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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程10(上)

2010-03-05  昵称826472

JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程10(上)

 

桂林本7-227-31条【含:桂枝汤推扩用法、干姜附子汤、桂枝新加汤】

 

〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/17第二十二讲〕

 

1. 桂枝汤的走法

 

重新讲回桂枝汤调荣卫(或营卫)的过程。

 

桂枝汤是最早讲的汤剂,桂枝汤的基本结构,桂枝汤方子的走法,很像从人体的太阴区块开到太阳区块去,就是足太阴脾经跟足太阳膀胱经,桂枝汤的药性,当被人体吸收时,是最先从脾胃被吸收,脾吸收后的东西,先被送到心脏,桂枝汤里的桂枝,可以从心脏里沿着动脉的血管走出来,(桂枝本身是一种袪风的植物,中国的本草证明,如果把肉桂的树枝做成钉子,钉到别的树木,别的树木就会死掉,木之气就是勾芒之气,也是风之气,所以桂枝能够把风气解掉),如果桂枝不用药去引导它,它就会在血管里面,这样的话,桂枝汤证是卫分受风,血管里走的是营气,血管、脉管里是营气,血管、脉管外才是卫气,要把桂枝袪风的效果带到卫分来,就必须加上生姜,(因为生姜是一个在地底下长,每一个分叉都很接近直角,是会分叉能量的植物,所以中国古时就说,孕妇如果吃太多生姜,生出来的小孩手指头会多一个,因为能量会分叉掉),这样的方法,让桂枝的药性被生姜分叉,才能走到卫分去袪风。

 

桂枝把血液往外打,芍药就把血液往里面收,芍药能放松平滑肌,平滑肌一放松,这地方的静脉就会放松,平滑肌是构成内脏的肌肉,就会把静脉血拉回来,芍药把血收在身体中间的部份来养血。

 

生姜这种让桂枝能量能够更分叉走到更外面的药物,跟生姜相反的药就是大枣,也就是在桂枝汤的调节,可以看出来生姜.大枣的药性。

 

人体接受药物跟食物,好象味道愈浓厚,会比较走进里面,走进下面,味道比较辛辣、粗糙,会比较走到外面,所以有些药物是往外往阳的方面走,有的药物往里面往阴的方向走,生姜吃起来真的要比桂枝辣,能够把桂枝的药性更往外推一点,这是一点,可是桂枝汤有一个跟生姜相反的药物,就是大枣,生姜是一种袪赶水气的药,可是大枣是保住水气的药,中国本草学家就会说:「大枣是榨不出汁的。」,大枣的特征是它的木头需要很多锋锐之气,大枣在结果之前,喜欢人家拿铁斧头去砍,它就会长得很好,枣树也是有刺的,代表它的锋锐之气,可是它得到了锋锐之气,它的木头长得非常纹理细致,就好象锋锐之气在枣树都会化为阴柔的感觉,像这样的果子,如果吃进肚子里,就会把身体内比较粗糙的气,变为比较阴柔,就会愈往营分,往阴的方向走,不往阳的方向走,所以大枣可以导引、补入身体的营分里,神农本草经说:「大枣主十二经。」,走在「经络」里的是营气,是比较细致的气,而比较粗糙的气,会走经络外,形成卫气,所以「大枣入营,生姜出卫」,这是桂枝汤桂枝跟芍药的循环之外的一个营卫的循环,由大枣跟生姜完成。像「大枣入营,生姜出卫」的药性,在张仲景的著作会看得非常清楚。

 

可是如果是看一般时方的本草书,就说比较后期的本草书,也有很多时方的理论在里面,因为时方理论的本草,是看它的归经,现在的《本草备要》,一开始都说这药走什么经,可是生姜的药性跟大枣的药性其实不太能用归经来看,所以如果读什么本草备要,或者一些时方的医家批注张仲景的书,往往会看到生姜大枣的走法会让人觉得很混乱,比如一般如果看《医宗金鉴》的《伤寒论》的批注,会觉得袪风的就是桂枝,桂枝就可以治到卫气这边来,其实光靠桂枝是不太能够走到卫气,不能完成这个动作,必需要有生姜。

