1、产后痹案
吕某，女40岁，产后全身关节疼痛近3年。患者2005-10-17日分娩，12天后开始全身关节疼痛、发僵、关节粘连感活动受限。曾在浙大某医院按“产后痹”治疗吃中药8个月虽有小效但不尽人意。刻下：双手关节、腕关节、肘关节、胸、腰、髋关节、踝关节等发僵肿痛，活动受限。食欲不振，情绪容易波动，体中等，肤色浅黑，舌苔白，脉沉弦。《金匮》曰：“诸肢节疼痛，身体尩羸脚肿如脱。头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”与本病相吻合。
桂枝12克，白芍15克，知母10克，甘草10克，白术2克，麻黄10克，干姜10克，制附子10克，防风10克，当归10克，3剂日一剂。
二诊：关节胀痛有所减轻，患者对治疗增强了信心要求继续服用，舌脉如前，原方6剂。
三诊：关节胀痛，粘连感减轻，活动较以前灵活，原方继进6剂。
四诊至八诊：每诊后均感关节粘连感松解，胀痛续减，关节活动灵活，到八诊症状完全消失，共服药51剂，痊愈。
按语：产后痹历代都认为是产后血虚，百节空虚，风寒湿三邪趁虚而入，闭而不通所致。此患者在浙大治疗8个月可能是按此论治。故舍此理而直用经方。本案多处关节胀痛可谓“诸肢节疼痛”，食欲不振是“温温欲吐”的延伸，关节粘连感活动受限与“脚肿如脱”暗合，可谓方证相应，本方融清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚余一炉，非后世堆砌之方可比。故收全效。另外，条文中的“身体尩羸，脚肿如脱”说明本类疾患可致虚、致损、致畸、致残，肢体肿胀或萎废不用。这些症状也正是本方的适应症。
2、肾结石，子宫肌瘤案
王某，女24岁。2008-10-02就诊。月经淋漓不断20余天，左侧腹痛一天。去市中医院检查。超声诊断：左肾多发性小结石伴左肾轻度积水。超声多普勒在子宫左前壁探及1.9×1.4cm类圆形中等回声的包块，诊为子宫小肌瘤。在村卫生室输液7天疼痛减轻，口服断血流出血减少。于2008-10-10要求服中药排石止血。刻下：左侧肾区有时疼痛，但不如以前剧烈，月经仍淋漓不断，纳可，大小便正常。舌淡红苔白，脉沉，体中等偏胖，面红（平素更红）。诊为血虚血瘀伴水停，拟当归芍药散：
当归10克，川芎8克，泽泻12克，白术10克，茯苓15克，桂枝10克，熟地20克，3剂日一剂。
二诊：服药期间因肾区疼痛肌注过2次黄体酮，每次20毫克。前2日出血较多，有血块，大小便时有下坠感，今日有经血少量，血色正红，食欲好。又述近几日晨起头晕，舌脉同前。上方去熟地。3剂。
三诊：无不适，原方3剂。
四诊：左少腹隐痛，余无不适。上方加台乌药10克，3剂。
五诊：2008-10-16彩色多普勒示：泌尿系未见占位病变。脉稍弦，舌淡红苔薄，边有齿痕。结石已消失，拟桂枝茯苓丸以治子宫肌瘤。
桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，白芍15克，当归10克，5剂。
十八诊：从五至十八诊(略)月经正常，因面色欠红改用了2次与当归芍药散合方，其余一直守上方。2008-11-24彩色多普勒报告：于子宫前壁可探及约1cm低回声突起。守方继续服用。
2009-01-19，B超复查：子宫4.5×4.0×3.5cm边界清楚，外形规整，后壁回声均匀，未见明显结节，两侧附件阴性，盆腔未见明显占位。服药近70剂历时近3月终于告愈。
按语：首诊用当归芍药散有一箭双雕之意。1.崩漏20余天，面色虽红但已不如平素，显然是血虚的表现。服药后排出血块后出血减少到血止。达到了“药物性清宫”。2.黄老师在《经方100首》也有当归芍药散治疗结石的记载，故用而取效。桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤人所共知不再赘述。值得一提的是桂枝茯苓丸毕竟是“下癥”之方，长期服用会损伤气血，此时宜与当归芍药散合方以达到互补增效。
3、低烧案
张某，女，18岁，2007-07-31初诊。咳嗽、胸痛低烧40余日。在某传染病医院住院40余天，经抗痨等治疗收效甚微，建议转北京医治。后经人介绍来诊。该医院诊断为：上呼吸道感染（腺病毒），肺炎支原体感染，左侧结核性胸膜炎，病毒性乙肝。CT诊断：1.左侧胸膜局限性肥厚伴结核(少量积液)2.左肺下叶炎症。刻下：体温38.0℃，上腹不适，口干，食欲不振，食后腹胀，恶心嗳气。干咳，左侧胸痛，乏力。大便如栗状，1-2天1行。小便不禁，常湿内裤。痛经，量涩少。视其体瘦，面黄无光泽，虚劳面容。腹如舟状，上腹压痛，舌暗淡稍大边尖有瘀点，苔白，脉沉弦，稍滑。辩其为柴胡体质，柴胡证，又兼体内蓄水。故用柴苓汤与之：
柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，甘草10克，党参15克，生姜4片，大枣8枚，茯苓15克，泽泻12克，猪苓12克，桂枝10克，白术10克，6剂，日1剂，水煎服。
二诊：体温37.3℃，上腹不适、胸痛均减轻，大便干，舌脉同前。原方6剂。
三诊：体温36.8—37.0℃，胸痛续减，但深呼吸是仍痛。干咳止，食欲可，面色比以前红，精神状况较好，大便干，舌脉同前。拟四逆散合桂枝茯苓丸和上方各3剂交替服用。
按语：上方12剂后低烧未再反弹，病情继续好转，5个月后胸水吸收。告愈。（HBSAG仍阳性）因治疗时间较长，其它从略。但总体方是柴胡剂。本案经抗痨等综合治疗效果较差，按方-病-人的理念与柴苓汤取到了良好的效果，再次体现方-病-人的正确性和实用性。
4、肝硬化腹水案
李某，女，47岁，2009-07-29因浮肿、皮肤黄染、贫血貌督促其到市医院检查。B超诊断：1.肝硬化2.腹水3.脾大4.胆囊壁增厚5.胆囊结石。血常规：WBC4.2×10^9/L，RBC1.28×10^9/L，HGB61g/L，肝功：ALT13.4U/L T-BiL171.6umol/L，D-BiL12.1umol/L，I-BiL159.4umol/L，HBSAG阴性。(2009-07-20)追问：右胁下疼痛，纳差已3年，腹胀、浮肿、黄染进行性加重一月。上述检查后在卫生室输液7天好转，患者认为中医能治本故要求中医治疗。
刻下：两胁胀痛，食欲比输液以前增加，但口干不欲饮。头晕乏力，小便黄量少，大便干。视其个矮，面目灰黄色，颜面浮肿，腹大如孕8月之妇（当时未测腹围），按之腹部张力高，下肢按之凹陷。舌淡少苔，脉沉弦。拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
柴胡12克，黄芩10克，干姜10克，瓜蒌根12克，桂枝10克，牡蛎12克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，茯苓15克，白术10克，泽泻15克，5剂，日一剂，水煎服。
二诊：两胁胀痛减轻，食欲续增，语言清晰，精神饱满，下肢浮肿减轻，大便已不干，小便量增多，色淡黄，巩膜仍黄，舌脉如前。原方继续服用。
三诊：（2009-08-20）巩膜轻度黄染，下肢稍肿，按之腹软，腹围80cm，其他已无明显不适，能做一般家务。B超诊断：1.肝硬化代偿期2.脾大3.胆囊结石4.肝外胆管扩张。血常规：WBC3.2×10^9/L，RBC1.84×10^9/L，HGB74g/L，肝功：ALT14.1U/L，T-BiI50.6umol/l，D-BiL14.7umol/L，I-BiL35.umol/L。
按语：上方服20后检查腹水消失，各项指标好转，能做轻体力劳动，因我外出中断治疗，近日随访无不适。
本案效法于胡希恕先生和黄煌老师，所不同的是柴胡桂枝干姜汤多用于大便稀，此例是大便干，服药后转为正常。《伤寒论》147条：“……胸胁满微结，小便不利……”也是应用本方的依据。当归芍药散为血虚、血滞、水停而设。又本案可能是胆汁性肝硬化，治疗比肝炎后肝硬化取效、预后较好。
2009经方医案研讨会（李 永）医案点评
从个案谈中药、心理、行为对抑郁症的综合治疗
李 永（南京特殊教育职业技术学院康复系）
抑郁症是临床比较常见的一种疾病，严重地危害了人类的身心健康，随着社会的发展，生活工作压力的增加，本病的发病率有逐年升高的趋势。确切地讲，抑郁是一组综合征，它包括多种症状和体征，涉及躯体和心理两个方面，常见的症状有：睡眠障碍，食欲改变，疲劳感等，以及心理症状如自罪感注意力不能集中，甚至有自杀意念等。下面就临床一例谈谈三者的结合应用及心得体会。
初诊：2007年3月16日
