穴位的发现及其与经络和针刺疗法的渊源关系--关于针刺疗法起源探讨之四

                        穴位的发现及其与经络和针刺疗法的渊源关系--关于针刺疗法起源探讨之四
                                                   撰文/白兴华


（原文发表在《中国针灸》2008年第3期）

    穴位是体表上施加针、灸等刺激的特殊部位。关于穴位的发现过程，传统上一般认为原始人类在生产生活中，由于环境险恶，经常会遭遇各种意外伤害，如被荆棘刺破、跌扑或刀剑损伤、火热灼伤，这些损伤在给人体带来痛苦的同时，却可能使原本患有的病痛减轻甚至奇迹般地消失了，当以后再出现类似病症时，就针刺或烧灼这些部位。接下来发生的事情就很自然了，当身体出现某些从来没有遇见过的病症时，就在身体上到处灸或针刺，直到出现疗效为止，并将这些有特殊治疗作用的点记录下来，冠以特定名称。这种公认的穴位起源观看似正确，但却缺少基本的史实依据，需要修正。

 

    古人究竟是怎样发现穴位的？通过对马王堆等古代与医学有关的文献梳理分析，将有助于了解穴位概念的形成及其发现过程，以及穴位与经络、针刺疗法的渊源关系。

 

一、《马王堆古医书》

1973年在湖南长沙马王堆汉墓出土的古医书是现存已知最早的中医学文献。这些珍贵的先秦典籍记载了许多外治疗法，可以分为药物性和非药物性两种。前者如采用药物熏、蒸、熨、浴、贴敷等，后者包括灸、按摩、角（拔罐）、放血、割治、手术等。这些外治疗法的施术部位较多，包括：（1）病变局部或其附近，这类治疗方式最多，特别是在病变部位处施治；（2）大面积刺激，多见于药物的熏、蒸、熨、浴等疗法，以及大面积的烘烤，如在治疗癃闭时，燃烧干燥的饲草或薪柴，让病人背对着火堆烘烤他的后背，同时由两个人从两侧按摩他的臀部（《五十二病方·癃病》）；（3）远离病变部位，这类治疗最少，只有颠、中身空中、左手大指、左足中指、左胻等5个部位。

在马王堆古医书中，还有两种针对“脉”的治疗，也属于远治的范畴。在这些古医书中，“脉”是一个十分重要的概念，有“血管”和“经络”两方面含义。经脉运行气血，气血之运行有逆顺之别，顺则治，逆则害。经气逆乱又称为“厥”，古人认为它是疾病发生的主要病机。在《阴阳十一脉灸经》中，“厥”被用来概括许多经脉变动所发生的病症的病机，如手太阴、少阴脉为“臂厥”，足阳明脉为“骭厥”，足太阳脉为“踝厥”，足少阴脉为“骨厥”，足少阳脉为“阳厥”。

古人认为疾病是由于经脉中气血运行的紊乱导致的，通过“相脉”可以诊查病症为哪条经脉的气血逆乱所致，治疗上也就应该治发生变动的经脉。《脉法》云：“治病之法，视先发者而治之。数脉俱发者，则择其甚者而先治之。”也就是说治病的基本原则是治疗最早出现病症的经脉，如果有数条经脉都出现异常，则首先治疗变动最严重的经脉。具体治疗手段为用砭刺放血与“灸其脉”。

《脉法》曰：“气一上一下，当郄与肘之脉而砭之。”一者，或也。“气一上一下”是指气机或逆于上，或乱于下。此处的“脉”指血管，砭刺血管属于放血疗法，与针刺疗法有着本质的区别^【1】。肘窝与腘窝部位血管表浅且粗大，很容易放血，现代临床上一般也选择在肘窝部位采血。《内经》中就记载在腘窝部放血治疗多种病症，如“腰痛侠脊而痛至头几几然，目[目＋荒] [目＋荒]欲僵仆然，刺足太阳郄中出血”（《素问·刺腰痛论》）；“中热而喘，取足少阴、腘中血络”（《灵枢·杂病》）。现代针灸临床上经常采取在腘窝部的委中和肘窝部的尺泽放血治疗急性吐泻，相当于中医的“霍乱”，系由于气机“乱于肠胃”所致。

