邓铁涛名老中医经验集目录（二）

檬梓桥 2010-03-31

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第四卷９６四、祛瘀法与痰瘀相关之研究祛瘀法属于理血法中的一个部分，是中医学中有其独特之处的一种治疗经验与理论。
' u; c- H# f  F1 K- i! H3 K“瘀”是血流阻滞，蓄积于脉道之内外。血瘀形成的过程，一般是血已离经，未出体外，停滞于内。如跌打损伤，或因病出血处理不当，或月经、产后致络脉受伤等均可继发血瘀之证。0 t/ T# @" [: v) o7 y7 p8 P' n* W# W
气为血帅，气分受病亦引致血瘀之证。如因病气郁或气滞，使血行受阻，乃至血瘀。更有由于气虚，推动血行乏力，血行不畅，渐致血瘀；前者纯属实证，后者为虚中夹实证。此外，邪热入营入血，或温热、痰火阻遏脉络不通，均能导致血瘀之证。中医中药交流网& ]" U" O0 }, E* r  F. Z
邓氏综上所述认为，引起血瘀的病证甚为广泛，临床各科的疾病都会出现有血瘀之证，实践证明凡兼血瘀的病证，用祛瘀法治疗，经常能收到良好的效果。
" j6 ?! @1 W2 d2 q3 f6 w! x& L（一）祛瘀法源于汉代，发扬于晚清邓氏认为，《内经》时代对“瘀”与“祛瘀”的问题，没有直接的论述，认识还浅。但至汉代张仲景《伤寒论》与《金匮要略》，对一些血瘀证证治则有较系统的阐述，有些理论与经方沿用至今，仍有很强的临床指导意义。例如桃仁承气汤治疗胸腰椎骨折早期，能缓解持续性剧烈疼痛，消除腹胀，尿闭，便秘等症状，祛瘀生新，为骨折的治愈创造有利条件。又如下瘀血汤不但可治产后瘀血腹痛，后世还有人用以防治狂犬病。再如治血痹虚劳的大黄虫丸，治肠痈的大黄牡丹皮汤、治疟疾肝脾肿大的鳖甲煎丸、治产后腹痛的枳实芍药散等，都是源于汉代仲景经方，邓氏运用它们防治各科血瘀病证，均有深刻的体会。中医中药交流网' G  s6 M5 u2 F4 C6 B, g  F1 `
汉代以后，祛瘀的研究续有发明，至清代王清任而大为发展，总结出一套治瘀的理论与方剂，形成一家之说，对后世影响匪浅。邓氏在其“清代王清任在临床医学上的贡献”一文中，较为推崇其有关气血之理论和与之相关的活血祛瘀之法以及所创的方剂。并认为王氏在《医林改错》中所创造的三十三方，大部分是活血化瘀的，其中益气活血法重用补气的黄芪，是活血化瘀法的一大发展。邓氏对王清任《医林改错》颇有研究，主要在以下几个方面：１接受其革新之精神，但未接受其“改错”之成果。王清任用了几十年的精力，把毕生最突出的经验载于《医林改错》中，该书也是他几十年亲身访验脏腑的记载，其原意以解剖部分为主，本想改前人之错，达到业医诊病，当先明脏腑，定论立方，要明病之本源的目的，可见其用心良苦，惟其受到历史条件的局限，访验某些脏腑组织，没有达到真切的程度。所以邓氏认为王氏在治疗上的贡献比之解剖的贡献更大，但这一亲验脏腑的行为本身是科学的，其出发点是具有革新之精神的。
' ~! l+ ?/ N: t+ P9 I, M/ L0 [２实事求是，言必有临床依据，不尚空言。邓氏非常推崇王氏之主张：“医家立言著书，……必须亲治其证，屡验方法，万无一失，方可传与后人，若一证不明，留与后人再补，断不可徒取虚名，持才立论，病未经见，揣度立方。”邓氏引用王氏这段论述，意在倡导医者需经长期临床磨炼，才能著书立说；有正确的内容与观点，才能根据中医的理论体系去思考问题，去指导实践，不会随便用西医的理论去对号入座，能对上号的为科学，对不上号的便是非科学。邓氏这一专业思想认识对于今天中青年一代中医来说，是有深远教育意义的。www.fs999.com  P' N# S% @/ V( h+ ^