王某某，男，因情绪低落反复十余年，加重两周就诊，患者十余年前在大学期间情绪低落，对生活没有欲望就诊于某神经专科医院，确诊为抑郁症，住院治疗一段时间好转出院，巩固治疗两年后完全撤药。刻下：讷于言辞，自述不知道怎么说，也不知道说什么。于是，笔者征得患者同意，替他描述，如有不一致的情况，可给予纠正，患者点头表示同意。视其形体偏瘦，坐姿有些僵硬，有时候会做深呼吸、叹气状，面色稍微偏暗黄，表情不丰富，喜欢咬牙，眼神闪烁较为明显，坐的位置离我稍微偏远，双手放在腿上，有些不安的抖动，并且，前臂的肌肉有轻微的颤抖，脉象弦滑，伸舌略显腼腆，舌头微微颤动，舌体瘦小，边有齿痕，舌尖略红，苔薄白。根据中医以及行为心理学的相关内容，进行判断并叙述给患者听：患者很少说话，甚至是几乎不说话，少汗，多梦，并且梦境多为恶梦或较为紧张，容易紧张，也易激动，内心敏感，外表的冷静、沉稳有时候难以掩盖内心的巨大波动，在办公室工作时，外表看起来在是在工作，其实办公室里发生的一切事情都逃不过他的双眼。当我说到这里时，患者使劲的点头，刚才躯体的抖动逐渐减轻，前臂震颤消失，表明患者对陌生环境有了一定的适应，可以判断能够开始了问诊的过程。经诱导后自述32岁，男性，未婚，谈过三次恋爱，未果，某知名大学生物系本科毕业，目前从事管理工作，自我感觉能够胜任。饮食尚可，容易失眠，少汗，几乎不出汗，刷牙有时出血，偶尔会有恶心感，大便偏干，小便尚可。口头提供病史，大学期间在某专科医院被确诊为抑郁症，得到及时的治疗，好转出院，服西药两年后停药。综合四诊，当属祖国医学之郁证，证属肝气郁结，治法疏肝理气，佐以养阴清热安神。主方逍遥丸，化裁如下：丹皮10g，白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，炮姜5g，薄荷6g（后下），制半夏10g，枳壳10g，龙骨15g（先），麦门冬10g。先拿14剂，要亲自煮，每天一剂，分两次服，早晚各一。逍遥丸及六味地黄丸各2瓶，每样8粒，早晚服，两周后复诊。药物的使用告诫完毕，此外还需要患者配合，只吃药还不够，还需约法三章：1、运动，每天适当的运动，形式可以多样，适度运动的指标是自我感觉有微微汗出即可停止；2、要适当多说话，和不同性格类型、不同年龄阶段、不同性别的人，练习表达；3、训练面部表情，要微笑，每天早上上班之前要照镜子，欣赏自己的微笑，并将微笑一直保持到上班，这还不够，还要冲每一位同事打招呼，比如“hayhay……早上好”。说到这时，患者大笑，并起身告辞，并回头看我，然后一转身，透碰门上了！旁边实习学生捧腹大笑。
二诊：2007年3月30日
患者能够主动自述两周来的病情变化及感受，坐姿也稍微随和，双手也较为自如，不仅坚持服药，还遵医嘱进行运动、说话和面部表情的调整，睡眠质量改善较为明显，情绪也有好转，胸闷易叹气明显缓解，但运动后还是不容易出汗，语言表述欠缺，神经过敏等的现象仍在，大便较以前畅行。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。原方略有调整，如下：白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，炮姜5g，薄荷6g（后下），制半夏10g，龙骨15g，麦门冬10g。再进两周，服法同前。
三诊：2007年4月12日
患者情绪较好，表情微笑，自觉紧张度缓解明显，对办公室的变化好像没有以前那么敏感，做梦减少，梦境基本上是生活琐事，无恶梦，容易恶心等基本上缓解。体重无变化，不容易出汗，饮食可，大小便畅行，舌脉象基本无变化。鉴于患者病情缓解较为明显，随去水剂，仍服逍遥丸和六味地黄丸。在饮食上，要吃肉食，最好是红烧做法等滋腻温情养阴之品，以增体重，嘱其不定期随诊。
随诊：三月后，天气大热，出汗较为容易，但不多，体重增加约2公斤，病情稳定。减六味地黄丸，逍遥丸可不定期服用。
一年后，患者基本上不用服药，坚持运动、多说话和行为上的自我调整，已无不适，情感上也有着落，对目前的现状较为满意。
分析：本个案之所以取得较为显著的疗效，主要有以下几个原因：1、对病因的把握较为深刻，抑郁症的病因较为复杂，和家庭、成长环境、遗传、认知等关系较为密切，并且是多病因的综合作用的结果，因此，从病因的角度看，用单一的治疗方法难以获得较为满意的长期疗效，需要多点干预及治疗。2、对患者的观察较为深刻，充分发挥了中医望诊及行为心理学等作用，捕捉到患者极小的动作姿势等行为变化，也运用中医色诊等辨证，抓住了病情的核心，获得患者的信任，为医患配合提供了坚实的基础。3、中医的治疗，患者病史较长，学历较高，对自己的病情时有一定认识和调整手段的，之所以就诊，是调整效果不理想，药物是落实，是关键。4、对病机的把握，患者之所以发病与目前自身状态、情感经历、工作环境等密切相关，本身就是先天性的敏感性体质，也就是中医的先天禀赋不足，造成了和他人相处的困难，三次恋爱的失败，加重了心理的负担，导致的肝气郁结。就诊时患者仅仅是以郁闷为主、伴舌尖红，还没有烦躁易怒、口苦咽干等表现，说明气郁化火不甚，因此，治以疏肝理气为主，佐以养阴清热安神。5、运动，可以调畅气机，达到疏肝理气的作用，程度是略微出汗，汗出则气泄，可以缓解压力，使躯体得以放松，减轻敏感程度，间接实现了安神的功效。6、多说话，是要求患者学会和他人相处，能够建立良好的社会关系，增强对环境的适应性和实际处理问题的能力，降低外界人的因素等对患者的影响。7、对自己微笑，可以增强自信，提高自己适应性。用微笑的方式来处理工作环境的人际关系，有利于营造一种宽松的工作氛围，缓解局部小环境可能存在的对疾病的诱发因素。8、饮食上要多吃肉，补充血肉有情之品，以增加体重，改善体质，降低机体的敏感性。9、感情的落实，既是治疗的效果之一，也是促使患者情绪稳定的主要原因之一，是一个良性循环的过程。综上所述，对于抑郁症的治疗，从病因着手，以症状为目标，中药治疗、心理及行为治疗等多靶点的防治结合，取得较为满意的疗效。
2009经方医案研讨会（王晓军）医案点评
经方临床验案三则
王晓军
1、腹泻案
患者贾TJ，46岁，女性，2009.9.10初诊。主诉患腹泻一年，久治未愈。患者体形中等而偏胖壮，腹部按之充实而有底力，但无压痛，165cm的身高，而体重达80kg，述一年前曾在某学校食堂打工，由于饮食饥饱寒暖不常加之进食油腻冷滑之物，以致发生腹泻，迭经医治（无非是FPA及次仓片等西药）服之即效，但停药后又复作如故，如此好好歹歹直至来诊，刻下：一进冷食即泻（患者为一热性体质，肤白唇红讲话洪亮有力，虽一日之中连泻数次不等，但其体重并未因之而稍减，平素偏又嗜饮凉茶等。）自觉腹中急廹，泻下稀溏如水，但饮食睡眠很好，患者虽知余之中药很能“治病”，但总是惧怕中药“太苦”，且煎煮麻烦，此次来诊实出无奈，并要求余探测令其速愈。余遂处方：
柴胡10克，白芍12克，枳壳12克，生甘草6克，半夏10克，厚朴10克，茯苓30克，苏梗10克，苍术10克，猪苓15克，泽泻20克，栀子10克，肉桂6克，干姜6克，红枣15克，三剂。
2009.9.26患者特来告知药后泻止，大便成形日一次，停药至今，未见复发。
按语：此患者素来健康无疾，体格颇佳，奈何饮食不节，饥饱无常，以致腹泻，病程虽久，但乃其一直未经正确治疗所致，实非深沉之疾可知，方选黄师治肠易激综合症之效方八味解郁汤合五苓散而加栀子，实从体质及病症多重考虑入手图治，果获速效，然其一年之疾欲三剂而永不再作，我实未敢其必，故仍需再观察一段时间方可作出论断。再：方中栀子之选，如今思之，不如换作黄芩方为切当。
2、失眠案
患者海GT，46岁男性，干部，2009.5.27初诊。主诉：失眠五年。既往史：患者有高血压、高血脂及脂肪肝多年，每天服用多种西药控制（具体药物不详）因心脏瓣膜狭窄去年在河南省人民医院行心脏支架手术，术后失眠更为严重，每晚睡眠不足五个小时，曾服用西药多虑平及安定等药，虽然服后能够强制入寐，但次日感觉头脑昏沉乏力，精神不振，因其担任社区副支书一职，工作繁忙，如此困倦不堪，无法进行正常工作，所以一直想用中药治疗，但是连更数医，服药达百余剂之多，一无疗效可言。刻下：夜间仍难以入睡，且多梦易醒醒后即不能再行入睡，察其体形中等略胖，精神一般，夜间焦虑不安，平时刷牙时恶心，恐高但不晕车晕船，腹部无按压痛及不适，饮食二便可。口苦，舌苔薄白而干，现在口服尼福达、洛汀新、脂必妥等西药。近日又罹薄感，而咽痒咳嗽，自服抗感冒冲剂及止咳糖浆数日无效。（患者来诊时向我出示一张他近日所吃的中药方子，据说是一位老中医所开，其方为四物汤加龙牡、柏枣仁、远志、百合、夜交藤、合欢皮五味子等味，他连续服了近三十剂，上我处来诊时，此药在室内还有五剂未服，因一病友力荐，故来延余诊视。）遂为拟温胆汤合栀子厚朴汤加味：
陈皮12克，姜半夏20克，茯苓20克，竹茹10克，枳壳12克，甘草6克，栀子12克，厚朴10克，川芎10克，丹参12克，苏梗10克，桔梗10克，生麻黄3克，生石膏12克，姜枣为引，五剂
09.5.31二诊：患者诉上药服一剂，当晚十点左右即安然入睡，次日晨五点许醒来后又重新入睡，直至七点半才起床。四日来每晚，如此且心烦若失。而且早上醒来后依然不愿起床，还愿意在床上逗留时许，忆以前则于醒后心烦莫明，实不愿在床上多呆分秒。但其咳嗽则丝毫未减，遂令其停服洛汀新，并于上方去麻黄石膏，且重用苓、夏为各30克，十剂。
