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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程6(上)

 昵称826472 2010-03-04

JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程6(上)

 

少阳小柴胡汤(一)──寻找少阳区块

 

〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』.第六段课第五堂〕

 

柴胡剂与少阳病

 

关于柴胡汤,开始跟同学分辨主证之前,我想先说明一下我教小柴胡汤大概的规划。

 

我在想啊,课上成这样,有些同学可能会怕,感觉这个课,好象教一辈子也教不完。但我教柴胡汤会教得比较多一些,是因为我想借着仲景的柴胡汤,把历代的一些柴胡剂都跟同学顺过一遍。

 

这有什么意义呢?这样说好了,中国现在还有在使用的方剂大概有三万首,三万首方剂之中,柴胡系的方剂占了八千首,所以如果在教柴胡汤的时候,能够把柴胡系的方剂总纲,带过一遍的话,等于是帮各位把中医学整个版图中,十五分之四都处理掉了。我觉得花三星期处理掉十五分之四,应该还不算太亏。

 

为什么需要这么做呢?这是因为,张仲景的柴胡汤,尤其是小柴胡汤,提示了后代医家柴胡剂的使用可能性,可是,反过来说,为什么后代的医家,有小柴胡汤不用,要再去创出另外那八千种的柴胡汤?为什么?这一定是因为小柴胡汤,有它不适用的地方。也就是说,小柴胡汤有它的适用范围,在其它的状况下,医家会照实际遇到的状况,创造出更好用的方,比如说:加味逍遥散、柴胡疏肝汤等等……学这样一块版图,虽然会是要来扫一遍时方的柴胡剂,但它也可以反证「经方的柴胡剂在做什么」,这样才比较容易决定在这么大的一个疾病类型中,什么主证要用什么汤,能让我们用得准一点。

 

今天的时间,我们只能教一些些小柴胡汤的绪论,也就是少阳证的部分,我们只能介绍一小部分的「少阳是什么?」,比较详细的少阳是什么,这要等到我们连同《难经》、《黄帝内经》,以及孙思邈关于胆、三焦、肝的一些说法一起整理出来,会比较能引经据典地,处理「少阳是什么」这个主题。

 

那么,在众多柴胡剂中,滋阴养血的柴胡剂,那其实比较偏当归芍药剂,柴胡只是点缀的,我这次先不会带到;我们这次先带所谓「疏肝解郁」的柴胡剂,我们会从傅青主跟陈士铎的方剂里面,去抓出一个用药规律,等到我们熟悉这些规律以后,之后读到其它时方的柴胡剂,也会很容易理解。

 

当我在整理这些柴胡剂的时候,我跑去问了一些人,说「我想把这些所有的柴胡剂都比对一遍,这样同学就能比较理解少阳到底是什么」,但有人,比如说我干爹,就告诉我:「当年我在学柴胡剂的时候,我的老师不是这么复杂的教法啊……」

 

我干爹说,他的老师是这么教的:

  要疏肝、调肝气、疏肝解郁这件事,疏肝的药,不如这样想:

  如果是肝气不舒畅,呈显在消化轴的,那是四逆散(按:宋本四逆散就是柴胡芍药枳实甘草汤);

  肝气不舒畅,呈显在血分的毛病的,是加味逍遥散;

  少阳病,才是小柴胡汤。

   「……我的老师就这样教而已。」

 

我听了之后,觉得:有道理!因为历代的柴胡剂,其实脱不出这三个范围。

 

就是,从四逆散里变化出柴胡疏肝汤、逍遥散变化出其他方,整个柴胡剂的推扩,大概不出这三种路数。

 

而小柴胡汤,治的是少阳病,所以历代从不把它列入「保肝药」,少阳病这个东西,跟肝脏没有太多的关系,甚至我们可以说,中医所说的肝气郁结、疏肝解郁、调肝保肝,跟这个实质的「肝脏」都不一定有太多的关系。

 

怎么讲呢?因为实质的肝,比如说,脂肪肝,用实脾散,实脾散里面并没有疏肝解郁的药,那是湿阻中焦;实脾散是真武汤底。

 

肝忙不过来、毒性都化解不掉,我们要帮它排毒、让它轻松一点,可能用的是绿豆黄、蚬粉、半夏泻心汤,这里面也不一定有柴胡、芍药。

 