《足臂十一脉灸经》（以下简称《足臂》）与《阴阳十一脉灸经》（以下简称《阴阳》）是两篇专门讨论“脉”的文献，属于“经络”的范畴。在《足臂》中，每条经脉的循行与病候之后都提出了“诸病此物者，皆灸××脉”的施治原则。《五十二病方》在治疗“肠[疒＋颓]”（男子阴囊睾丸肿胀）时，也提出要“灸太阴、阳明”。虽然《阴阳》没有提出具体的施治原则，但根据足少阴经脉病候之后所附的灸疗时应该配合饮食起居等事项，可以推断所采用的治疗手段也是“灸其脉”。“灸其脉”原则的确立自然比大面积的烘烤要局限一些，但每条经脉都有一定长度的循行路径，在治疗时显然不是灸治经脉的全程，而是在经脉的某个部位处施灸。马王堆《脉法》根据人体头部阳气偏盛而四肢尤其手足阳气偏虚的特点，提出了“寒头而暖足”的治疗原则，在四肢特别是手足部位施灸就是一种很好的“暖足”方法，并且经络就是古人通过在四肢特别是手足部位施行灸疗时发现的^【2】。

通过对马王堆古医书的整理分析，可以看出，至少在先秦时期，医生在施行外治法时，还是以病变局部和大面积刺激为主，而刺激类似穴位的远离病变部位的“点”还很少，并且这些“治疗点”都是以解剖部位命名，没有抽象概括出用于表述这些有治病功效的特殊部位的专有名词。在5个相对独立的刺激部位中，只有“颠”（百会）与“中身空中”因其显著的解剖标志而能够准确定位，在应用上也与后世的记载相符合；而“左胻”、“左足中指”、“左手大指”的范围则较大，并且后两者在后世的文献中也没有类似的应用，看不到继承关系。在这些久已失传的医书中，最值得注意的是针对“脉”的治疗，采用砭石刺脉出血和“灸其脉”两种治疗手段。前者明确了肘窝与膝窝的部位，后者则应该是在四肢远端部位施灸。

 

二、《史记·扁鹊仓公列传》

司马迁《史记》载有扁鹊、仓公两位医家的传记，他们是现存最早有履历可考的医家，也是已知最早最确切采用针刺治病的医家^【3】。扁鹊采用针刺“三阳五会”治愈虢太子的“尸厥症”，与《五十二病方》采用生芥子泥涂“颠”治疗蛇咬伤所致的中毒昏迷是一脉相承的。“三阳五会”也成为第一个将有特殊治疗作用的“点”冠以特定名称的部位。仓公的25例“诊籍”是现存最早最完整的医案，采用针刺与灸法治疗的病案各2例，在医理上基本遵循马王堆《足臂》与《阴阳》两部脉书。如《足臂》记载臂阳明脉发病会产生齿痛，治疗时应该灸臂阳明脉，《阴阳》则称手阳明经为“齿脉”，仓公在治疗齐中大夫的龋齿时就采用了“灸其左大阳明脉”的方法。根据这些事实可以推断，仓公的老师公乘阳庆传授给他的“脉书”以及他教授学生“经脉高下”的内容就是上述两部医书。当然，二者在刺激方法及部位上的区别则是十分明显的。马王堆古医书只有灸法，病症不分寒热虚实，“皆灸其脉”；仓公治病则增加了“刺其脉”，并且明确指出了所灸或刺脉的部位及数量。如治疗菑川王病头痛身热，“刺足阳明脉，左右各三所”。