09.6.11三诊：每晚睡眠时间可达6～8小时，已渐趋正常，但感觉入睡较难，睡着后一切安适，夜半醒后亦能再行入睡，处以原方减量十剂，嘱隔日一剂，可缓缓停药，后以本方合柴胡加龙牡汤五剂量粉碎粗末，每日20克，令其煮散，以作为调理体质。
按语：患者久患失眠，且又屡治无效，当时其抱着试试看的侥幸而又焦灼的心情溢于言表，一进诊室，我看到他服装笔挺，神情专注，心中已经判定其为半夏体质无疑，又通过语言的沟通授以科学的放松之道，比如直言断定他每于晚上睡觉时会感到不由自主的紧张或可说是一种恐惧，害怕睡不着觉，而正是因为这种害怕造成精神的进一步紧张而导致入睡困难，…… 正是由于这种沟通从而得到了患者的共鸣、认可乃至信任，最主要的还是通过学习黄师的经方医学思想正确的运用经方的体质辨证及方证辩证，最终能获如此佳捷之效，虽出我意料之外而亦实在情理之中矣！
3、高血压头痛案
患者杜XR，女性，48岁，2008年10月21日初诊。主诉：自觉头部呈走窜性疼痛三月余。既往史：发现“高血压病”四年，断续服用降血压西药如卡托普利等。其母亲及大姐均患有高血压病。由于服用卡托普利后出现咳嗽，故而将之停用改服复方利血平片。日前曾因琐事与人发生口角。刻下测BP160/95mmHg，头部呈走窜性疼痛而以入夜为甚，同时伴见心烦不安，胸闷叹息连连，以致夜不成寐，时有耳鸣、脑鸣。另诉有腰腿疼痛之宿疾。察其体形中等偏胖，讲话声调较高，语速快，面红有油光，体格强壮，食欲好而大便偏干，腹部按之充实有底力及抵抗但无疼痛，自述口苦而干，喜凉饮而饮水不多。按其脉弦长有力，舌红苔厚而稍黄，有口臭。为拟柴胡加龙骨蛎汤、栀子厚朴汤、桃核承气汤合方加减：
柴胡10克，黄芩12克，制半夏10克，赤白芍各30克，肉桂5克，怀牛膝30克，栀子12克，厚朴10克，枳壳12克，茯苓20克，丹皮10克，桃仁12克，制大黄6克，生龙牡各12克，姜枣为引，三剂。
2008年10月25日二诊，服上方后大便每日二至三次，质稀甚为快，头痛缓解，心烦大定，但仍面红有潮热感不时，另觉饥饿难忍（有嘈杂感），但于就餐时又吃不下，睡眠较前几天舒适一些，但感觉浑身无力，舌红而干，口苦口干而不欲饮水，双目羞明怕光，视物昏糊，测BP145/100mmHg。转方从柴胡加龙牡汤合三黄泻心汤、黄连解毒汤方：
柴胡10克，黄芩15克，半夏6克，赤白芍各20克，党参20克，甘草6克，茯苓12克，肉桂5克，生龙牡各20克，制大黄6克，怀牛膝40克，栀子12克，黄连6克，黄柏6克，姜枣为引，三剂。
2008.10.31三诊，头痛大减，脑鸣亦消失，腰腿痛之宿疾亦觉轻减。患者为此殊感欣慰鼓舞，此次测BP为140/95mmHg，遂以柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤及桂枝茯苓丸加怀牛膝出入调理月余，血压稳定，头痛脑鸣未再复发，现为其配制三黄泻心胶囊（每粒0.5克，每次二粒每日二次）结合西药吲达帕胺片每日一次，每次一片，随访至今，患者一直平稳，感觉无不适。
按语：该患者有高血压家族史，体胖壮，罹患高血压之后由于本人重视不够，虽然服药但不规则，每于血压高时即服数日，血压得降后又即自行停服（这种情况在基层也很普遍），以致其血压一直处于失衡之态势，所以出现初诊时之诸多表现，是因其家务劳碌加之情绪刺激以致阳热上僭，冲脑扰心，故而脑鸣寐差，头痛心烦方选柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤镇静除烦，而桃核承气汤有通便祛瘀之能，可用于“如狂”者，与前二方相合，当有参赞协同之效，所谓“重复用药，药乃有力。”首方未用党参者，恐有掣肘之嫌也。果然服后便通痛缓，继以三黄泻心及黄连解毒汤跟进，而更辅以党参者，意在灭焰与生津并举。
2009经方医案研讨会（薛蓓云）医案点评
经方两则报道
薛蓓云（江阴市人民医院中医科）
1、当归四逆加吴萸生姜汤治顽固性头痛案
王某，女，48岁，医院护士长。
主诉：头痛10年余加重2月。
现病史：近10余年来头痛反复发作，以头顶及后脑勺多见，伴恶心、呕吐少量白色痰涎。平素怕冷甚，夏天不易出汗，不敢穿裙子10多年，易胃脘部痛、喜热敷，胃纳佳，月经紊乱半年。西医检查指标：头颅CT、脑电图、颈椎MRI、心电图、肝功、生化均无异常。目前口服西药：遍服所有西药止痛药甚至吗啡缓释片及中成药正天丸、全天麻胶囊、元胡止痛软胶囊等均效差。现症状：头痛时作，一周3次左右，头顶为主，时连及颈项，痛甚恶心，呕吐痰涎，怕冷，胃纳可，乏力。舌质淡暗，苔簿，舌体偏胖，唇偏暗，脉细。
既往史：十二指肠球炎史。
体质描述：身高160厘米，皮肤白皙，中等身材，皮肤略干。
治疗经过：第一眼见到患者就想到了当归四逆加吴萸生姜汤。处方：炒当归12g，炒白芍15g，炒赤芍15g，桂枝10g，细辛2g，甘草8g，梗通草6g，吴茱萸3g，干姜5g，红枣15g。5剂后头痛若失，继服15剂诸症无，嘱平素可服桂枝茯苓丸及归芍散。典型的当归四逆加吴萸生姜汤证，“手足厥寒，脉细欲绝，”患者的舌脉及病史让人很容易想到寒与瘀为主，从体质上辨是桂枝与当归相兼夹的体质，如当归肤、桂枝舌等。若治疗仅从活血化瘀角度出发，可以推测有小效，但不持久，故温阳就显得很关键。从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。故在处方中细辛、吴萸、通草的量不大。
2、大剂温胆汤治疗间断性夜间发作性心慌案
薛某，男，71岁，退休干部。
主诉：间断性夜间发作性心慌6年。
现病史：近6年来间断性夜间出现发作性心慌，伴少量出汗和便意感。平素睡眠一般、多梦易惊，易怒，易腹泻，易上腹饱胀。尿频急有尿不尽感。间断性夜间发作性心慌有家族史。心慌发作时含服复方丹参滴丸或开窗、喝糖水等均可缓解。西医检查指标：心电图示左室肥大伴劳损；肝功能生化无异常；颅脑CT示交通性脑积水。目前口服西药：常服金水宝胶囊、前列康胶囊。现症状：心慌在劳累及睡眠环境改变时易发作，偶胸闷，无胸痛，偶抽筋，夜间流涎较甚。舌质暗、苔薄白，脉弦。
既往史：阑尾切除手术史、结肠息肉史、交通性脑积水病史。
体质描述：身高170厘米，皮肤偏黑，中等身材。
治疗经过：考虑患者脑积水、夜间流涎、易腹泻及尿频急及不尽感，故用柴苓汤10剂后诸症略减、精神振奋，但间断性夜间发作性心慌无明显改善。请黄煌老师会诊，与温胆汤原方（制半夏30g，茯苓30g，陈皮20g，枳壳20g，竹茹10g，炙甘草10g，红枣20g），服14剂。期间未再发作，其它症状亦减缓。目前继续服用中。
按语：治疗疾病可以有多种思路，但我们如何根据体质来寻找最佳方案呢？！此案所展示的是典型的半夏体质，自主神经症状较明显。故黄煌老师选用了温胆汤原方即显效。另一关键是剂量得当。先前应用柴苓汤是抓住了“水”，而属水属痰的体质把握是很关键的！
薛师姐治病，信手拈来头头是道。案1的按语中说：“从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。”诚经验之谈。这种副作用如何预防呢？按我的经验，首诊，或复诊时在方中加适量的乌梅，可预防这种“上火”的发生。当归四逆加吴茱萸生姜汤是由桂枝汤加味而来，如果我们同意桂枝汤中芍药对桂姜有监制的作用，就会发现当归四逆加吴萸生姜汤，多了生姜吴茱萸细辛等辛温药，原来的芍药的比例相对减少，当然，薛师姐赤白芍同用，也加重了芍药的用量，但芍药的酸偏于散，乌梅的酸偏于敛。所以，我觉得赤白芍同用，不如白芍合乌梅。仅供参考。
沙兄言之有理，我一直在思索方子的平衡与药物的加减及疗效、疗程的关系，我发现沙兄喜用乌梅，我会考虑用它，多谢指教！
2009经方医案研讨会（何运强）医案点评
经方临床验案二则
何运强（河北省河间市精诚门诊）
1、闭经
患者，佟某某，女，42岁，2007年10月20日初诊。主诉：闭经半年。现病史：半年前不明原因的出现闭经，无西医诊断。曾用活血化瘀等中药治疗，未见疗效。现症状：闭经，腹胀，畏寒喜暖，四肢凉甚，伴乏力头晕。舌质淡，脉沉细。既往体健。体质描述：身高162cm，体重52kg，中等身材，偏瘦，肤色白。治疗经过：辨为附子理中汤合当归四逆汤证。
附子10g，党参20g，白术15g，干姜10g，肉桂10g，白芍15g，当归10g，细辛6g，通草5g，大枣5个，甘草6g，五剂水煎服。
药后腹胀减，乏力头晕无。原方再进五剂。服至第三剂时月经来临，量中等，色偏黑有少量血块。随访半年，月经正常。
按语：闭经为临床妇科常见病，时下大多中医每遇此病即予以活血通下之法，如属瘀血者也可见效。若为其他原因而至，必然无效。本案患者体瘦肤白，畏寒，显然虚寒体质。再据腹胀四肢冰冷等证，辨为附子理中汤合当归四逆汤证，结果疗效满意。余体会临床辨证时必须全面分析，深入细致。用药要胆大心细，丝丝入扣，切莫受约定俗成观念的影响。
2、胃肠功能紊乱
患者：王某某，女，56岁，2009年7月25日初诊。