３继承王氏祛瘀之法以治疑难病证。例如治疗中风后遗症，只要辨证为气虚血瘀者，邓第四卷９７氏必用补阳还五汤，而且黄芪必须重用，其疗效良好，曾用此方治愈一截瘫患者；运用通窍活血汤治疗脑膜炎后遗症；运用血府逐瘀汤治疗胸部外伤以及顽固性头痛失眠之症；运用少腹逐瘀汤治不孕以及附件良性肿块；运用开骨散加黄芪下死胎等等，都有成功治验案例。此外，膈下通瘀汤治疗腹部瘀热作痛或有积块；身痛逐瘀汤治疗关节疼痛；癫狂梦醒汤治疗精神病；龙马自来丹与黄芪赤风汤治疗癫痫，等等，都有一定的疗效。邓氏还指出，王氏治疗天花病的通经逐瘀汤等六张方子，用之往往有效，建国前广东医家治疗天花、鼠疫等时行疫病，大都以祛瘀为宗旨，天花是病毒性疾病，这给后人以很大启发。
6 F2 l- D; \" d中医中药交流网４继承与发扬其擅用黄芪之经验。黄芪一药，邓氏甚为喜用，其使用之经验，除得益于李东垣的脾胃学说之外，还得益于王清任《医林改错》。黄芪乃升阳之药，如何掌握升降之机，以治高血压病为例，邓氏认为轻用则升压，重用则降压，气虚痰浊型高血压分量必须用３０克以上，对于内脏下垂如子宫脱垂、胃粘膜脱垂患者，宜重用黄芪以升之。黄芪益气又能实卫气，治疗盗汗自汗容易感冒者，玉屏风散方中黄芪量宜用１２克。黄芪在外科疮疡方面也是一味重要药物，治疗伤口久不愈合不断渗液者，可于补益气血之剂重用黄芪３０克，内托正气减少渗液，愈合伤口。
- m/ E6 ~6 B8 C& M; U, d& g王清任《医林改错》中黄芪量最重用至八两（２４０克），邓氏效其法用以治疗截瘫，后又用９０～１２０克量治中风后遗症属气虚痰瘀患者，对脾胃虚损之重症肌无力等神经肌肉疾病，黄芪量往往用１２０克至１６０克。当然，黄芪到底是药而不是粮食，用之对证则效，用之不当则偏差。中医中药交流网& _& R! P" L, a. j5 \$ x3 m  {7 `
黄芪以岷山地区出产者为佳，东北口外出产黄芪易燥热，故其产地很重要，不耐受其燥热者，可以五爪龙（南芪）以代之。
（二）痰瘀相关研究邓氏巧用黄芪之法受王清任《医林改错》启发，但邓氏更赞赏王氏以气血为治病要诀而不偏执之经验。王氏补气消瘀之法，实补前人之未备，气虚气滞可以致瘀，通过补气理气可以祛瘀，祛瘀未必非攻伐之品不可，强调补气消瘀是王氏对中医内科学的重要贡献。
) a6 |! R; X/ [1 c( \4 S王氏《医林改错》有气血理论及补气祛瘀治法，但未有论述“痰”的问题。痰与瘀的关系怎样？邓氏在防治心血管疾病及老年病的临床实践中，又提出“痰瘀相关”的理论学说，认为痰与瘀者是津液的病变，两者异中有同，它们是病理性产物的同时又可以成为致病之因素。祛瘀可考虑除痰，除痰宜结合化瘀，应对中医气血痰瘀的理论有机联系加以探讨。2 Z0 W6 s; c2 W; c9 L
例如对冠心病心绞痛患者，根据《素问·痹论》“心痛者，脉不通”的认识，很多学者在对冠心病证治上都认为血瘀为患，采用活血祛瘀的治法，这当然是对的。患者心前区针刺样疼痛、舌黯红，为有瘀征候，但若舌苔黄腻浊，脉弦缓滑，症见胸闷压迫感，此乃痰浊之外候，故治则宜除痰化浊为主，处方温胆汤加藿香、郁金、布渣叶、党参、葛根、山楂等，祛瘀药只有丹参一味。可见“心痛者，脉不通”不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要病理机制。# u# |9 I6 U& ^' @* J6 k2 w
