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血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)是最常见的晕厥类型,据统计在院外发生晕厥事件,VVS发生率达40%。诱因包括持久站立、精神紧张、疲劳、疼痛、饥饿、处于闷热环
境中等,发作时表现为头晕、恶心、黑朦、冷汗、面色苍白、瞳孔散大、全身乏力、血压下降、心动过缓,难以维持自主体位,意识丧失,继而跌倒,躺平或平卧位后症状迅速缓解。预后
大多良好,很少威胁生命,但如果发作频繁,生活质量受到影响,甚至造成严重伤害,如跌伤、头颅外伤等。VVS发病机制较为复杂,因此现将其研究进展简要介绍如下。
一、血流动力学异常
实验研究表明,轻度失血性低血容量动物,只要压力感受器保持完整,平均动脉压不会出现波动,此时心迷走传入神经放电减少,部分解除对血管舒缩中枢的张力性抑制,肾脏交感活性增强。严重失血时可出现心动过缓,可能系心抑制性感受器活动增强,进一步抑制血管舒缩中枢传出。1972年,Oberg和Thoren对试验性失血猫研究发现,出血时心传入神经和压力感受器参与代偿,最初血管收缩以维持血压,快速失血时激动心迷走传入神经,导致心动过缓、血管扩张和血压下降。Ludbrook等和White等进行动物实验研究显示,血容量进行性降低时,心传入神经兴奋引起心动过缓、血压下降。人体由平卧位改为直立位时,重力作用使300~800
mL血液从胸腔容量血管重新分布于下肢,血容量较少时则易发生VVS[3]。Barcroff等发现,随着血液丢失增多,晕厥的发生率增高,失血440 mL时发生率为4%,失血1000~1200mL时发生率为50%。Jardine等[4]对26例反复VVS患者行直立倾斜试验(head-up tilt test,HUT),HUT阴性者心排出量在HUT第1分钟内显著下降,以后40 min内保持恒定,HUT阳性者在HUT第1分钟内显著下降,晕厥发生时继续下降。VVS易患者在低血容量或血容量重新分布时,静脉回心血量减少,导致VVS。
二、Bezold-Jarisch反射学说
实验显示动物急剧失血时可出现双相反应,第1相反应特点为心率加快、体循环血管阻力增加,但血压不升高;第2相反应特点为心率减慢、血压降低,此即为Bezold-Jarisch反射,与人类VVS所见相同。人体处于直立位时,300~800 mL血液积滞于低位内脏和肢体静脉中,回心血量减少,心室充盈量下降,心排出量减少,颈动脉窦、主动脉弓压力感受器和胸腔静脉内、心室壁上心肺压力感受器刺激减少,进入脑干的神经冲动的发放减少,传出的交感神经兴奋性增加,迷走神经兴奋性减弱,导致心率加快、心肌收缩力增强、血管收缩,从而血压维持在正常水平,保证脑部血流供应。VVS患者直立位时,过多的静脉血积滞于下肢,静脉回心血量较正常人明显减少,左心室充盈减少,交感神经兴奋性增高,导致心室近乎完全排空的高收缩状态(空排效应),兴奋心室后下壁机械感受器(无髓鞘C型神经纤维),冲动传至脑干孤束核,“矛盾性”地引起交感神经兴奋性降低,迷走神经兴奋性增强,导致反常性心动过缓、外周血管扩张、血压下降、脑血流量急剧减少而发生晕厥,此即经典的Bezold-Jarisch反射学说。这种抑制反射径路所介导的VVS称为“周围型”。临床发现,其他与体位无关的刺激如强烈的情感也可激发VVS,患者通常首先出现心动过速,继之发生心动过缓和低血压,提示存在其他径路,该径路可能是从皮层下丘脑中束下传至延髓的心血管中枢,有人将此径路介导的VVS称为“中枢型”，其具体反射途径尚未明了。动物实验表明,药物[如5-羟色胺(5-HT)、phenyl-biguanide、硫喷妥钠(STP)等]或失血诱发Bezold-Jarisch反射与人类VVS表现类似,提示VVS与Bezold-Jarisch反射密切相关。
三、神经体液因素
近年来,大量实验和临床研究表明,许多中枢和外周神经介质和心血管活性分子在VVS发生中起重要作用。
