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临床所见血尿，无不以虚实分类，凡因风邪犯肺、膀胱热结、火毒迫血、心肝火旺均为实证；阴虚火旺、气阴两虚、脾肾亏虚所致尿血乃属虚证；而瘀阻气滞一证，因于堕坠外伤者属实，病久瘀阻为虚实夹杂。
1.风邪犯肺 主证：小便出血始于恶风发热、眼睑浮肿之后，伴咽喉疼痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮或浮数。 分析：由于风邪外袭，首先犯肺，肺失宣降，通调失常，肺为水之上源，风水相搏，故眼睑面部浮肿；风邪袭表，则恶风发热；风邪化热则咽喉疼痛，肺失清肃之令故有咳嗽；热邪下迫灼伤脉络出现尿血。舌苔薄白，脉浮或浮数，是风邪袭表之象。 治则：疏风宣肺，清热止血， 方药：越婢加术汤（《金匮要略》）加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿。加金银花、净连翘以清热利咽；白茅根、生地黄、小蓟草以清热凉血止血。咳嗽加桑白皮、淡黄芩。若发病于盛夏伏暑，可加益元散，黄连以清暑热。 2.热结膀胱 主证：小便带血，血色鲜红，恶寒发热，小便频数短涩，滴沥不爽，少腹作胀，腰部瘦痛，舌红苔黄，脉数。 分析：外邪侵袭，邪正相争，故恶寒发热；邪热由表入里，或它脏之热下移膀胱，热邪灼伤血络而发生尿血；湿热下注则小便频数短涩，滴沥不爽；热结下焦，迫及膀胱，气机不畅，因而小腹作帐；肾与膀胱相表里，腰为肾之府，故出现腰部疫痛。舌红苔黄，脉数均属于邪热内结之征。 治则：清热利尿，凉血止血。 方药：八正散加味。方中萹蓄、瞿麦、通草（代替原方木通）、车前子、滑石，甘草梢能清泄膀胱热结；大黄泄热降火，化瘀止血；生山栀能清热止血，少加灯芯引火从小便而出。内热盛可加知母、黄柏、龙胆草清利下焦之热。尿血量多可加地榆炭、蒲黄、藕节、琥珀凉血止血而不留瘀。少腹胀痛加玄胡索、金铃子，小茴香以理气止痛。腰部酸痛可加杜仲、川断补肾健腰。小便频数短少涩痛，可加紫花地丁、蒲公英、淡竹叶以清热利尿。若腰腹部剧痛，尿中有砂石排出，可加金钱草、海金砂、鸡内金以清利排石。 3.火毒迫血 主证：初起多见恶寒发热，继则高热头痛，骨节酸痛，烦燥口渴喜饮，神疲乏力，尿血，血色鲜红，可伴有衄血、便血，肌衄，舌质红，苔黄腻，脉象弦数。 分析：风热，或火毒之邪，入侵表卫，故见恶寒发热；邪热由表入里，热势亢盛，热毒熏灼，故见高热，烦躁，头昏头痛，骨节瘦痛；热灼津液，故口渴喜饮；火毒内蕴迫血妄行则见尿血，甚至衄血、便血、肌衄；热邪伤气则神疲乏力。舌质红，苔黄腻，脉弦数为热毒内盛之象。 治则：泻火解毒，凉血止血。 方药：黄连解毒汤加味。方中黄芩清泻上焦之火，黄连泻中焦之火，黄柏泻下焦之火，山栀通泻三焦之火从膀胱而出。为泻火解毒之剂。热毒炽盛，衄血量多可加水牛角、生地黄、粉丹皮、赤芍药、紫草以清热解毒；凉血止血。口干喜饮可配玄参，麦冬、石斛养阴生津。气阴两亏神疲乏力者可加太子参、麦门冬、五味子以益气养阴。若病久瘀血内阻，尿血挟有血条，小便淋沥不爽者，可加猪苓、白茅根、白花蛇舌草、琥珀等清热解毒、凉血止血；加象贝母，山海螺，夏枯草、紫丹参、血竭以清热散结。 4.心经郁热 主治：小便热赤，尿中带血，色鲜红，心烦不寐，口舌生疮，面红口干，渴喜冷饮，舌尖红，脉数。 分析：忧愁惊恐，致心经郁热，下移小肠，尿道灼热，热灼脉络而致小便热赤，尿中带血；热忧心神则心烦不寐；舌为心之苗，心火上炎故口舌生疮、面红；热伤津液则口千渴喜冷饮。舌尖红，脉数为心火内炽之象。 治则：清心泻火，凉血止血。 方药：导赤散合小蓟饮子加减。方中竹叶、山栀清心泻火；飞滑石、甘草梢利水导热下行；生地黄、小蓟草、蒲黄、藕节凉血止血，当归养血活血。