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一、中医教育改革是挽救中医危亡的根本保证
首先应该声明的是，本人绝对没有否认自学、师授的意思。相反，本人也是自学出身，因而深知自学之“在黑暗中摸索”的艰辛。本人也授徒，因而也深知跟师学习的偏狭。本人所忧郁的，正是这种学习方法所造成的“头发白了才能成功”的现象。 本文的标题为什么要强调“今天”？因为，“今天”与“昨天”，是大不一样的。在信息闭塞的古代社会，父子相传、师徒私授，是保存学问的必经之途，甚至是唯一途径。事实上，不仅医学，大凡各种学问、艺术、工艺乃至各种实用技术，在古代都是这样保存下来的。即使贵为“国学”的儒家经典，也同样是如此才能流传于今。因而才有“守家法”、“尊师重道”、“侍师如父”等说法。这种教授方法，既然产生于信息闭塞的农业社会，因而其知识面的狭窄、局限，便是不可避免的事实。更重要的，是其学习效率的低下。毕竟能够跟随名师学习，只是少数人不多的机会，而名师的一生，又不可能教大量的高徒。显然，在今天知识爆炸、信息交流畅通无阻的现代社会，盲目的提倡拜师学习，实在是无异于叫现代人返回穴居。 目前，中医事业后继无人，特别是具有临床经验的学者日益减少，中医的灭亡已在眼前。在这样严峻的形势下，改革中医教育，使更多的人在较短的时间内成才，确是中医界刻不容缓的重要任务。在这里，我呼吁：中医界一切有临床经验的有识之士，大家立即行动起来，为这一项工作献计献策，充分利用现代化手段，培养大量的中医人才，使作为中国传统文化重要组成部分的中医药事业能够永续发展！ 二、中医教育失败的原因及其对策 我认为，中医教育失败的最重要原因，是没有设立医案课程。本来，中医基本理论只是入门知识，教学不必花费过多学时。理论学习结束后，就应及时转入医案学习。包括病机分析、诊断、处方等各种纸上推演作业，都应贯穿于大学教育的大部分阶段。而由于近代中医教育照搬西医模式，忽视了中医学科本身的要求和特点，结果造成了中医临床能力的阙如。 其次，是教材编写过于浅显，不能满足指导临床实践的需要。在历次统编教材中，最不成功的，恐怕要算是伤寒教材了。伤寒教材在编写伊始，便采用柯琴《来苏集》作为蓝本。柯氏借“错简"说否认全书各条文之间的有机联系，又以所谓”六经提纲“说概括各篇内容。由于这两个预设前提阻断了全书内在规律的探索空间，又由于该教材客观上”独尊天下“的作为晋级、评职、考试标准的特殊地位，因而扼杀了学者独立思考的精神，造成了半个世纪以来《伤寒论》研究停滞不前的局面。更重要的是，历次各版伤寒教材，都有与临床联系不够紧密的缺点，致使伤寒学成为脱离临床实践、只是为晋级评职服务的雾里看花、中看不中用的“显学”。 目前的统编教材，忽于辨证论治基本知识的学习，而是照搬西医课程设置方法，把教学与学习的重点放在分科分病型上面，结果造成了“按图索骥”式的临床指导原则。实质上使辨证论治这个中医学的灵魂，被束之高阁。这一点，也是中医院校毕业生临床实践能力不过关的又一重要原因。在这里，我建议在大学设立“辨证论治”课，作为临床实践阶段的主要课程。“辨证论治”和“医案选读”两门重点课程的设置，将会使五十余年以来，从理论到理论的中医教学模式，转变为由理论到实践并以临床实践为中心的教学模式。三、中医院校毕业生，怎样尽快的掌握临床操作技能？ 我们不能等到中医教育改革大功告成，然后再培育出大量人才。如果目前几十万中医院校毕业生中的、哪怕是其中的少数人,能够掌握中医临床技术，那么中医事业就会大有希望。怎样使他们在尽量短的时间内，达到这个目的？这是我近年来，经常苦苦思索，并在实践中不断摸索其解决方法的一个重要课题。 现在，介绍一下我对这个问题的方案，供同道参考： 第一步，重新研读《伤寒论》。如果每天精讲2—3条条文，约半年可进行完这门课程。 第二步，研读以下五种医案： 1.朱丹溪医案 2.《寓意草》 3.《谢映楼医案》 4.《古今医案按》 5.叶氏医案选读 以上进度以每种3－5个月计，约需两年可进行完。 第三步，各种类型的医案练习，集中进行1－2年。另外尚可选编一部分医案练习作为课外作业，与以上课程同时或交叉进行。 以上学习过程共需3－4年。应达到以下目标： 1.熟悉《伤寒论》全书结构及其内容，尤其是辨证论治方法。 