尤其值得注意的是，在仓公传记中，首次出现了用以概括有特殊治疗作用部位的名词，即脉口、所、砭灸处和俞。“脉口”既是探查经脉是否发生变动的窗口，也是施行灸、刺的入口。仓公说他在治疗疾病时“必先切其脉”，而切诊的部位就是“脉口”，如“右脉口气至紧小”、“右口脉大而数”等。在治疗上，仓公提及其他医生曾采用过“灸其足少阳脉口”的方法。“脉口”的部位在哪里呢？根据马王堆《脉法》记载，医生诊查脉象的方法是在“左手上去踝五寸而按之，右手直踝而探之”。在古籍中，“踝”指上下肢手足腕、踝关节的高骨，无手足之分，马继兴根据敦煌出土残卷（P3287）中的《素问·三部九候论》佚文作“足内踝”，因此将其释义为“足内踝”^【4】。事实上，提到诊脉，人们最熟悉的是寸口诊脉法，就是切诊手腕后的桡动脉，为手太阴肺经所过。在《内经》中，“寸口”有时也称为“脉口”（《灵枢·终始》）、“气口”（《灵枢·小针解》），诚如王冰注《素问·刺禁论》所云：“寸口、脉口、气口，皆同一处尔。”仓公诊脉时提到的“太阴脉口”、“肝脉弦，出左口”，显然就是在寸口部诊脉。根据《脉法》记载，有3条经脉可以用于诊查“有过之脉”，即手太阴、少阴及足少阴，《内经》则将诊脉的部位增加到九处，即所谓的“九候”。从仓公提到“灸其足少阳脉口”的情况看，每条经脉都应该有“口”。灸法属温热刺激，有温阳散寒的作用。由于头部阳气偏盛，不宜施灸；而四肢阳气偏虚，适合温灸。据此推断可以施灸的“脉口”应当是经脉位于四肢的部分，特别是经脉的起始处，如足少阳的“脉口”就是“出于踝前”（《足臂》）的地方。

“所”与“处”的含义相近。所者，处所、场所；“处者，止也”（《说文》）。从文献内容看，“所”是指具体的灸、刺部位，如“灸其足厥阴脉，左右各一所”。“处”则是对所有“所”的概括，“砭灸处”就是指针刺或艾灸所留止的地方。

“俞”有中空、凹陷的意思，《说文》：“俞，空中木为舟也”。凹陷是穴位最主要的解剖特征，《灵枢·本输》在描述五输穴的位置时，经常使用“陷者中”、“陷者之中”、“陷中者也”之类的词语。《黄帝明堂经》也反复使用“陷”字，如百会在“顶中央旋毛中，陷可容指”。仓公与他的学生“论俞所居”，就是传授如何定位那些以凹陷为特征、有特殊治疗作用的“俞”的位置。

 

三、《黄帝内经》

《黄帝内经》是一部以针灸作为主要治疗手段的医学典籍，也是现存最早记载针刺疗法的医学文献，特别是《灵枢经》又被称为《针经》。施行灸、刺的部位十分多样，可以概括为以下几个方面：

1．“刺其脉”：像马王堆古医书一样，在《内经》中“脉”也有血管与经脉两重含义。在治疗上有时采取直接刺破血管放血，特别是在膝窝处，有腘中、郄中、委中等称谓，治疗多种病症，如“腰痛”（《素问·刺腰痛论》）、“衃血”（《灵枢·杂病》）。《素问·刺禁论》中还有“刺郄中大脉，令人仆脱色”的记载，说明当时在腘窝部放血十分流行，并且有出血过多导致失血性休克的情况发生。在刺经脉方面，在治疗许多病症时，如五脏病（《素问·脏气法时论》、五脏热病（《素问·刺热》）、六经疟疾（《素问·刺疟》）、各经变动所致腰痛《素问·刺腰痛论》）、十二经脉厥逆（《素问·厥论》）等，一般都只言“刺××脉”，没有指出具体的针刺部位。如“疟，不渴，间日而作，刺足太阳”（《素问·刺疟》），“项痛不可俯仰，刺足太阳；不可以顾，刺手太阳”（《灵枢·杂病》）。