关于经方内药物的逻辑,有时会被后来很多的理论伤害。

 

2.7.22】的说明

 

7.22】病人常自汗出者。此为荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈。宜桂枝汤。

 

7.22】、【7.23】日本康平本的《伤寒论》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的传本是【7.23】有点是【7.22】的批注文,所以也可以从这角度来看它。

 

7.22】、【7.23】是谈莫名的出汗、发热,之前太阳篇关于出汗的方,比如说桂枝加附子汤,桂枝加附子汤是患者的卫气已经太虚了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流这患者就觉得愈累,而且汗好象不会停,这是表阳虚的桂枝加附子汤证,要用桂枝汤走营卫,然后用附子补阳气。

 

3.卫气的四个管道

 

现在的【7.22】不是桂枝加附子汤证,要会分辨,这条是说有种患者「病人常自汗出者」,就是这种患者常常莫名其妙会流一身汗,这患者的状态是「此为荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。」这个地方是说血管里面、经络里面走的气是比较细致的荣气,血管外面、经络外面,从肌肉到皮肤外是在外面保卫我们的卫气,张仲景的太阳篇是很关系到荣卫二气的,卫气在人的身体有四个源头,其中一个是六经传变说:「卫气是比较属于足太阳膀胱经的运气区块。」,足太阳膀胱经如何有卫气?它比较受肾脏命门之火,把身体的水气烧热了,然后从背部上来,然后由头顶下来,气烧上来时,形成人体的大气层,保卫身体不被外来的侵袭,这是其中一个源头。

 

另外,因为卫气分布到人体的表面,保护身体,人体的表面刚好是皮肤,是属肺,所以卫气跟肺气一定是在一起的,所以卫气有另一个源头是肺,胸中大气。

 

还有人的身体,水气从后面直接上来,这是一条路,但其实不只这条路,还有所谓分叉在身体侧面上来的三焦之气,三焦之气比较像是沿着身体的淋巴系统上来,三焦之气也会汇聚到胸中,变中胸中大气的一部分,所以三焦之气也是支持卫气的。

 

另外桂枝汤所走的源头,是从脾出来,从太阴到太阳这一条,脾吸收了营养、能量,会从心脏输布到血管里面,再从血管里面,分布到血管外面,也就是从荣气分化到成卫气的管道,桂枝汤所走的就是从荣气分化到卫气的管道,当然桂枝汤证的受风邪,(伤到卫气的方法很多,可能是伤到后脑勺进来直接打到膀胱经上,也可能天气太冷皮肤受寒),基本上这些都是伤到卫气。

 

 

虽然卫气有这四个源头,桂枝汤选择了从太阴脾出来到太阳脾表面这一管道,因为桂枝汤证是走这个管道,所以对这个证状会有意义,这个证状张仲景解释,他说:人的卫气如果很虚,人体就会很容易出汗,如果是桂枝加附子汤证,患者就是阳虚得很厉害,这患者汗出就不会停,可是这一条讲的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先决条件是这人没什么其它的毛病,没什么阴阳两虚,其它的问题都先没有。

 

这个辨证点有点难度,因为患者说好会流汗,到底是桂枝加附子汤证,还是桂枝汤?其实「很会出汗」这句话很暧昧,要问患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比较可能是桂枝加附子汤证的虚汗,还有要问患者:「出汗后人会不会累?」,因为桂枝加附子汤证的虚汗,是愈流人会愈累,而这条荣卫不和的出汗,是当人的卫气变虚了,能量不够,身体开始觉得可以放水份出去,(能量很够,身体就会想留住水份),就会一直出汗,可是这患者张仲景说是因「此为荣气和。卫气不谐也。」,就是经脉里的荣气其实是很OK的,可是外面的卫气跟不上荣气的水平,好象荣气走到卫气的这条路,有点塞住,所以卫气在外面愈来愈虚损,虚损到某一程度,就变成在冒汗了,可是到底来说,这人的荣气并不虚,卫气虚到某一程度后,荣气还是会拔出来支持卫气,只是慢了一两个钟头而已,所以汗还是会停,但是每次在卫气需要荣气时,荣气不能在第一时间供应得上,这样的状况下,患者就会莫名其妙的留一身汗,然后也没什么特别的感觉,这样的状况还蛮容易遇到的,像这样的医案,在一开始发医案时,就有发了,回家看桂枝汤的医案,就有处理。