主诉：大便时腹部疼痛，肛门坠胀。现病史：一年前患痢疾半个月，此后每排大便即腹部隐痛，肛门坠胀。西医检查：胃肠功能紊乱。目前服用西药：无。现症状：便后腹部隐痛，肛门坠胀，伴乏力心悸，眠差，喜暖，无腹泻便秘等证。舌淡苔白，脉象沉弱。既往史：慢性浅表性胃炎五年。体质描述：身高：160cm，体重50kg，形体偏瘦。
治疗经过：初辨为补中益气汤证：
黄芪25g，党参20g，白术15g，陈皮10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，甘草6g，五剂水煎服。
药后无效。再据睡眠不好，情绪烦躁，投以柴胡加龙骨牡蛎汤：
柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，茯苓20g，桂枝10g，大黄3g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草6g，七剂水煎服。药后复诊依旧无效。
思忖再三，转从体质辨证。认为此患者当为温经汤体质，遂以温经汤治疗：
吴茱萸10g，肉桂10g，半夏10g，麦冬10g，丹皮10g，党参20g，阿胶10g，当归10g，白芍15g，川芎10g，生姜3片，甘草6g，七剂水煎
药后腹痛无，坠胀大轻，效不更方，守方再进七剂，结果再无任何不适。
按语：本案患者西医诊断明确，但治疗乏术，无奈转求中医治疗。余初辨为中气不足，予以补中益气汤，结果无效。又依据失眠烦躁等精神症状用柴胡加龙骨牡蛎汤，孰料又是无功。无奈撇开方证转从体质辨证。根据恩师黄煌教授的经验，该患者应属温经汤体质。故毅然以温经汤投之，结果收到了意想不到的疗效。温经汤体质表现多为：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。唇干，肤色黄暗，毛发干枯易落等证。通过本案失败和成功两方面的经历，给人启示是深刻的，那就是临床诊断时切忌总是着眼于病人的表面症状，而忽视了病人的整体状态和基本矛盾。也再次体现了体质辨证在临床中的简捷和实用。
2009经方医案研讨会（杨先波）医案点评
八味除烦汤治泌尿道感染
杨先波
罗女，42岁，2009年7月24日初诊。
主诉：反复发作泌尿道感染多年。
既往史：体健，无其它病史。
现病史：反复发作尿频、尿急多年，最一年发作频繁。西医检查：尿常规：RBC+ ，WBC+。B超：肾内有小结石。西药治疗：用过左氧氟沙星、帕珠沙星、阿米卡星、头孢噻肟等输液治疗。服中药期间停用西药。现症状：尿频、尿急，小腹坠胀，尿道口灼热，失眠。小便黄，大便干结，舌质暗舌尖稍红，苔白腻，左脉弦滑。
体质描述：体型偏胖，面暗无光，性情急燥、焦虑。
治疗经过：四逆汤合猪苓汤：柴胡12g，白芍15g，枳壳20g，甘草6g，滑石15g，泽泻20g，茯苓20g，猪苓15g，五剂。二诊时诉尿频、尿急稍好转，守方再服五剂。三诊时诉无明显好转，转方八味除烦汤合六一散：栀子10g，黄芩10g，连翘15g，厚朴10g，枳壳15g，半夏20g，茯苓20g，苏梗10g，干姜6g，滑石15g，甘草10g，五剂。四诊时诉诸证皆除，无尿频尿急，心情好，睡眠好，原方再进五剂。
按语：体型偏胖，多愁善感，消炎针还没打完就会说：“好多了”，带有明显的情感性，当属半夏体质，性情急燥、焦虑，小便黄，大便干结，失眠，当属八味除烦汤症，主症为小便不利，再加上滑石、甘草清热利尿。八味除烦汤可让急躁闷者转为平和安静，情绪趋向稳定，再加上滑石、甘草清热利尿，故诸症皆除。
2009经方医案研讨会（陈广东）医案点评
大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗、薏苡仁治疗直肠粘膜下脓肿
陈广东（南京中医药大学）
侯某某，男，34岁。2009年09月03日初诊。
主诉：肛门疼痛三天余。
现病史：患者三天前突感肛门疼痛不适，能忍，自认为是痔疮，没有治疗。三天后疼痛加重难以忍受，到当地县人民医院肛肠科就诊。经检查，初步诊断为直肠粘膜下脓肿，并建议立即手术治疗。西医检查：肛门指检发现在直肠上部的前侧壁外有浸润，压痛，隆起，有波动感。目前服用西药：无。现症状：发烧（T：38.5℃），口苦，咽干，大便秘结，肛门疼痛难忍不能站立与平坐。我让患者服中药试试，如果一剂不见好转再行手术治疗。
既往史：2001年行声带息肉切除术。
体质描述：身高：180cm，体重85kg，形体中等壮实，面暗黄。
治疗经过：大柴胡汤合大黄牡丹皮汤：柴胡24g，黄芩10g，姜半夏10g，枳壳10g，白芍10g，干姜6g，生大黄6g，桃仁10g，丹皮10g，冬瓜子12g，芒硝9g，红枣15g，两剂，水煎服，日三次。服药一剂后，次日早上电话咨询病情如下：患者当日下午自觉发烧，现感觉身体舒服，精神好，口苦、咽干基本消失，肛门疼痛大减，大便四次有时不成形。嘱患者继续服药。
09月04日下午二诊：现症状：患者痛苦面容，自诉因上午感觉身体舒服，肛门疼痛基本消失，便在家做起家务。中午骑摩托车出去就餐，回家后感肛门疼痛加重，五点半时自觉口鼻呼吸有灼热，发烧，口干喜饮，里急后重感，心下按之不适，舌红苔稍厚，脉滑数。嘱患者再服上方一次，半小时后热退，但肛门疼痛未减。
09月05日上午三诊：现症状：通过电话问诊，患者自诉昨夜未眠，肛门疼痛难忍，较以前加剧，感肛门有跳胀感，排尿时疼痛加重，口苦，咽干，排出大便一次。
治疗经过，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗薏仁：柴胡30g，黄芩12g，姜半夏10g，枳壳15g，白芍15g，干姜6g，生大黄6g，桃仁15g，丹皮15g，冬瓜子15g，芒硝10g，桔梗10g，薏仁50g，红枣15g，两剂，水煎服，日三次。服药后患者在痛苦无奈中不知不觉的睡着了。令患者惊喜的事发生了，等他一觉醒来时，肛门疼痛已基本消失了，能自如的站立平坐。到9月6日患者已正常上班，大便日五次，不成形，其它无明显不适，遂将上方柴胡改为20克，芒硝改为5克，生大黄改为制大黄，嘱患者继续服药三剂，巩固疗效。
按语：该患者西医诊断为直肠粘膜下脓肿，如果延误病情很容易形成肛瘘，所以西医建议立即手术。我见患者体型壮实，面色暗黄，寒热往来，口苦，咽干，大便干燥为大柴胡汤方证。
直肠粘膜下脓肿，即中医所说的“肠痈”。《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”服用此方，有脓当下，如无脓，当下血。本方多用于肠痈早期未化脓，或已化脓而未完全化脓。辩证要点为肠痈处拒按、里实者，当然肠痈慢性期出现这样的病证一样可以使用。该患者既有大柴胡汤方证，又有大黄牡丹皮汤方证，所以合方。
初诊时服药一剂就疗效颇佳，又因患者剧烈活动致使病情加重，再服此方，没有明显疗效。根据当时病情，该患者肠痈估计已完全化脓，但患者还表现为实证，在上方基础上加桔梗和薏仁，就变成大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加排脓散加薏仁了。胡希恕把排脓散看成是排脓的通用方，生薏仁这个药不但有消炎作用，也是个寒性的利尿药，还有排脓的作用，阳性化脓都可以奏效，同时大量使用该药还有缓痛作用。改服此方后加大了排脓的作用，因而收效快捷。
2009经方医案研讨会（陈成）医案点评
痛经并肌肤甲错一则
陈成（南京中医药大学）
某女，22岁，2009年8月4日初诊。
主诉：痛经8年。
体质描述：身高170cm，体重56kg，体型偏瘦，面色晦暗。
现病史：患者原发性痛经，经来时乳房胀痛，甚或呕吐。小腿肌肤甲错多年，入秋时小腿脱屑甚。曾到当地医院诊为毛周角化，每夜小腿浮肿明显，甚不见脚踝。服用西药痛经、角化症状稍缓解，但病情反复，且担心西药的副作用，故未长期服用。曾服用血府逐瘀汤2月，效果不明。
刻下余症：头晕乏力、脱发。小便正常，大便基本正常，经来时腹泻。腹部按之稍有抵抗感，并有痛感，两胁胀满，舌暗紫，脉弦细。
处方：柴胡15克，当归15克，白芍15克，白术15克，茯苓15克，生姜15克，薄荷6克，炙甘草6克，7贴，嘱其经前一周始服。因患者煎药不便，遂建议其购买成药“逍遥丸”（宛西制药），每次1袋（6克），日服3次。患者共服用10日，当月经痛明显减轻，精神好转。
2009年9月13日二诊。患者面色稍改，黑眼圈明显，询问之，并非熬夜所致。自述精神好转，但由于入秋，天气干燥，肌肤甲错加重，故治疗之。处方为大黄虫丸，北京同仁堂产，3g（克）/丸*10丸*9盒，每次服3g，每日服3次。月余，患者脱发减少，经痛基本消失，黑眼圈减轻。三月后肌肤甲错消失，小腿水肿基本消失，并自述小腹变平坦，其对疗效相当满意。
按语：初诊时，该患者经西医诊断为原发性痛经、毛周角化症，每次经来时浑身无力，食欲不佳，甚或呕吐。我见患者两胁作痛，头痛目眩，神疲食少，为逍遥散证。
痛经在清代《医宗金鉴》中既有记载：“妇人……忧思，忿怒，郁气所伤，故经病因于七情者居多。”逍遥散疏肝解郁，健脾和营。方中柴胡疏肝解郁，白芍温中止痛，当归养血活血，见其经前浮肿，故重用茯苓、白术。效果显著。
