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针灸的操作方法

2009-09-05  钧权居智...

毫针刺法,具有很高的技术要求和严格的操作规程,为医者必须熟练地掌握从进针至出针的针刺技法全过程。
持针法
  (一) "刺手"与"押手" 毫针操作时,一般将医者持针的右手称为"刺手",按压穴位局部的左手称为"押手"(又称"压手")。《灵枢·九针十二原》记述的"右主推之,左持而御之",说明刺手的作用主要是掌握毫针,进针时将臂、腕、指之力集于刺手,使针尖快速透入皮肤,然后行针。押手的作用,主要是固定穴位皮肤,使毫针能够准确地刺中腧穴,并使长毫针针身有所依靠,不致摇晃和弯曲。进针时,刺手与押手配合得当,动作协调,可以减轻痛感,行针顺利,并能调整和加强针感,提高治疗效果。古代医家非常重视双手配合动作,如《标幽赋》所说:"左手重而多按,欲令气散;右手轻而徐入,不痛之因",确是经验之谈。
  (二)持针姿势 持针的姿势、状如执持毛笔,故称为执毛笔式持针法。根据用指的多少,一般又分为二指持针法、三指持针法、四指持针法、五指持针法。
   1.二指持针法 即用右手拇食两指指腹挟持针柄,针身与拇指呈90^角。一般用于针刺浅层腧穴的短毫针常用持针法。
   2.多指持针法 即用右手拇、食、中、无名指指腹执持针柄,小指指尖抵于针旁皮肤,支持针身垂直。一般用于长针深刺的持针法。

 进针法
   进针法,又称刺针法、下针法、入针法、内针法,是指毫针在刺手与押手的密切配合下,运用各种手法将针刺入腧穴皮下的方法,是毫针刺法的首要操作技术。在进针时要注意指力与腕力的协调一致,要求做到无痛或微痛进针。毫针进针方法很多,有以进针速度快慢分,以刺手刺入术式分,以押手姿势分,以使用进针器具分等。现代常用的进针法举例如下。
   (一)以进针速度分法
   1.速刺法 即将针尖抵于腧穴皮肤时,运用指力快速刺透表皮,针入皮下的手法。速刺法适用于四肢腧穴和耳穴。
   2.缓刺法 即将针尖抵于腧穴皮肤时,运用指力缓缓刺透表皮,针入皮下的手法。缓刺法适用于头身腧穴和头穴。
   (二)以刺入术式分法
   1.插入法 即指针尖抵于腧穴皮肤时,运用指力不加捻转或其他术式,直接刺入皮下的手法。
   2.捻入法 即指针尖抵于腧穴皮肤时,运用指力稍加捻动将针尖刺人皮下的手法。
   3.飞入法 即指针尖抵于腧穴皮肤时,运用指力以拇食指捻动针柄,拇指后退瞬即将针尖刺人,刺入皮下时五指放开作飞鸟状的手法。
   4.弹入法 即指针尖抵于腧穴皮肤时,运用指力,并以中指弹动针柄时瞬即将针尖刺入皮下的手法。
   (三)以刺押手势分法
   1.单手进针法 即用刺手的拇食指持针,中指指端紧靠穴位,中指指腹抵住针身下段当拇食指向下用力按压时,中指随势屈曲将针刺入,直刺至所要求的深度。此法用于短毫针进针
   2.双手进针法 即刺手与押手互相配合,协同进针。常用的有以下几种。
   (1)爪切法 :又称指切法,临床最为常用。即以左手拇指或食指之指甲掐切穴位上,右手持针将针紧靠左手指甲缘刺入皮下的手法。
   (2)夹持法 :即左手拇食两指用消毒干棉球捏住针身下段,露出针尖,右手拇食指执持针柄,将针尖对准穴位,当贴近皮肤时,双手配合动作,用插入法或捻入法将针刺入皮下,直至所要求的深度。此法多用于长针进针。