 

对这样的状况,张仲景就说:「复发其汗则愈。」,再用桂枝汤发一次汗,因为桂枝汤是调和荣卫的方,能够荣气分布到卫气的管道疏通一次,因为患者本来就不是有什么大病,一旦疏通了,人就舒服了。

 

调和荣卫也可以调和阴阳,就像之前桂枝汤的医案,就有好几个医案是有位患者左半边会出汗,右半边不会出汗,就是身体的阴阳不通,也是用桂枝汤来解决。

 

治阴阳不通只是桂枝汤的一个面相,治阴阳隔绝的还有厥阴篇的当归四逆汤、乌梅丸。

 

4.7.23】的说明、桂枝汤可以袪散风邪、调和荣卫、袪低烧、治出汗

 

7.23】病人脏无它病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。

 

「病人脏无它病。」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是属于这个状况,要分得出来,比如说,一位男患者,一直出大汗,心情很烦燥,口很渴,脉还很洪大,这个出大汗,是阳明热,是白虎加人参汤证,已经不属于桂枝汤的范围。或者有人是因为太过于阴虚,所以患者晚上睡着了,会出一身大汗,这是阴虚的汗,要治疗阴虚。所以先决条件下,要知道患者有否其它的毛病,这是第一个条件。

 

然后「时发热自汗出而不愈者。」,患者常常会发烧,会出一身汗,好象这个状况都不会延续下去,也没什么好转,动不动就这样,「此卫气不和也。」,这是因为卫气没法的到足够的能量,张仲景在用这个汤时,就带给大家一个用药的诀窍,「先其时发汗则愈。」,如果这个身体的发热发汗状态,是没有可以预测的时间,这就算了,可是有些患者就是下午两点时,特别会发生,张仲景就说:「下午两点时会出一身汗,代表12点到1点之间,荣气供应的管道就已经供应不上了,所以就早一两个钟头吃桂枝汤,把这条路打通,让它供应得上,荣气跟卫气就可以调和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或发热的时机,用这药就记得要出汗或发热之前,使用它,这样荣气跟卫气就可以做好朋友。在卫气最需要荣气时,供应荣气。

 

这个地方有自汗出的证状,【7.23】也有发热的证状,所以桂枝汤在临床上也常被用来治疗低烧,因为有些人的身体平常体温就常超过37.5度左右,并没有什么大病,这个其实就是卫气不能跟上荣气的调和度的一个状况,不像是真正的感冒的生病,但还是要注意,前提是病人并没有其它病证,因为比如说气太虚的补中益气汤证,患者会气虚发热,又比如血太虚的当归补血汤证,病患会血虚发热,并不是每一种的发热都是桂枝汤来处理,补中益气汤会有补中益气汤抓主证的方法,就是比较寸口的大小,当归补血汤证就把左手的关脉,看肝的血虚不虚,这些是抓主证的方法,把所有其它的病都排除,就觉得这人好象没有病,就是脉象看起来都没有其它的病,而莫名其妙的有发热,有出汗的状况,可以用桂枝汤。

 

我一个朋友是没事很容易出一身汗的人,也没有很虚损,我就请他吃56g的桂枝汤,喝热开水,发一身汗,就只发一次就好很多了,但是就算是没有好转,反正桂枝汤也吃不死人,发一次还没好,就知道是桂枝加附子汤证,蛮好调整。这两条用药上没有太大的难度。

