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[转贴]经方治疗糖尿病临床探讨 作者:温兴韬

2009-06-18  zhengyao

经方治疗糖尿病临床探讨

安徽郎溪县中医院内科

温兴韬   242100

一、经方的特色

经方的特色就是遵循严格的个体化治疗,强调方与证的严格对应,简称为方证对应。即《伤寒论》中所说:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这已被称之医学的最高境界。

《伤寒论》通篇,并未论述具体疾病的治疗,其中所讲的六病并不是指具体的疾病。全书以六病为纲,以方证为目,处处展现是一条条方与证相对应的条文,在《金匮要略》中虽然以杂病为纲,但仍以方证为目,其方证一体的思想与《伤寒论》一脉相承。

虽然后世时方派也讲辨证,强调脉证,但其辨证的方法和着眼点与经方有很大的不同,经方的方证组合具有更强的特征性、特异性、严谨性、规范性、高效性、可重复性。

为什么《伤寒论》未谈具体疾病的治疗,而后世医家却对其推崇倍至,称其“为百病立法”,因为《伤寒论》从一个独特的角度,揭示了疾病发生发展的内在规律,其方证之中寓含独特的病理机制。这正是为什么在中医的历史长河中,唯有仲景一人可称为医圣的内在原因。

二、消渴与糖尿病关系

消渴是以口渴多饮等症状为特征,而糖尿病是多种原因导致体内胰岛素缺乏,引起高血糖为主要特征。消渴包括糖尿病、甲亢、尿崩症等多种疾病,而糖尿病中仅有部分具有口渴多饮等消渴症状,两者内涵外延均不同,虽然消渴中大多数是糖尿病,可不全是,而糖尿病人群中消渴症状不典型者则更多。

三、糖尿病发病机理及标与本

早在《黄帝内经》中就指出:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,及“此人必数食甘美而多肥也……”,等等,这些均说明了糖尿病的发生与自身的体质因素及饮食过量、工作压力、生活方式等有关。

古今医家对本病的发病机理作了广泛深入的研究,认为其病机则是本虚标实,而基本病机是气阴亏损,进一步发展易至阴阳两亏,至于其标则是种种不一。又由于疾病的发展可累及多脏器多系统,出现复杂的症状群,但总不离标本。临床需分清标本,根据其标本缓急,或标本同治,或先治其标后治其本。

尤其是中老年糖尿病人大多兼有其它脏腑病变,当一并兼顾辩证施治,这是中医整体辩证(或称宏观辩证)的优势。

四、糖尿病的中医治则

首先糖尿病的治疗要始终如一地贯彻综合治疗的原则,强调饮食、运动等基础治疗。

在药物治疗上要立足于基本病机,并重视特殊病机,糖尿病的基本病机为气阴亏损,但由于个体差异,病程的进展等因素,其病机会发生转化,无论怎样转化必然会以相应的脉证表现出来,应当据证遣方用药。

由于临床所见的糖尿病人很大一部分不具备消渴的特征,故治疗时必须跳出“三消”的思维模式,更不可拘泥于一方一法。

在临床上要根据每一位病人的具体脉证仔细推敲确定方药,不可未见病人未审脉证,而先入为主就想到用什么方什么药。画家画画可先胸有成竹而医生治病则不可胸有成方定法

而对于1型糖尿病及2型糖尿病中胰岛素储备功能很差者则要以胰岛素治疗为主。

要充分了解中医药在治疗糖尿病中的优势与局限性及使用胰岛素的适应证。

因为在糖尿病的诊治过程中最能体现出中西结合的重要性。

五、经方治疗糖尿病临床总结

统计本人自2002年以来临床治疗糖尿病所用方约70首,其中经方占70%以上,根据出现的频率,前10位排列如下:

金匮肾气汤占28.14%,验方1号(本人经验方)占20.10%,玉女煎占10.45%,温胆汤占6.63%,血府逐汤占5.83%,防己黄芪汤占6.62%,小陷胸汤占2.61%,葛根芩连汤占1.8%,真武汤占1.3%,黄芪桂枝五物汤占1.0%,合计81.52%

各方适应证:

1)金匮肾气汤:证见小便清长,腰膝酸软乏力,畏寒或伴耳鸣,目下如卧蚕,少腹不仁,舌淡红少苔脉沉细无力等,证属阴阳两虚。

2)验方(以参脉饮加味):以神疲乏力为主,面色无华,消瘦或伴心悸、失眠、口渴,纳欠佳,舌淡红少苔,脉软无力,证属气阴两虚。

3)玉女煎:此方与白虎加人参汤功用相近,常合方而用,证见烦热口干多饮,消谷善饥或伴头痛、牙痛、牙龈出血等舌稍干红,证属阴虚内热。

4)温胆汤:证见胸闷脘痞、失眠、苔腻等证,常因过食滋腻食物所致,有化热趋势者加黄连等,证属痰湿内蕴。

5)血府逐瘀汤:证见口渴而兼心烦易怒、失眠、胸胁疼痛舌质黯红有瘀点,脉沉涩等,证属气滞血瘀。

6)防己黄芪汤:证见形体黄胖,身重乏力,汗出恶风,多黄汗,或兼小便不利,浮肿,舌淡红,苔白,脉浮弱者,证属气虚夹湿。

7)小陷胸汤:证见胸脘痞闷,按之则痛,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数,证属痰热互结。

8)葛根芩连汤:证见胸闷、脘痞、烦热、肠鸣便溏粘滞臭秽或兼项强不舒,口干,喘而汗出,苔黄脉数等,证为湿郁化热。

9)真武汤:证见头昏重目眩,心悸或身瞤动,振振欲擗地或伴腹痛、肢肿、脉沉,证属阳虚水泛。

10)黄芪桂枝五物汤:证见疲劳乏力,肌肤麻木不仁,畏恶风寒,脉微涩等,证属气虚血痹。

以上仅仅是本人近年来治疗糖尿病使用频率较高的十首方剂,并不代表治疗糖尿病的全部,糖尿病的形成因素是多方面的,最终对机体的损害更是多系统多器官。检索古今治疗糖尿病的方实在是太多,但很难找到几张可以包治糖尿病的验方。

在临床不能简单地将糖尿病分作几个证型,然后对号入座,糖尿病在临床中所能出现的证型实在太多,难以简单地加以概括或规范,从本人总结的治疗情况来看,糖尿病证型的出现即有一定的规律性,又有特殊性,因此既要重视规律性研究,又不可忽视特殊方证的出现,做到知常达变。

特别是使用经方治疗糖尿病,必须先深入理解经方的特色,准确把握每一经方使用指证,经方强调的是“有是证用是药”。

经方中的消渴方不完全适用于治疗没有消渴症的糖尿病,而大量的非消渴方却未必不可用来治疗糖尿病。

中医方药的筛选不能完全按照统计学来处理,方药的选择不能执着于频率出现的高低,尤其不能忽视出现频率较低的方药,统计的结果有参考意义,但绝不能根据统计结果将出现频率高的方药罗列成一方,这样用于临床固然有疗效,但会有一些不符合此病机特征的病例无效,在临床上应对每个病例负责,追求辨证准确、方药的对,这才是符合经方思维, 是真正遵循经方准则的中医。 

六、临床病案

1)患者,李某,男,74岁,患糖尿病约十年,一直在外院用西药治疗,血糖控制不理想,慕名来我处求服中药,初根据其症状有疲劳乏力脉弱等认为属气阴两虚,予以验方治疗,服药五十剂,血糖无明显下降,令我深感愧疚。后根据患者有轻微头痛,每晨好喷嚏,排便不畅,每次大便约一小时以上,甚为苦恼,然大便不坚硬,认为系风寒郁表,腑气不通,而予以小剂量麻黄汤一试。5剂后复诊诸症藿然,查见糖正常。并诉以往小便气味很重,现小便亦无明显气味。

2)高某,男,45岁,因咯血一月,CT示胸部占位,经反复检查认定为炎性包块,并查出有糖尿病,转我处治疗,初予以多方治疗,好转不明显,后因患者出现感冒,症见心悸汗出、恶风、脉浮缓等一派典型的桂枝汤证,遂予以桂枝加葛根汤,不仅咯血顺速好转,血糖亦随之下降几近正常。

以上仅为罕见的特例,并不具备普遍的指导意义,但对于认识方证,探讨糖尿病的治则治法或许有点借鉴作用。

经方治疗糖尿病就是要在临床上敏锐地发现点滴症状寻找蛛丝马迹,这些症状往往是最具特异性,一但发现了某一特异性症状,而选择相应的方药投之,则常可收到桴鼓之效。

 

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