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腰椎盘突出

2009-06-08  mishoushu

腰椎盘突出定义

  腰椎盘突出,正确叫法是腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症是一个多发病、常见病,它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等,刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。
  腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名有以下数种:lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk;slipped lumbar intervertebarl disc;herniated lumbar disc;spinal disc herniation等。由于名称各异,美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义:
  、椎间盘正常 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。
  、椎间盘膨出 (bulging)椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出。
  三、椎间盘突出 (protruded) 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。
  四、椎间盘脱出 (extruded) 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内。
  国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。虽然上述疾病名称和含义有所不同,当前仍较统一的称谓为:腰椎间盘突出症 。
  中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名,根据该病的临床表现,可归于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴。
  参考文献:
  胡有谷.《腰椎间盘突出症》第三版
  postacchiniF lumbar disc herniation lst ed Wein,New York:Springer-Verlag,1999,1
  中国腰椎间盘突出康复网:

腰椎盘突出病理

  人体的老化是不可抗拒的自然规律,人体的各个器官系统几乎是同步老化的,人老化以后,各个器官系统可以出现一定程度的功能下降,甚至某些人还可以出现相应的老年疾病和相应症状。
  随着年龄的增长,骨关节由于运动磨损不可避免地会出现退行性改变,这是一种正常的老化表现。年龄增加意味着“磨损”的增加,这就像人老了脸上会长皱纹、头发会变白、眼睛会变老花一样,在腰椎的老化表现就是前面提到的椎间盘的退变,以及以后出现的腰椎骨刺等表现。这是一种自然的生理性老化现象,符合人体正常的新陈代谢规律。
  绝大部分60岁以上的正常人拍片时均可发现腰椎的骨刺形成,椎间隙狭窄等退变老化现象。60岁以上的人各个器官系统都有不同程度的退变老化,但并不是60岁以上的人都会有病。拍片发现有腰椎的骨刺、椎间隙狭窄等退变老化者,绝大部分人也并不一定有相应的临床症状。因此不必谈骨刺色变,单纯的骨刺不一定引起临床症状,只要掌握它的规律,就可采取相应的措施,预防或减轻它带来的不良影响。
  另外还有一些病人害怕骨刺,非常关心自己的腰椎骨刺以及身体其它关节部位的骨刺是否在发展,发展的速度怎样等。其实,骨刺的发展是人体老化的自然表现,只要不在关键部位,不对重要的组织结构组成压迫,不出现相应的症状,大家不必为人体的自然老化而过分担忧。
  另外,在谈癌色变的今天,人们害怕骨刺,也可能与害怕骨刺会癌变的心理状态有关,在门诊我们也常常可以碰到一些病人非常关切地向医生询问骨刺是否会癌变这样的问题。其实,骨刺等退变表现是不会癌变的,这一点病人应当充分放心。
  腰椎开始退变后,首先出现椎间盘的变性,使椎间盘容易被压缩而丧失其正常的高度,椎体间距离缩短、脊椎骨前后的韧带因此而变得松弛,造成椎体之间的不稳定,相互之间活动过度。椎体间活动度增大后,在椎体边缘易于出现微小的、反复的、积累性损伤,可以导致微小的局部出血及渗出。经过一段时间以后,出血及渗出被吸收纤维化,以后可逐步形成钙化,从而在局部,也就是在该间隙的椎体上下缘出现骨的增生性反应,这就是骨刺。有些书上叫做骨赘或者骨质增生,其实都是一样的意思。
  由于不断的刺激,反复的创伤,骨刺将不断增大。这就如同长期手握锄头铁锹劳动一样,刚开始时可在手掌部损伤刺激形成血泡,血泡愈合后,可在手掌形成老茧。以后对手掌部的反复刺激,可使在手掌部形成的老茧越长越厚;反之,停止体力劳动多年以后,手掌部的老茧会逐渐变薄以至消失。因此,如果腰椎长期受到反复劳损以及过度活动等不良因素的刺激,则有可能加速腰椎的退变,使椎间盘突出,骨刺形成并不断增大;反之,注意腰部的休息和保养,就可以减缓腰椎的退变速度和骨刺的进展。人们因劳作程度不同,手掌部的老茧厚薄可有不同;人们的腰椎因所受到的不良刺激的不同,休息保养不同,其形成的骨刺等退变表现也因人而异。我们人是要活动的,无论怎样休息和保养,腰椎也会在运动中逐渐退变老化,只不过,通过正确的休息和保养措施,我们的腰椎可以延缓退变。
  研究表明,腰椎的退变过程,除随年龄变化以外,也与腰椎是否长期过度的屈伸活动及负重损伤等因素有关,这是腰椎退变及发病的外在因素。某些腰部负重过大以及腰部容易受到外伤的职业,腰椎退变的速度要快一些,出现腰椎疾病的可能性也要大一些。例如,重体力劳动者、经常肩扛背托重物者,某些运动员如举重、体操、摔跤及其它剧烈运动,都很容易损伤腰椎,加重腰椎的劳损及退变,这就不难理解,有不少专业运动员和体力劳动者,到了中老年以后,易于出现腰腿痛。据统计,在临床上大约有很多腰腿痛人可以回忆起有过腰部的外伤史。青少年时代的腰椎外伤,也是中年以后发生腰腿痛的重要外因。
  腰椎的骨刺可以长在椎体上下缘的前后部分以及关节突关节,腰椎的骨刺在反复刺激下逐渐增大,可以使脊椎骨之间的活动度减少甚至僵直,这样可以导致邻近的脊椎骨之间的活动度却代偿性加大,使其椎间盘及椎骨间关节退变程度加重。这样,久而久之,劳损因素的进一步作用,整个颈椎或者腰椎就可以出现广泛的椎间盘膨出或突出、椎间隙狭窄、椎体缘的骨刺形成、关节突增生肥大、黄韧带肥厚、脊椎骨之间不稳定等表现,这些表现在拍X线片、CT以及核磁共振等检查时可以得到证实。
  大多数腰椎的骨刺并不导致腰痛和腰神经根压迫,也不必过分忧虑,只有少数情况下在特定部位的骨刺才会出现症状。腰椎椎体后缘的骨刺,连同膨出的椎间盘的纤维环、后纵韧带和创伤反应所引起的水肿或者纤维化组织,在椎间盘的节段平面形成一个向后方或侧后方突出的混合物,结合后方肥厚的黄韧带,可以对局部的腰神经根形成直接的刺激压迫。