桂枝汤不止是袪散风邪,也有调和营卫的功用,还可以治疗出汗,或没有其它病证的低烧。

 

5. 7.24】的说明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分别

 

7.24】伤寒。脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。

 

「伤寒。脉浮紧。」是比较偏麻黄汤证,脉浮紧不是麻黄汤证就是大青龙汤证,前面(【7.15】太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。)讲的麻黄汤证跟这里好象有点矛盾,【7.15】说如果得麻黄汤证,自己可以流出鼻血来,麻黄汤证就会解掉,可是这里是讲说:「脉浮紧的状况,应该用麻黄汤给它发汗,却没有如此做,而流出鼻血来,这样就要再吃麻黄汤。」

 

也就是说【7.15】是说如果患者的麻黄汤证透过流鼻血有解掉,这是最好,【7.15】也有说,如果它是麻黄汤证,吃了药也有可能是不发汗而流鼻血的,这两者的流鼻血意思是一样的,就是寒气直接被从血分逼出来,这样也就可以了,因为麻黄汤证的寒气是会比较凝聚在营分、血分,所以可以从血分出来。

 

但还有一个情况是这里(【7.24】)讲的,就是虽然流出鼻血了,可是【7.15】有补一句话「阳气重故也」,就是身体里面的抗病机能还算强,能量还够,就能顺利的把寒邪逼出来。可是有时的麻黄汤证,是鼻血己流出来了,可是身体没有足够的能量把寒邪之气逼出来,所以要再给他吃一次麻黄汤,帮助他邪气能够排除干净,【7.24】日常生活可能比较用不到,因为很少人感冒到喷鼻血的,但是这条可以反过来看,比如说大冢敬节有一个医案,他曾医过一个15岁的少年,这个男孩子动辄就流鼻血,一直没医好,刚好变成麻黄汤证,他就给这患者吃了麻黄汤,治好感冒了,这小孩再也不流鼻血了,有的时身体会莫名流鼻血的体质,是因为身体里面有寒邪,没有能量把寒邪赶走,可是身体一直想把寒邪逼走,可是逼不干净,就会形成惯性的流鼻血,如果能够观察到这个现象,用一次麻黄汤,甚至用桂枝汤都可以,如果把寒邪逼出来,往往患者流鼻血的习惯就会消失。

 

上次讲麻黄汤跟流鼻血,有讲到中风,讲到脑溢血为什么要用麻黄剂来治疗,如果不能用麻黄剂把身体里重的寒邪拔掉,身体的代偿反应就是会一直出血,这样脑子就会压坏,因为脑溢血如果只爆一次的话,没有继续出血,把寒邪赶走,这些血液,脑子会自已吸收掉,可是如果一直出血,会压到延脑,人就死掉了,所以这种出血跟寒邪的关系,要了解。

 

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒气,那没关系,因为自已衄解,如果是常态性的话,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常会有个特征,就是流鼻血之前,额头这个地方会有点头痛,鼻血流出来了后,这头痛会缓解,大冢敬节医案的少年就会头痛,鼻血流出来后,会比较舒服一点。一般太阳伤寒伤风的头痛,不会集中在额头这里,比较可能是在头旁边、上面,或是后脑勺,可是麻黄汤的这个衄解,头痛常常会在这里,因为它等于是太阳膀胱经走到这边,传到内迎香,让鼻血流出来,邪气的聚集到鼻子上面,太阳病如果走到流鼻血这一关,它的头痛会让人跟阳明病很难分,因为阳明病的头痛也是痛在这里,这时候的辨证点,可能要以鼻血、恶寒、脉浮来抓。

 

6. 7.25】:六、七日不大便,发烧、头痛,要再视其小便是否为茶褐色,才能给承气汤。

 

7.25】伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。

 