邓氏在对１００例冠心病患者进行临床调查治疗基础上，提出“痰瘀相关”的学术观点，认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰的进一步发展。岭南土卑地薄，气候潮湿，广东人身体素质较之北方人略有不同，故冠心病患者以气虚痰浊型多见；而且冠心病患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，脾胃运化失司，聚湿成痰，这亦是造成气虚痰浊型多见之因由。
８０年代中期，邓氏指导研究生陈立典，通过对４５例男性冠心病患者血浆性激素、血脂水第四卷９８平的对比观察，阐发了气虚痰浊型冠心病发病机制。实验研究表明，血浆雌二醇（Ｅ２）、雌二醇／睾酮（Ｅ２／Ｔ）值的异常增高及血清甘油三酯（ＴＧ）的增高、高密度脂蛋白（ＨＤＬＣ）的降低是男性冠心病属气虚痰浊型辨证的生化基础，上述生化指标可作为男性冠心病患者属气虚痰浊型辨证的客观依据。而该型患者血液流变性的改变，是痰病致瘀、痰瘀同属津液病变的反映。临床观察以益气除痰主方“温胆加参汤”治疗，气虚痰浊组症状有效率９５．６％，非气虚痰浊组症状有效率８０．６％；气虚痰浊组心电图有效率５５％，非气虚痰浊组有效率４２．１％。表明益气除痰法不仅对气虚痰浊型冠心病疗效显著，而且对非气虚痰浊型冠心病也有相当疗效，证实前人所说“凝痰聚瘀”、“痰多能瘀脉也”有实践依据。因此在临床用药中，治痰的同时应考虑佐以化瘀，治瘀的同时也可以考虑佐以除痰，或痰瘀同治，疗效优于单纯的一种治法。中医中药交流网1 g! `* y6 P/ c5 e  l
邓氏的另一位研究生张英民，对１１９例确诊为冠心病高血压病患者，按中医辨证分为四型：痰证４３例、痰瘀证２８例，瘀血证２３例、其他证型２５例，以及正常组３０例，进行血小板聚集性和血脂水平的测定。结果痰证、痰瘀证、瘀证患者的血小板最大聚集率明显高于其它证型和正常组（Ｐ＞０．０１）。痰证和痰瘀证的血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，致动脉硬化指数比值（ＡＩ）明显高于正常值和其它证型组（Ｐ＜０．０１），也高于瘀证组（Ｐ＜０．０５）；高密度脂蛋白胆固醇较偏低（Ｐ＜０．０１、Ｐ＜０．０５）。对其中４４例冠心病、高血压痰证（包括痰瘀证）患者以益气健脾化痰方药治疗后，血小板最大聚集率、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，其致动脉硬化比值（ＡＩ）明显下降（Ｐ＜０．０１）；高密度脂蛋白胆固醇则有所增高（Ｐ＜０．０５）。上述数值治疗前后的变化反映了它们可能是冠心病高血压痰证的客观指标，说明中医痰浊痰瘀之邪与动脉粥样硬化病理机制有关。6 b0 t4 V; T+ U
五、诊法与辨证中医诊断学是介于基础理论和临床各科之间的桥梁，又是临床各科之基础，涉及范围十分广阔。邓氏自６０年代初主编全国高等中医院校《中医诊断学》二版教材，８０年代中期又先后主编《中医诊断学》全国五版教材、《中医诊断学》教学参考丛书、《实用中医诊断学》等大型教学工具书，体现了其在中医诊断学领域强调注重“诊法”与“辨证”的两个基本观点。# Y; {, f; c5 V! O  b: N4 W6 p
（一）中医四诊的实践意义中医的诊断，靠望、闻、问、切四诊。有些同志认为，现在已发展到利用原子、电子诊断疾病的时代了，还仅靠一双眼睛、一对耳朵、三个手指头来检查疾病，未免太落后了。邓氏认为不能这样看，中西医的检查，各有所长，应取长补短，不可偏废。例如慢性肾炎患者，临床症状已消失，中医认为已治愈了，但小便检查仍发现蛋白，西医认为未愈，促使中医再仔细辨证用药，以彻底治愈，弥补了中医的短处。又如阑尾炎患者，用非手术治疗，体温已正常，症状消失，白细胞也降至正常，西医认为炎症已愈，但患者仍舌苔黄厚，脉仍数，中医则认为病还未愈，仍需治疗，到脉静苔退，热证彻底消退后才终止治疗，从而又弥补了西医的不足。再如冠心病，现在诊断有心电图、心向量图、彩色多普勒、放射线、生化、冠状动脉造影等多种检查方法，可谓相当完善，但若进行中西医结合治疗，则仍需中医辨证分型。是瘀阻型？还是痰阻型？是心阴虚、心阳虚？还是阴阳两虚？弄明白后治疗就可以进一步提高疗效。7 E$ {' \$ o: p! j+ W  N
