大爱无言 / 郝万山讲伤寒论 / 第39 讲 阳明病纲要

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第39 讲 阳明病纲要

2010-02-22  大爱无言
大家好,时间到了,我们上课。
  我们上次课,给阳明病篇作了一个大概的介绍。
  阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪,也可以是邪由其它经传来。阳明经脉直接感受外邪,我们前面说叫正阳阳明,邪由其它经传来的,比方说由太阳传来,在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明;由少阳传来的,在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明;还有邪气由太阴外出阳明的。
  阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经,实际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统,而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。
  阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能,它们有受纳腐熟水谷,转输糟粕的作用。其气以降为顺,以通为用。
  阳明和太阴在组织结构上一膜相连,它们在经络上相互络属,所以相表里。一个主受纳,一个主运化,纳化相依;一个主燥,一个主湿,燥湿相济;一个主降,一个主升,升降相因。共同完成了水谷的受纳、腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用,后世医家把它们叫做后天之本,是人体的气血化生之源。
  这是我们讲的阳明的胃腑。
  至于阳明经行于头、面、胸、腹,络脾属胃,沟通了脾和胃的表里关系,而它的经别上通于心,因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明邪热循经上扰心神的时候,有心烦,有心中懊憹,甚至使心主语言的功能失常,而出现谵语。
  阳明的阳气作用于胃肠道,胃肠道是人体的最内部的器官,所以我们说阳明主里,因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕的功能。
  这个阳气的量在生理上是二阳,这个阳气也是非常充沛的,后世医家把它叫做盛阳。
  关于阳明病的证候分类和治法,我们上一次课谈到它的本证分了阳明经脉的证候,阳明的热证、阳明的实证。
  经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确,热证是它的主要证候之一,包括热在上焦的,热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴伤的这三类证候,热在上焦的用清宣郁热法,热在中焦的用辛寒折热法,热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三焦的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约证和津亏便结证。应当说,这是阳明腑证中的气分证候。
  阳明腑证中也有血分证候,那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结,形成了阳明蓄血证,它们具体的治疗,我们在后面的原文中都可以提到,下面我们就看《伤寒论》的原文。
  张仲景为阳明病所写的概说,先看第180 条,讲义的99 页。
  “阳明之为病,胃家实是也。”这是阳明病的提纲。我们在讲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”的时候曾经提到,作为一经病的提纲,应当提示两个问题:一个是提示这经病的主要证候是什么,第二个是提示这经病的主要证候或者是临床特点,或者是病机本质,或者是临床表现是什么。我们说太阳病以“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”作为提纲,提示太阳病的主要证候是表证,而表证的主要临床特征是脉浮,头项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲,“阳明之为病,胃家实是也”,那就是说胃家实是阳明病的主要证候,但是胃家实不是一个病的临床表现,而是一个病机的术语,胃家是指病位在胃肠系统,这就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。
  这个“实”字在一般情况下,一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里头所以的“邪气盛则实,精气夺则虚”,把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实,把胃热弥漫的证候,把胃热弥漫津气两伤的证候,这是邪气盛,也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证,这当然也是实了,因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在,所以当然属于实证了。这是我们一般的理解“实”是按照《素问·通评虚实论》中的这个“实”字的含义来理解的。