二诊时，患者形瘦，面晦，两目青暗，皮肤如鱼鳞，舌胖，有齿痕，脉细涩，小腹疼痛，腹部胀满。大黄虫丸是温和的活血化瘀剂，《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房劳伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”。
所谓“干血”，又称“久瘀败血”，属瘀血范畴，又与“桃核承气汤”的新瘀血不同，体质要求也与其相反。大黄虫丸泻下作用缓和，主要取大黄活血化瘀的作用。患者的瘀血证为“干血”，服用之，故疗效确切。
2009经方医案研讨会（柴程芝）医案点评
经方治疗疼痛性疾病的临床应用及体会
柴程芝（中国药科大学）
1、痛经案
朱某某，女，27岁。身高1.60米，体重48公斤。原发性痛经。2009-04-26初诊。
主诉：经行腹痛10余年。
现病史：患者自14岁初潮以来，每次经行腹痛，剧烈难忍，通常需服“芬必得”1-2片方能缓解。近3个月来有逐渐加重趋势，服止痛药效果不明显。月经先后不定期，有时提前，有时延后，经量适中，质稀。平时大便易秘结，夏天尤为明显。经常上腹部不适，2年前胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。末次月经：2009-03-25。
既往史：有偏头痛病史，劳累后频繁发作。
体质描述：形体适中，皮肤白皙，两颊色斑明显，略高出皮肤，唇色暗淡。舌质暗，舌苔润。脉沉细。腹部软，按之无明显抵抗感。下肢皮肤干燥，足跟干燥开裂。
治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍40g，当归10g，川芎10g，茯苓20g，葛根20g，泽泻20g，炒白术20g，丹皮10g，桃仁10g，生姜10g，红枣20g，炙甘草6g。（七付）
2009年7月17日复诊。自述服5付药后月经即来潮，腹痛明显减轻，遂停药。下个月月经来潮前1周按原方继服七付，经行第1天腹痛基本缓解，已不用服止痛药。正值经前，希望继续服药巩固治疗。
舌脉同前。
原方炒白芍减至30克，葛根加至30克，炒白术减至15克。（七付）
2、继发性痛经案
王某，女，42岁。身高1.60米，体重55公斤。继发性痛经。2009-06-12初诊。
主诉：月经不调伴下腹痛半年余。
现病史：近半年来面部色素沉着明显，前额、两颊、唇周尤为明显。伴月经不调，周期延长，最长达两个月。经行腹痛难忍，经量少，色黑。平时亦感小腹隐隐作痛。最近已停经近三个月。末次月经：2009-03-20。以前一直坚持游泳，体形保持良好，近一年来工作繁忙，无暇顾及锻炼，腰腹部肌肉松软、下坠。
体质描述：皮肤白皙，纹理细腻，发质细软，偏黄，体形适中。唇色暗淡，面色晦暗。舌质紫暗，边尖瘀点明显，脉沉，涩滞不畅。
治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍15g，生姜10g，红枣30g，炙甘草10g，葛根20g，制附片6g，茯苓15g，炒白术15g。（七付）
另肉桂、藏红花4:1装胶囊，每晚睡前服2粒。
3个月后随访，述汤剂与胶囊连服两周后，月经即来潮，无腹痛，经尽后斑全部褪尽。遂停服汤剂，继续服用胶囊至今。月经周期已恢复正常。
按语：曾经于2006年年底用葛根汤治疗1例痤疮患者，连服4周后痤疮消失的同时痛经居然也缓解了。这个偶然的经验经过多次反复验证，发现麻黄体质的痛经患者确实可以用葛根汤治疗，有起效快、不易复发的特点。可临床上见到更多的是桂枝体质的痛经患者，试着减掉麻黄，止痛效果依然明显。后来在查阅文献时无意间看到葛根治疗痛经效果明显的报道，作者认为不同证型的痛经均可在原方中加入葛根，而且量越大效果越明显，有恍然大悟的感觉。上述2例痛经患者，前者是桂枝加葛根汤合当归芍药散和桂枝茯苓丸，后者是桂枝加葛根汤合真武汤。前者除有典型的桂枝茯苓丸方证外，另外还有月经先后不定期、经血稀薄和偏头痛，这是临床应用当归芍药散的重要指征。而后者伴有小腹冷痛，得温熨则舒，还有疼痛剧烈时人有要栽倒的感觉，符合真武汤的应用指征。
3、头痛案
徐某，女，26岁。身高1.58米，体重45公斤。头痛。2009-09-11初诊。
主诉：劳累后头痛反复发作近1年。
现病史：近来工作劳累，自觉体力不支，疲倦感明显，休息后不易恢复。头痛频繁发作。近两天来头痛持续不能缓解，以前额为主，不愿睁眼，动则心悸。睡眠佳，食欲正常。平时月经量多，周期准。末次月经：2009-08-28。有贫血病史。今日省中医院血常规检查均正常。
体质描述：体格瘦小，脸形细长。面色苍白，精神不振，语声低微，唇色淡暗。脉搏细弱无力。
治疗经过：处方：党参10g，麦冬15g，五味子10g，桂枝15g，生姜10g，炒白芍15g，红枣15g，当归10g，炙甘草10g，熟地15g，阿胶10g，川芎6g。（七付）
2009-09-18复诊：服药后症状明显缓解，自觉体力大增，精神状态好，头痛已完全缓解。面色红润，脉搏较前有力。原方熟地改为生地15g，加炒白术15g茯苓15g（七付）
半月后复诊，述连服上方14剂，自觉体力已恢复，无明显不适感觉。
按语：黄老师认为炙甘草汤是一首能量剂，适合于体力过度消耗的病人。曾经亲眼目睹黄老师用炙甘草汤加味救治无数恶性肿瘤患者，在提高生活质量的同时，也延长了患者的生存周期。本例患者素体虚弱，又加上长期工作劳累，得不到休息，而且月经量又很多，其实也是一种体力过度消耗，所以用炙甘草汤收到了意想不到的效果。一点体会是，在这个号称营养过剩的时代，由于工作性质和生活方式的不同，同样有炙甘草汤的用武之地，所谓“有是证用是药”才是一个不变的真理！另外一点体会就是，跟黄老师抄方的经历真是一笔无价的财富，在临床上常常都能感受到这一点。
4、胃炎案
刘某，女，23岁。身高1.62米，体重44公斤。2009-09-23初诊。
主诉：上腹部隐痛2年余。
现病史：上腹部隐痛2年余，痛甚则呕吐，今年夏天有加重趋势，食欲不振。去年曾于省中医院胃镜检查示：胆汁返流性胃炎，HP+。平时胃中有烧灼感，时有返酸、呕吐，每逢天气转凉可自行缓解。有痛经史。自述颜面水肿。2年来体重下降明显，由108→88斤。
体质描述：形体消瘦，面色暗黑，无光泽。舌质暗，舌苔白，脉细弦。
治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍15g，干姜6g，红枣20g，炙甘草10g，柴胡6g，枳壳15g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，炒白术15g，泽泻20g。（七付）
2009-09-30复诊：面色润泽，自述服药后疼痛即缓解，食欲增加，颜面水肿消退。因外出不便带药，遂停药。10-11随诊，自述胃中舒适，10号月经来潮，无腹痛。10-15见面，面色红润，自诉“很好”，体重已增加5斤。
按语：这是一首桂枝汤、四逆散和当归芍药散的合方。其中用当归芍药散的理由有三点：一是经常颜面水肿，二是易腹泻，三是痛经。而且患者体质瘦弱，这是临床应用当归芍药散的重要指征。经常上腹部胀满、疼痛，胃镜检查结果均提示患者的胃动力差，是应用桂枝汤和四逆散的依据。
2009年经方医案研讨会（江厚万）医案点评
2009年经方医案研讨会医案点评
1、江厚万先生用附子理中合苓桂香丹汤治疗房室传导阻滞的医案给我留下了很深的印象。特别是江先生很谦虚，在末尾的按语中说：“笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的‘心肺属上焦，脾胃属中焦’的说法？愿恭候批评。”
个人浅见，这种心脾同治的方法，不仅没有违背传统的中医理论，反而是有意无意地体现的中医传统理论的精华。我们当知，现在对《内经》等古医经的领会未得全豹，甚至有机械、肤浅、误解的现象。再加上《内经》本属不同医家的论文集，其中自相矛盾的地方。这就须要临床工作者具足慧眼，明辩真伪。
心属火，脾胃属土，所以心与脾胃是母子的关系。按内难的说法是“虚则补其母，实则泻其子”但我发现在《辅行诀》中则与上述理论有所不同，即实则泻其子，虚也补其子。子能令母安，母必因子贵。曾记得与会的同道讲了一个案例，嘱患者不在身边的儿子，多给母亲打电话，其母的疾病很快的治愈，正是对这种理论的具体的运用。所以我临床中对于心脑诸疾，实热者多用小陷胸汤为主，虚寒者多以理中汤为主，颇有效验。比如拙著《经方杂谈》中的心梗的治疗，以大剂附子理中汤取效，除了心下痞满之外，也是出于这种母子情怀的考虑。
再有《内经》“胃之大络，名曰虚里，在左乳下，其动应衣”就明确指出了心胃的关系。
所以我认为，江先生的经验，实得医经之精华，值得我们学习思考。
未完待续，也希望大家互动。
