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一、用方心法 喘证，中医辨证多以虚实为纲，《景岳全书》将其归纳为“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”实喘责之于肺，虚喘责之于肾。发作时重在治标，静止期重在治本。 1、治标重在肺，“青龙”合“葶苈” 老年性咳喘证，临证以寒证、阳虚者多见，多为老年慢性支气管炎引起。一是病程较长，一般多在10年以上，病久及肾，常导致肾阳不振，水泛为痰为饮；二是患者年龄偏大，肾气匮乏，阳气不能温煦，痰饮肆虐，因而多为阳虚痰饮之证。症见喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄起沫，唇口发绀，舌胖淡苔白滑，脉浮紧或脉滑尺弱。仲景小青龙汤为首选方。 经曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”(《伤寒论》40条)。“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”(《伤寒论》41条)。小青龙汤证的基本病机是“伤寒表不解，心下有水气”，即风寒客表，水饮内停，通常称为“表寒里饮”。这两者既可独自为患，又可同时为患，互为因果，但疾病重点是内有水饮，而有无表证小青龙汤均可应用。 应用小青龙汤除了要谨守病机之外，在药物及剂量上也是很有讲究的。病情初起，表实证明显，用生麻黄，次之用麻黄绒；表证解而咳喘为主，用炙麻黄。传统用药经验炙麻黄长于平喘，生麻黄长于发汗，已被现代药理所证实。麻黄所含挥发油为发汗、解热的主要成分，蜜炙后，挥发油减少52％，而平喘止咳成分L-a-萜品烯醇、四甲基吡嗪、石竹烯、柠檬烯、芳樟醇等含量相对增加。后期喘而汗出量多者，可选用麻黄根，剂量可加至30g。病程短，初期桂枝、白芍宜等量，重在调和营卫，病久渐虚白芍倍桂枝，仿小建中汤之意，意在收敛补虚。 干姜、细辛、五味子是仲景常用于治疗寒饮咳喘的经典配伍，如苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤、真武汤证的方后加减等。成无己在《注解伤寒论》中云：“逆咳而喘，则肺气逆……五味子之酸，以收逆气而安肺。”“水寒相搏，肺寒气逆；故干呕发热而咳……细辛、干姜、半夏之辛，以行水气而润肾。”后世对这一经验较重视，如《仁斋直指方》认为，真武汤加干姜、细辛、五味子，专主“少阴水饮与里寒合而作嗽……凡年高气弱久嗽通用”。《鸡峰普济方》之五味细辛汤(干姜、细辛、五味子、茯苓、甘草)“治肺经感寒，咳嗽不已”。干姜、细辛、五味子的配伍，体现了散收并蓄，一般可等量应用，调节升降开合。若患者表实明显，五味子宜减量，生姜易干姜并加大用量，增加辛温发散之力；咳喘突出，辛温发散的姜、辛适当减量应用，增加五味子的用量，意在收敛补虚。特别要注意细辛的用法用量，细辛有毒，李时珍在《本草纲目》中引宋代医家陈承(著有《本草别说》，已佚)言“承曰：细辛……若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。”现代药理证实，细辛所含的挥发油，主要成分是甲基丁香油酚等，其挥发油大剂量应用于动物，初呈兴奋现象，随即陷入麻痹状态，终至呼吸麻痹而死亡。因此细辛用散剂与煎剂结果不一样，煎剂可使挥发油大量散失，因此剂量可稍大，散剂用量应小。散剂用量应在1～3g，汤剂常规用量可在5～8g。 一般病例可在5剂之间显效，但在临证中常常发现单纯使用小青龙汤治疗老年性痰饮咳喘之证还有相当部分患者疗效并不令人满意，究其原因发现患者虽然有咳吐清稀痰涎，证情属阳虚、寒证。但是由于病程长，全身机能较差，多伴有肺气肿甚或肺心病，排痰不利，痰饮久郁胸中，郁久则化热，虽然痰涎稀薄，但有很大部分病人痰涎黏滞，或难于咯出，正如李用粹《证治汇补》中谓：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，抟击有声发为哮病。”因此，笔者在运用小青龙汤的同时常合用葶苈大枣泻肺汤，效果良好。 “青龙”、“葶苈”合方，取小青龙汤温阳化饮，宣肺平喘之功，加用葶苈大枣泻肺汤蠲除痰饮，泻肺消胀。葶苈子，辛、苦，大寒，主治肺壅喘急，痰饮咳嗽，水肿胀满，《开国本草》谓其能“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”《本草正义》谓：“葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。”因此，临证上凡遇老年性痰饮咳喘症见痰涎黏滞，或难于咯出者，“青龙”、“葶苈”合方治疗是较理想的选择，葶苈子可用至15～20g，每有佳效。 2、治本重在肾，“肾气”合“蛤蚧” 朱丹溪云：“凡喘未发，以扶正为主，已发以散邪为主。”咳喘发作时，先用小青龙合葶苈大枣泻肺汤治疗，病情得以控制后(静止期)，则重在治本，其本在肾。余每以《金匮》肾气丸合用人参蛤蚧散治疗。 《金匮》肾气丸是仲景创立之名方，方由于地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、附子、桂枝组成。基本成分为滋补肾阴之六味，加上温补肾阳之桂附。虽然医家公认《金匮》，肾气丸用于肾阳虚，但余体会《金匮》肾气丸乃阴阳双补之剂，不但温补肾阳，又滋养肾阴，且滋而不腻，温而不燥；又有山药、茯苓兼顾脾胃，一方之中，阴阳双补，又顾及先、后天两本，是老年性咳喘证患者固本良方。 加用《卫生宝鉴》之人参蛤蚧散，取其人参大补元气而益肺脾，蛤蚧纳肾气而定喘，贝母润肺而开郁化痰，此三味必用，其余杏仁、桑皮、知母、甘草等，根据病人情况，可酌情选用。 根据祖国医学“冬病夏治”的观点，对老年性痰饮咳喘患者，在夏季疾病未发作时，服用《金匮》肾气丸合人参蛤蚧散，阴阳双补，不腻不燥，肺脾肾兼顾，先后天并重，扶正培本，尤为适宜。久喘病人在夏季服用“肾气”、“蛤蚧”合方，日服一剂，连续服用1～2个月，冬季可减少发作或不发作，颇为可取。 二、验案举例 张某，男，67岁。1995年11月2日诊。 慢性支气管炎反复发作20多年，每于入冬则病情反复，偶得风寒即会加重。现病已半月余，咳喘，咳吐清稀白痰，但黏滞难于咯出；胸闷，气促，面色无华，神疲乏力；舌胖淡，白腻苔，脉滑小数。观前医以痰饮为患，处以苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等，效不佳，痰涎黏滞不爽，胸胀闷，喘息。前医以痰饮为患诊治，应属对路，但患者体弱，气虚乏力，痰滞胸中，郁久化热，痰饮成涎，黏滞不爽。 辨证：阳气不足，痰饮犯肺，兼有郁热。治以温阳益气，蠲化痰饮，兼以清热。 处方：小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 炙麻黄10g、桂枝15g、白芍10g、炙甘草3g、干姜12g、北细辛5g、姜半夏15g、五味子6g；葶苈子20g、大枣10g；党参30g、茯苓15g、白术15g。 连服5剂，咳喘明显减轻，稀白痰，胸闷稍减。以上方为主，适当加减再用5剂。患者咳喘渐平，偶有稀白痰，容易咳出，但仍感神疲乏力，以六君子丸调理善后。另嘱其在病情控制后服用《金匮》肾气丸合人参蛤蚧散加减方，补肾纳气，调补阴阳，健脾益肺，扶正培本。于半年后患者偶患风寒再寻余问诊，谓按余嘱方法病证已基本得到控制。 按：本证辨证的着眼点在于清稀白痰但黏滞不爽，清稀白痰是寒饮为患无疑，但如果不注意痰涎黏滞不爽难于咯出，一味地温化寒饮，不但痰饮不能除，反而加重郁热，痰涎胶滞黏稠，使病情加重。老年性痰饮咳喘病人，多伴有此证，究其原因，一是老慢支患者，年老体弱，多伴有肺气肿或肺心病，病程长，阳气不足，无力推动，长年痰滞胸中；二是咳痰不利，痰涎郁久化热，黏滞不爽。因此治疗除了温化寒饮外，还必须加用清肺泻热之品，双管齐下。本证患者年事已高，病程长，气虚明显，在“青龙”与“葶苈”合方的基础上，加用了四君子汤健脾益气。若痰色变黄，热象明显，可以加用石膏、黄芩、桑白皮、鱼腥草等。培本扶正可以考虑“冬病夏治”，对于阳虚患者，可以借助“天阳”之助，常可收到佳效。 |
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