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明辨阴阳 洞悉三消

2009-12-13  梦中花园

——浅谈糖尿病及并发症的中医治疗

    一、 糖尿病概述

    糖尿病是一种常见的内分泌——代谢病。基本病理生理改变是由于胰岛素绝对或相对不足,引起糖、脂肪、蛋白质和继发的水、电解质代谢紊乱。早期无症状,典型症状为多尿、多饮、多食、消瘦的“三多一少”表现。并发症有酮症酸中毒、感染、动脉粥样硬化、肾和视网膜等的微血管病变及神经病变。

    糖尿病在症状上大致是相同的,但在病型上又是不同的,1980年世界卫生组织的糖尿病专家委员会建议把糖尿病病型分为三类:胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)即I型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)即II型糖尿病、其他的糖尿病。

    胰岛素依赖型糖尿病的发病主要与遗传因素、自身免疫、病毒感染有关。发病年龄多在15~20岁以下,病人起病急,病情严重,很多人有酮症酸中毒。临床上多饮、多食、多尿、消瘦的“三多一少”症状十分明显,血浆中胰岛素水平很低,治疗必须应用胰岛素,对胰岛素也较敏感。

    非胰岛素依赖型糖尿病的发病主要与遗传因素、过食肥胖有关。发病年龄多在40岁以上,病人发病较I型糖尿病为缓。多数病人体质较胖,发病时无特殊的症状,有时在体检或其他疾病的诊断中偶然被发现。本病不依赖外来胰岛素,亦无酮症酸中毒发生的倾向,仅胰岛素分泌相对不足,临床上不需用胰岛素进行治疗,常应用饮食控制或口服降糖药治疗。

    其他类型是指由其他特定的疾病所引起的糖尿病。如由胰腺疾病、内分泌疾病、药物使用不当、营养失调等原因而导致的糖尿病,只要把原来的疾病治愈后,血糖也会下降。

    二、 祖国医学对糖尿病的认识

    糖尿病在祖国医学中属于“消渴病”的辨证范畴。古代医籍中有关消渴病的病因、病机、症状及治疗的描述,包含了糖尿病的基本内容。

    消渴病之名首见于《黄帝内经·素问·奇病论》:“帝曰:病有口干者,病名为何!何以得之?歧伯曰:此五气之滥也,名曰脾瘅;……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢转为消渴……。”

    仲景在《金匮》中不取“消瘅”,似突破《内经》重消轻渴之意。症状上重视小便多的症状,其治疗从肾入手,所用之白虎加人参汤、文蛤散、特别是肾气丸开后世消渴治肾之先河。

    历经唐宋诸医家根据临床经验的总结,逐渐形成了三消分治。到了金元时期临床医家各禀所学于消渴之探讨,尤进一步。刘河间《三消论》主燥热之论:“补肾水阴寒之虚而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰,使通路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。”三消之病因、病机、症状、治疗,皆已齐备。朱丹溪正式提出上消、中消、下消之名。李东垣提出:“能食而渴,白虎加人参汤,不能食者钱氏白术散倍葛根治之。”补脾治消,空谷足音,嘉惠后世。以至明清,叶天士之《临证指南医案》问世,所论:“三消一证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津亏热淫而已。”其后医家偏执燥热阴伤,恣用甘寒养阴,几乎成为流弊。然应怪罪后人读书偏执一语,一叶障目不见泰山之故,其实在《临证指南医案·消渴按语》中接着上文即说:“考古治法,惟仲景之肾气丸,助真火益化源,上升津液;……万世之准绳矣。”

    赵献可在《消渴论》“命门火衰,不能腐熟水谷。水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴……壮其少火灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新……”中的论述并未引起临床医家的广泛重视。

    张景岳在论消渴时,亦颇为全面,于火、热、阴虚全面论述,又自出机杼,提出“阴消”之概念:“消有阴阳不可不察,如多渴者,曰消渴;善饥者,曰消谷;小便淋浊如膏者,曰肾消。凡此者多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之证也。至于阴消之义,则未有知之者。盖消者消烁也,亦消耗也,凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,故不可尽以火证为实。如《气绝论》曰:心移寒于肺,为肺消,饮一溲二,死不治。此正以元气之衰,而金寒水冷,谷水不化气,而气悉化水,岂非阳虚之阴证乎?又如《邪气脏腑病形篇》言:五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以细小之脉,而为有余之阳证乎?此《内经》阴消之义,固已显然言之。故凡治消证,必当察其脉气病形,但见本元亏竭,及假火等证,必当速救根本,以资化源。若但知为火而专务清凉,未有不败者矣。”景岳之论消,“凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,”显然失之宽泛。但阴消之提出,却是振聋发聩之创举。

    综上所述,临床上阴虚和燥热是糖尿病的两个互为因果的表现,燥热愈甚阴愈虚,阴愈虚则燥热愈甚。病变脏腑着重在于肺、胃、肾,而以肾最为关键。三个脏腑虽有所侧重,但往往又相互影响。肺主治节,为水之上源,如肺燥阴虚,津液失于滋布,则胃失濡润,肾失滋源;胃火偏盛,则可灼伤肺津,损耗肾阴;而肾阴不足,阴虚火旺,亦可上炎肺胃。常见肺燥、胃热、肾虚同时存在,多饮、多食、多尿、消瘦亦常相互并见。