腰椎盘突出治疗

  椎间盘突出是由于不良的生活习惯和工作习惯造成的,不良的坐姿、站姿以及长期弯腰或重体力劳动都是发病原因。突出的椎间盘压迫到神经,就有了发麻、发胀、四肢无力,疼痛的症状。解除突出对神经的压迫是治疗的根本。采用何种治疗方案取决于此病的不同病理阶段和临床表现。
  

(一)保守治疗 :


  保守治疗包括内用药物治疗、外用药物治疗、物理治疗和食疗等。
  1、药物治疗:
  ⑴ 腰椎间盘突出症的药物治疗(中药)
  初期
  【治法】 活血舒筋。
  【方药】
  1.主方补肾活血汤(赵竹泉《伤科大成》)
  处方:熟地黄lO克,杜仲3克,枸杞子3克,破故纸lO克,菟丝子10克,当归尾3克,没药3克,山茱萸3克,红花2克,独活3克,肉苁蓉3克。水煎服,每日1剂。
  若下肢放射痛明显者,加地龙12克、威灵仙15克。疼痛甚者,加乳香5克、细辛5克。
  2.中成药小活络丸,口服,每次1丸,每日2次。
  中、后期
  【治法】 补养肝肾,宣痹活络。
  【方药】
  1.主方独活寄生汤(孙思邈《千金方》)
  处方:独活6克,桑寄生18克,秦艽12克,防风6克,川芎6克,牛膝6克,杜仲12克,当归12克,茯苓12克,党参12克,熟地黄15克,白芍10克,细辛3克,甘草3克,肉桂2克(煽冲)。水煎服,每日1剂。
  2.中成药①天麻片,口服,每次服3~5片,每日3次。②壮骨关节丸,口服,每次6克,每日2次,早晚饭后服。
  腰椎间盘突出症的针灸治疗 取穴:肾俞、环跳、委中、殷门、阳陵泉、承山、悬钟、阿是穴。用泻法,每日1次,10次为1个疗程。
  腰椎间盘突出症的练功活动 急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息,推拿后一般卧床2周。症状基本消失后,可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后,应开始锻炼腰背肌,以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等。
  关于口服药物的成药,请参考 /html/20077/823.htm
  ⑵还有局部药物封闭治疗:
  药物封闭治疗是将局麻药物以注射方式进行神经根封闭、椎管内封闭、骶管内封闭等,现在最常见的是骶管滴注方法,将生理盐水和局麻药物、激素、神经营养药等按照不同比例通过骶管滴注入硬膜外,起到消除神经根水肿和炎症作用,对于疼痛剧烈的急性期病人,止痛效果相当好。
  ⑵腰椎间盘突出的外用药
  包括药膏、生草药外敷、药物加红外线导入、药物加离子导入、中药定向药透等方法,通过活血化瘀,通经止痛等原理,减少腰椎间盘突出引起的神经疼痛,进而治愈部分病患。
  2、腰椎间盘突出的物理治疗
  物理治疗的方法众多,一般医院的理疗科和康复科等科室均有专门的物理治疗设备。物理治疗包括:按摩推拿、牵引、三维牵引、红外线照射、针灸、火罐、电针、中频电疗、磁疗.......等等不一而绝。我们建议使用几种物理治疗方法一起使用,效果比较好。按摩推拿(也有叫手法复位的),北京301医院的冯天有教授是手法复位方面的权威;牵引和三维牵引,是现今医院最长用的非手术治疗方法,对于椎间盘膨出和轻度突出的患者,建议使用牵引,但是突出巨大或者椎间盘脱出的病人,不建议进行牵引。其他的物理治疗方法没有什么禁忌症,可以随意选择。
  近几年的“小针刀”疗法,对于缓解腰椎间盘突出的疼痛,梨状肌粘连等,效果不错。
  3.腰椎间盘突出的代替疗法。
  利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉恢复人体腰椎的软骨纤维环再生,成为80年代之后,各先进国家针对腰椎间盘突出的全新的医学尝试。在欧洲,锯峰齿鲛的萃取物已经被认定为药品,在美国,OAM(替代医疗事务局)也把鲨鱼软骨当作代替医疗的一环进行研究和普及,而日本更是直接采用纯天然锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于腰椎间盘突出的临床,并且因为天然无副作用而深得人心,而且7.5g/天的用量还是日本鲨鱼软骨普及协会的一个统计数据。十几年的临床结果,证实了锯峰齿鲛软骨粉的人体软骨再生的作用,为人类彻底攻克腰椎间盘突出带来了明亮的曙光。
  制法:纯天然锯峰齿鲛软骨粉 经冷冻粉碎后使用
  用法:每天3次,一次2.5g
  