1.儿茶酚胺 研究发现,VVS发生前和发生时体内儿茶酚胺水平变化明显。Sra等对19例VVS患者(病例组)和11例健康者(对照组)行HUT,同时检测血儿茶酚胺水平。病例组基础平卧时去甲肾上腺素、肾上腺素轻度升高。HUT终止时两组去甲肾上腺素水平无显著性改变,病例组肾上腺素水平增高5倍,对照组增高无意义。Alboni与Benditti研究表明,VVS患者晕厥前肾上腺素开始升高,晕厥发生时进一步升高,且上升速度快,而去甲肾上腺素水平升高无显著性意义。儿茶酚胺水平过高可能是VVS发作的重要环节。
2. 5-HT 动物实验表明,将5-HT经侧脑室注入脑内,可引起交感神经兴奋性降低、心率减慢、血压降低。如将5-HT直接注入孤束核,则产生迷走神经兴奋,而交感神经抑制,心率减慢。选择性激动剂8-OH-DPAT兴奋5-HT1A受体,可降低血压,减慢心率。而选择性5-HT3受体拮抗剂granise-tron可减轻动物失血所致心率减慢和血压降低。临床研究已证明5-HT重摄取抑制剂能有效治疗VVS。Di Girolamo等报道68例反复VVS、HUT阳性、经β受体阻滞剂、迷走神经拮抗剂、负性肌力药或盐皮质激素治疗无效或不能耐受患者随机予5-HT重摄取抑制剂Paroxetine(20 mg,1次/d)或安慰剂治疗,1个月后再行HUT,Paroxetine组61.8%阴性,安慰剂组38.2%阴性(P<0.001),随访中Paroxetine组6例(17.6%)、安慰剂组18例(52.9%)发生晕厥。近年来,有学者应用5-HT重摄取抑制剂Clomipramine激发HUT,诊断VVS。Theodorakis等[13]对55例VVS患者(病例组)和22例健康者(对照组)行HUT,先行基础HUT,阴性者行异丙肾上腺素激发HUT,HUT阳性者和阴性者再行Clomipramine激发HUT(Clom-HUT)。结果显示,基础HUT时病例组29例发生晕厥,对照组无晕厥发生,Clom-HUT时,病例组44例出现晕厥,对照组1例出现晕厥。Theodorakis等对126例反复VVS患者和54例健康者随机次序(间隔24 h)进行传统HUT(Con-HUT)和Clomipramine
(5 mg,5 min)激发HUT(Clom-HUT),结果显示Con-HUT时52例患者(41%),2例健康者阳性,而Clom-HUT时105例患者(83%),4例健康者阳性。VVS患者中枢5-HT活性增强,交感神经兴奋性受抑,促进血管抑制反应,导致低血压和心动过缓,在VVS发病中起重要作用。
3.腺苷 Saadjian等对26例不明原因晕厥者行HUT时测定血浆腺苷水平,结果表明HUT阳性者基础腺苷水平显著高于阴性者,晕厥时腺苷水平增加52%,腺苷水平越高,症状出现越早,心率越慢。Mittal与Brignole及Flammang等报道外源性腺苷或ATP可使易患者诱发VVS,而腺苷拮抗剂可预防HUT诱发晕厥。腺苷可能作为一个重要的内源性调节分子参与VVS触发机制。
4.β-内啡肽 动物研究表明,内源性阿片类物质在通过血管迷走反应机制对抗压力反射调节血压时起重要作用。出血性休克动物模型研究时,经静脉或脑池内予纳洛酮
(naloxone)可预防或对抗血管抑制反应。人体低负压研究时,纳洛酮可增强心肺压力反射时交感神经兴奋性。Wall-bridge等对24例不明原因晕厥者行HUT,并检测β-内啡肽
水平,HUT阴性者血β-内啡肽水平无明显变化,而HUT阳性者晕厥发生前血β-内啡肽水平较基础时升高,晕厥发生后血β-内啡肽水平急剧升高。Prerez-Paredes等也发现,HUT诱发VVS时,内源性阿片肽水平升高。
此外,尚有研究发现其他一些神经体液介质如内皮素、一氧化氮、加压素、Galanin等也可能参与VVS的发生。
VVS确切发病机制尚未完全明了,目前大多数学者认为Bezold-Jarisch反射是VVS发生的主要机制,其他如血流动力学异常、神经体液介质独立或协同参与VVS的发生。VVS的发病机制非常复杂,近年来国内、外相关研究取得较大进展,但有许多问题有待进一步解决。
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