2．病症局部或压痛点：如“重舌，刺舌柱以铍针也”《灵枢·终始》）；“疠风者（相当于麻风病），素刺其肿上，已刺，以锐针针其处，按出其恶气”（《灵枢·四时气》）；“耳鸣，刺耳前动脉”（《灵枢·厥病》）；“暴瘖气鞕，取扶突与舌本出血”（《灵枢·寒热病》）。某些情况下，在刺灸局部的同时，还配合刺灸经脉，如《灵枢·厥病》说“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳”，就是以局部刺络放血配合灸或刺足少阳经脉。在治疗经筋病时，《灵枢·经筋》提出了“以痛为输”的刺灸原则，就是针刺病变部位的压痛点。

3．大体解剖部位：《内经》在许多情况下只提及所要刺灸的大体解剖部位，其中很多在当时已有固定的名称，如“气满胸中喘息，取足太阴大指（趾）之端，去爪甲如薤叶”（《灵枢·热病》），是指足太阴经的隐白穴；“痿厥心悗，刺足大指（趾）间上二寸留之”（《灵枢·口问》），显然是指足厥阴经的太冲穴。但也有一些部位描述得不是很明确甚至至今还没有穴位，如《素问·刺腰痛》记载“厥阴之脉令人腰痛，刺厥阴之脉，在腨踵鱼腹之外，循之累累然，乃刺之”，虽然王冰注为足厥阴经的络穴蠡沟，但却十分牵强。再比如《素问·缪刺论》记载“刺足中指（趾）爪甲上一痏”，治齿唇寒痛及尸厥，在后世医书中足中趾上却没有任何具体的穴位。

4．穴位：《灵枢·四时气》提出了“灸刺之道，得气穴而定”的原则，首次明确了施行灸刺的部位是“气穴”。虽然《内经》有“三百六十五穴”对应一年365日之说，实际上大约只有160个具有固定位置及具体名称的穴位。在应用上，许多穴位都是一穴主治多种病症，如取足三里治疗胃病（《灵枢·邪气脏腑病形》），著痹、肠中不便、呕胆（《灵枢·四时气》），邪在肝（《灵枢·五邪》）等；也有取许多穴位治疗一种病症的，如热病五十九刺、水病五十七刺等。这些穴位中的大部分都位于四肢特别是肘膝关节以下，如五输穴、原穴、络穴、下合穴等，它们的名称及主治内容一直沿用至今，并且许多仍然是临床常用穴位。

分析《内经》刺灸部位可以看出，“头痛医头，脚痛医脚”的局部治疗并不多，“以痛为输”的原则也主要应用于经筋病的治疗。与此相对照，《内经》更强调“远道刺”（《灵枢·官针》），即“病在上者下取之，病在下者高取之；病在头者取之足，病在足者取之腘”（《灵枢·终始》）。采用四肢肘膝以下的穴位治疗脏腑病症就是最典型的实例，《素问·咳论》提出“治脏者治其俞，治腑者治其合”的脏腑病取穴原则，“俞”就是指五输穴中的“输穴”，“合”则是指六腑的下合穴。《灵枢·五乱》说“气在于心者，取之手少阴、心主之输；气在于肺者，取之手太阴荥、足少阴输”，就是取五输穴中的“输穴”治疗心、肺疾病。《灵枢·邪气脏腑病形》则列举了六腑的病症表现及所对应的下合穴。此外，虽然在治疗一些疾病时《内经》只言“刺××脉”，没有指出具体的针刺部位，但比照《黄帝明堂经》的相关内容，可以发现主要还是刺灸肘膝关节以下的穴位^【5】。