今天说的黄疸病,那总有机会跟肝胆相关了吧?对不起,张仲景把它分类到〈阳明篇〉,为什么会这样?因为造成黄疸的肝胆病变,那是消化轴(阳明区)的事情,搭不到六经传变的「少阳病」。也就是说,从这些疾病在分类上的归属,就可以让我们概略地看出张仲景《伤寒论》说的「六经传变」是怎样在画分人体功能的区块的,而这,和今日西医的解剖学,是相当不同的视角。即使是和中医领域的五脏论治,也是从不同的基准点架构出来的。

 

所以说,处理实质的肝的时候,很多的东西跟柴胡剂其实一点也搭不到,各有各的打法,所以柴胡剂,说是处理肝吗?不一定,实质的肝,有另外的打法的;柴胡剂所活跃的领域,是另一个领域。

 

我觉得这个领域很难定义。因为,跟长辈在讨论少阳区块的时候,我们小朋友几乎讲什么都会被修理,比如说,少阳区块包含了胆跟三焦,我说「三焦是不是淋巴?」大人就会说:「不可以说是淋巴,因为很多病,证明它不是淋巴。」

 

「那少阳是不是神经?」大人又会说:「不不,不可以说是神经……」

 

少阳区块的胆与三焦

 

因为少阳区块是一个很特殊的区块,要好好定义它,是不容易的事情。说到肝的血分、气分跟柴胡证,还可以再加上神经疾患──就是柴胡龙骨牡蛎汤证中拆解出来的一大堆东西,容易被惊吓、恐慌,西医归类到神经的疾病,其实还是有可能可以从少阳区块去医。

 

首先我们要来看,后代医家说的「疏肝解郁」这件事,跟我们要说的少阳区块,有什么关系?

 

 

其实足少阳是什么经?是胆经;手少阳,是三焦经。要疏肝解郁,为什么不走厥阴肝经就好?

 

这其实是一个很好的问题,因为直接走厥阴经的药,也存在啊,比如说当归四逆汤,或者是桂林古本的桂枝当归汤、或者是乌梅丸,这都是直接走厥阴经的药。真正的厥阴经的药,我们可能要教到〈厥阴篇〉的时候才认识它,所以到底「什么东西是归到厥阴病?什么东西是归到少阳病?」我们可能教了厥阴病再把它搞清楚,而厥阴病有比较多东西是关系到实际上的肝。

 

那少阳病呢,它比较好象是胆经的区块、手少阳三焦的区块,当它运行得顺畅的时候,肝气就会比较通畅、肝就会觉得比较舒服,所以它好象是「胆的顺畅度,关系到肝的舒服度」,那这是不是实际上直接关系到肝脏这个脏器?我现在还不敢说它是一个「绝对」,这是一点。

 

不过这一点也是蛮不重要的一点,因为比较要紧的是,我们要能够定义出,什么是少阳?张仲景他说的少阳,到底是什么东西?这是比较需要去探讨的。

 

为什么所谓的柴胡剂,衍生出来的很多方子,或者说少阳病,会那么关系到中国人说的「郁」这个字?少阳病的特征就是人很「郁卒」,到底什么是郁?《伤寒论》所谓少阳区块的病,究竟是什么东西?我想这必须要扯到:

  什么是狭义的少阳?

  什么是功能的少阳?

  什么是广义的少阳?

  这三种少阳,可能会让人听起来觉得有点矛盾,好象「它如果是A,就不该是B才对」;但我认为,这三种,都对。我现在还没有能够那么清晰地去分辨它们的对错的能力,但至少我们从不同的角度所认识到的少阳,都需要和同学分析一下。

 

首先,我觉得最标准的少阳,还是要用《内经》来说,《内经》说的少阳其实是很单纯的,就是足少阳胆经啦。足少阳胆经从头到脚这样绕人的侧边区域,这个少阳胆经经过的穴道,管到的东西,会让人觉得它是「人体最三八的一条经」,就是它经过的重要穴位,是超级没有节操的,八婆,好象一个爱八卦的人,每家都要去串个门子,它经过人体所有平常不太对话的重要脏器,把它们串联在一起,是人体的八卦(gossip)之经。这条很三八的经,它有什么作为?