  我想,我们读一本书,读一个人的著作,我们以这本书里用的这个词的词例,用来解释它的含义,这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时候,我们以仲景用“实”字的词例来看看它,到底在什么情况下用“实”字,我们是否看到他用“实”字的本来含义呢?我想这应当是一个读书的方法。
  这样的话我们就把《伤寒论》中398 条所有涉及到所有见到“实”字的这个词例都拿出来看一看。
  首先是脉象,比方说第240 条说“脉实”,第245 条说“阳脉实”, 第369 条说“脉反实”,这个“实”字它不是指的邪气,它是指的脉象坚实有力,按上它就有力量,那么它具体主什么病?你再具体看原文,起码这个“实”字是指脉象的特征,是坚实按之有力的。
  用这样的一个含义来解释胃家实的实,显然是不合适的。
  第二种情况,在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来讲,比方说第49 条“须表里实,津液自和,便自汗出愈”,这个“表里实”是指的表里之气充沛,表里之气充实,是指正气的充实,不是指邪气。第278 条,说“虽暴烦下利日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也。”这是一个什么证候呢?这是一个湿浊内盛的证候,它原本没有下利,当脾阳、脾气恢复以后,驱除体内的湿浊邪气外出的时候,出现了下利日数十行,其结果呢,把体内的湿浊邪气排出去以后,“必自止”, 这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”,说这是脾阳、脾气充沛,脾阳、脾气恢复以后,脾阳、脾气充实以后,驱除体内的腐秽邪气的一种表现,这个“实”字它也不是指的邪气,是指的正气的充沛、正气的恢复。
  第三种情况,仲景用“实”字是专指有形邪气,有形的病理产物,像痰、水、饮、食积、瘀血,甚至包括虫积,这些有形的病理产物存在
  的时候,张仲景常常用到实。比方说217 条,252条,这都是大承气汤的适应证,大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。仲景说“里实”、“此为实”,用到过“实”字。第70 条,第105 条,调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候,仲景也用到了“实也”,“此为内实”,第70 条说“实也”,第105 条说“此为内实”。但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中,从来没有用到过“实”字,因为这两个方证有热邪,但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结,在这种情况下仲景不用实。
  我们在太阳病篇学过“结胸热实”,第135 条,为什么把它叫做热实呢,因为它是热邪,和胸膈间的水饮邪气相结,已经有了有形病理产物的存在,所以它叫实。“寒实结胸”,143 条,为什么用个实呢,因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结,也有有形的产物,所以他也用个实。热入血室证我们还没有提到,那是热和血相结的证候,热和血相结也有有形的病理产物,所以在治疗热入血室证的时候,张仲景说“刺期门,随其实而取之”。之所以在这里用个实,是因为它有有形的瘀血存在,瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最后提到的,说“此为胸中实”,也用个实字,这显然也是指的有形的痰浊留饮,存留胸中膈上的证候,已经有了有形的病理产物,所以他也用了实,由此可见,张仲景用“实”字指邪气的时候,他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在,张仲景不用实,不仅不用实,甚至有时候还要用虚字,像我们在讲栀子豉汤适应证的时候,它是无形邪热留扰胸隔,蕴郁心胸,轻的郁热扰心,见心烦不得眠,重的心烦不得眠,出现反复颠倒,心中懊憹,张仲景把这个烦叫做什么烦呢,叫做虚烦,所以“虚烦不得眠”,并不是指的正气虚,而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
  我举这么多例子,只是给大家提供一种看书的研究方法和思路,我们以仲景言释仲景义,就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义,说明什么,仲景用实就是指有形的病理产物。因此,“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,甚至包括阳明蓄血证,指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
  作为一个提纲,我们不能要求它概括这一经的全部内容,因为提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了,而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证,这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候,也说明了阳明病主要证候的根本病机,它完全可以作为阳明病篇的提纲,关于阳明病的总纲我们就谈这么多。