若有小便频数涩痛，可加紫花地丁、蒲公英、鸭跖草、车前子以清利下焦湿热；口舌糜烂可加黄连、金银花、连翘、青黛以增加清热下火作用；口渴加麦门冬，玄参养阴生津；不寐加莲子芯、灯芯草，合欢皮、枣仁以清心安神。血虚火旺，尿血量多者加琥珀末、血余炭、阿胶、当归、丹参、丹皮以补阴血、清心火、凉血止血。兼口苦胁痛等肝胆火旺症状者，酌加山栀、龙胆草以清泄肝火。 5.肝胆湿热 主证：小便短赤，尿色鲜红，发热口苦，目赤红肿，头痛耳聋，胁肋疼痛，腹胀纳减，或寒热往来，急躁易怒，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。 分析：肝气郁结，久郁化火，肝火过胜，疏泄失条，阴血妄行，血不循经，从尿道而出，发生尿血；肝胆之火上炎，发热口苦，目赤肿痛；肝火上冲，头痛耳聋，烦躁易怒；肝脉布胸胁、抵小腹，肝失疏泄则胁肋疼痛，腹部作胀；湿热内蕴，纳呆便秘；舌苔黄腻，脉象弦数为肝胆湿热之象。 治则：清泄肝胆之火，凉血止血。 方药：龙胆泻肝丸加减。方中龙胆草大苦大寒，能泻肝胆之实火；黄芩、山栀助龙胆草以清热；车前、泽泻能引湿热从小便而出；用柴胡疏利肝胆之气；生地，当归养肝血。加入丹皮、小蓟草、血余炭以清肝凉血止血。目赤红肿加密蒙花。青葙子、菊花以清热明目。纳呆腹胀加炙鸡金、炒谷麦芽、莱菔予以消导开胃，大便秘结可用大黄、芒硝、枳实以通腑泄热。情志不畅、胸闷叹息，可加郁金、苏梗、绿萼梅。薄荷以疏肝解郁。若尿血仍不止，当兼治其肺，清金以宁血，用清燥救肺汤加蒲黄、藕节。 6.阴虚火旺 主证：尿血屡发，色鲜红或淡红，头晕目眩，耳鸣心悸，颧红潮热，咽干盗汗，虚烦不寐，腰糠疲软，遗精，舌质红苔少，脉象细数。 分析：肾阴亏虚，相火妄动，灼伤脉络故见尿色鲜红；肾阴不足，虚火上浮，则颧红潮热、盗汗；津液不足则咽干；脑为髓海，肾精亏虚，髓海不充则头晕目眩；耳为肾窍，肾虚失于濡养则耳鸣心悸；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；。肾阴不足，肾水不能上济于心，心肾失于交迈，故虚烦不得眠；肾阴虚则相火妄动，干扰精室，精液外泄；舌质红，脉象细数为阴虚火旺之象。 治则：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸加味。方中熟地黄养血补肾、益阴填精；萸肉补肾滋肝，固涩精气；淮山药健脾补肺；茯苓、泽泻渗利湿热；丹皮泻火凉血；知母、黄柏滋阴降火、兼清虚热。加早莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄以凉血止血。若尿血经久不愈，排尿不畅，可配用琥珀末、车前子、花蕊石以利水通淋，活血化瘀；咽干加玄参、麦冬、芦根以养阴生津；心烦不寐，加黄连、桂心以交通心肾；如低热缠绵、形体日渐消瘦，可加丹参，黄芩、百部、地骨皮以清热抗痨。腰膝痰软加川断、狗脊、女贞子、旱莲草调补肝肾。 若肾阴虚，火不甚旺，且无实邪者，可用理血汤治疗。方中阿胶，山药补肾阴；白头翁性寒，凉血而有固脱之力，清肾脏之热而止尿血；茜草、海螵蛸化凝滞；龙骨、牡蛎固涩化滞；芍药滋阴清热和血。如有实邪则不宜固涩，以防留邪。 7.气阴两虚 主证：尿血，血色鲜红或淡红，腰脊瘦痛，潮热盗汗，手足心热，口干咽燥，面色潮红或萎黄，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细数。 分析：痨伤于肾，肾阴亏虚，阴虚火旺灼伤血络，尿中带血尿色鲜红，或病久气虚，尿色淡红；阴虚则生内热，故潮热面红，手足心热；阴虚火旺，迫津外泄则盗汗；津液亏耗故口干咽燥；伤滓耗气，气虚则神疲乏力，面色萎黄；舌淡红，苔薄白，脉细数为气阴亏虚之象。 