 

而人体的手少阳三焦这个东西,因为足少阳胆经本身就像个爱打听消息的人,如果这个人觉得打听得还不够透澈,不过瘾,他可能就会去找一家针孔偷拍公司来帮忙,人体的针孔偷拍公司,就是我们这个三焦系统。三焦,在我们中国人的观点里,用一个最模糊的认识来说,像是人体里面有一个很大的腑,这个腑是什么?是贯串人体所有五脏六腑,形成一个能量的网,好象是把所有的五脏六腑都关在一个笼子里;好象「五脏六腑是结在三焦这棵树干上的果实」一样的这种感觉。至于三焦是肉体的存在?还是灵魂的存在?这个是有争议的,我们姑且不论。

 

所以足少阳胆经就发现:「手少阳三焦这个东西,很好用!它每一家都有经过,我要知道什么事,它都会告诉我!」所以足少阳胆经跟手少阳三焦经就会有紧密的联系,我们经方中医的世界里,称三焦为足少阳胆经的什么?叫「少阳游部」,足少阳胆经在各处装设的分店、监视器。所以所谓的足少阳「经」病,临床上往往同时就等于手少阳三焦「腑」病。就是如果我们说三焦是一个腑的话,足少阳经的病,跟三焦腑病,多半是一起发生的。

 

所以,即使张仲景的六经传变,指的是足六经,我们在定义它的时候,有时候也要连手六经也一起算进去。

 

所以从这个角度来看,什么样的病,叫做手少阳三焦腑病?

 

狭义的少阳

 

狭义的三焦,就是《黄帝内经》里讲的,「三焦者,决渎之官,水道出焉」,三焦这个东西,是挖水沟的官、它会挖出水道,那,这就是淋巴嘛。

 

「三焦是淋巴」是最形而下,也最不稳妥的一个说法。

 

因为少阳胆经经过人的身体侧面,如果把颜料打进人的淋巴系统里面,会发现这些颜料全都堆在身体侧面的这个地方,也就是身体侧面的这个区块,是淋巴最容易走的地方。而往往少阳经病,是可以伴随着这些地方的淋巴不通的,所以我在临床上,有时候看到一个人,比如说,淋巴结一坨坨肿出来,小柴胡汤一帖下去马上就好,所以我一直以为小柴胡汤是清淋巴的药,但这件事情上,我的认知其实可能是错误的,后来就有学过西医的人来纠正我,他就说:「拜托,淋巴这种东西它自己是不会发炎的,淋巴会结块,那一定是别的地方在发炎。」也就是说,我理所当然地认为「小柴胡汤一下去,淋巴就扫干净,清三焦就是清淋巴」,可是事实上人的淋巴不一定有什么可扫干净的,是血液在发炎,淋巴才会结块,所以小柴胡汤在这个事情来讲,可能其实是扫血液,不是扫淋巴。它说不定是把其它东西打得很干净,「淋巴打得很干净」只是结果之一。所以,以结果论,就会觉得淋巴就是手少阳,但这个说法,其实还是有争议的。

 

当然,时方柴胡清肝汤之类的方子,治疗淋结小坨的「瘰疬」还是蛮有效的,我说,三焦「等于淋巴」会讲得太武断,但若说三焦「涵括淋巴」,说不定是可以的。

 

如果小柴胡汤果真是淋巴药的话,那淋巴癌它应该会很好用,因为它力道很大,可是淋巴癌用小柴胡汤,并不见得好用,所以我们知道专门的淋巴药,跟「经方的柴胡剂」可能还是有一线之隔。

 

至于说慢性的淋巴肿,那有可能是虚劳的建中汤证,不是柴胡汤证。

 

经方之中,代表性的清三焦的药是柴胡汤,补三焦的药,是《辅行诀》里的黄耆建中汤(不能说是《伤寒杂病论》的,这两个黄耆建中汤是不一样的。《伤寒杂病论》里面的黄耆建中汤,张仲景绝不允许黄耆出头,黄耆的量放得很少,可是《辅行诀》里它的黄耆是放得很多的。)

 

我们从《辅行诀》来看一下古代《汤液经法》的结构,这个结构看起来很美,怎么说呢?古方的世界里,我们说小阳旦汤是什么?就是今天的桂枝汤,它的药味是桂、芍、草、姜、枣,《辅行诀》里的小阴旦汤是什么?是芩、芍、草、姜、枣,所以桂枝,一个温开的药,跟黄芩一个凉性的药,行成一个对照。桂枝汤治疗的,是表面受到风邪;黄芩汤治疗的,是里面有风邪、会肚子绞痛的热性下利。如果桂枝汤在《辅行诀》里面再加一味饴糖,就是麦芽糖,它叫做正阳旦汤,这样的结构很像小建中汤,不过小建中汤的芍药有加倍,加饴糖的正阳旦汤,芍药不加倍,但意思是类似的,效果也差不多。

 