第四卷９９在临床工作中，经常遇到有的病中医检查不出来，西医检查出来了；有的病，西医检查不出来，中医检查出来了。例如一海军干部，眩晕原因待查住院已两月余，经各种检查，查不出原因，用各种西药治疗，依然无效。特邀邓氏会诊，初诊为痰证之眩晕，用祛痰法治之无效，后细为四诊，见其舌上苔白如霜，脉滑而缓，邓氏实践经验中凡苔白如霜多属水湿内困，脉缓亦湿象，故予五苓散汤剂治之，一旬而愈。痰湿可以说是同源，但治则有别。
9 A: A' B9 k/ ]) z又例如某大学教师，患病半年，消瘦，纳呆，全身无力，卧床不起，查房时，不愿讲话，不愿睁开眼睛，除未作纤维胃镜检查外，其它需要作的检查都做了，就是不能确诊。但患者食欲越来越差，消瘦日益严重。邀请邓氏会诊，认为病人大肉已削，形瘦无力，舌光无苔，脉虚细，辨证当为虚损，属胃阴虚。后来，经用养胃阴、健脾益气方药，如人参、沙参、麦冬、淮山、芡实之类治疗，使这个卧床不起的病人病况日益好转，精神振作，食欲增进，体重增加，逐步能下床走路，最后治愈出院。- _3 v5 H0 J% j, G: M& }1 N
中医望闻问切四诊合参，但应注意在共性中抓个性，通过四诊去发现一些特殊的症状体征，如有汗无汗，口干口苦，舌体形态，舌苔颜色厚薄，寸关尺三部脉象等。有些症状体征，往往西医认为意义不大，而对中医辨证用药却很有帮助。例如舌苔白如霜，过去舌诊的文献很少提到这个问题，邓氏曾会诊多例舌苔白如霜患者，均以五苓散治之获效。一青年人患尿闭，每天靠导尿解决，邀邓氏会诊时见其脉缓，苔白如霜，辨证为水湿内停，肾不纳气，故用五苓散汤剂治之，服一剂后不用导尿，而可以自行排尿了。病者自述服药约二小时后自行小解，先排出一些气，接着便有尿液排出，继服三剂便痊愈出院。www.fs999.com( v% Z: ]! |; {( B* G) X7 o
邓氏认为，一些西医无法明确诊断的疾病，可以按照中医诊断有效指导治疗；即使是西医明确诊断了的疾病，如能采取中西双重诊断的方法，也有助于我们加深对其病因病机及治疗之认识。例如重症肌无力，就应采取中西双重诊断的方法。西医的一些检查如新斯的明试验、肌电图检测等，对于该病的确诊非常必要；而中医的诊断也不是可有可无，因为西医分重症肌无力有眼肌型、全身型、延髓型、危象等。眼肌型属中医“睑废”范畴，全身型及延髓型属中医“痿症”范畴，危象属中医“大气下陷”之证，脾胃虚损为上述各证型之关键，故拟定强肌健力补脾益损治疗原则。
（二）强调辨证方法在诊断学中的地位古往今来，中医诊断专书不少，且有诸多专论脉诊、望诊、舌诊之书。但纵观内容，比较全面的诊断著作，亦多只载“四诊”，如清代太医院医学教科书《医宗金鉴》，关于诊断一科也只有《四诊心法要旨》，可见清代以前，一直以四诊为中医诊断学之内容。
邓氏认为，中医诊断学只论四诊是很不够的，即使结合“八纲”，亦未能反映其全貌。我们既要肯定中医望闻问切四诊的实践意义，又要肯定各种辨证方法在诊断学中的地位，把各种辨证方法纳入中医诊断学范围，即把四诊与辨证两者相结合，才能较完整地反映中医诊断学科的内容。中医中药交流网# ~( z1 h; F: R4 R
