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腰椎椎管狭窄症认识 【概述】 腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起相应的临床症状，又称腰椎椎管狭窄综合征，多发于40岁以上的中年人。 【病因】 由于先天发育性椎管较为狭小，中年以后腰椎退性变，如避孕药质增生、黄韧带及椎板肥厚、小关节突肥大、椎间盘退变等使椎管容积进一步狭小。陈旧性腰椎间盘突出、脊椎滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板切除术后等也可引起腰椎管狭窄。 【病理】 由于椎管较为狭小，因而压迫马尾与神经根而发病。如有外伤炎症，静脉瘀血等因素，可使症状加重。 【症状】 长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处。多为双侧，可左、右交替出现。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。 【体征】 部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸拇肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。介部分患者可没有任何阳性体征。 【诊断]】 1、临床表现 2、腰椎正、侧位、斜位X线片检查可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。 3、脊髓造影有较重要的诊断意义。 【预防】 （1）腰的保护：睡床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到风、寒侵袭，避免腰部长时间处于一种姿势，肌力不平衡，造成腰的劳损。 （2）腰的应用：正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，因工作性质而用腰过度或已产生轻度劳损时，应早用药物，避免劳损进一步加剧，而最终引起腰椎退性改变。 （3）腰部保健运动：坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动，使腰椎始终保持生理应力状态，加强腰肌及腹肌练习，腰肌和腹肌的力量强，可增加腰椎的稳定性，对腰的保护能力加强，防止腰椎发生退行性改变。 治疗误区 1.诊断误区： 临床上碰到很多椎管狭窄症、椎间盘突出症患者因为误诊而造成的误治及延误了治疗时机。一个疾病的诊断，必需三诊（症状、体征、检查）吻合才能明确诊断，椎管狭窄症也不例外，经过临床尸体解剖证实，骨性管腔狭窄不过是该病的一个发病诱因，很多生前的健康人椎管管腔狭窄，甚至最窄者达到了4mm，但生前没有任何临床症状，也没发病，也就说明管腔狭窄只有同时合并椎间盘突出、后纵韧带钙化、黄韧带水肿肥厚、侧隐窝狭窄压迫了神经、脊髓后产生症状才能确诊为“椎管狭窄症”，否则只能说明是单纯生理性椎管管腔狭窄，只要不压迫神经就不是一种病态。因此保守治疗的目的就是解除它的软性压迫因素而达到临床治愈的目的。 2.治疗误区： （1）推拿复位误区 研究证明，椎间盘一旦突出，纤维环就会完全破裂，因为纤维环没有血液供应，因此它无法修复，推拿复位（电脑三维牵引）只能改变椎间盘和神经的位置而缓解症状，施术后CT和MR也证明了这一点，因此这种方法治疗后症状反复发作。所以椎间盘复位是一种医学误区，也是一种心理安慰的治疗方法。一旦合并椎管狭窄症后，“复位”只能加重病情。 （2）牵引误区 牵引（力、电脑）疗法在八、九十年代风靡一时，尤其是对单纯性椎间盘突出有缓解症状的作用，但临床报导牵引后病情加重和截瘫患者也占很大比例。现在经过临床证实：合并有椎管狭窄症者牵引后可以造成狭窄加重甚至截瘫的危险，因此患有椎管狭窄症的患者一定要避免牵引治疗。 （3）手术误区 椎管狭窄、椎间盘突出患者应首选保守疗法而不是手术，95%的患者都可通过保守治疗而达到临床痊愈，只有5%的患者需要做手术。现在很多省市县级医院为了提高手术科室的床位使用率和周转率来刺激提高经济效益，因此放宽了手术的适应症，其实手术的绝对适应症是：积级保守治疗无效，症状逐步加重，广泛肌肉萎缩，大小便失禁生活不能自理者，这样的患者只占5%。 椎管狭窄症合并椎间盘突出症的手术治疗可能出现哪些并发症？ 椎管狭窄位于椎体之间，手术过程中要暴露突出的椎间盘，需经过皮肤、腰大肌、腰方肌、椎弓根、小关节、神经根等组织，若操作不当可能出现一些并发症。常见的并发症有： (1)椎间盘感染：约有1%左右的感染率。如果发生感染，应用抗生素治疗约1个月左右可愈，严重的需再次手术治疗。 (2)血管损伤：大血管损伤极少见，主要发生于后路手术过程中。预防的方法是熟悉颈、胸、腰椎局部的解剖关系，一旦有大血管损伤，要及时手术探查，修补血管，挽救生命。 (3)神经损伤：神经根牵拉的时间过长或用力过大，可造成神经根缺血，导致神经失用。术中操作不当易损伤邻近的神经根或马尾神经。如果在脊髓麻醉时椎管内麻醉药物局部浓度过高，可损伤神经引起足下垂。 (4)脏器损伤：手术过程中单纯损伤脏器的很少，几乎均伴有血管损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等，空腔脏器穿孔常致椎间隙感染，或继发腹膜炎。 （5）脊柱不稳：在椎管狭窄症手术后的恢复过程中，有一部分人的坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一部分原因是由于脊柱不稳。 椎管狭窄症合并椎间盘突出症的患者如何进行饮食调养？ 注意保持饮食营养平衡，特别是要摄取含有钙、磷、蛋白质、维生素B族、维生素C、维生素E较多的食品。 下面举部分富含以上营养成分的食物，以供腰椎间盘突出症患者进行饮食调养时选用。 (1)蛋白质含量多的食物有：猪肉、鸡肉、牛肉、动物的肝脏、鱼类、贝类、干酪、鸡蛋、大豆、豆制品等。 (2)钙含量多的食物有：小鱼、牛奶、干酪、酸奶、芝麻、萝卜条、叶类蔬菜、海藻类等。 (3)维生素B族含量多的食物有：猪肉、鸡蛋、动物肝脏、青鱼、沙丁鱼、鲑鱼、大豆、花生米、芝麻、绿色叶类蔬菜、玉米、麸皮等。 (4)富含维生素C的食物有：红薯、马铃薯、卷心菜、菜花、油菜、青椒、香菜、西芹、草莓、柿子、柠檬、橘子等。 (5)维生素E含量高的食物有：鳝鱼、植物油、杏仁、花生米、芝麻、大豆、青鱼、鱼籽、带鱼等。 为什么有的椎管狭窄症患者只有腿痛而没有腰痛的感觉？ 大多数患者的坐骨神经痛的症状发生在腰背痛之后，既有腰痛又有坐骨神经痛。少数患者平时有慢性腰痛病史，而在发生坐骨神经痛后，腰部疼痛却减轻或消失了。这类患者的椎间盘髓核多突向一侧，压迫刺激单侧神经根，对硬膜囊压迫不明显。坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛并逐渐加重，疼痛多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背，也有少数先由足、小腿外侧、大腿后外侧至臀部。在咳嗽、喷嚏、排便时疼痛加重。 对椎管狭窄症患者应特别注意哪些问题？ 椎管狭窄症是一种常见病、多发病，如果治疗处理不当，可能会给患者带来一生的痛苦，难以正常工作、学习和生活。提出几点忠告，供患者参考。 (1)积极正规治疗。在确诊患了椎管狭窄症后，要到正规医院进行积极治疗，慎重选择治疗方法。 (2)注意卧床休息。卧硬板床休息是最基本的治疗措施。尤其是在发病初期和治疗期间，关节韧带比较松弛，炎症较重，如果休息不好可能加重病情。 (3)先选择保守治疗。保守治疗是椎管狭窄症的首选疗法，真正需要手术治疗的椎管狭窄症患者约占总数的5%。绝大多数患者经保守治疗可以治愈。 (4)不要连续长时间内服或注射激素类药物。过量应用激素类药物可导致骨质疏松、肥胖、痤疮、易受感染等，重者可致股骨头坏死、糖尿病、高血压、胰腺炎等。尤其是在非正规医院治疗时，大量应用激素可迅速明显减轻疼痛，给患者以疗效显著的假象，但后果却是非常严重的，患者应特别注意。 (5)注意保暖。受凉所致的腰肌纤维炎、痉挛常引起椎关节的僵硬，椎间盘突出复发，神经根水肿。由于局部肌肉损伤，血液循环较差，患部比其它部位更容易受凉。 (6)注意患部活动姿势。为预防椎管狭窄症复发，不要做剧烈运动，如扫地和拖地、弯腰搬重物等。避免长时间保持一个姿势工作。 (7)注意节制性生活。肾气实则骨壮。性生活过程中局部血液循环的变化可致颈、胸、腰肌缺血、缺氧，局部的动作可对椎管产生较大的影响。 (8)注意患部的功能锻炼。颈、胸、腰肌强壮对局部的保护作用自然加强，可避免椎管狭窄症复发，从根本上治愈椎管狭窄症。
随时可练的腰骶功法—预防腰椎病
脊柱的稳定依赖肌肉韧带的维系，没有软组织保护的脊柱，就像一条被啃剩下的羊蝎子，将散做一团。坚强的肌肉韧带就像金门大桥的缆绳，将一个个的脊椎轻松的固定在动态的平衡之中。腰骶功法的练习可保持软组织的柔韧性，增强脊柱的弹性，促使腰骶病变的恢复，预防腰椎病发生和复发，有良好的康复功能。 1单腿提降：无极站立（两脚平行向前同肩宽，立身中正，周身放松），两手先顺左腿外侧向下俯伸，再沿左腿内侧向上提收，然后转顺右腿外侧向下俯伸，再沿右腿内侧向上提收。如此周而复始，左右腿轮换提降九次。 2双腿提降：无极站立，同时顺两腿外侧向下俯伸，再同时沿两腿内侧向上提收。如此周而复始，外下内上提降九次。 3风摆荷叶：无极站立，两手叉腰。以腰为轴，身体先左右侧屈，再前屈后伸。 4左右旋腰：无极站立，两手叉腰。以腰为轴，先从左向右顺时针转九次，再逆时针转九次。 5磨转带脉：左脚左前迈一步成左虚步，两手交叉合于腹前，高与腰平，以腰为轴，重心从右膝向左膝转移再回收右膝，同时两手自右向左磨盘左转九次；右脚右前迈一步成右虚步，同法完成磨盘右转。 6抱膝收腹：仰卧床上，屈髋屈膝，双手抱膝，臀部尽量离床，脸膝尽量相贴，完成九次。 7仰卧架桥：仰卧床上，去枕。以双手交叉撑腰，双肘﹑双足﹑双肩为支撑点，挺起腹部成半拱桥形，完成九次。 8鲤鱼打挺：俯卧位，腹部为支撑点，双手﹑双腿向后作后伸，手脚心朝上，同时抬头后伸，完成九次。 9脚蹬日月：仰卧床上，屈膝贴腹，双腿用力上蹬，完成九次 10左右转躯：仰卧床上，屈髋屈膝。双膝向左旋转，双手平伸同时向右转，眼望右中指，上下身成相反方向旋转，完成九次。同法完成对侧旋转。 身体强壮的，尤其脊柱侧凸的青少年，应练习引体向上﹑仰卧起坐﹑俯卧撑等较高强度的动作。 不可忽视的腰椎管狭窄