  下面我们看阳明病的病因病机,讲义第100 页原文第179 条。
  “问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已、胃中燥、烦、实,大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同来路,也谈了形成阳明病以后,所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳明,什么叫正阳阳明,什么叫少阳阳明,实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题,而是回答的形成阳明病后的三个结果。
  什么叫正阳阳明呢,原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解,传入阳明,而形成的阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解,邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。应当是这样来回答。
  形成阳明病以后,可以有胃家实,也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证。也可以有脾约,也就是阳明有热,太阴脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道,使津液偏渗,出现了小便多,大便干燥,这也是阳明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难,求之不得谓之难,就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证,大便阻结在肛门,想解又解不出来,这就是阳明津伤大便燥结的一种表现,所以形成阳明病以后可以有脾约,可以有胃家实,可以有大便难,这是阳明病的三种类型。
  我们学这一条知道这三点就可以了,也就是阳明病的来路有三,阳明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢,太阳阳明者脾约是也,也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约,不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病,可以是脾约,可以是胃家实,可以是大便难;正阳阳明也可以是脾约,也可以是胃家实,也可以是大便难;同样少阳阳明也可以是脾约,也可以是胃家实,也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。
  这条条文不是重点,因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病,而这样命名也没有临床辨证意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了,这是一个很一般了解的条文。
  下面181 条,“问曰:何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢?“答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便,结果就造成了津液被伤。“此亡津液”,亡者伤也,这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干燥,为什么不导致其它脏器干燥呢?这个病人的身体素质,肯定是胃阴不足,所以误治以后伤津液,哪个脏器原来津液不足的话,胃中津伤,邪气就会化燥,邪气化燥就会成实,因转属阳明,于是乎就使病证转属阳明。转属阳明有什么样的表现呢,“不更衣”就是不大便。
  我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语,话不直接说,那么更衣是什么呢,古人登厕,上厕所,因为古人穿的是长袍子,长长的,拖着地,他觉得不方便,就把外衣脱了,换换衣服,然后再上厕所,出来以后再换衣服,所以以后“更衣”应当作一个去大便的婉词,这种委婉的说法显得比较文明。
  96 年我在韩国,一个韩国医生去找我问问题,说,郝老师,在中国如果遇到一个人经常不换衣服,不洗脸,不洗澡,你们也给他用大承气汤吗?我说你是在哪里看到的这种报道?他说我在《伤寒论》里看到的,我说我看看,我学《伤寒论》,我怎么没有注意到这个问题呢?不换衣服,不洗澡,不讲卫生用大承气汤,我要能够找到这一条的话,那不就是对《伤寒论》的一个补充吗。我还满心欢地:韩国流行的《伤寒论》,可能有这么一条,拿来一看,是中文的《伤寒论》,他就指出了181 条“不更衣”,我说这个不更衣是不大便的婉词,我说中国人说话非常委婉,回避一些认为粗俗的话,在台湾小孩撒尿不叫撒尿,叫唱歌。