１以外感辨证与杂病辨证（脏腑辨证）为两大辨证纲领中医辨证方法，概括起来有八纲辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血与三焦辨证、气血津液辨证、脏腑辨证及十二经脉辨证等７种。这些辨证方法从各个不同方面掌握疾病的辨证规律，它们之间有互相补充，相辅相成的作用。但是，当面对病人时，如何具体运用这些辨证方第四卷１００法，熟练地进行辨证论治，则是需要和解决的问题。邓氏认为，为了执简驭繁，应将诸种辨证方法加以统一归纳，其法可按张仲景的疾病分类，划分为外感辨证与杂病辨证两大类，融汇七种辨证方法为两大辨证纲领。
" H- u4 V/ s% V6 `www.fs999.com外感辨证。伤寒与温病有一脉相承之联系，温病学说是伤寒学说的发展，在对外感病辨证问题上，由于它们所研究者存有其共通点，邓氏主张其辨证统一，从临床实践出发以卫气营血辨证为统一纲目，融汇六经辨证、六淫辨证、三焦辨证等，形成统一的外感辨证纲要，其详细之辨证方法已在“伤寒与温病关系之探讨”一节中有所阐述，故不赘。中医中药交流网* z* b0 H" g) C. W+ y" X6 i- {1 Z8 [; x
杂病辨证。邓氏认为实质是脏腑辨证，因为无论是病因辨证（六淫辨证除外）、气血津液辨证、十二经脉辨证等，都与脏腑辨证发生联系，很大程度与其结合或融汇其中，故主张杂病辨证纲要以脏腑辨证为总纲，并以脏腑相关学说为指导进行统一辨证。其编写《脏腑辨证论治》一节，分为心与小肠证治、肝与胆证治、脾与胃证治、肺与大肠证治、肾与膀胱证治等五大系统共计２９个证，该节收入１９７２年人民卫生出版社出版的《新编中医学概要》（该书获１９７８年全国科学大会奖），系六七十年代西医学习中医教本。
２论八纲有辩证法因素在当今，为什么绝大多数国家的传统医学已被现代医学所吸收消化，而中医却正在被世界医学家所重视与研究？邓氏认为是因为中医有一套理论体系，而且这套理论体系包含辩证法因素，是自发地朴素地符合辩证唯物主义的。以“八纲”而论，它就是中医诊断学中的辩证法。www.fs999.com6 m/ W8 k' u% i9 _  m
它包含着辩证法的基本特征，如联系观、运动观、矛盾观、质量互变观等，在八纲辨证理论中几乎都有。这种理论是自发地在科学实践中符合了唯物辩证法，因而显出强大的生命力，这种生命力推动着中医临床医学的发展。
/ H9 K6 v& J2 gwww.fs999.com“八纲”即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲是对病理、诊断与治疗都起指导作用的一种基本理论。从诊断角度来说，是各种辨证纲领的总纲。其内涵的辩证法因素，邓氏认为主要有如下几个方面：（１）四对矛盾：表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证，合起来就是四对矛盾，这几乎对所有的疾病均可以概括。表和里，是鉴别疾病的内外和病势深浅的两个纲领；寒和热，是鉴别疾病属性的两个纲领；虚和实，是辨别病体邪正盛衰的两个纲领；阴和阳，是八纲辨证的总纲，有广义狭义之分，广义而论，一切疾病均可分为阴阳两个方面。但当疾病到了严重关头或根本有所损伤时，或某一脏腑阴阳失调时，又往往以阴阳直接命名，如真阴不足、真阳不足，或亡阴、亡阳、心阴虚、心阳虚等等乃是狭义的阴证与阳证。
, `8 t- D" `0 t/ I（２）矛盾的主要方面：疾病有单纯的，也有复杂的，而且复杂的占多数，一个患者往往有几种病或证同时存在，这在八纲里称为“错杂”证并加以论述，如表里错杂、虚实错杂、寒热错杂等。八纲除鉴别属何证错杂外，更重要的是分别其标本缓急，这就是要抓疾病矛盾的主要方面。在这一思想指导之下，总结出一套行之有效的方法。所谓标本，以人体的正气与致病因素来说，人体的正气是本，致病的邪气为标；以疾病的病因与症状来说，病因是本，症状为标；从疾病的新病旧病来说，先发之病为本，后发之病为标；从疾病的部位来说，病在下在内为本，病在上在外为标。辨证论治，诸证并见，应分别是标是本，一般原有旧病又感外邪，宜先治标后治本；表证里证同见，一般先解表后攻里，但亦可表里双解；若里证急则先救里后解表。总之要根据具体的情况抓住主要矛盾加以治疗，务使达到高效速效之目的。www.fs999.com) W1 b/ a  O" K5 Y