(二)手术治疗


  包括:椎间盘内窥镜微创手术,椎间盘髓核切吸术)
  手术适应证为:
  ①非手术治疗无效或复发,症状较重影响工作和生活者。
  ②神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化,疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
  ③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。
  ④合并明显的腰椎管狭窄症者。
  术前准备包括X线片定位,方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号,用胶布在该处固定一金属标记,拍腰椎正位X线片供术中参考。
  手术在局麻下进行,也可在硬膜外麻醉下实施。切除患部的黄韧带及上下部分椎板,轻缓地牵开硬脊膜及神经根,显露突出的椎间盘,用长柄刀环切突出部的纤维环后取出,将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织,冲洗伤口,完全止血后缝合。操作必须细致,术中注意止血,防止神经损伤,术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染,闭合伤口前,放置橡皮管引流。
  手术一般只显露一个椎间隙,但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常,可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者,除作椎间盘髓核摘除术外,应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术,不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动,功能恢复较快,2~3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。
  椎间盘内窥镜微创手术,椎间盘髓核切吸术,请参考/default.asp
  (三)介入治疗 (包括:胶原酶溶解术、臭氧注射、经皮激光椎间盘减压术PLDD、超低温消融)
  PLDD利用激光的高能量局部生物效应,即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“摘除掉”。从而达到减低病变椎间盘的内部压力,回缩突出的颈、腰椎间盘,解除其对脊髓或神经根的压迫,恢复其正常的生理功能的作用,消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和/或运动功能障碍的临床症状。
  胶原酶溶解术的原理:人体椎间盘髓核,是由水、纤维组织、蛋白多糖构成的物质,胶原酶的全称是胶原蛋白溶解酶,其作用的溶解椎间盘髓核的蛋白多糖,使椎间盘体积变小而减轻或者解除神经压迫
  臭氧注射,臭氧的作用是高浓度O3具有极强的氧化能力,同时还有抗炎和镇痛的作用。将它注射入突出的椎间盘髓核组织内,可以瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞,使蛋白多糖的功能丧失,细胞产生蛋白多糖减少,髓核组织的渗透压不能维持,导致水分丧失而萎缩,从而降低椎间盘内压力,使症状得以消除,达到治疗的目的。
  超低温消融,是以低温状态下萎缩椎间盘髓核来达到治疗目的的方法。
  目前治疗腰椎间盘突出各种治疗方法的优点和缺点,请参考:/html/200611/28/20061128162353_2.htm

