋覆花量重,代赭石量轻,只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。

   呃逆和噫气不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛, 在《伤寒论》中呃逆叫做“哕(yǔe)”。这个哕(yǔe)字在宋朝以前是指的呃逆,在宋朝以后的中医书上,哕(yǔe)是指的干呕。旋覆代赭汤我们今天在临床上,经常用于治疗呃逆不止,也就是膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆,有的病人涉及到了肝气的上逆,有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤 来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止,也有很好的疗效,这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候,正因为常常兼有肝气和膈气的上逆,所以我们代赭石可以多用。 旋覆花这个药,它的小毛毛非常细微,非常纤细,煮在药罐子里头, 如果过虑不干净的话,容易混在药汤里,一喝沾在喉壁上,刺激咽喉壁, 使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎,布包起来煎。

             我们把 6 个治疗心下痞的方证都谈完了    

 “热痞”是无形热邪留扰中焦,造成中焦斡旋失司的心下痞;

 “热痞兼阳虚”是中焦有热痞,又兼有肾阳不足,表阳不固的“恶 寒汗出”;

 “痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪,治疗用半夏泻心汤;所 谓“水气痞”是胃气虚,斡旋失司,又兼有水邪的干扰,所以我们把它 叫做水气痞;

 “胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证,它胃虚比 较严重,下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚,就是指的中虚, 中气虚,下利比较严重,又伴有外来的客热上扰,所以上面有“心烦, 干呕不得眠”,下面有“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣。”

 “胃虚痰阻痞”,和上面的5 个泻心汤证都不一样,尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除, 而没有脾气下陷的下利不止,以此来作区别。   

下利的方证相鉴别

    “伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,肠泻心汤巳。复以他药下之,利不  ,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹 余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”(159

    *利的四种方法,四个方子都罗列在这里,让你进行鉴别

(治利四法一)分别指的是泻心汤类,燮(念 xie)理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心,生姜泻心,甘草泻心这三个方子,它就有调理升降 的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气,下面有肠鸣下利,这是升降失调,用泻心汤就可以燮理升降,燮理就是调理的意思。

(治利四法二)理中汤类。包括理中汤,包括理中汤加附子, 甚至可以包括四逆汤,这叫温中补虚法。适用于脾阳虚,或者脾肾两虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注的下利。      

(治利四法三)赤石脂禹余粮汤,它叫涩肠固脱法。适用于治疗下利滑脱,关门不固的下利。赤石脂,禹余粮这两个药,都是高岭土,就是陶土,是涩肠的,固脱的,有涩肠固脱的作用。关于涩法,还有桃花汤证。      

(治利四法四)利小便实大便法。这属于水走后阴,大便稀溏,不能制止,就用利小便的方法使水走前阴,然后使大便逐渐干燥,这就叫利小便以实大便的方法。用五苓散,通过利尿的方式来治疗下利。        

心下痞证的类似证(4个)

是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中,可以兼见心下痞,这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。

本以下之,故心下痞。与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。十九。一方云,忍之一日乃愈。用前第七证方。[156]

心下痞证的类似证1*下窍不利,水邪就会上逆,水邪上逆阻滞中焦气机,而出现了心下痞这个症状。       这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。

心下痞证的类似证2)桂枝人参汤证,是理中汤加桂枝组成的,它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热,张仲景把它叫做协热而利,利下不止,表里不解,同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的,因此也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。

心下痞证的类似证3)十枣汤证,十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁,阻滞中焦气机,就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说,它并不是以心中痞硬为主证,它归属于心下痞证的类似证。

心下痞证的类似证4)大柴胡汤证,它是少阳不和又兼有实邪内阻,大柴胡汤适应证,它可以兼见心中痞硬,那是由于实邪中阻。

在《伤寒论》中可以出现心下痞,或者心中痞硬的方证共有10 个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、 半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。  

    因为心下痞证,特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,有下利,有心下痞,有上热下寒,

上热下寒证

“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”(173

*胸中有热,胃中有邪气,笼统地说胸是指的上,胃是指的下,“腹中痛”,脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现, 或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”,呕吐显然是病位在胃,胃气上逆, 这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征,“欲呕吐”是胃气气逆的表现。仲景有时候用词,只是代表一个大体的上下的部位。胃中有热,脾寒气滞,这才导致了下面的肚子疼,上面有胃热气逆的呕吐。

*黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子,用了黄连来清上,用了干姜甘草来温下,用了半夏来和胃降逆止呕,半夏和黄连相配,黄连清胃热,半夏姜卫气之逆,甘草、干姜相配散脾寒,治腹痛。人参、大枣、 甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了桂枝是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用,通过疏调气机,它就可以交通上下之阳气,协调上下之寒热,这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。   

注:桂枝在《伤寒论》中的应用。  

在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝用来解表邪。

在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里,用它是温补心阳。

在桂枝加桂汤里,除了用它温补心阳之外,还有平冲降逆的作用,也叫降冲气。解表邪、补心 阳、降冲气。     

在桃核承气汤里用它是开结气,开血热之凝结。      

在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。  

     结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字,结胸病、脏结 病、心下痞证。

 

火逆证

火逆证就是错误用了火疗而导致的变证 ,火疗都包括火针、火灸、火熏、火熨。

火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的,但对于热病就不一定能够适合。下面要讲的,误用了火疗以后所造成的伤阴的、动血的、伤津的、动风的、发黄的这种证候,客观上提示了温热邪气伤人容易导致的、容易造成的病证。

       太阳病二日,反躁,凡熨其背而大汗出。大热入胃,一作二日内烧瓦熨背,大汗出,火气入胃。胃中水竭,躁烦必发谵语;十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数,而反不数及不多。大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。”(110

 

*“太阳病二日,反躁,凡熨其背”,这是用了火熨得方法。“熨其背而大汗出,大热入胃,胃中水竭”,提示了温热邪气容易伤津液。胃中水竭,烦躁,必发谵语。

“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床;小便利者,其人可治。”(111

*“太阳病中风,以火劫发汗”,就是用火疗的方法来发汗,“邪风被火热”,就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气流溢,失其常度”,这提示了火热邪气容易伤阴、伤血,也提示了温热邪 气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼,其身则发黄”,所谓“两阳相熏灼” 是里面有风热邪气,外面又用了火热疗法,两阳相合,热伤营血,营气不布。

正常人有红润的面色,是由于营气能够输布的表现。当热伤营血,营气不布的时候,就出现了全身发黄的颜色。提示了火热邪气容易发黄的临床特征。“但头汗出,剂项而还”,这是一个火邪伤阴内热证。在《伤寒论》中出现“但头汗出,身无汗”的,前面讲过湿热发黄证,大陷胸汤证, “但头微汗出”。(一个是湿热发黄证,一个是大结胸证。一个是火邪伤阴内热证)

      形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴。被火者必谵语。弱者,发热脉浮,解之当汗出愈。”(113)

* “被火必谵语”,就是误用火疗以后,伤阴助热,火热 上扰心神可以出现谵语。

 太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。[114]

*“太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解”,用火熏之后,火热内攻,热迫血妄行而导致了便血。这是火热动血的表现。

   脉浮热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。[115]

*“脉浮,热甚”,这个浮是主热的。“而反灸之”,反用火灸。“此为实”,这原来是里实热证,你用了灸法,“实以虚治”,实证你用了治虚证的方法来治疗。“因火而动”,动血。“必咽燥, 吐血”,所以“动”是伤阴动血,伤阴就出现了咽燥,动血就出现了吐血, 这是火灸以后造成的火热伤阴动血的证候。

      微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆。追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解之,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。[116]

 

*这段话提示了火热邪气内 攻导致伤阴、耗血、“焦骨伤筋”的这种病变。  

 

以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、动血、发黄、上扰心神等病变特征,为后世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辩证的思路。

太阳病篇的欲愈候

     “凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”(92

*“若亡血,亡津液”,是指大邪已去,津血已伤。在许多情况下,不必用药去干扰病人人体的自我康复机能,只要节饮食,慎起居,很好的进行饮食调理,机体能的自我康复机能发挥作用以后,使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态,病就会自己好。这就是的“阴阳自和者,必自愈”。  

  大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。[59]

 *“大下之后,复发汗”, “小便不利者”,小便不利就是尿少,原因 “亡津液故也”,是因为津液被伤的缘故。“勿治之,得小便利,必自愈”,你不 要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利,这里“勿治之”是说 你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”,通过饮食调理,小便正 常了,“必自愈”,津液自然就恢复了。

    太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。[93]

太阳病未解,脉阴阳俱停,一作微。必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微作尺脉实者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。四十六。[94 ]