第四卷１０１（３）现象与本质：在八纲的辨证过程中，较常见者，是症、脉、舌所反映的情况比较一致，即现象与本质一致，较易掌握。但疾病是活动变化的，特别是当疾病向深重发展时，证候表现中会在表面上出现与其本质相反的假象，如前人所指出的“寒极似热”、“热极似寒”的“真寒假热”、“真热假寒”之证，或出现“大实有羸状，至虚有盛候”的证候。因而，在八纲辨证中就有鉴别证候真假之方法与内容。“真”，是指疾病的本质；“假”，是指疾病的外在假象。邓氏认为，辨别证候的真假，即是要透过现象看本质，是辩证法因素在八纲辨证中具体体现之一。
2 D5 k7 j/ q! \/ z（４）相互转化与联系：正气与邪气的斗争，阴阳脏腑之间的盛衰消长，使疾病不断地运动变化，因此，八纲的运用，十分重视掌握病机的相互转化的关系。例如表证和里证，既有由表入里之证，亦有由里出表之证。此外，八纲辨证，并不意味着把各种证候划分为八个区域，它们是互相联系不可分割的，如表里与寒热虚实相联系，寒热与虚实表里相联系，虚实又与表里寒热相联系。表证，就有表寒、表热、表虚、表实之分；还有表热里寒、表实里虚、表寒里热、表虚里实等错综复杂的关系。表证如此，里证、寒证、热证、虚证、实证也如此，阴证、阳证也无不如此。因阴中有阳，阳中有阴，故疾病可以由阳入阴，也可以由阴出阳，又可以从阴转阳，从阳转阴，所以八纲辨证，必须灵活运用。
7 ?" e, b# w8 c; s中医中药交流网从上述八纲的内容来看，它包含着辩证法的基本特征。
# b% j' b) B1 ]$ m' G7 E３论辨证与辨病之关系证和病，两者有密切的关系，邓氏认为，有这样的病，便有这样的证，但不同的病在某一阶段也可能有相同的证；反之相同的病，在各个阶段可能出现不同的证。因此，既要辨证，还要辨病。如果说“辨证”要综合四诊检查所得，分析内外致病因素及其病位所在，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么，“辨病”不同之点是：按照辨证所得与多种相类似的疾病特征加以考虑，因而要求对病人的证候进行逐一查对。在查对过程中，更进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。“病”是从辨证中得的，一种病有一种病的变化规律，这是经过临床各科的无数实践与研究所取得的。经辨病得出结论之后，对该病今后病机演变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶；更重要的是经过辨病之后，使辨证与该病所有的治疗方法与方药结合得更为紧密，以达到提高疗效之目的。辨证———辨病———辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。所以不能只以“辨证”为满足，必须既辨证又辨病，由辨病又再进一步辨证。
, d6 ^7 d  D" n) i( p6 z; E( x0 i4 B有关辨病的方法，还须向临床各科学习，也不能把专方专药治疗专病排除在辨证论治理论范围之外。