7.25】是延续上一堂课,张仲景一直强调一些事情,张仲景一直在告诉他的读者,下法不要太急着用,也就是在那个时代,很可能张仲景以外的其它医生,都不管三七二十一,就泻药先开下去,把很多人都医坏。所以张仲景书里就一直讲:「不要急着用泻药!」

 

这一条又延续到这种调性,他说:「伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。」,阳明病的阳明经证是白虎汤证,发烧、出大汗、会渴、头痛,白虎汤证没有便秘,但阳明经证传的阳明腑证是大肠里面大便干燥,在里面就有便秘的现象,就会变成发烧、出大汗,没有大便,通常感冒、发烧,又六、七日不大便,有可能是阳明腑证,可是一般如果说是便秘,也有五、六日不大便的说法,一般的便秘患者,不见得是阳明腑实证,只是便秘,这个便秘可能是气血太虚,所以肠胃道的运化很慢,所以就会便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,并不能证明这人一定是阳明病的腑实证,并不能证明这患者一定要用承气汤去泻它,有热、发烧这也是一个关键点、观察点,因为阳明病是发高烧,人的身体有热,可是太阳病一样有发烧,比如说桂枝汤证、麻黄汤证也可以发烧到3839度,太阳病、少阳病、阳明病也可能头痛,头痛其实也不能证明什么,当然这里也给一个可能性,发烧、又便秘六、七日,又头痛,如果是阳明病的头痛,当然会比较靠近额头这里,可是在这一条里,头痛有否靠近额头,根本没有意义,因为接下来就讲衄解之后头就会痛这里,所以在这一条,头痛没有太大的意义,在这样的情况下,如果你是一个汉朝人,无论是一般的市面上的开业医生,或者是张仲景,看到一个患者,发烧六、七日,也不大便了,会不会觉得「可以用承气汤下下看」,会觉得大便会烧干,赶快通掉比较好──多多少少会有这样的思考。

 

于是张仲景为用下泻药,再下一个条件「小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。」,这句是说,如果真得到了可以用承气汤的状况,患者的肠子一定是非常燥热的,当肠子燥热又有邪气陷在里面,小便一定会变成茶褐色,意即当里热很重时,小便会特别的颜色浓,(有时上厕所小便的颜色变浓,是表示身体有里热),至少要在小便这事再做一次判断,才能决定是不是要用承气汤,如果小便颜色很淡、很透明,就要知道不大便这事,不是阳明病的事,而是有两个可能:一个是太阳表证,(会让身体的能量都到身体表面来对抗,就没什么能量做消化的工作,所以消化机能就会变得很弱,肠胃就会停摆,这是患病的过程,会发生的事情),另外一个可能是伤风、伤寒,风气、寒气进到肠子道,也是会引发不通畅,就是邪气会进来,所以有人说是受风秘。

 

不管如何说都可以,主要是知道,既使是这样的状况,六、七日不太便,头痛、发烧,如果小便是干干净的,它非常可能还是在太阳表证。

 

7.患者已六、七日不大便了,如果不是承气汤证,津液一定很干燥,所以用桂枝汤,不用麻黄汤。

 

这个地方跟前面几堂课谈的逆流挽舟法,是讲一样的东西,就像前面讲葛根汤跟葛根芩连汤时,讲到有些患者狂拉肚子,拉出来的东西又热又臭,可是这狂拉肚子其实是身体的表邪未解,造成身体有这样的变化,先把肚子的邪气拉到表去发掉才会好。

 

这里也是一样,这人的大便未下来,也是因为有表邪,所以肠胃道不能运行,一样要把表邪拉出去砍,所以「当须发汗。宜桂枝汤。」,宋本是「当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。」就是头痛的人一定会流鼻血,(本来,我是想说,读桂林本比较合情理,因为头痛者必衄这件事,可能是一个比较罕见的现象,虽然到现在,还不能确定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人传说桂林本是张仲景的第十二版教材,宋本是第七版,经过修订,有此一说而已,我是觉得,如果张仲景的教材编到第十二版,是非常可能把「若头痛者。必衄。」拿掉,可能张仲景一开始遇到一个流鼻血的,后来又发现有些患者不会流鼻血,所以这件事没什么必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),从这里,看到几点,如果保留了宋本的《伤寒论》的这句话,就会反过来形成一个疑问,就是:「感冒时流鼻血,要用麻黄汤,因为麻黄汤直接作用到营分比较多,这样比较对得到营分中的寒邪,为什么在这个情况下,又用要桂枝汤?」