  我在台湾旅游的时候,那个导游小姐说,郝教授,前面有个歌厅,你去唱歌吗?我说我不去唱歌,她说那我去。我很奇怪,作为一个导游你在这儿去唱什么歌呀?我就在后面跟着她,跟着她发现她进了洗手间。我说这怎么能是歌厅呢?然后我就回来。回来之后,我就大惑不解,问一个朋友,这个朋友哈哈大笑,他说现在的年轻人有许多新的词汇,上厕所不是就要有声音吗,所以我们就叫唱歌,那是问你上不上厕所,你说你不唱歌。我说老年人听得懂吗?他说老年人不一定懂,我们现在年轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。
  有一个妈妈带一个小孩二、三岁,那个妈妈突然出差,就把这个小男孩放在他外婆家。然后这个小男孩就和他外公在一块睡觉,睡了一会儿,这个小男孩说,外公外公,我要唱歌,他的外公说三更半夜的你喝什么歌呀。他外公不懂这个话,年轻人的话,他说我要唱,我不行,我要唱,我憋不住了,我要唱。要明白的话,知道他憋不住。他外公心想,这孩子对歌曲这么喜欢,半夜都憋不住要唱歌,他说你就唱吧。那外公我在哪里唱呀,你就在外公的耳边唱吧。
  我的朋友给我讲了这个事情以后,有时候这些委婉的词汇也容易造成误会。
  所以这个不更衣,我们韩国的医生,他认识中国字,他就认为这个不更衣要用大承气汤,这肯定是精神分裂证病人不换衣裳,不洗澡,不换衣服,不洗澡,不讲卫生,在中国你看要用大承气汤来治疗,所以我给他讲了之后,他自己笑得都前仰后合。
  “不更衣”是脾约证,“内实”呢,那就是我们前面所说的胃家实,就指的阳明腑实证,大便难就是那个津亏便结证,需要用蜜煎方,需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子,这些都属于阳明病。这个181 条是说太阳病误治以后,可以形成阳明病,形成阳明病以后,这三种情况可能出现,或者就是不大便,或者就是大便难,或者就是胃家实,这三种情况都可能出现。因此我在解释179 条的时候,我说阳明病有三种成因,不管哪一种成因形成的阳明病,都可能有三种结果,依据就是下面这一条,因为太阳病邪气传入阳明之后,就可以有三种结果,这两条一般了解,不用去背原文,知道就可以了。
  185 条,“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也,伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”“本”就是原来,原来是一个太阳病,开始得病的时候用发汗的方法,我们发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”,而且要求能够持续出一段时间的汗,那就是我曾经引用的“可发汗病脉并治篇”所说的“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,一时间许。”发汗的这种要求都能够达到了,这叫汗出透了,这叫汗出彻底了,才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。汗出不彻,没有按照这个要求去发汗,出了一点点汗,没有出遍,没有出透,或者出汗的时间太短,结果就导致邪气留连不解,“因”就是“就”, 就转属阳明。
  什么叫转属?邪气就完全传入阳明,传而已尽曰转属,所以邪气就完全传入阳明。
  那么传入阳明临床表现是什么,下面就谈这个问题。
  伤寒是发热无汗的,它可能伴有正气抗邪于表,不能顾护于里而出现里气上争的呕吐,不能食。一个外感病可能会出现这种情况,接着而反汗出濈濈然者,反而出现了汗出如流水连绵不断,什么叫濈濈然?就是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然,反而出现了汗出如流水连绵不断,由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断,而且仍然有发热,这提示邪气已经完全转属阳明,因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越,必然要有汗出,因此在《伤寒论》的原文里,有一句话叫做“阳明病,法多汗”。也就是说,阳明病理应当多汗。“法犹理也”,道理我们刚才说了。阳明是里热里实证,里有热里有实必然要逼迫津液外越,因此它理应当是多汗的,而且多汗的本身,也是机体散热的一种表现方式。
  所以一个伤寒发热,由无汗转成汗出如流水连绵不断的话,我们就可以完全判断这是转属阳明,这一条我们要掌握它这个辨证要点,由无汗变成了汗出如流水连绵不断,这就是转入阳明,这就是辩证要点。所以我们把“汗出濈濈然者,是转属阳明也”这句话,给它划一条横线标志,这是我们应当会背的,它是在临床上辨证的关键。
  188 条,“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。”这里用了个转系,转属和转系是一样还是不一样?注家说法不一,有的说是一样的,我说是不一样的。传而已尽曰转属,邪气完全属于阳明了;传而未尽曰转系,太阳邪气并没有完全传入阳明,太阳还有表邪,但是阳明里热已盛,这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么,其人濈然微汗出,邪入阳明的话就会汗出不断,但它不是汗出如流水而不断,而是什么呢?汗出虽然不断,但它是微汗出。为什么是微汗出?提示了表有邪气,表气不畅,汗出不断是热已经入里,而这个汗出是微汗出,它提示了表气不畅,表还有邪,所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我们记住,虽然汗出不断,但这个汗是小汗、是微汗,而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅,表还有邪,所以这才叫转系阳明。