以心治心最多只能算中策，以脾治心可以算上策。我在临床上治疗心血管疾患有相当部分是从脾以治心，能取得相当疗效，一点肤浅体会某些患者只能以脾治心而不能以心治心，否则会适得其反。譬如我调理了一位近10来年的高血压，冠心病，房颤，心衰患者。女性，75岁，发现高血压，冠心病15年，表现为乏力，气短，活动加剧，上腹部胀，纳呆，大便时干时溏，面色晃白。动作缓慢，舌淡，苔薄白，脉结代。开始用西药拜阿司匹林，开博通，地奥心血康等等症状好转，但2年后诸证加重，到某一名医处用中药，一派活血化瘀药而诸症越来越重，并出现心衰，以为没救，经人介绍来诊，我就是用益气健脾，稍佐活血诸症即见好转，病情稳定后多年来就是用调脾的方法像苓桂剂，香砂六君等，（同时西药也没停）目前能做家务洗衣服，做饭等而无乏力，气短之证。
胸痹短气篇的橘枳姜汤也是治疗脾胃的，消化系统和心血管系统的联系比如：胆心综合征、饱食诱发心绞痛等情况，
根据胡希恕先生的经验任何一脏疾病从哪里入手治疗都可以，因为中医治疗的是病反应的部位而不一定是其本身，但是心病也的确临床多见太阴证和水气证者。
经方临床验案五则
——兼谈中药制剂问题
江厚万（中国科技开发院芜湖分院中西医结合研究所）
1、半夏泻心汤（丸）治验
2003年春，我如约专程赴宁向黄煌教授讨求治疗慢性胃炎的方子，黄师当即十分爽快地拟就了半夏泻心汤加味方。如何将这经方付诸临床实际，不外两种途径，一是沿用传统的辨证论治模式，因人因时因地而异，只是以此方为底子（母方或称方基）予以加减；一是对方子进行定型化加工成成品（制剂），随证（人）施用，所谓“有是证用是方”。从理论上讲，前者似更符合中医传统的“法随证立，方随法移，药随方定”的原则与思维路线，后者则不免有抵触之嫌。然而，只要反思一下，便不难发现，如固守前一观念，则似乎中医治病毫无规律可循，无论何人何病，必须一人一时一方，否则便违背了中医的基本精神。换言之，倘若13亿中国人平均就诊1人次，必须开出13亿张不同的方子才是。若果应如此，那倒真的应了一句名言：“才不近仙，不可以为医”也！
重温仲景遗训：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”原来仲师早在二千年前就说得明明白白，面对病人无数，变化万千，而中医处置的法则只有一条——以不变应万变，只要抓住证治（方）两端（“随证治之”，亦即所谓的“方证对应”），便可提纲挈领，统摄无限。经方大师胡希恕先生为什么说“方证是辨证施治的尖端”，因为方证是客观的而不容许任何人随心所欲，又是排他的而不可以模棱两可地加以解说。尽管中医辨证体系丰富多样，但较之方证辨证皆不免黯然失色。
我毅然采取后一方式，因为已读过黄师的书，现在又“读”了人，深信“其方如其人”，遂将此方丝毫不动地按原比例制成了丸剂（具体制作工艺容后专文介绍），用于数十例慢性胃炎病人，效果满意，现选取3例资料完整者简介如下。
1.1男患，刘某，41岁，农民，安徽无为县白茆镇人。2009-07-06就诊。
诉胃脘不适，似胀非胀，似疼非疼，无以名状，每于凌晨3时许发作而不能眠，上午不欲食而乏力，下午缓解则进食如常，上午时有嗳气，刷牙时偶有恶心，已历3月。在北京治疗无效，特返乡就诊于余。身高1.68m，体重60kg，面淡欠红润，苔薄微腻，质淡，脉弦。性格略显内向，表述清晰。无传染病史，吸烟史10余年，每天一包以上，不饮酒。其兄曾患不明原因顽固性腹疼症（2004年就诊于余，予肠镜检查排除肠道占位变，据舌质紫斑，形寒肢冷，得温则减，不欲饮水等表现诊为胃肠寒凝、瘀滞络阻证，自拟大剂附子逐瘀汤治愈）。胃镜（北京民航总医院，影像号：20090428000007）示：1、慢性浅表性胃炎（中度）；2、十二指肠球炎。活检：Hp（+）。拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。处方：
姜半夏15g，川连10g，炒黄芩10g，炒党参30g，大枣10枚，生姜5片，干姜6g，吴萸10g，枳壳10g，肉桂（后入）6g，炙甘草6g。12剂，1剂/日，煎服。
7月18日二诊，诉服药后无效，踌思有时，坚信辨证无误，守原意续治，但改用丸剂，每次6克，日3次，口服，7天。7月26日三诊，服丸剂7天，症除八成，病人喜形于色，要求再配药7天。8月2日来告，证悉除，已如常人，今日即启程再去北京打工，为防病情反复，要求带半月药。
按语：首诊随证处汤剂12剂，毫无效果，改用丸剂（处方大同小异）一周病去八成，二周完好如初，提示方证虽对，剂型须讲究。该病人因病延3月，胃气已虚，运化不及，饮食本已锐减，再进整碗“苦汤”，难以接受可想而知（而有的病人适应服汤剂，服丸剂反而不舒服，具体情况具体对待是医学的最高准则）。改用丸剂一是体积变小但效价不减；二是在胃中停留时间延长，而崩解后可形成胃的保护性屏障；三是具有吸“水”作用而有利于病变的逆转（胃粘膜充血水肿，胃内容物排空障碍，可视为所谓的“水饮”之邪）。其二，该患正值中年身体强壮期，何以突患Hp相关性胃炎？二诊时追问方知，4月初因上感，咳嗽、痰少、色白，不易咯出，在北京某诊所输液8天，输完3天即觉气短胸闷，去医院胸透示“气管炎”，又回诊所续输液5天，症状毫无减轻反使胃症日增，输液中胃感寒冷不适，停止输液胃纳渐减，乃做胃镜。回顾分析，当初外感，本应辛温解表，一二剂当愈。输液后胃冷如冰，提示所用西药偏寒（西药中药化解释某些西药已成中西医结合的一种趋势），抑遏阳气，引邪入里，诱发胃疾，因此判之为“医源性疾病”恐怕不成问题（不是说输液输进了Hp，而是说输液不当改变了内环境，诱发胃炎）。
1.2男患，魏某，45岁，工人，芜湖市人，2008年4月16日诊。
诉半年前因劳累致胃剧疼，急诊胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200700941）示：痘疹样胃炎，Hp（+）；病理报告：慢性局灶性轻度萎缩性胃（窦）炎伴个别腺体肠化。经治疗胃疼消失，但嗣后不能进食米饭，只能以面条、馒头充饥，现乏力明显，口渴思饮凉但不敢饮，饮则胃不适，大便2～3天1次，难解。身高1.67m，体重58kg，消瘦貌，面色萎黄，语音低微，性格纤懦，苔薄微黄，质淡，脉细弱。血常规：WBC6.1×109/L，RBC4.85×1012/L，Hb135g/L，PLT78×109/L。无传染病史，1996年、2002年曾先后2次发生消化道出血。无家族遗传性疾病史与传染病史。拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。
处方：姜半夏15g，川连5g，生黄芩10g，枳壳10g，肉桂（后入）8g，党参20g，炒白芍15g，生白术30g，海螵蛸15g，大枣10枚，生姜6片，炙甘草6g。7剂，1剂/日，煎服。
4月23日二诊，症减大半，大便日一次，通畅，舌脉如前，上方党参改为30g，肉桂改为10g，加莪术10g。10剂，1剂/日，煎服。4月30日三诊，已能每餐进食米饭一碗，吃馒头反觉胃不舒，下午时有嘈心感，胃微疼，乏力仍存。上方去莪术，加玄胡10g。10剂，1剂/日，煎服。5月14日四诊，胃疼极少微作，进食米饭基本如常，大便成形，日1次，时2次，苔黄已褪尽，舌质已转润，脉见有力。改用丸剂，每次6克，日3次，口服。6月4日五诊，丸剂连服20天，诸症悉除，偶尔嘈心，持续数分钟消失，纳基本如常，乏力几近消除。为巩固疗效，防止复发，嘱间断服药3个月。
9月8日复查胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200800897）示：慢性浅表性胃炎，Hp（－）。2009年9月14日来电反映，近日胃时有隐疼伴胀感，即予丸剂，每次5克，日3次。3日后电询，胃疼已消，胀感亦减轻，嘱维持服药三周可停。
按语：萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医主要采取对症处理，效果有限，中医随症施治，疗效优于西医，我们应该心中有数。但现代医学对该病研究的新进展、新理论、新技术，如胃镜、Hp检测等项目应充分利用，不必担心因引进“洋货”会导致中医“变味”。已故中医学家姜春华教授曾说：“不要怕中医变样，只要不变种。”此话值得每一位中医人细细品味。其次，本例“胃炎”表现为“痞而疼”，提示我们对中医的病证诊断应当与时俱进，不可拘泥以往“痞证无疼”的定论，否则，中医只能永远跟在仲景后面亦步亦趋。
1.3女患，毛某，42岁，农民，浙江平阳县萧江镇人，2005年1月26日诊（浙江永嘉县名老中医陈谦先生函告病情并要求远程诊疗）。
身高1.65m，体重62kg，性格特征未述，食后胃部饱闷，眠差，纳可，不欲饮，大便1～2日一次，干结难解，时有口苦、口臭一年余，面色晦暗，兼见色素沉着，苔薄白，脉弦细。陈医师已先后处方40剂，有效但不理想。胃镜检查（2004年12月7日平阳县人民医院检查号：W2004000642）示：1.慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃窦部为主）；2.十二指肠球炎；3.Hp（+）。病理报告：胃窦重度慢性浅表性炎伴灶性肠化。肝功能各项正常，HBsAg（－）。拟诊：半夏泻心合枳实大黄附子汤证（Hp相关性慢性胃炎）。