 

首先,要回头看宋本「若头痛者。必衄。」的意义:如果这患者是阳明腑实证,小便是茶褐色的,当然他的头痛是会痛在眉心这边,可是如果不是阳明腑实证,而他的头痛痛在这边,代表这头痛是太阳经要从衄解的头痛,同样看起来是阳明病的头痛,它会多了一个痛到后来会有鼻血出来,鼻血一出来就让人看出来「这是太阳经,不是阳明经」,也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的,可是太阳经要祛除寒邪时,是会动到鼻血。等于是「若头痛者。必衄。」这件事是在标示虽然他的头痛是痛在阳明痛的地方,可是出来是鼻血,所以代表是太阳的,是这样在辨证。

 

但是这个拿掉也好,因为并不是这样的患者,人人都要喷鼻血给你看,所以这句话有时候也是蛮邪的,等不到鼻血怎么办?当然不是阳明腑实,可是如果你时常会头痛流鼻血,理论上要用麻黄汤把血分的寒气开出来,可是在这个地方,为什么退一步用桂枝汤?当然,要祛逐太阳经的风邪,用麻黄汤跟桂枝汤来说,桂枝汤的袪寒邪的力道比较弱,桂枝汤比较能作用在风伤卫的状况,寒伤营是比较用麻黄汤,可是在这里不得不用桂枝汤的理由,是因为这人已经便秘了六、七日,如果这患者的便秘不是需要用承气汤的阳明腑实证,代表这患者的肠道比较没有津液,比较干,当患者的肠道比较干,桂枝汤的入营出卫的药味是平衡的,桂枝汤用了后,会使这患者不会被抽干。麻黄汤是一个非常专注在营分,然后把营气逼出来变成汗的一种药,所以用了麻黄汤一定会对营气伤得比较多,营气伤得比较多,这人的血跟津液就会比较少,已经在便秘的人,就不一定禁的起麻黄汤再伤血至这件事,这个前提下,就要把麻黄汤换成桂枝汤,这条在临床上的指针,麻黄汤是取汗于营,桂枝汤是取汗于卫,像同学就问我:「我的小孩有流鼻血的现象,可以吃麻黄汤吗?,我就说:「看大便顺不顺?如果是两三日才大便一次的,用麻黄汤可能会害他大便更不顺,就要做一些调节。」,这也是用麻黄汤要退一步,调节成桂枝汤的状况。

 

8.7.26】:伤寒用麻黄汤发汗过了一次,如果半日后又发作,第二次发汗,要用桂枝汤,忌用麻黄汤,以防脱阳。

 

7.26】伤寒。发汗已解。半日许复烦。脉浮紧者。可更发汗。宜桂枝汤。

 