大阳旦汤跟大阴旦汤呢?正阳旦汤上面呢,如果芍药乘以二,有饴糖、再加黄耆五两之多,这个叫大阳旦汤,可能这就是古方世界真正的黄耆建中汤,黄耆放到五两这么多。如果是小阴旦汤,加上柴胡八两、半夏半碗,这就是大阴旦汤,也就是后来的小柴胡汤加芍药,所以张仲景的小柴胡汤,在古方的世界叫做大阴旦汤。以实际疗效来讲,大阳旦汤是最补三焦的,大阴旦汤是最清三焦的──这样的一个对比。

 

颈部的「淋巴」结块,要一下子就把它拔掉,小柴胡汤可以用,但是小柴胡汤有没有办法把它医到好?通常没有办法,要用补药,建中汤之类,或是柴胡剂再搭补肾药,才能把它医到好,就是体质上的问题要建中汤才能调节,小柴胡汤只是把它清干净,但是虚劳的人就是淋巴很容易堆东西的人,所以要先改善他虚劳的体质。

 

既然「三焦药」的柴胡汤或者是建中汤,都或多或少地对今日解剖学说的「淋巴」有作用;而且,柴胡汤或建中汤所调节到的所谓「免疫机能」,也和淋巴的运作有高度的重叠性。乍看之下,好象三焦就是淋巴了?

 

但是,如果我们回到中医的视角,却又会发现:中医说的「三焦」或是「少阳」的运作,仍有很多东西是「淋巴」所不能包含的。也就是说,如果以淋巴当做基准点来谈三焦的话,或许是一个不够完整的基准点。

 

比如说,前面在教真武汤的时候,有带到过一点少阴病,那时候我说,扁桃腺发炎,常常是少阴区块虚了,从少阴治。

 

当时是因为我们班上大部分都是大人,所以这样讲。其实呢,扁桃腺发炎,有另外一个类型,就是少阳病,如果这个扁桃腺发炎,是发生在「小孩子」身上的时候,就要看有没有少阳主证或是建中汤主证。

 

怎么说呢?日本人在使用经方的医案里面,有提到一种「腺性病体质」,就是小孩子三天两头扁桃腺发炎、喉咙痛,这样的一种体质。日本的医生会去看这个小孩,是不是虚劳的体质,是的话就会开建中汤,或者是看有没有柴胡证,有的话就开小柴胡汤,然后就可以让这个小孩,变成一个不太会扁桃腺发炎的状态。

 

也就是说,在小孩子身上的扁桃腺发炎,好象不一定要算到「少阴」去?这是一个比较特别的状态。

 

之前有认识的学中医的朋友说,他的老师年轻的时候,扁桃腺很会发炎,后来吃了夏枯草煮鸡蛋,就都不发了。我这朋友三十来岁,也照着这么吃,结果,感冒时,扁桃腺,照烂不误。其实,像这一类的方子,就是典型的「儿童与青少年专用」的方剂,过了三十岁,就很没效;过了三十五岁,再吃,就几乎没什么可期待的了。

 

 

我们可以说儿童是「稚阳之体」,一个在发展中的人体,他的成长还没有完成的时候,很多问题可以从少阳治;但是一旦已经不再使用这个区域,扁桃腺发炎就是从少阴治了,在发育中的儿童、青少年身上可能会看得到这个现象。

 

所以这个儿童腺性病的体质,就会变成,走三焦的药,或者建中汤,或者柴胡汤,这样可以体现出少阳的两个面的治法的这件事情。

 

为什么小孩子我们说他活在少阳区块呢?又为什么这件事情就又和「淋巴」脱开了呢?这是一个等一下我们再说明的话题。

 

但,说完了狭义的少阳,在进入广义的少阳之前,我们要先讲一个中间的东西,叫做「功能的少阳」。功能的少阳,是一个非常重要的部分,那至于广义的少阳──为什么稚阳之体会活在少阳区块──这个我们等一下再讲。

 

功能的少阳

 

一.四逆散(柴芍枳草汤)的功能少阳

 

我们在讲中国人的广义的少阳之前,我们要先讲功能的少阳。

 

什么叫做功能的少阳?就是如果用西医的角度来寻找中国人所谓的少阳,找这个少阳区块,足少阳胆经的病,人会郁闷,会失调,或者柴胡枳实芍药甘草汤证里讲的,胆气不降,所以消化不良,常常叹气;或者《黄帝内经》讲的,少阳有病,人会喜欢叹气、不讲话……这些所谓的郁闷,这个「郁」字,到底是什么东西?我们可以这样说,如果用西医的眼光来找人体的少阳,中国人说的少阳是西医里的什么东西?就是人体内脏的,自律性的──也就是不能用意志控制的──神经跟内分泌的这一区块,怎么说呢?近代的西医发现了,其实人体消化系统的许多脏器,都会分泌一种激素,去告诉另一个脏器「我的状况现在是怎么样」,也就是说,脏器与脏器之间,是会相互沟通的。那么这个沟通,如果是用神经的话,我们说它们是在打电话;如果是用激素的话,我们说是寄信,就是脏器之间是会互相寄信的。这样的一整套人体内脏互相沟通的机能,是西医所认识的领域里,中国人所说的少阳。