在穴位概念方面，《内经》中出现了许多用于概括有特殊治疗作用部位的名词术语，包括腧、输、俞、穴、气穴、气府、骨空、会、溪、谷、节等。腧、输与“俞”读音相同，在《内经》中常常交替使用。这些概念基本上都有凹陷的意思，会、溪、谷还与水有关。“节”的概念比较特别，一般指人体的关节，但《灵枢·九针十二原》却说“节之交, 三百六十五会，……所言节者, 神气之所游行出入也, 非皮肉筋骨也”。这是为什么呢？《易经》六十四卦中有一个“节卦”，兑在下坎在上，兑为泽，坎为水，水聚而成泽，因此还是与水有关。古人将人体气血比拟为自然界中的水流，水往低处留，汇聚而成溪、谷、节（泽）。人体气血亦往低处流，汇聚在骨间、筋间、骨孔(骨空)等低凹处，正如《灵枢·小针解》所说:“节之交三百六十五会者, 络脉之渗灌诸节者也。”正因为如此，《内经》中的许多穴位都是以水命名的，如太渊、太溪、合谷、曲泽、阳池、支沟、中渚等。

在众多关于刺灸部位的概念中，“穴”是最重要的，《素问》中两篇专门讨论穴位的文献从以下两方面对“穴”加以定义：

第一，穴是经脉气血显现于体表的特殊部位。穴又被称为“气穴”，是气血汇聚之所。气血运行需要依赖经脉这个管道系统，《灵枢·卫气失常》说“血气之输，输于诸经，气血留居”，而“穴”就是气血留居之处。《素问·气府论》是一篇专门讨论手足六阳经及任督二脉的腧穴数目和大体位置的文献，提出了“脉气所发”的概念，如“足太阳脉气所发者七十八穴”。发者显现也，也就是说“穴”是经脉气血显现于体表的特殊部位，或者说是“神气之所游行出入”之处。

第二，穴是针具通行出入的门户。《素问·气穴论》也是一篇专门讨论腧穴数目的文献，在篇首有这样一段对话，“黄帝问曰：余闻三百六十五穴以应一岁，未知其所，愿卒闻之。岐伯稽首再拜曰：窘乎哉问也！其非圣帝，孰能穷其道焉。因请溢意尽言其处。”对话中涉及到穴、所、处三个概念，它们都用来指针或灸的部位，但区别也是十分明显的。“穴”是三维立体的，“穴，土室也”（《说文》），处、所则是二维平面的（英文“acupoint”则是一个点）。穴也不同于脉、溪、谷、节（泽），“脉”是横向的管道，溪、谷、泽的范围较大，“穴”则是纵向的孔洞，它是“脉”这个横向管道的出入口，范围比较局限。灸是非侵入性的，施灸的部位比较广泛，可以是脉，比如沿着经脉施灸，也可以是溪、谷、泽，还可以是处或所。针刺是侵入性的，刺入的部位只能是“穴”，针必须凭借“穴”这个门户才能被刺入人体。《素问·气穴论》说“凡三百六十五穴，针之所由行也”，明确了“穴”是针进出人体的通道。《灵枢·邪气脏腑病行第四》也说：“黄帝问曰：刺之有道乎？岐伯曰：刺此者，必中气穴，无中肉节。中气穴则针游于巷，中肉节即皮肉痛。”也就是说，只有通过“穴”这个门户针才能自由出入人体，反之就会损伤皮肤、肌肉，有害无益。

 

五、讨论

从马王堆古医书以“灸其脉”为主，发展到仓公的灸或刺其脉，并且在“脉”的基础上进一步明确了脉口、所、处等相对具体施术部位，再发展到《内经》的“灸刺之道，得气穴为定”，基本勾勒出了穴位产生与发展的轨迹，并且可以清晰地看出穴位与经络、针刺疗法之间的渊源关系。