先予丽珠胃三联（固定组合）治疗3周。续用丸剂6克，日3次，口服，连服3月。出现便秘、口臭明显时服免煎颗粒剂：枳实、制大黄、八月札、制附子各1包，日1次，冲服。嘱便通可停服。
5月24日来电称服药后眠已安，余证略减，要求再寄药3个月。8月23日来电称症减殆半，要求再寄药3个月。丸剂同前，免煎颗粒剂停服，加服金匮肾气丸（北京同仁堂）10粒，日2次。11月21日来电称饱胀感已除，口苦、口臭感几尽，面部色素褪八成，但晨起痰多，仍不欲饮，饮稍多翌晨则面目浮肿。嘱丸剂间断服用，金匮肾气丸改为每次12粒，日3次，加免煎颗粒剂：茯苓、姜半夏、炒白术、干姜各1包，日1次，连服2月。如果无新情况，则停药观察。2006年5月8日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2006002675）示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp（+），病理报告：胃窦慢性浅表性炎伴糜烂。
自觉症状已不明显，嘱丸剂间断服用，停其它药物。2008年10月20日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2008008635）示：慢性浅表性胃炎，Hp（+）。诸证悉除，面色已红润，唯偶感胃不适，体重已减至56kg，自觉身轻气爽。要求寄丸剂备用。
按语：Hp相关性慢性胃炎现代医学主张以三联疗法抗Hp治疗，疗程较短，疗效确切，但毒副反应高达30%左右，且有20%的病人存在Hp无法根除，成为医学难题之一。该患者已接受抗Hp治疗，而最后一次胃镜检查仍提示Hp（+）。这从一个侧面再次说明，中医治病的目标是“证”不是“病”，更不是“病因”（致病因子），如果将治“证”扭曲成治“病”或“病因”，那么该病人尽管症状消失，胃粘膜糜烂已修复，肠化逆转，但Hp仍（+），则应当判定为治疗失效。希望医学界能够对病证的基本概念、疗效判定标准、疗程问题等，进一步深入讨论，统一认识，制定规范，中西医互补，让中医药为人类的健康事业发挥应有的作用。
（笔者定稿时（2009年9月17日上午），电话联系患者本人，称病情稳定，恢复健康。）
2、附子理中合苓桂香丹汤治验
女患，杜某，37岁，教师，江苏淮安市人，2008年9月19日诊。
身高1.67m，体重61kg，面色欠华，精神萎软，性格开朗。体检：HR52次/分，律不整，早搏5-6次/分，苔薄微腻，质偏暗淡红，脉细弱。缘于2月前因家庭装修劳累致突发心悸，胸闷不适，阵发晕厥，急诊入住淮安市人民医院，当时HR40-50次/分，EKG示Ⅱ°房室传导阻滞。经治疗，晕厥未再发生，但HR未能提高，心悸胸闷不适感依然，纳欠馨，乏力感持续，特来芜就诊于余（因其叔与我共事，知我临床运用中西医结合治疗疑难病症小有特色，故特陪送而来）。拟诊：附子理中合苓桂香丹汤证（Ⅱ°房室传导阻滞，原因待查）。
处方1：制附子（先煎）30g，红参10g，生白术20g，干姜10g，茯苓15g，桂枝10g，丹参15g，赤芍20g，全瓜蒌10g，木香10g，枳壳10g，大枣10枚，砂仁（后入）10g。7剂，1剂/日，煎服。
处方2：山莨菪碱片10～20mg/次，3次/日，口服。
8月23日信息：服山莨菪碱后HR已达60次/分，但口干明显，告知适应若干天后口干将自然缓解，嘱坚持服用。9月1日信息：症状显减，甚喜。嘱上方制附子改为40g，加熟地20g，再服7剂。9月9日信息：胸闷已除，嘱原方再服7剂。11月16日信息：自觉良好，嘱原方隔日服一剂，连服一月，山莨菪碱服法依旧。11月24日信息：自觉很好，有精神，感到很满意，EKG示Ⅱ°房室传导阻滞仍存在，但有时已见正常图形。嘱原方3天服1剂，休息1天，再继续，山莨菪碱服法不变，连服3个月。2009年5月12日信息：已于2月底停服所有药物，原Ⅱ°房室传导阻滞引起的症状全部消失，但患者拒绝复查EKG。
按：房室传导阻滞系一病理性诊断，多见于病毒性心肌炎，该患者急性起病，因劳累诱发，病原学诊断目前尚未普及，究系病毒抑或其它原因导致发病不得而知。对于中医而言，着眼点是“证”，是“结果”，治疗的目标也是“证”与“结果”，即使明确是什么病毒或者细菌引起，治疗原则仍然是“随证治之”，切不可堆砌什么抗病毒、杀菌、灭螺旋体的中药“大杂烩”。该患者证属中阳暴伤，气血失运，继发乏力、神软、纳差。重拟温振中阳，宣达心肺之气，兼以和调气血、醒脾助运。笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的“心肺属上焦，脾胃属中焦”的说法？愿恭候批评。同时，治疗中始终以山莨菪碱与中药联用，此药价格低廉，效果确切，它是我国学者祝寿河、钱潮、杨国栋三代医学专家的研究成果之一，值得重视。
3、大剂芍药承气汤治验
男患，杨某，43岁，工人，芜湖市人，2006年7月3日诊。
身高1.76m，体重76kg，体格壮实，面色苍黄灰暗，表情不自然，语言欠流畅。其妻代诉：纳差、乏力、尿黄半年，烦躁、神志恍惚20天，加重3天。搀扶入坐，问诊1~2分钟，骤然呲嘴痴笑，击掌而歌，俯身抱人，遂扶上诊察床检诊，腹部膨隆，肝、脾触诊不满意，移动性浊音（－），NS未引出病理反射。辅助检查（芜湖市第一人民医院2月10日出院录）：1.ALT78U/L，AST86U/L，Tbil58μmol/L，Dbil32μmol/L，TP64g/L，A30g/L，A/G0.94。2.B超示：肝硬化，肝右叶多发性占位。追问家属，半月未解大便，医院（出院时）告知系肝硬化并发肝癌，失去手术机会，其它方法对其亦不适应，令其在家观察，预计存活期难以超过半年。
证属承气证（阳明腑实证），（肝硬化失代偿期，肝癌，肝脑综合征）。处方：
生大黄（后入）60g，枳实15g，厚朴10g，赤芍150g，生白芍50g，生地50g，玄参30g，生白术50g，茵陈30g，生苡仁50g。
7剂，1剂/日，煎服。
7月11日二诊，自行步入诊室，笑容满面，对答如流，行动自如。述中药服3剂后解便盈盆，顿觉神清气爽，索食狼咽，服完7剂，判若两人。笔者亦喜而奇之，如此重症，全凭中药起死回生，吾生未之闻矣。原方略事增减，再予7剂。7月24日，停药已5天，昨起又见烦躁，今晨起语无伦次，击掌而歌如前，三来就诊。遂收入院治疗。
即予1：10%GS500ml加山莨菪碱30mg，另5%GNS1000ml加入能量合剂，静滴，日1次。
2：中药：赤芍200g，柴胡10g，生黄芩10g，生大黄（后入）50g，枳壳10g，茯苓30g，生栀子15g，茵陈40g，生黄芪80g，生甘草10g。3剂，1剂/日，急煎立服。
上午11时入院，躁动不安，哭笑无常，在床上反复颠倒，时而喧骂、抱人，下午4时起因体力渐衰而昏睡，傍晚出现大小便失禁，进入昏迷状态。翌晨苏醒，神志清晰，答对切题，问及此前表现，全然不知。予服第2剂中药，输液依旧，住院3天出院。
住院期间辅助检查：ALT56U/L，AST52U/L，ALP120U/L，GGT88U/L，Tbil36μmol/L，Dbil8.2μmol/L，TP72g/L，A38g/L，G34g/L，A/G1.12。HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），HBV-DNA（－）。
出院后至2007年底期间，曾先后4次出现便秘、腹胀，而发生烦躁、精神反常等“肝脑”症状，每次均以生大黄（后入）50g，厚朴10g，枳实15g，生地50g，生白术60。1～2剂，便通即停。
2008年至今（2009年9月22日电询）一般情况稳定，饮食超常，体重增至92kg，但因肿瘤转移压迫脊髓致双下肢瘫痪。
按语：乙肝反复发作将有20%以上发生肝硬化，肝硬化中又有5%左右发生肝细胞癌，此即所谓的“乙肝三步曲”。如何阻断“三步曲”当是另一重大话题。该患者若偏信西医的“判决”，则只有“坐以待毙”，幸有仲景医学得以生还！然而，本案起码告诉我们：仲景医学应该如何继承、发展、创新？中医有没有急救技术？中医究竟能治疗什么病？面对急重症，中医要不要承担？敢不敢承担？能不能承担？愿不愿承担？每一位中医人不能不思考这些问题！中医的“纸上谈兵”现状，如果再不改变，她的衰亡或许指日可待！如何拯救中医？从经方入手，以临床说话，是不是一种最明智的选择？我们有理由相信，历史将会作出回答。
谢谢沙丘沙先生的点评和褒奖！
本人认为用方治病主要是针对病位（不是病灶），方者方向也，方位也。以桂枝汤为例，倘若将桂枝汤证视作东方，那么加桂汤证则可视作东南方，加芍汤证不妨视作东北方，加桂再加附子汤证便当视作东南南方，加芍再加黄芩汤证便应视作东北北方。如果再加温味则就变成南方，再加寒性便是北方，那就不姓“桂”了。 对于每一具体的方证而言，它只能定格为一个方向（位），不应既是东，又是南，还可以代表四面八方。从哲学的常识角度思考，“面面俱到”则往往一面都顾不到，“多中心即无中心”。经方之所以效如桴鼓，其奥妙可能正在于通过精当的配伍，形成了高度专一的凝聚力，用现代医学的语言表达，犹如“心电向量”，它的“势能”（药物效能）总是针对与之有亲和性的目标（证）而释放。黄师之所以对“杂凑方”颇有微辞，我想，其要害大概就在于杂乱无章吧！