2.熟悉并掌握中医发展史上主要流派的辨证论治特点并能够运用于临床实践。 以上方案从时间来看是可行的。从教学质量来讲，主要取决于以上六门课程的选编及讲解、评析水平。 对于《伤寒论》的研读，必须遵守三个原则： 第一，要用历史的观点研究《伤寒论》，即:要把原书放到一定的历史环境下来理解，而不是盲目的把它看成脱离客观条件的“先圣遗训”。 第二，对于原书的理解，要遵从“读白文”的原则，独立思考并得出结论。在没有得出可信的结论之前，不盲从前人的注释。 第三，对于原书理论体系的解读，还要坚持“以经解经”和“孤证不立”的原则，即最可信的证据要从原书条文之间互证取得。对于确实无法根据条文进行互证并得出结论的疑点，可以从同时代或接近于该时代的医学及其它文献引证，作为第二证据。除这两种引证方法外，其他说法均不能作为证据立论。对于引用的证据，至少要求两个以上证据，否则不予採信。“以经解经”与“孤证不立”是清代乾嘉学派在整理、研究中国传统文化典籍时,提出的基本原则。在科学文明昌盛的今天，这也应该是我们研究中医古典文献时，所应遵循的最低原则。 其所以把《伤寒论》特别提出来作为一门重点研读课程，是因为该书为中医辨证论治的基础。通过这样深入细致地学习，就能够为今后的临床实践，打下一个坚实的基础。关于选择医案读本的要求 医案素为古人所重，自《史记·仓公传》载仓公医案十九例至今，历代医案可谓汗牛充栋。那么，究竟哪些医案值得我们作为 学习的基本教材。我认为，以下三点可以作为选择标准： 第一，医案学习应以研究前人的辨证施治的基本功夫包括四诊和辨证思路为目的。换句话说，“看名医怎样处理日常门诊业务”，才是我们学习的目的所在。凡符合这个条件即反映辨证施治基本功的古代医案，应为首选。至于那些奇治险症之类医案，原则上概不入选。我们学习前人医案，须知“平淡处方见真功夫”的道理，而不应以猎奇为目的，才能打好临床操作基础功。 第二，以技术全面、不偏于一隅者为首选。以技术虽然偏颇但确有特色并在中医史上形成一定门派的医家为次选，以便于熟悉、掌握中医史上主要流派的实践经验。 第三，有些医案是专为后学示范实践技能而写，其成功者也应列为首选。 根据以上原则，选择了前述五种医案作为基本读本。 关于朱丹溪及其医案 作为金元四大家之一的朱丹溪，在中医发展史上，具有特殊的地位和影响。概括地说，有三个特点： 首先，是医疗技术全面。丹溪师从罗知悌。罗系刘完素再传弟子，旁通张从正、李东垣二家之学。因而授丹溪“以刘、张、李诸书，为之敷扬三家之旨而一断于经”（戴良：《丹溪翁传》）。以传世丹溪医案及医论观之，丹溪于刘之寒凉，张之汗、吐、下法以及东垣之温阳升补，均能运用自如而并不偏倚于一法并于内、外、儿、妇以至于喉、目、皮肤各科均有涉猎。这里应澄清一种误解：丹溪的“阴常不足，阳常有余”说法，重点在“阳常有余”。实为刘完素观点的衍义与发挥，并且金元时代医家所说的“阴”，只是相当于后世说法的“血”，而不同于温病学派所说的“阴”，丹溪有“血属阴难成易亏”说。戴元礼所说“阳即言气，阴即言血”（《脉因证治》），均说明了“阴”之古今含义的不同。因而其医案用二冬、二地、玄参、石斛者绝少。今人有指丹溪为“滋阴派的创始人”者，其实是毫无根据的、想当然的说法。 第二个特点为广泛授徒，教学有方。 丹溪授徒众多，“一时学者声随影响，翁教之亹亹忘疲”（《丹溪翁传》）。今存于各家著作中的丹溪论述各科病症辨治方法，文本约十余种。其文字均大同小异，而内容几乎完全相同。所传医案大多与其正文相对应而附于其后，有“举例为证”的意味。这两部分可视为当年的讲课内容。这些文本内容简明易学，提纲携领。可以说，朱丹溪是中国历史上第一位广泛授徒而又有一套完整的教学方法的医家。 丹溪比较全面的医术，是广泛授徒的基本条件。早于丹溪的刘、张、李虽然也授徒，但传之未能久，医术的偏颇与病症门类较少是其重要的原因。 第三，朱丹溪在中医史上影响所及，“源远流长”四字足以当之。自金元至明清，在温病学派兴起之前，除丹溪传授的戴元礼、王履、刘纯及私淑于朱门的虞抟、王纶、陈无咎、徐彦纯等人，在医界几乎占统治地位的影响外，新安地区医家，如汪机、程充、方广、徐春圃、孙一奎、程国彭、吴澄等人，均与丹溪学派有直接或间接的学术传承关系。