*93 条讲的是自汗作解, 94 条讲的是战汗作解。

太阳病的类似证

太阳病的类似证,本身不是外感病而是杂病,它的病程中有类似于太阳病的表现。

十枣汤证

 “太阳中风,下利,呕逆,表解 者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”(152   

*“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之”,既有太阳表证,又有水饮内停。 “下利,呕逆”是水饮内停所造成的,水饮内浸肠道而造成的下利,水饮犯胃造成了呕吐。讲的是表证兼水饮内停,应当先解表后攻水。水饮内停的具体临床表现:“其人漐漐汗出,发作有时。”  “漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗,有时候不出汗。 “心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。 “引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机,气滞血结,气不利则满,血不和则痛。遇到痛的话,一般都涉及到血分,水饮邪气阻滞气机,气滞血结,结是凝结的结,因为才造成了胁下痛。 “引胁下痛”就是你肢体活动,咳嗽,翻身,都会牵引到胸胁下疼痛。

*十枣汤这张方子是攻逐水饮的方子,它的药物组成有芫花,熬, 就是炒,甘遂、大戟都是泻下逐水药,“上三味,等分”,剂量是相等的。十枣汤它的适应证是悬饮,是饮停在胸胁,若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排 出体外的话,胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大 便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水,它的作用非常猛 烈,因此需要用甘缓的药物来驾驭它,使它药效变得温和一些,使它药 效的持续时间延长一些,这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。 所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药,这种组方的思路,配伍的方法是特别值得我们学习的。

关于甘缓的思路,又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子, 大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用,可以说,它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢,治疗水热互结于胸胁的,大结胸证病位偏高的证候,这个证候它的临床表现上有胸痛,有 短气,有汗出,有项亦强如柔痉状,由于水热邪气结的部位偏高,所以 你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话,使这个水饮 邪气通过大便、通过小便排出体外,那你必须要想办法使这个药物作用 和缓,使药效时间延长,这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头,用甘草作甘缓的药不可以,因为它里头有甘遂,“藻戟遂芫俱战草”,你违反了十八反,所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一 起来服,用白蜜的甘缓,来驾驭这些泻热逐水破结的药,这就叫“泻下逐水,峻药缓攻”。 十枣汤中的这个大枣也是这个意思。   

干姜附子汤和四逆汤之间的区别,干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠,这是弱阳和盛阴相争,争而不胜的时候,肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候,这样一个证候需要急救肾阳,用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳 的消亡,这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说,它用甘草是想使它回阳救逆的作用,持续时间比较长。在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长,可以使药物作用温和。

瓜蒂散证

 “病如桂枝证, 头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,此为胸有 寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”(166

*“此为胸有寒也”,这个“寒”字,在这里指的是痰。在古代,没有这个痰字,常常以寒字或者淡字来代表这个痰。这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞,“当吐 之,宜瓜蒂散。”应当用吐法,用瓜蒂散这张方子,来涌吐痰实。 

* 瓜蒂散这张方子是吐法的代表方,“诸亡血、虚家,不要与瓜蒂散”,失血的病人,其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。          

太阳病篇小结

 

太阳表证(邪气侵袭了人体肌表的阳气)

 

 

 

 

 

太阳中风证(表虚)

 

汗孔开合的功能失调以后,只能 开不能合,这就出现了有汗

桂枝汤

 

 

 

 

 

太阳伤寒 证(表实证)

汗孔只关不开,这是寒邪闭表卫闭 营郁

 

麻黄汤

 

 

 

 

合方

寒邪很轻,病程很长,营卫之气已经有所不足

桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤

小汗方

太阳腑证(太阳表邪不解,邪气循经入里)

 

 

气分

膀胱气化不利

小便不利、小便少

五苓散外疏内利,表里两

 

口渴、消渴、 渴欲饮水

 

水邪上逆胃脘胀满兼见心下痞,少腹苦里急

血分

太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦

瘀血刚形成

桃核承气汤(泄热为主)

瘀热互结,热邪已经收敛

抵当汤(破血逐瘀)

瘀热互结,热势非常轻微

抵当丸(化瘀缓消)

太阳病变证

太阳病失治或者误治)

热扰胸膈的栀子豉汤证

结胸病,脏结病,和心下痞

心阳虚脾阳虚脾气虚水气病阴阳两虚

杂病

      

 

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