7 E; l, i4 F* j) w/ u# |４辨证论治是中医临床脊梁骨近年来有些同志对辨证论治的内涵理解不深，竟认为辨证论治之疗效不一定优于非辨证论治，其理由为还未见有将两者作对照，邓氏认为，辨证论治不能丢，这是中医临床的脊梁骨，是应付疾病千变万化的统帅，三军无统帅而能取胜者未之有也。
1 `( D5 o) I/ f' @: N1 G, I/ t5 l辨证论治是中医临床治疗的基本法则，是用来判定疾病本质，从而全面地决定治疗方针，整体地施行治疗的方法。在辨证论治过程中，如何才能作到有条不紊，辨证精细准确，治疗收到良好效果？邓氏认为需要讲究思维方法与步骤，故提出了三段十步法的辨证论治步骤。/ S  i  S) R4 Y! g4 J9 B6 Y
辨证论治的全过程，应分为三个阶段，即：诊察———辨证———论治。www.fs999.com+ V% V: V8 k' C  x& s: {
诊察阶段，以望、闻、问、切四诊分为四大步骤。在四诊中，首先要注意做到详细全面和准第四卷１０２确，进而鉴别证候的主要症状和次要症状，并随着疾病的变化不断进行四诊观察。当疾病表现较复杂时，要善于透过现象看本质，特别是在反常的证候中，要注意所谓“独处藏奸”，务求得到足以真正指示疾病本质的一症、一脉、一舌，使四诊所得的资料以充分反映疾病的本质，为辨证建立可靠的基础。" q2 P, j) Q+ `/ `
辨证阶段，可分三个步骤：第一步辨外感病与杂病，区别疾病的归属；第二步分类辨证，外感病按外感辨证纲要辨证，杂病按脏腑辨证纲要辨证；第三步辨标本、先后、缓急，凡病证有两个矛盾以上者，必须辨别其主要矛盾所在，分清主次，针对主次论治。
论治阶段，亦可分三个步骤：第一步选法立法，选法是选择哪种治疗方法与措施，立法是立治疗之治则治法；第二步处方遣药，解决内服、外治、针灸、按摩、整复、药物、疗程等问题；第三步食养调摄，食养就是饮食宜忌；调摄是生活起居应注意之事项。医生应给予这方面的指导，培养和调动患者的抗病能力与恢复功能。
辨证论治与非辨证治疗，邓氏虽然没有进行过对比研究，但几十年治病的经验使之确信，中医过去治病需要辨证论治，今天治病仍必须辨证论治。
3 z: h) e! G! t( g5 kwww.fs999.com邓氏曾治疗过几例中心性视网膜炎，觉得同属西医确诊为中心性视网膜炎，从中医辨证的角度来看，有很大的差异。他第一次接诊的患者于某某，年５２岁，军队干部。经西医确诊为中心性视网膜炎已数年，两眼外观无异常，而视野越来越小，形体稍胖，无其他不适。诊其面部少华，舌嫩，中有裂纹，舌苔薄白、根部中间有花剥，脉细而两尺弱。辨证为肝肾阴虚，处方用杞菊地黄汤加龟板、鳖甲。服药数月至春而愈。嘱其秋天应继续服药，患者不信，秋末冬初眼病复发，再来求治。辨证仍属肝肾阴虚，照上方服药至春而愈。眼属肝，病属虚证，肝木旺于春，再加药补，故愈。秋季属金，肺金燥盛可伤肝肾之阴，病根未除故易复发。翌年夏末，患者即来复诊。眼病虽然未发，辨证仍属肝肾阴虚，仍予前方，改为丸剂以便久服。服药至春初，观其舌脉已有改善，嘱其注意调养。第四年未再服药，至今追踪十多年未再复发。军医见治疗有效于是又介绍第二例。张某某，男，６３岁，军队干部，１９７５年１月２３日来诊。症见两眼有黑影阻碍２５天，黑影随眼球运动而动，视物有重影，但无变形及变色。经部队眼科及地方眼科医院检查，确诊为中心性视网膜炎。诊其眼睛外观正常，苔白厚腻，脉细弱。辨证为痰湿上扰清窍所致，治拟祛痰兼予清肝明目。处方：云茯苓、白术各１５克，淮山药１８克，泽泻、素馨花、法半夏、丹皮、夜明砂、蝉花各１０克。中医中药交流网6 T7 A- q% V; c1 i+ c7 x& {( u6 m
服上方至２月９日，经多次眼底检查，稍有好转。１０日后来诊，其舌苔仍白厚腻，脉细弱。. Q; Q# u" y+ @! g, a& v