张仲景书里如果写发汗,通常是指麻黄汤证或者用麻黄汤之类的药,因为桂枝汤比较是解肌,不是说发汗,但这不是那么严格,有时,麻黄汤证用麻黄汤发一次汗,觉得身体舒服很多了,但是感冒这种邪气有的时候不是一次袪赶可以完全好的,发汗发太少也不干净,发汗发太多可能汗孔太开,邪气又回来一点,这一点残留的邪气,在几个钟头后又开始重新繁殖漫延,同种邪气又开始坐大,所有的证状又回来,当正气觉得邪气在纠缠不清,患者会有烦的感觉,另外会变回有表邪的脉,变得浮紧,这里的脉浮紧,宋本写「脉浮数」(数,脉跳得很快),脉浮紧和脉浮数,都是有意义的,因为病邪在漫延时,脉会跳得比较快,病如有传的话,这患者会比较烦,脉会比较快,(所以脉变得数,是病在扩展状态,身体会有的反应),而浮脉紧是标示病邪又回到麻黄汤证的寒邪状态,它虽然回复到原来的证状,可是张仲景给了一个叮咛,就是如果要同样麻黄汤证,要再发汗时,请不要再用麻黄汤了,因为用麻黄汤是因为汗孔都封死了,用麻黄汤打开出汗的管道,如果半天之前已经用麻黄汤开过汗孔一遍了,可以第二次证状还是相同,汗孔还是闭的,但是这时汗孔已经被打松了,即使这患者是无汗,第二次发汗用桂枝汤就可以,不要用麻黄汤,如果再用麻黄汤,这患者的汗孔没有束得那么紧,就会脱阳,这条叮咛:如果用过一次麻黄一族的发汗剂,第二次再发汗时,就不要再用麻黄剂,用桂枝汤,上次还没讲这条时,助教感冒打电话给我,问我要再用第二次麻黄汤吗?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!赶快问助教尺脉有否虚?先吃小建中补好,补好再用桂枝汤发就好了,后来助教就用桂枝汤发好了,其实第二发不要用麻黄,麻黄会让人变虚,所以顾护人的正气是很重要的。

 

见到邪气,并不是把邪气赶走就好了,要紧是这人本身的生命能、元气是否能够保护在很好的状态,所以在这条写什么,都不用记得太清楚,至少记得:如果得到这种汗孔没有开的这种麻黄汤类的病,第一发可以用麻黄,第二发就不要再用麻黄了,麻黄汤要用的时候要小心。

 

9.7.27】阴阳自和

 

7.27】凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。

 

7.27】、【7.28】这两条都是在讲「勿治」的学问。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】说在治疗一个病人时,可能用过发汗法、吐法、下法、也可能这患者有失血,比如说这患者可能刚好是产后,或是刚流过鼻血,或是亡津液,就是当用了下法了或其它的方法,大汗都会伤津液,病患在治疗时受到这些损害,现在把病治得差不多了,可是病人这些治疗过程的疮伤,要不要处理?

 

「阴阳自和者。必自愈」,也就是说,患者身上的病邪已经离开了,比如说可能用麻黄汤发了大汗,但虽然这患者被发得很虚,津液也没有了,至少他邪气已经赶走,就要去看他是不是身体真的已经可以不用处理,稍微把一下脉,看患者是不是已经阴阳自和,(阴阳自和有很多讲法,如果用脉象来说,就要把一把,如果同学平常有在把脉,把脉就不会这么困难,如果脉象已经回复到以前的状况,就OK,如果上焦脉(寸脉)和下焦脉(尺脉)是跳得完全不一样的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一样的形状,大小、强弱都差很多,寸关尺都差很多,左手跟右手差别太大,代表身体的阳跟阴是不和的),这样可能要有一些挽救的措施,如果把到的脉,三部,浮中沉,左右手都有一个同样的调子,身体的每一个部份都有一个共同的感觉,这个脏跟那个脏都有一个共同的调子,代表身体有一个正常的能量发动了,如果是这样,就算身体有什么损伤,也不用理它,让患者喝点稀饭,多休息,让身体的运作帮患者复原。

 

阴阳自和还有一个讲法,摸患者的皮肤,是有一点湿润的感觉,不是出汗,不是干干地,因为人如果阴阳不调和,皮肤是会干干的,皮肤有些湿润的感觉,嘴巴没有很渴,因为生病之后,多多少少会有点渴,但是没有渴到很烦燥的感觉,可以问病患,如果吞口水,还有口水吗?患者说:「还好」,有口水就有气可以上得来,所以嘴巴还有口水,皮肤还能湿润,这也是阴阳自和的象征,张仲景为什么要这样讲?因为【7.27】、【7.28】讲的都是很一样的。

 

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