  下面182 条,阳明病脉证,“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”这条原文和第180 条的提纲原文一样、是一个非常重点的条文。我们本科班要求有100 多条原文是要求背诵的,这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证,指的是里热里实,表现于外的临床特征。“身热”这是里热盛的表现,阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证,它的热型是热结在里,表里俱热;调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热,就是里热炽盛的样子;大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热,无论是里热还是里实,都以身热为主要特征。因此阳明的外证就以身热为第一个症状,第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过,说“阳明病,法多汗”,是里热里实逼迫津液外越的表现。
  每一经病都有它的一个症状特征,像少阳病它容易多呕,喜呕,善呕,这是少阳病的特征。
  阳明病它的特征就是多汗,所以外证的第二个症状就是汗自出,不恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化,它存在的是里热盛,在里有热邪所伤,内有所伤必外有所恶,里热盛,所以他就怕热,所以身热,汗自出,不恶寒,反恶热。这既是阳明热证的外在的表现,也是阳明实证的外在的表现,把它作为阳明病的外证,这一条很重要,和“阳明之为病,胃家实是也”同样具有提纲的价值。
  下面我们看183 条、184条。
  “问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”这个183 条是紧接着上面的182条说的,182 条不是说“阳明病外证云何?”他说,“身热,汗自出,不恶寒,反恶热。”随后就问,“病有得之一日”,什么病?他接着182 条说,那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天,你不是说不恶寒反恶热吗,可是得病的第一天他不发热而恶寒者,这是怎么回事?张仲景仍然没有正面回答这个问题,我在这里替他回答,就是阳明病得的第一天,是外来的风寒邪气伤了阳明经表,阳气还没有来得及聚集起来抗邪,还没有表现为发热,阳气被伤,温煦失司,所以阳明经表证的初期阶段,和太阳经表证的初期阶段一样,也是先见恶寒,所以不发热而恶寒,也是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段,是风寒邪气伤阳明经脉的阳气,最早的时候阳气被伤,温煦失司,恶寒先见,所以这里说不发热而恶寒,这也是阳明病,但是这种阳明病,因为阳明的阳气主要作用于人体内部,它不在体表抗邪,所以邪气只要一沾阳明经的边,它必然循经入里化热,一化热就出现了但热不寒的临床表现,所以仲景接着回答“虽得之一日,恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒,但是第一天恶寒就会消失,“即自汗出而恶热也”,邪气就会循经入里化热,热迫津液外越就出现了汗出,里热盛就出现了恶热,所以这是讲的阳明经表之证,和刚才我们讲的阳明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒,而外证所说的不恶寒反恶热,是指的里热里实表现于外的特征。
  接着又问了,184 条,“问曰:恶寒何故自罢?”阳明经表受邪,没有去治疗,这个恶寒为什么就自己好了呢?“答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,此为阳明病也。”首先说,经表受寒,不用治疗,恶寒一天就自己缓解了,就不恶寒而变成反恶热了,说“此为阳明病也”。这是阳明病的特征,阳明为什么会有这样的特征?“阳明居中,主土也”, 阳明在人体最内部,它是居中的,它和广博的大地是同类的性质,主土也,大地上的事物,树高千杖,叶落归根,大地化育了万紫千红的生命世界,所有的生命死亡以后都和大地融化在一起,所以仲景正是以这样的比喻来说“阳明居中,主土也”,它就和地球一样“万物所归,无所复传”。所有的事物在地球所化生,最后仍然和地球融合在一起,无所复传,你说地球上的东西,能跑到其它星球上吗,当然我们现在人类有了火箭,可以跑到月球上,可以跑到其它地方,可是按照我们一般传统的思维,地球上的生命最后终究要和地球化在一起,所以仲景那个时候就是说邪入阳明,它就不可能再传其它经,阳明经表被寒邪所伤,这个寒邪就会迅速地入里,因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部,所以只要一沾阳明经的边,邪气就会迅速地入里,它不像太阳,太阳的阳气是抗邪于表的,它有防御外邪的作用,所以太阳病表证阶段,持续时间可以是7 天,而阳明表证的阶段非常非常短暂,这是和阳明的生理相关的。“万物所归,无所复传”,所以“始虽恶寒”,开始可以见到怕冷,“二日自止”,你不用治疗,到第二天它一传里,在表没有阳气被寒邪所伤的病机了,所以就不恶寒了,说“此为阳明病也”,这正是阳明病的特征。