李大爷最近出现了一个症状，走一段时间的路后，腿就会逐渐疼痛，而且还有麻木、沉重感。停下来休息一会儿，疼痛可以缓解甚至消失，但继续行走时症状还会出现。儿子带他到医院骨科看病，经过检查，确诊为退行性腰椎管狭窄症。 退行性腰椎管狭窄症是指由于椎间盘、关节突等脊柱结构退变老化而导致的椎管狭窄(见图)，它在中老年人中发病率较高，是中老年腰腿痛最常见的原因。 以间歇性跛行为主要症状 由于椎管狭窄症是一个慢性的退变过程，早期症状常不明显，患者常有不十分明确的慢性腰痛史及轻度活动受限。这些症状往往在活动或工作后加重，休息后得以缓解，但腰部和臀部的疼痛通常不易立刻消失。由于症状较轻，许多患者没有放在心上，认为是人体老化的正常现象。 腰椎管狭窄症的典型症状是神经性间歇跛行，即在行走时下肢后侧或后外侧出现麻木、疼痛，通常这种症状由下腰部向腿部移行。神经性跛行的一个明显特征是当腰椎处于伸直位时症状加重，而弯腰时缓解。这是因为当伸直位时，腰椎管的容积变小，前屈时则变大，所以许多椎管狭窄患者在手扶轮椅或购物车行走，或骑自行车时感觉正常，直立时疼痛反而加重。上述表现常为慢性发展，如患者出现突然症状加重，可能合并椎间盘突出或椎体滑脱等其他病变。 要注意的是，椎管狭窄引起的跛行是神经受压引起的，与外周血管病引起的血管性跛行是有本质区别的(见表)。 诊断退行性腰椎管狭窄影像检查不可少 综合患者的症状、体征以及影像学检查，尤其是CT及磁共振(MRI，俗称“核磁”)，诊断退行性腰椎管狭窄通常并不困难。 在影像学检查中，腰椎X线片是必不可少的，除能发现退变征象外，还能观察到有无畸形和腰椎是否稳定。MRI问世后，很快成为椎管狭窄症诊断和治疗方案选择的重要依据。另外，CT和椎管造影也在此方面具有一定价值。 临床上通常将腰椎管狭窄分为：中央型椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄和退行性脊椎滑脱。 退行性腰椎管狭窄的治疗 由于退行性腰椎管狭窄症造成了椎管容积变小，故在治疗上，多数学者主张采用手术治疗。但对早期症状比较轻的病例可试用非手术疗法。 非手术疗法 药物治疗可以在一定程度上缓解疼痛，主要使用非甾体类消炎镇痛药物。但这些药物如果长期服用会产生诸如消化道刺激、白细胞减少、肝肾功能损害等副作用。 功能锻炼也是非手术疗法的一部分。患者可通过健身器材和一些特殊保健操等方法，活动腰椎关节、伸展肢体。这些方法安全性好，有一定的临床效果。 硬膜外腔注射（激素）可以缓解下腰和下肢疼痛，且比较安全，能被多数患者接受。但由于注射液中含有激素类药物，故不宜多次使用；另外注射后可发生硬膜外腔的粘连，在以后手术时易出血，增加手术的难度。 各种理疗可以进行拉力疗法、腰肌强度锻炼和无氧健康训练等。针对软组织理疗的方法还有红外线、超声热疗等项目，主要是改善腰部肌肉和神经组织的血液循环，因此也具有一定程度的缓解疼痛的作用。 上述多种非手术疗法只是在一定范围、一定程度上缓解症状，当疼痛发展到持续地影响患者正常生活、工作时，则应考虑手术治疗。 手术治疗 按照椎管狭窄的病理变化，目前治疗椎管狭窄症的手术大概分为三类：即单纯减压术、减压+融合术、微创手术。 单纯减压术椎板切除减压及神经根减压是治疗腰椎管狭窄的标准术式。即通过切除椎板、关节突、韧带等结构，来扩大椎管容积、解除神经压迫。 减压+融合术当椎管狭窄合并一些特殊情况时，采用单纯减压术难以获得持久的疗效，应在减压术的同时进行融合。这些情况包括： ●椎管狭窄合并腰椎不稳定； ●既往腰椎减压术失败； ●合并腰椎滑脱； ●合并退行性腰椎侧弯等明显畸形； ●椎管狭窄严重，无法保留小关节等等。 由于腰椎融合术多需要使用脊柱内固定，故融合术的医疗费用明显高于单纯的减压手术。 微创手术近年来微创手术方法进入脊柱外科领域，如椎间盘镜、射频椎间盘消融、激光椎间盘消融等，在临床治疗中发挥了重要作用。 采用等离子射频椎间盘消融治疗老年性椎管狭窄效果满意。这种微创技术主要用于以多节段椎间盘退变、膨出为主要病理变化的椎管狭窄，手术的创伤极小，绝大多数老年患者均可耐受，但由于应用的时间较短，长期效果有待于进一步观察。 |
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