腰椎盘突出保健

  (1)卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子,较硬的棕床也可以。
  (2)患者仰卧时,可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲,这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平,以免腰部过度后伸。
  (3)卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床,也不能作任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活,会影响疗效。
  (4)卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便,可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便,因为这时腰部过度前屈,椎间盘更易后突。
  椎间盘突出的鉴别诊断
  腰椎间盘突出症是一种严重影响人们工作生活能力的常见病、多发病。主要发生于年龄在20~50岁之间的青壮年人群,为一种退行性疾病。其发病以腰椎间盘的持续性退变为主要病理基础,外伤为发病的诱因。腰椎间盘突出症在20岁以下人群亦有发生,这就是所谓的青少年腰间盘突出症,其发病率约为成人的1%~6%。与椎间盘突出相鉴别的疾病有:
  1.骨盆出口综合征
  骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群,其临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病,初为臀钝痛、酸胀或沉重感,有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方,小腿后外侧放射,但很少达跟部及足底部,而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧,或出现间隙性跛行。
  2.臀肌劳损
  急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛,但其压痛点在髂后上棘外侧,局封可立即消除症状。
  3.棘间韧带劳损
  是腰痛常见原因之一,一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力,弯腰后伸直困难及局部疼痛等。
  4.骶髂关节劳损。
  临床表现为持续局部疼痛,不敢负重,活动时加重,翻身困难。
  5.臀上皮神经卡压综合征
  臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛,可扩散到大腿及胭窝,但极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点,有时可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。
  6.第三腰椎横突综合征
  第三腰椎位于腰椎中部,其横突最长,向后伸曲度大,多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上,形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此,容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支,当腰前屈及向对侧弯时,便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛,波及髋部及大腿前侧,少数放射至会阴部。第三腰椎横突综合征起病可缓可急,可有外伤史。

腰椎间突出症的临床表现

  (1)腰痛:95%以上的腰椎间盘突出症患者有此症状。患者自觉腰部持续性钝痛,平卧位减轻,站立则加剧,一般情况下尚可忍受,腰部可适度活动或慢步行走,另一种为突发的腰部痉挛样剧痛,难以忍受,需卧床位息,严重影响生活和工作。
  (2)下肢放射痛:80%患者出现此症,常在腰痛减轻或消失后出现。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感,直达足底部。重者可为由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。疼痛轻者可行走,呈跛行状态;重者需卧床休息,喜欢屈腰、屈髋、屈膝位。
  (3)下肢麻木、冷感及间歇性跛行:下肢麻木多与疼痛伴发,少数患者可表现为单纯麻木,有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至。间歇性跛行的产生机理及临床表现与腰椎管狭窄相似,主要是由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状。
  (4)马尾神经症状:主要见于中央型髓核脱出症,临床上较少见。可出现会阴部麻木、刺痛,大小便功能障碍。女性可出现尿失禁,男性可出现阳痿。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。

真性腰椎滑脱在X线片上的表现

  真性腰椎滑脱在临床上仅从症状上确诊很困难,主要靠X线检查诊断,故作为一名骨科医生很有必要切实掌握本病在X线片上的表现,常需拍腰椎正、侧位及斜位片进行观察诊断。
  (1)正位片:一般不易显示病变区。有时可在椎弓根处有一密度减低的斜形或水平裂隙。如有明显滑脱,则滑脱的椎体高度减低,其椎体下缘模糊不清,局部密度增高。
  (2)侧位片:大多数患者的X线片上可见到椎弓根后下方有一由后上方伸向前下方的透明裂隙。裂隙的大小与滑脱程度有关,滑脱越明显,裂隙越大越清楚,但不易鉴别是一侧还是双侧椎弓峡部不连。少数患者的X线片上看不到裂隙,但峡部细长。此类片上还可见到患椎椎体向前滑动。少则1~2mm,严重者甚至椎体完全滑脱至下一椎体前面,而不在其顶部。
  迈耶丁(Meyerding)将骶椎上关节面分为四等分,根据第5腰椎在骶骨上向前滑动程度而将腰椎滑脱分为四度,不超过1/4者为I度;不超过1/2者为II度;不超过3/4者为III度;超过3/4者为IV度。
  自第1骶椎上关节面前缘画一垂线,正常人第5腰椎椎体前下缘应在此垂线之后方约1~8mm。如有腰椎滑脱,则第5腰椎椎体前下缘位于此线上或在其前方,此线叫做Uilmann线。
  Meschan根据两条连线的相互关系来测定第5腰椎的滑脱程度:即分别自第4腰椎后下缘与第1骶椎后上缘及自第5腰椎的后上、下缘各连一直线,则两直线可平行或相交。正常人体两条连线相交角度不超过2度,且应在第4腰椎下缘以下;两线平行的距离不超过3mm。如有滑脱,则两线交点均在第4腰椎下缘以上。根据两线相交角度大小或平行线距离,将滑脱分为三度:①轻度滑脱:相交角度为3~10度,平行距离为4~10mm;②中度滑脱:相交角度为10~20度,平行距离为10~20mm;③重度滑脱:相交角度大于20度,平行距离超过20mm。
  (3)斜位片:是显示椎弓峡部的最好位置。正常椎弓投影在斜位片上,状似猎狗的前半身,"狗嘴"代表同侧横突;"狗耳"代表上关节突;"狗前足"代表下关节突;"狗颈"代表椎弓峡部。如狗颈部可见一带状裂隙,则显示峡部不连;如有滑脱,则上关节突及横突随椎体前移,状如狗头被砍下之征象,同时局部小关节正常关系消失。

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