即使在温病学派形成并蔚然成风后的清代中后期，丹溪学派仍有相当大的影响。作为一代巨擘的叶天士，其学术思想及遣方用药，与丹溪亦有密切的、学术上的继承关系。 几乎与叶氏同期的、《古今医案按》的作者俞震说：“观丹溪诸案，思深而法备，真有周旋中规、折旋中矩之妙。较之刘、李，诚出其右。后人犹欲诋毁之，何异蚍蜉撼树、斥鷃笑鲲鹏哉！”这代表了清代医家对于丹溪的普遍看法。总之，可以毫不夸大地说，自金元以后的中医发展史上，丹溪学派盈天下。丹溪学说尤其医案，是中医临床操作技能的源头。因此，学习中医传统的临床技术，首先就要学习传世的丹溪医案。 丹溪四十岁始弃文学医，而后拜罗知悌为师，从而接触到刘、张、李书稿，其时已是四十四岁。自此以后，医术大进，终成大器。无论如何，仅就这种锲而不舍的精神，也足以激励我们今天努力继续学习，永不止步。《寓意草》与《谢映庐医案》 喻嘉言的《寓意草》一书，以其“先议病，后议药”的口号，而为后世医家所熟知。这个口号，是针对当时医者不知辨证，只知依据方书按图索骥、投方治病而提出的。这种情况，可以说是自古而然并且普遍存在的现象。但事实上，常见的情况，并非是“不知”，而是“不会”辨证治病。俞震曰：”治病之难，难于识病也 “。《医门棒喝》曰：“治病不难于用药，最难于辨证。”吴评：“治病不难于用药，最难于辨证一语，真阅历已深、艰辛备尝之心得语也。”可见，辨证而后论治，从来都是医家的最大难题。喻氏于全书的三十余篇治案中，示范了必须“先议病”之理，其案例均可称为精华。但作者以时医不知辨证为前提，因而反复劝诫必须“先议病”，而非如何议病，甚至为此而故意略去方药，故在具体的辨证方法上，常语焉不详，因此，本书只能算是提倡辨证论治的开山之作。 《寓意草》“先议病，后议药”的说法，实质上，是提出了治病必须把辨证论治放在首位这一重要原则，因而在后世引起了久远的影响。该书的不足之处，是缺乏辨治的具体内容。针对《寓意草》的这个缺憾，后来便有了多种仿《寓意草》之作，试图充实辨证方面的内容。这些著作中，最成功者，当数谢映庐的《得心集》医案。该书特点有三： 首先，是谢氏作为一个临床医家，不拘泥于当时门派的影响，不偏倚于一端，而能融会各家之长，为我所用。 其次，作者平生不喜临时组方，而是坚持尽量使用成方。这一特点，对于初学者认识、掌握常用方剂，具有重要的意义。大凡学医者都有这样得体会：对于从书本上学习过并熟悉的方剂，在临床实践中，却感到不知如何使用。谢氏医案对于成方的使用，提供了一个感性认识的情景场合，很好地满足了这一需要。 第三，是行文简洁，描述生动，易于阅读，几乎不用导读，便可眀瞭其辨证要点，并使读者有一种兴趣盎然、百读不厌的感觉。 叶氏亦精于使用前人成方，但善于大刀阔斧式的化裁使用。这是对于方药及其症候群深刻理解的结果，体现了叶氏“出神入化”的高度境界。谢氏严守原方，体现了对于方剂证候的娴熟于心及辨证论治的慎密与逻辑性，二者风格虽异而均有至理，难分轩轾，均应为我们用心学习并领会之。事实上，医案的学习，本质上就是一种模仿能力的学习，这一点正与美术、书法的学习过程相同。临摹是美术、书法学习的初期阶段，一个必不可少的过程。临摹功夫到家之时，自能轻车熟驾，运用自如。中医实践操作能力的取得，亦是同理。 以上这三个特点，使谢氏医案成为我们学习《寓意草》时，不可多得的补充读本。 关于叶天士医案与《〈古今医案〉按》 叶天士存世于清代雍、乾时期，当时富庶的江南环境，产生了众多吴地名医，叶天士则为其皎皎者。叶氏在世时，名倾大江南北，殁后其医案由后学陆续搜集付梓，现存约五千五百余案。如以这些不同年代问世的医案传本对照，《临证指南医案》一书有论有方且方论较详细。后出医案则方论简短，甚或有方无论。这大约是初整理者重视医论，凡方论简短者即认为无价值而不收，后整理者则只能收集前人所弃简短之案。其最后出者《未刻本叶氏医案》，方论尤少，症候往往只数言，其实更能反映叶氏当时日常临诊情况，故亦不可忽视。 叶氏医案多缺日期、诊次。症候又往往不全，给后人学习留下很大困难。《指南医案》以病名分类，由于每类之下用方繁杂不一，辨证各异，读之难得要领。笔者的研究方法，是打破病名界限，而以叶氏所用方剂为分类依据。凡同类用方者，均依其类罗列各案，制成卡片，然后再对照其症候与方剂加减的变化关系。