2009经方医案研讨会（孙永辉）医案点评
小青龙汤的应用体会
孙永辉（河北省保定市徐水县留村乡常乐村卫生站）
我是一个西医改中医的爱好者，也是一个忠实的经方实践者，工作在最基层。在前些年的工作实践中，逐渐体会到西医治疗呼吸道感染性疾病的疗效越来越差，而抗生素却越用越高级，毒副作用逐渐显现。从去年冬天。我开始单用小青龙汤治疗呼吸道感染性疾病，不用任何其他药物，收到了意想不到的效果。下面是我的应用体会，由于水平所限，应用经方时间短，写不出华丽的词藻，却有真实的感受，不妥之处，敬请指正。
方药组成：桂枝，白芍，麻黄，干姜，细辛，半夏，炙甘草各12-15克，五味子10-12克，体虚者为提高疗效另加制附子12-30-60克。
用法用量：每剂药冷水浸泡60分钟，开锅后文火煮45-50分钟，取液600毫升，只煎一次，12岁以上每日1剂，分2-3次服，12岁以下酌减。
应用指证：外感后的咳，痰，喘，除外热证。
疗程及疗效：我所观察的都是外感风寒后的咳，痰，喘，一般1-3天，最长6天，均愈。
典型病例一
曹子民，男，40岁，河南人，在我地打工。2008年11月9日感冒后发热，到别的诊所输液治疗，热退而咳起，痰多气短，治疗无效而渐重。11月14日中午12点老板领来我处。刻下：恶寒乏力，咳嗽，痰多色白，两肺可闻干湿啰音，舌苔白腻。给予小青龙汤加附子：
麻黄12克，桂枝12克，白芍12克，半夏12克，细辛12克，干姜12克，炙甘草12克，五味子10克，附子12克。
煎药2剂，取液1200毫升分装4袋，11月14日下午3点，晚8点，15日早8点，中午12点各服1袋。15日下午3点复诊，药后汗出，恶寒解，痰喘若失，仍有微咳，拒绝继续服药，5日后随访痊愈。
这是我第一次用经方治疗外感咳嗽，且是纯中医治疗，立竿见影，印象十分深刻，更加激励我学习经方，实践经方，振兴经方。
典型病例二
任新明，男，16岁，河北省定兴县人，因肺炎发热西医治疗8天无效于2009年4月16日上午10点来保定就诊中医。(我和其刚西医改中医的表叔是同学，所以请我帮忙诊治)。患者8天前吹电风扇后感冒后发热，在当地输液治疗3天无效于4月11日来保定拍片示左肺中野中外帯有一片状阴影，双肺纹理增粗达外带，又回当地输液治疗4天病情加重而来就诊。
刻下：患者面色青黯，精神差，呼吸喘促，倦怠嗜卧，懒言，但问答清楚，咳嗽，咯黄粘痰。听诊：左中下肺呼吸音弱。体温39.2℃。大便质稀无脓血5-6次/日，舌体胖大，边有齿痕，舌质红，苔白腻，脉沉细数。考虑阳虚感寒，痰湿蕴肺。给小青龙汤加石膏附子：
麻黄15克，桂枝15克，白芍15克，半夏15克，细辛15克，干姜15克，炙甘草15克，五味子12克，石膏20克，附子60克。一剂。
水煎60分钟，12：10分服药一半，15：30体温升到39.8℃，大椎针刺放血拔罐，体温随汗出而降，到38℃后又升高，后又随汗出而降，如此反复，始终未用其他药物，伴有咳嗽，嗜卧，烦躁易醒，黄痰不多。晚20：30，服另一半药，夜间，烦躁汗多，口渴喜饮，但饮而不多，每次一两口。后半夜睡眠转好，仍咳醒，到次日早晨排稀便3次，黑便味臭。4月17日上午，精神及症状均减轻，给前方去石膏。到18日上午，排稀便9次，色黄臭味减，咳嗽较剧，痰少，时带血色，无血丝，体温36.3℃，给17日方一剂。4月19日，前症均减，纳增，仍有咳嗽，痰中有血丝，拍片提示：“双肺纹理增粗紊乱，左肺中下野及右肺中上野外带可见片状致密影，密度不均，边缘不清，左肺门影增大。”17日方再进一剂。4月20日，前症若失，偶有胸痛，大便仍不成形。脉沉细，舌体胖大，齿痕，苔薄白腻，质嫩滑，考虑脾肾阳虚，给附子理中汤：
附子60克，干姜30克，炙甘草15克，白术30克，党参30克。4剂。
4月23日，偶有胸疼，饮食正常，大便转干。每日二次，拍片结果和19日基本一致，考虑阳虚体质，给回阳饮调养：附子60克，干姜30克，炙甘草15克，油桂10克。继续观察。间断服此方2个月，胸片正常，体质好转。
此病案胸片吸收不好，是否因为小青龙汤换附子理中汤太早？
应用体会：现今社会，电风扇，空调，冰箱的普及，形寒饮冷伤肺的机会大大增加，加上外感后马上就用上抗生素及清热解毒的寒凉药，呼吸道感染性疾病绝大部分是寒症，热证极少，所以大部分外感后的咳，痰，喘，只要除外热证，就可应用小青龙汤，且不用抗生素等西药。病例二虽然出现了黄粘痰，高热，但始终脉沉细，舌苔白腻，无大渴饮冷，考虑真寒假热，阳气虚不能运化痰湿，郁而化热，而非真热，如此高热20克石膏有用吗？第二天干脆去掉。
应用体会：现今社会，电风扇，空调，冰箱的普及，形寒饮冷伤肺的机会大大增加，加上外感后马上就用上抗生素及清热解毒的寒凉药，呼吸道感染性疾病绝大部分是寒症，热证极少，所以大部分外感后的咳，痰，喘，只要除外热证，就可应用小青龙汤，且不用抗生素等西药。病例二虽然出现了黄粘痰，高热，但始终脉沉细，舌苔白腻，无大渴饮冷，考虑真寒假热，阳气虚不能运化痰湿，郁而化热，而非真热，如此高热20克石膏有用吗？第二天干脆去掉。
和经方永辉探讨过附子理中丸的使用后，深受启发。回来后用于几个患者后，还有意外之收获：其中两人都说，罹患多年的脚癣好了（只服用了不到2盒）。这让我很高兴，艳阳当空阴霾自消。是否是改善了体质的缘故呢？记得我院皮肤科医生曾主张口服兰美抒一类的抗真菌药物来控制病情，但副作用还是很大的。以后是否可以根据病家体质选用附子理中丸治疗呢？值得多观察。谢谢中医永辉给我的启示。
回复云出岫，附子理中丸是否通过健脾利湿去除了真菌喜好的潮湿环境，请观察患足的出汗情况。
脚癣虽是小病，却是顽疾，内服外敷效果不甚理想。今得附子理中丸能治之，甚是兴奋，大抵取其健脾利湿。好经验，实实在在的经验，支持这样的经验。
2009经方医案研讨会（宋坤权）医案点评
治疗大学生病案两例
宋坤权（南京中医药大学）
案一、眩晕胃痛案
某女，22岁，2009年9月初诊。
主诉：头晕胀满有半年余。
现病史：患者于2009年夏出现头晕，诊断为神经性头痛。
现症状：头顶晕，有阵发性的眩晕后呕吐，影响自己的睡眠。腹部按之稍有抵，心下按之不适。小便可，但大便有时会稀。经期更易发，周期准。舌质润胖，苔薄白，脉弦细。
既往史：有胃下垂多年﹑过敏性鼻炎。
体质特点：体重50kg，身高163cm，体型消瘦，皮肤白，面有怠倦感。
治疗过程：方用茯苓桂枝白术甘草汤加味：茯苓30g，苍术15g，桂枝12g，甘草5g，党参20g，干姜6g，红枣20g，七剂，日两次。服用五剂后，自述，头晕大减，现食欲较前改善很多，睡眠较好。
一周后，胃病发作，二诊。
现症状：不想吃东西，有肠鸣，腹泻，腹部胀满，痛证较轻。面色苍白，口不渴，无食欲，小便少。舌淡胖，苔白。以前胃痛时自服小建中汤效果较差。
治疗过程：.茯苓饮：茯苓30g，党参30g，苍术20g，枳壳15g，白芍20g，生姜30g，红枣30g，七剂，日两次。一剂后腹泻止，七剂后胃部不适消失，自述药味好，至今无发作。
按语：此病头眩可能由于水饮上犯引起，由于其痛证不明显，故不用吴茱萸汤，伤寒论第67条有：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”金匮要略痰饮篇有:心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。此方大剂量用茯苓有定悸，利水配桂枝降逆止痛，苍术利水祛饮止利，党参健胃作用。
二诊胃下垂腹泻腹痛案，用《外台》茯苓饮：治心胸中停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。心胸中有停饮，水停不故不能食，茯苓饮中有理中汤去甘草，能祛寒温胃止呕止利；有橘皮枳实姜汤，这个方有理气温胃，能保护胃粘膜的作用。
案二、闭经案
某女，23岁，2009年9月初诊。
主诉：月经4月余未潮。
现病史：医院诊断为：继发性闭经，子宫内膜薄。现症状：乏力、嗜睡明显。少腹按之有抵抗感，易焦躁，纳佳。小便调，大便两天一次。脉滑，脉搏80次/分，舌质坚老，质暗，舌尖红苔厚。舌下静脉曲张。
既往体健。父亲血糖高。
体质特点：体重59kg，身高163cm，精神佳，较少生病。下肢皮肤毛孔粗大，皮肤干燥。
治疗过程：方用桂枝茯苓丸合葛根汤：茯苓12g，丹皮12g，桃仁12g，制大黄6g，薏苡仁20g，葛根30g，麻黄12g，桂枝10g，赤芍20g，甘草5g，干姜6g，红枣20g，七剂，日两次，五剂后，月经来持续五天，月经头两天色黑，后正常，疲劳感消失。
按语：闭经很多情况由于淤血证引起。桂枝茯苓丸治疗闭经以祛瘀活血，配以薏苡仁治疗肌肤甲错，制大黄活血通便。这里面的葛根汤中的麻黄现在研究有相当于雌激素作用。