 

如果这个机能有问题的时候,人会怎么样?他的内脏会失调,怎么样失调?这个内脏在做这件事的时候,下面一个内脏不知道该做什么好,或者是两者做的事刚好冲突到,所以一个人可能就「吃了饭就这里痛那里痛」,那他到了西医院去检查,什么病都没有,可是他就是这里不舒服、那里不舒服,这里闷痛、那里闷痛的,身体的自我沟通的机能有问题,所以会这样子。

 

比如说,半夏泻心汤证,虽然这也不是真的少阳,但它说的心下痞,是什么东西?用西医来解释的话,他们会这么说,他们说人体的胃的胃酸,它是很酸的,所以从胃部要到十二指肠里面的食物,其实是很酸的,Ph值是在3.5左右的,非常酸,我们的胃酸要流下去,经过十二指肠这一段的时候,我们的胰脏、肝脏都会分泌一些东西进来,让这些食物回复到7.5左右的酸碱值,也就是说一开始从胃到十二指肠,是很酸很酸的,过了十二指肠以后,它会变成微碱性,不然一直流下去,就把肠子烧坏了。那么如果这个人的肝不好,肝不好就来不及分泌一些东西,让这些酸性的东西变碱性,这个时候这个区域就会分泌一种内分泌素,去抑制胃的运作,也就是说,当它觉得它忙不过来了,它就会叫胃不要分泌胃酸,因为这里已经忙不过来了,于是胃就忽然间停止分泌胃酸了,可是,胃里还有没消化完的东西啊,于是这时候,这个人就会觉得胃闷闷、胀胀的,胃不知道该怎么办好,所以这个人就会在吃饭后一小时左右,觉得胃闷胀、不舒服,所以这是人体内部,讯息互相传导造成的结果。这个要怎么医?治脾胃吗?不是的,这时候如果吃半夏泻心汤,以西医的观点来讲,就是让肝比较舒服一点,因为肝是一个一旦它舒服了,自我疗愈能力很好的脏,所以让它舒服了,让它分泌出它该分泌的东西了,人就舒服了,所以说半夏泻心汤以西医的角度讲,不一定是治脾胃,而是一个帮助肝脏比较舒服的药。

 

──我举这个例子是要说,人的内脏是会互相传达讯息的,当这个传达讯息的过程变得很混乱的时候,内脏就会开始失调。

 

这样子的状况发生的时候,我们说柴胡汤这个药方的功能,是帮一个人「调畅气机」,让这个人身体的气,能够舒畅、不要郁闷。其实「郁闷」,我觉得以西医的「人体自我沟通系统」来讲,是有意义的,因为我们一般说一个人气郁不舒畅、吃东西就浑身到处不舒服,几乎就是一个柴胡芍药枳实甘草汤可以医得不错,或是这个方剂衍生出的类似的方剂。

 

柴胡芍药枳实甘草汤在干什么?我们之前教枳实的时候有教过「提垂汤」对不对?还有在张仲景的治疗妇人的方子里,有一个方子叫做枳实芍药散,一个妇人生完小孩之后,肚子绞痛,怎么办?肚子绞痛,经方一律是用芍药对不对?因为芍药可以让收紧的平滑肌放松,那消化道的脏器是平滑肌、子宫也是平滑肌,所以都可以放松。可是为什么妇女月经痛,可以用小建中汤,而妇女产后腹痛,就要用枳实芍药散呢?这是因为产后的人,子宫要收缩成原来的状态的,用了芍药,一直处在一个放松的状态,就不能复原了,所以怎么办?加枳实,也就是说,芍药让平滑肌放松,枳实让平滑肌收缩,这两个药是互相帮忙,又不互相抵消的,所以它又能做到放松、又能做到收缩,那柴胡枳实芍药甘草汤里面为什么要有枳实?这是因为它好象在帮内脏做马杀鸡一样,该松的地方要松、该紧的地方要紧,大概是这样的。柴胡大概是以少阳区块为主要舞台,去调和一个人的少阳区块,也就是一般中医术语的「调畅气机」。

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