    病情迁延日久,阴损及阳,可见气阴两伤或阴阳具虚,甚则表现肾阳式微之候。亦有起初即兼有气虚或阳虚者,多与患者素体阳虚气馁有关,临床上不可忽视。

    三、 明辨阴阳,洞悉三消,中医辨证论治糖尿病

    《内经》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本。”又曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳,审清浊而知部分,视喘息、听音声而知所苦;观权衡规矩而知病所主;按尺寸、观浮沉滑涩而知病所生。以治无过,以诊则不失矣。”故中医治疗糖尿病,首先要明辨阴阳。诸如吴昆曰:“色脉皆有阴阳,色之阴阳,阳舒阴惨也;脉之阴阳,太过为阳,不及为阴也。”又曰:“色清而明,病在阳分;色浊而暗,病在阴分。”

    本病阴阳既明,还需洞悉其三消。对于糖尿病,祖国医学有上、中、下三消之分,肺燥、胃热、肾虚之别,但实际上三消症状往往同时存在,仅仅在表现程度上有轻重的不同,或者有明显的多饮,而其他二者不甚显著;或以多食为主,而其他二者为次;或以多尿为重,而其他二者较轻。由于三消症状各有偏重,故冠以上、中、下三消之名,作为辨证的标志。祖国医学常把多饮症状较突出者称为上消,多食症状较突出者称为中消,多尿症状较突出者称为下消。在临床的治疗中发现,辨证消渴病的标本虚实、消渴病与其并发症的关系对于患者的治疗和康复也是非常的重要。

    临床上以养阴清热作为糖尿病的基本治疗原则。在治法上《医学心悟·三消篇》曰:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”;宗其法可谓深得治疗消渴病之大旨也。一般说来,本病初期多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,病久则以阴虚为主。

    在治疗上消时,若无肾虚宜润其肺,兼清其胃,但是若见肾阳虚火衰,不可一味用滋阴润肺、清胃泻火之品,而应温补肾阳,以桂附八味救命门之火。正如明代医学家赵献可在《消渴论》中曰:“命门火衰,不能腐熟水谷。水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴……壮其少火灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新……”然而遗憾的是赵献可的论述,并未引起临床医家的广泛重视。

    相反叶天士之《临证指南医案》问世,所论:“三消一证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津亏热淫而已。”的观点,对后世影响颇深,终成偏执阴虚燥热论治消渴之流弊。直到近代诸多医籍和教材,在论述消渴一病时,也多执阴虚燥热之说,将治疗消渴局限与于滋阴泻火的框圈之内。

    我在长期的临床实践中,发现诸多消渴病人,虽经医家久用滋阴清燥之品而疗效甚微。后经余临证辨诊时发现其虽有口渴,却无舌红少津,反见其面色晄白,精神不振,头晕目眩,夜尿频多,腰膝冷痛,甚或少气懒言,男子阳痿,脉沉细无力,两尺脉尤甚,舌淡苔白滑,舌体胖多齿痕的阳衰诸症。其口渴者是因肾阳虚衰,气化功能失职,气不化津,津不上达所致;有降无升,故小便清长;脾不运化水谷之精微,使精微随小便排出,故虽多食善饥但日见消瘦。为此张仲景在《金匮要略》中指出:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”由此可知,其病系肾阳虚衰,不能蒸腾津液,气虚不能化气摄水,温肾健脾以化饮,从而消除致渴之根源。临证时余重用炙附子18~ 30g(先煎),峻补肾阳,重用桂枝15~18g温阳化气,同时加生白芍15~20g敛阴和阳,加细辛10~15g以助桂附以温肾,加炒白术助茯苓健脾渗湿共奏其效。

    相反,若见患者或燥热口渴,或潮热盗汗,舌红少苔甚或舌红无苔,脉细数的阴虚症状不可妄用辛温以补肾阳,而以滋阴润燥,或清热泻火之品来治疗。

    然而,上消之证并非尽是病在肺。正如民国医学家张锡纯在《医学衷中参西录》指出:“上消口干舌燥,饮水不能解,渴之证不全在肺热不能生水,而与心移热于肺亦有关。”对于上消的治疗,医家习惯用白虎加人参汤,而张锡纯则“曾试验多次,然必胃腑兼有实热者,用之方的”。

    在治疗中消时,常用清泻胃火,兼滋肾阴,但是且勿过用寒凉,而酿祸也。正如明末医学家喻嘉言在《医门法律》中所言:“凡治中消病成,不急救金水二脏,泉之竭矣。不云自中,医之罪也。”“凡治消渴病,用寒凉太过,乃至水胜火灭,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。”

    又如张锡纯提出,中消多食犹饥者,多系脾胃蕴有实热。然间或有因中气不足者,此系胸中大气下陷,中气亦随之而下陷。所致脾胃蕴有实热者,当用调胃承气下之,使用之时“须细为斟酌”,应以“其右部之脉滑而且实”为其适应症。如“其人饮食甚勤,一时不食即心中怔忡,且脉象微弱者……,宜用升补气分之药,而佐以收涩之品与健补脾胃之品”,以升陷汤治之,并指出“若误用承气下之,则危不旋踵”。

    我在治疗中消时,若见患者有因中气不足者,常选用张锡纯的升陷汤加减治之。

    在治疗下消时,常用滋肾阴,兼补其肺,但是一定要注意,糖尿病三消日久,则出现阴阳两虚。这是因为阴损及阳,火不蒸腾而致,临证时余常用金匮肾气丸加味合降糖药(如黄芪配生山药、山萸肉降尿糖,苍术配知母、元参降血糖)治疗。临证时我们应当知道,由于阴阳互根,气血相关,阴可及阳,阳可累阴,气病及血,血病碍气,故临床上所见糖尿病单纯、简单的类型少,交错复杂的类型多。所以辨证分型并不是绝对的。若病至中晚期,病程越长,就越容易出现虚实夹杂,寒热互见,阴阳俱损,气血同病的情况,只有把握病机,辨证施治,才不致失治、误治。

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