原案虽然症候不全，但积少成多，前后对照，先归纳，再分析，仍可弥其不足，然后总结其诊治用药规律。 就叶氏所用方药来看，叶氏全面的继承了历代医家的主要辨治方法，其所用方剂数量甚多。大凡前人的重要方剂，叶氏都能信手拈来并加减化裁，如从己出。仅就《指南医案》书后所附方剂列表观之，其用方范围，由经方至时方，涵盖了叶氏以前几乎所有中医流派的重要方剂。叶氏对于方剂的理解，每有精辟之论，如论《外台》茯苓饮：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”，“人参辅胃开痞，扶胃有益”，“茯苓通胃阳”。又论补通并用之法，云：“《局方》大健脾丸、仲淳资生丸，多以补虚、通滞、芳香合用者，取其气通浊泄，人参补正之力得矣。”又如论人参用法，曰：“人参非助热之药，《本草》云：阴中之阳，其气主升。故不宜单用”。又论胃药与脾药之异，曰：“数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。”此言前医不知胃脾用药不同而投四君、异功以治胃病。又论治脾阳虚寒便血证云：“凡脾肾为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药，不可不知。（罗）谦甫治此症，立法以平胃散作主，加桂、附、干姜、归、芍，重加炒地榆以收下湿，用治神效，即此意也。”此类论述，均能启迪心智，切合临床。 由于对于方剂适应证的深刻理解，许多为常人所忽视的方剂，在叶氏医案中，实际上都有了“证型”的意义。通过对叶案方剂用法的学习，可以使我们对于这些“证型”，有一个清晰、完整的概念，从而达到胸有成竹、熟练运用的目的。 值得注意的，是叶氏对于经方的使用范围十分宽广。与传统经方家的墨守成规不同，叶氏对于经方的化裁加减，十分灵活，穷极变化，曲尽其妙。这也是对于经方深刻理解的结果。仅仅因为叶氏在温热病治疗方面的贡献，掩盖了其他方面的成就，致使后人往往忽视了叶氏在经方应用方面的精彩内容。 除人所共知的叶案温热诸治法外，今人应作为专题学习者，尚有： 经方，如桂枝汤、大小建中汤、大小青龙汤、苓桂味甘汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、肾气丸、都气丸、理中汤、真武汤、乌头汤等均应作重点分类研究。 脾胃治法。在叶案中尤为丰富，类方甚多，不一一列举。 络病论治。 辛香流气法。此由前人成方经过叶氏发展而为一种证型。 虎潜丸法即刚柔配伍温补肝肾法，亦由前人成方发展为一证型者。 介类潜阳法。 虫类搜剔法。 奇经八脉论治。 通过对于叶天士医案的初步研究，笔者认为，叶氏各种传世医案，均能反映其理法方药论治方面的基本特点，只是各本方论有繁简的不同而已。而有些独具特点的论治方法，又往往非后来学者所能了解且非浅学所能随意伪造者。因而所谓 “《指南医案》本身是伪书，续出者更是伪上加伪”的说法，显然是不能成立的。 总之，叶天士医案是祖国医学一座博大精深的宝库，有待于我们深入发掘，为我所用。在当前中医界兴起的“回归伤寒”热潮中，应该防止“回归门派”从而画地为牢的偏狭倾向。时代不同了，在讯息发达、学术交流平台畅通无阻的今天，我们应该全面的继承中医学的丰富遗产，这是时代赋予我们的神圣使命。昔贤说得好： “古人各有专长，吾辈幸生古人之后，当统观而效法之。若坐井观天，曰天在，是天岂尽于是哉！”（《三三医书-医病简要》，p101）这是我们在学习传统中医学说尤其是临床经验时，应取的正确态度。 笔者所推荐的第五种医案，是清代俞震的《〈古今医案〉按》。 俞氏年齿略少于叶天士。本书的缺点是收案略嫌庞杂，为其不足。但瑕不掩瑜，该书共收录医案六十余家，一千零六十余案，大体包括了俞氏以前中医各流派所有重要人物的、能够反映其基本论治特点的重要医案。通过对于本书的学习，可以使我们对于这些中医史上主要医家的临床特点，有一个基本的了解。一个医家的临床成就，应该主要反映在其医案上面，而不是其动辄数十万言的著作上。学习这些医案，可以使我们节省许多精力，以便较快地掌握其临床经验，这也是笔者把该书列为必读的医案著作的理由。 |
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