治则：益气养阴，凉血止血。 方药：生脉散合车前叶汤。方用党参、麦冬、五味子益气养阴；车前叶清热利水；阿胶养血止血；茜草、红花活血止血；黄芩、地骨皮清热退蒸。盗汗者加黄芪、浮小麦、煅牡蛎、糯稻根以益气固摄敛汗；若同时伴有肺痨，应以肺肾兼顾，合月华丸以增加滋阴润肺的功能。肾精亏虚加龟版、鳖甲、冬虫夏草、杜仲填精补肾。津伤口渴者可加鲜生地、乌玄参、天花粉、川石斛以养阴生津。虚烦不寐者可加酸枣仁、首乌藤、黄连、肉桂以安神。低热不退者，加重清热退蒸之品，如青蒿、鳖甲、银柴胡、蒸百部等。 8.脾不统血 主证：久病尿血，色淡红，面色萎黄，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄、肌衄，纳呆便溏，舌质淡，脉细数。 分析：脾气亏虚，统血无力，血不循经，故见尿血，或齿衄、肌衄；脾虚运化失健；气血生化乏源，故头晕心悸，气短声低，体倦无力，面色不华；胃主受纳，脾主运化，脾胃虚弱故食少便溏，舌质淡，脉细弱为气血亏虚，血脉不充之象。 治则：补脾摄血。 方药：补中益气汤合归脾汤加减。方中人参、黄芪、当归补气益血，气壮则能摄血；配升麻、柴胡以益气升阳；茯神、枣仁、远志以养心安神；木香，陈皮理气；白术、甘草健脾。配蒲黄炒阿胶补血滋阴而止血，配仙鹤草、大蓟、小蓟收敛止血。纳少便溏加淮山药、炒谷麦芽，焦山楂健睥消导；血虚者用四物汤补养阴血，加牛膝活血化瘀；尿血量多，可加赤石脂、阿胶、煅牡蛎，龙骨收涩止血。 9.肾气不固 主证：久病尿色淡，头晕耳鸣，腰脊瘦痛，小便频数而清长，畏寒怯冷，手足不温，便溏或五更泄泻，舌质淡、苔薄白，脉沉细弱无力。 分析：久病及肾，或房劳过度，损伤肾气，肾气不固，封藏失职，血随尿出。肾开窍于二便，肾阳虚则小便频数清长；肾阳虚不能温煦脾阳，则大便溏薄，畏寒怯冷；肾虚精亏，不能上充于耳则耳鸣；脑失濡养则头晕；腰为肾府，肾虚则腰膝疫软。舌质淡，苔薄白，脉沉细微无力为肾阳虚衰之象。 治则：补肾益气，固摄止血。 方药：无比山药丸加减。方中熟地黄、山药、山茱萸、牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子，杜仲、巴戟肉温肾助阳，茯神安神；泽泻泻浊，使补阳而不致生火。腰脊酸痛、畏寒可加鹿角片、狗脊温补督脉；便溏去肉芯蓉加炮姜炭；尿血不止，可加仙鹤草、蒲黄炒阿胶、女贞子、早莲草，紫草、白茅根、陈艾叶以止血。夜尿多者加益智仁，桑螵蛸益肾固摄；尿血而兼手足厥逆亡阳之表现者，加热附子、人参、五味子；肾不纳气，动辄气喘者加补骨脂。 10.瘀血内阻 主证：尿血，血色紫黯成块，或鲜血与紫黯瘀块混挟而出，尿血反复不止，小腹刺痛拒按，或可触及积块，时有低热，舌质黯或有瘀点瘀斑，苔薄，脉细涩或沉细。 分析：坠堕外伤或反复失血，久病瘀阻，络脉受损而致尿血，尿色紫黯；气滞血瘀，脉络不通则小腹胀痛拒按；瘀血内阻则触及腹块；瘀血阻滞，气血不通，壅而发热；舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉象细涩或沉涩为瘀血在里之象。 治则：行滞化瘀，养血止血。 方药：血府逐瘀汤加减。方中桃仁、红花、赤芍、牛膝活血化瘀；当归，生地养血和血，引血归经；枳壳、柴胡、甘草疏肝理气，缓急止痛；川芎为血中气药能行气活血。因外伤所致的尿血，可服用七厘散以活血散瘀。若尿血量多，可加茜草根、侧柏叶凉血止血；三七、琥珀以行瘀止血；若瘀阻不通，可加冬葵子、生蒲黄以化之。少腹症积，可加牡蛎、夏枯草、丹参、三棱、莪术、贝母以祛瘀软坚散结。 |
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