  我们五版教材对阳明经表的证候,在治疗上的条文都没有选择,所以183 和184 条,我们都不作为一个重点条文来描述,但是大家知道,仲景已经清醒的看到阳明有经表证。
  186 条,“伤寒三日,阳明脉大。”外感病的第三天,如果邪气是在阳明的话,它的特征是脉出现了大脉,大脉后世医家把它解释成洪大脉,这是由于里热盛,鼓动气血,气盛血涌的缘故,也就是我们前面曾经多次提到的里热盛,鼓动气血,气盛血涌,血管扩张,所以脉摸上去滑、大而数。
  以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。
  以上的条文重要的是“阳明之为病,胃家实是也”,“阳明病外证云何,答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,还有“伤寒三日,阳明脉大”,洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉,这是我们必须掌握的条文。
  下面我们看阳明病本证,原文221 条,“阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。”这是什么证候,仲景直接点出了是“阳明病”。脉浮主热,也就是我们前面多次提到的,主热的那个浮脉,轻取即得,重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现,咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经有热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出,发热是阳明经有热,汗出是热迫津液外越。不恶寒,反恶热,正提示了阳明经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。
  我们在第6 条曾经谈到“风温为病,脉阴阳俱紧,身重,多眠睡,鼻息必鼾。”那个身重就是热邪壅塞经脉的气机,经脉经气不畅,它就出现了身体沉重的这种反应。“寒邪盛身身痛,寒邪轻则身痒,热邪重则身重”,这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候,三个辨证的基本依据,身疼痛的那是有寒,身上痒的那是寒邪轻,身上重的大都是热邪壅塞气机。
  这样一个阳明经热,看下面的治疗,“若发汗则燥”,如果误用辛温发汗,那就会更伤津助热,“心愦愦,反谵语”,伤津助热,胃中燥,胃中燥热循经上扰心神,就可以出现心中烦乱,使心主语言的功能失常,就可以出现谵语,谵语就是说胡话,发高烧的时候说胡话。“若加温针,必怵惕,烦燥不得眠”,如果误用火针,就会伤心神,因为火针本身,对病人有一种威慑的力量,拿着烧的那么红的针给病人扎,病人是很恐惧的,会伤心神,再加上用火针伤阴助热,所以病人就出现了恐惧不安,同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。
  前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少阳病,脉浮而紧是太阳病,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热是阳明病,说这个病的开始阶段是三阳同病,可是张仲景没有说三阳同病,他只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。
  一个口苦的病人,你怎么知道是胃热还是胆热,那你根据其它症状来看,他有胃热的其它见证,那他就是胃热;他有少阳胆热的其它见证,那他就是少阳有火。
  有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。比方说这个病人睡到后半夜,到黎明的时候口苦、口干特别明显,这多半是肝胆有热;如果是午休起来,口苦、口干特别明显,我们中国人有午休的习惯,这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多,吃完了马上躺在那儿,午休起来之后嘴特别的干特别的苦,这常常是胃热。
  苦为火之味,凡是脏腑有热都可以见到口苦,尽管胆火上炎口苦最多见,也最严重,但是我们在临床上没有办法区别,你说这个人口苦至多少度是胆火,口苦到多少度是胃火,我们不能这么区别,所以我们一个是结合其它症状来判断,一个是结合口苦发作的时间来判断。
  因此我觉得,仲景既然把上面的证候叫做阳明病,所以咽燥、口苦是阳明经有热,腹满而喘是阳明经有热而气机不利,所以我们都把它看成是阳明经热,误汗、误用温针都是不行了,最后“若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”阳明热在经,里未成实,不能泻下,结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化,第一个证候是导致邪气内陷胸膈,无形邪热蕴郁心胸,留扰胸隔,就出现了虚烦证,它的临床表现和用方是什么?
  我们休息一会儿再讲。

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