   (3)舒张法 :即左手五指平伸,食中两指分开置于穴位上,右手持针,针尖从食中两指间刺入皮下。行针时,左手食中两指可夹持针身,以免弯曲,在长针深刺时常用此法。对于皮肤松弛或有皱纹的部位,可用拇食两指或食中两指将腧穴部位皮肤向两侧撑开使之绷紧,以便进针。此法多适用于腹部腧穴的进针。
   (4)提捏法 :即用左手拇食两指将腧穴部位的皮肤捏起,右手持针从捏起部的上端刺入。此法主要用于皮肉浅薄的穴位,特别是面部腧穴的进针。
   (四)以进针器具分法
   1.针管针进针法用金属、塑料、有机玻璃等制成长短不一的细管,代替押手。选用长短合适的平柄针或管柄针置于针管内,针的尾端露于管的上口,针管下口置于穴位上,用手指拍打入或弹压针尾将针尖刺入腧穴皮下,然后将套管抽出。
   2 .进针器进针法用特制的圆珠笔式或玩具手枪式进针器,将长短合适的平柄或管柄毫针,装入进针器内,下口置于腧穴皮肤上,用手指拉扣弹簧,使针尖迅速弹入皮下,然后将进针器抽出。
   以上各种进计法,在临床应用时需根据腧穴所在部位的解剖特点、针刺深度、手法要求等具体情况,以便于进针、易于得气、避免痛感为目的,灵活选用相应的进针法。

针刺的角度、方向、深度
   针刺的角度、方向、深度,是指毫针刺入皮下后的具体操作要求。在针刺操作过程中,掌握正确的针刺角度、方向和深度,是获得针感、施行补泻、发挥针刺效应、提高针治疗效、防止针刺意外发生的重要环节。取穴的正确性,不仅指其皮肤表面的位置,还必须与正确的针刺角度、方向和深度结合起来,才能发挥腧穴的治疗作用。因此,不能简单地将腧穴看作是一个小点,而应有一个立体的腧穴概念。临床上针刺同一个腧穴,如果角度,方向和深度不同,那么刺达的组织结构、产生的针刺感应和治疗的效果,都会有一定的差异。对于临床医生来说,针刺操作的熟练程度,是与其能否恰当地掌握好针刺的角度、方向和深度密切相关的。临证时所取的针刺角度、方向和深度,主要根据施术部位、治疗需要、患者体质体形等具体情况,灵活掌握。
   (一)针刺的角度 针刺角度,是指进针时针身与皮肤表面所构成的夹角。其角度的大小,应根据腧穴部位、病性病位、手法要求等特点而定。针刺角度一般分为直刺、斜刺、平刺三类。
   1.直刺 即针身与皮肤表面呈90^角,垂直刺入腧穴。直刺法适用于针刺大部分腧穴,尤其是肌肉丰厚部的腧穴。
   2.斜刺 即针身与皮肤表面呈45^角左右,倾斜刺入腧穴。斜刺法适用于针刺皮肉较为浅薄处,或内有重要脏器,或不宜直刺深刺的腧穴和在关节部的腧穴,在施用某种行气、调气手法时,亦常用斜刺法
   3.平刺又称横刺、沿皮刺 ,即针身与皮肤表面呈15^角左右,横向刺入腧穴,平刺法适用于皮薄肉少处的腧穴。如头皮部、颜面部、胸骨部腧穴,透穴刺法中的横透法和头皮针法、腕踝针法,都用平刺法。
   (二)针刺的方向 针刺方向,是指进针时和进针后针尖所朝的方向,简称针向。针刺方向,一般根据经脉循行方向、腧穴分布部位和所要求达到的组织结构等情况而定。针刺方向虽与针刺角度相关,如头面部腧穴多用平刺,颈项,咽喉部腧穴多用横刺,胸部正中线腧穴多用平刺,侧胸部腧穴多用斜刺,腹部腧穴多用直刺,腰背部腧穴多用斜刺或直刺,四肢部腧穴一般多用直刺等。但进计角度主要以穴位所在部位的特点为准,而针刺方向则是根据不同病症治疗的需要而定。仅以颊车穴为例,若用作治疗颔病、颊痛、口噤不开等症时,针尖朝向颞部斜刺,使针感放射至整个颊部;当治疗面瘫、口眼歪斜时,针尖向口吻横刺;而治疗痄腮时,针尖向腮腺部斜刺;但治疗牙痛时则用直刺。