首先，穴位的产生与发展的确经历了一个由少到多的过程，但这个过程绝没有人们通常想象地那样悠久，经历了数千甚至上万年的逐渐积累。在马王堆古医书中，只有数个以解剖部位命名的“刺激点”，而约一、二百年之后问世的《黄帝内经》则记载160多个穴位，出现了多个用于抽象概括有治疗作用的特殊部位的名词术语，还对穴位有了明确的定义。继《黄帝内经》之后，出现了腧穴学专著《黄帝明堂经》（c. 138 BC- 106 AD），新增穴位186个，腧穴总数增加到349个。如果以马王堆成书于战国中期为上限，以《黄帝明堂经》成书于公元106年为下限^【6】，在此期间内，腧穴的数目和理论都发展到相当高得水平，直至今日仍然是腧穴学的核心内容。相对于数千乃至上万年，三、四百年无疑是十分短暂的，这种现象是无法用简单经验积累能够解释的。

其次，穴位是点，经络是线，就渊源关系而言，除了少数以显著解剖标志定位的穴位外，绝大多数穴位从一开始就是经络线上特殊的部位，而不是一个一个孤立的点。在马王堆等先秦古医书中，主要的施术对象是“脉”，而“脉”又是古人依据“寒头暖足”的原则在四肢远端特别是腕踝关节附近施行灸治时发现的。仓公治病时，无论采用灸疗还是针刺，必先言“××脉”，然后再申明灸或针刺部位的数量。《内经》沿袭了仓公的治疗模式，往往只提出经脉的名字而不列举具体穴位，并且明确了穴位是“脉气所发”。这些事实表明，古人首先发现了线状的“脉”，然后在“脉”上寻找“穴”。穴位是经络线上的特殊部位，确切地讲就是经络线上的凹陷处，知晓了“经脉高下”（仓公语），以经脉为纲，循经考穴，就很容易找到具体的穴位，因此也就不难理解为什么在短短三、四百年时间里，古人就发现了如此多的穴位。

第三，穴位是针具进出人体的门户，其发展与针刺疗法的发明及普及推广密切相关。在马王堆古医书中，只有极少数刺激部位，没有穴位的概念，治疗手段以灸法为主，没有针刺疗法。在仓公的时代，虽然他自己只有2个针刺病例，但从两次谈到“众医”误刺的情况看，可以推断彼时用针刺治病已经不是仓公的独家秘笈，针刺疗法在一定程度上已然成为一种大众化的治病手段。针刺治病的主要特点是需要明确一个个具体的刺入部位，而不是笼统的脉、处、所，因此“论俞所居”和“定砭灸处”也就成为必须传授的内容，只是没有记载具体的穴位名称与部位罢了。到了《内经》时代，针刺疗法成为医学的主流，穴位数目有了迅猛的增长，腧穴理论也基本完善。从历史上看，穴位与针刺疗法的产生与发展并驾齐驱，呈平行态势。因此，有充分的理由相信穴位的发现并非源于机体偶然碰到刺状物，或者是古人用针在身体上盲目地胡扎乱刺，恰恰相反，它们是古人有意识地用针在经脉路径上的特殊部位上针刺，达到“通其经脉, 调其气血”(《灵枢·九针十二原》)的目的。而且正是由于针刺疗法的发明使用及普及推广，才促进了腧穴数目的增加及腧穴理论的发展。

 

参考文献

1．  白兴华. 针源于砭吗？中国针灸，2004，（3）：215

2．  白兴华. 灸法与经络的发现. 北京中医药大学学报，2006，（2）：141－144

3．  白兴华. 针刺疗法起源于石器时代吗？上海针灸杂志，2006，（4）：38－40

4．  马继兴. 马王堆古医书考释. 长沙：湖南科学技术出版社，1992. 294

5．  黄龙祥. 黄帝明堂经辑校. 北京：中国医药科技出版社，1987. 272-286

6．  黄龙祥. 黄帝明堂经辑校. 北京：中国医药科技出版社，1987. 241.