   (三)针刺的深度 针刺深度,是指针身刺人喻穴皮肉的深浅。掌握针刺的深度,应以既要有针下气至感觉,又不伤及组织器官为原则。每个腧穴的针刺深度,在临床实际操作时,还必须结合患者的年龄、体质、病情、腧穴部位、经脉循行深浅、季节时令、医者针法经验和得气的需要等诸多因素作综合考虑,灵活掌握。正如《素问·刺要论》指出:"刺有浅深,各至其理,……深浅不得,反为大贼",强调针刺的深度必须适当。怎样正确掌握针刺深度,必须注意以下几个方面。
   1.年龄《灵枢·逆顺肥瘦》说:"婴儿、瘦人,浅而疾之;壮士、肥人,深而留之";老年体弱,气血衰退;小儿娇嫩,稚阴稚阳,均不宜深刺。青壮之龄,血气方刚,可适当深之。
   2.体度患者的体质、体形,有肥瘦、强弱之分。《素问·三部九候论》云:"必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实",张志聪亦说:"知形之肥瘦,则知用针之深浅"。可见,对形瘦体弱者,宜相应浅刺;形盛体强者,可适当深刺。
   3.部位凡头面和胸背部腧穴针刺宜浅,四肢和臀腹部腧穴针刺可适当深刺。
   4.经络经络在人体的分布和属性是有深有浅,属阴属阳之不同。古代文献认为经脉较深,刺经可深,络脉较浅,刺络宜浅;阳经属表宜浅刺,阴经属里宜深刺。如《灵枢·阴阳清浊》所云:"刺阴者,深而留之;刺阳者,浅而疾之"。大凡循行于肘臂、腿膝部位的经脉较深,故刺之宜深;循行于腕踝、指蹠部位的经脉较浅,故刺之应浅。
   5.病情《灵枢·卫气失常》指出:"夫病变化,浮沉深浅,不可胜穷,各在其处。病间者浅之,甚者深之,间者小之,甚者众之,随变而调气",《灵枢·终始》亦说:"脉实者,深刺之,以泄其气;脉虚者,浅刺之,使精气无泻出,以养其脉,独出其邪气",说明针刺深浅必须根据病性病机辨证而施。
   6.手法《医学人门》云:"补则从卫取气,宜轻浅而针,从其卫气随之于后而济其虚也;泻则从荣弃置其气,宜重深而刺,取其荣气迎之于前而泻夺其实也",《难经》指出:"刺营无伤卫,刺卫无伤营",均说明针刺手法中的深浅要心中有数,有的放矢。如当深反浅,则未及于营而反伤于卫;当浅反深,则诛伐太过而损及于荣。
   7.时令人体与时令息息相关,针刺必须因时而异,《素问·诊要经终论》说:"春夏秋冬,各有所制"。在针刺深度上既要根据病情,又要结合时令。《灵枢·本输》说:"春取络脉诸荥大经分肉之间,甚者深取之,间者浅取之;夏取诸输孙络肌肉皮肤之上;秋取诸合,余如春法;冬取诸井诸输之分,欲深而留之"。一般认为春夏宜浅刺,秋冬宜深刺,这个规律是根据《难经》所说的"春夏者,阳气在上,人气亦在上,故当浅取之;秋冬者、阳气在下,人气亦在下,故当深取之"。如果不按时令规律,那么就要像《素问·四时刺逆从论》指出的"凡此四时刺者,大逆之病,不可不从也。反之,则生乱气相淫病焉"。
   8.针感施针时针下痠麻胀重感应大、出现快的,以及精神紧张、俱怕针刺的患者,针刺应当浅些;感应迟饨或感应小的患者,针刺应当深些。正如《针灸大成》所说:"凡刺浅深,惊针则止",意思是说针刺深浅从针感来讲,以得气为度。针刺的角度、方向和深度,这三者之间有着不可分割的关系。一般而言、深刺多用直刺,浅刺多用斜刺或平刺。对延髓部、眼区、胸腹、背腰部的腧穴,由于穴位所在处有重要脏腑、器官,更要掌握好针刺的角度、方向和深度,以防针刺意外的发生。

行针手法
   毫针进针后,为了使患者产生针刺感应,或进一步调整针感的强弱,以及使针感向某一方向扩散、传导而采取的操作方法,称为"行针",亦称"运针"。行针手法包括基本手法和辅助手法两类。
   (一)基本手法 行针的基本手法是毫针刺法的基本动作,从古至今临床常用的主要有提插法和捻转法两种。两种基本手法临床施术时既可单独应用,又可配合应用。
   1.提插法 即将针刺入腧穴一定深度后,施以上提下插动作的操作手法。这种使针由浅层向下刺入深层的操作谓之插,从深层向上引退至浅层的操作谓之提,如此反复地上下呈纵向运动的行针手法,即为提插法。对于提插幅度的大小、层次的变化、频率的快慢和操作时间的长短、应根据患者的体质、病情、腧穴部位和针刺目的等而灵活掌握。使用提插法时的指力要均匀一致,幅度不宜过大,一般以3~5分为宜,频率不宜过快,每分钟60次左右,保持针身垂直,不改变针刺角度、方向和深度。通常认为行针时提插的幅度大,频率快,刺激量就大;反之,提插的幅度小,频率慢,刺激量就小。
   2.捻转法 即将针刺入腧穴一定深度后,施以向前向后捻转动作的操作手法。这种使针在腧穴内反复前后来口的旋转行针手法,即为捻转法。捻转角度的大小、频率的快慢、时间的长短等,需根据患者的体质、病情、腧穴部位、针刺目的等具体情况而定。使用捻转法时,指力要均匀,角度要适当,一般应掌握在180~360^左右,不能单向捻针,否则针身易被肌纤维等缠绕,引起局部疼痛和导致滞针而出针困难。一般认为捻转角度大,频率快,其刺激量就大;捻转角度小,频率慢,其刺激量则小。
   (二)辅助手法 行针的辅助手法,是行针基本手法的补充,是为了促使针后得气和加强针刺感应的操作手法。临床常用的行针辅助手法有下列几种。
   1.循法 针刺不得气时,可以用循法催气。其法是医者用指顺着经脉的循行径路,在腧穴的上下部轻柔地循按。《针灸大成》指出:"凡下针,若气不至,用指于所属部分经络之路,上下左右循之,使气血往来,上下均匀,针下自然气至沉紧"。说明此法能推动气血,激发经气,促使针后易于得气。
   2.弹法 针刺后在留针过程中,以手指轻弹针尾或针柄,使针体微微振动,以加强针感,助气运行。《素问·离合真邪论》有"弹而努之"之法,其后《针灸问对》亦说:"如气不行,将针轻弹之,使气速行"。本法有催气、行气的作用。
   3.刮法 毫针刺入一定深度后,经气未至,以拇指或食指的指腹,抵住针尾,用拇指、食指或中指指甲,由下而上频频刮动针柄,促使得气。《素问·离合真邪论》有"抓而下之"之法;姚止庵注云:"抓,以爪甲刮针也"。本法在针刺不得气时用之可以激发经气,如已得气者可以加强针刺感应的传导与扩散。
   4.摇法 针刺入一定深度后,手持针柄,将针轻轻摇动,以行经气。《针灸问对》有"摇以行气"的记载。摇法有二,一是直立针身而摇,以加强得气感应;一是卧倒针身而摇,使经气向一定方向传导。 "
   5.飞法 针后不得气者,用右手拇食两指执持针柄,细细捻搓数次,然后张开两指,一搓一放,反复数次,状如飞鸟展翅,故称飞。《医学入门》载云:"以大指次指捻针,连搓三下,如手颤之状,谓之飞"。本法的作用在于催气、行气,并使针刺感应增强。
   6.震颤法 针刺入一定深度后,右手持针柄,用小幅度、快频率的提插、捻转手法,使针身轻微震颤。本法可促使针下得气,增强针刺感应。毫针行针手法以提插、捻转为基本操作方法,并根据临证情况,选用相应的辅助手法。如刮法、弹法,可应用于一些不宜施行大角度捻转的腧穴;飞法,可应用于某些肌肉丰厚部位的腧穴;摇法、震颤法,可用于较为浅表部位的腧穴。通过行针基本手法和辅助手法的施用,主要促使针后气至或加强针刺感应,以疏通经络、调和气血,达到防治疾病的目的。

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