为处二方：①照上方。②云茯苓、白术各１８克、瓦楞子、党参各１２克，泽泻、法半夏、丹皮、枸杞子、菊花各１０克，甘草３克。两方交替服。３月１６日，经原军医院眼科作眼底检查，认为与１９７５年１月２３日比较，黄斑部渗出物明显吸收。服前二方至４月２２日来诊，左眼视物仍有重影，舌苔白略厚腻，脉细寸尺弱。处方：云茯苓、白术、淮山药各１２克，泽泻、枸杞子各６克，丹皮、菊花、生地、蝉花各１０克。此方健脾祛湿兼顾其肝肾。其后每当舌苔增厚时又用２月１０日之①、②方交替用。服药至同年７月２８日症状完全消失，眼底检查亦已正常。追踪十多年未见复发。
. |/ g$ L: \2 i. E4 ?7 D上述两例西医诊断同属一病，而邓氏的处方截然不同。其所以收效，全靠辨证论治。此《内经》所谓同病异治也。5 m, Q+ C2 u4 O5 s# w
第四卷１０３六、中医教育思想中医要发展，教育是关键。邓氏长期从事高等中医院校的教学工作，先后任教研室主任、教务处副处长、副院长等行政职务，是我国首批硕士、博士研究生导师之一，在高等中医教育的理论实践及行政管理方面，曾发表许多讲话，体现其中医教育思想。
（一）中医基础教学邓氏认为，中医基础课程很重要，我们最初的学生是一个中学生，中学课堂里没有为我们的中医做太多的工作，甚至历史、地理都学得很少。一进校，如果就把２０００年前的《内经》给他啃，从教育学的观点来看，学习应该是由易到难，我们则相反，违背了循序渐进的认识规律，由难到易，所以到后来容易，学生就不想学了，因此要优化学科，对基础课程来一个改进。至７０年代初，《中医学基础》从原《内经》中分化而出为一门课程；８０年代中期，《中医学基础》又分化为中医导论、中医脏象、中医病机、中医诊断、中医防治等，这些教育、探索都很有必要，但也忽视了一些问题。1 Y1 C+ Z0 \* J+ p
西医前期课，实验很重要，我们中医前期课是不是也学搞实验？中医基础理论形成不是从实验中来，而是像控制论的黑箱论那样，通过无数年信息反馈得出来的。因此中医基础理论无不与临床实践息息相关，中医基础课应以医院为实验室，直接以病人或病历作为实验课的素材。当然随着科研成果，陆续产生一些动物实验，也是好的。但在目前而言，这还是次要的，我们走过来的路不是动物实验，而是与病人合作得来的。因此学生越早接触病人，越多接触病人，从病人身上体会理论之正确与否，是最好的方法。中医的理论简朴，有时难以使人置信，通过病例，就迎刃而解。勉强去做实验，实在太难了，故不可盲目仿照西医教育一套。' c" H; U& x7 z. q
基础教学的现状我们很多前期课的老师都脱离临床，那是很可怕的。谈基础课程的优化，首先是教师素质的优化，只有在优化教师的前提下课程才能优化。文里来文里去怎能使学生相信，甚至连自己心中也没有底，怎能教好学生？学生多数反映教学与实践脱节，解决脱节问题应成为中医教育的攻关课题。
' u1 p( [/ g5 X  ?6 k- U. k, q（二）中医临床教学邓氏认为，中医学院建立后，由于缺乏经验和受人力、物力的限制，重点照顾了教学而忽视了附属医院的建设，临床教学乃成为最薄弱一环，当时４０多岁以上有丰富中医临床经验的教师不能在医院里大显身手，临床教学失去承先启后的作用。总结经验，中医临床教学不在乎课堂上讲得多，而在于给予较宽裕的实践时间和严格的实践要求，创造良好的实践环境及条件。' }* ^# [$ R4 V. a% n
《伤寒》、《金匮》、《温病》这三门课，属基础课还是属临床课？全国未有统一，但邓氏一贯主张是临床课而不是基础课。建国后中医学院成立授课，把它们与《内经》一并称为四大经典，名义上敬为至尊，实际上使从事其教学的老师长期脱离临床工作，与教医古文无异，教学中脱离了它赖以生存发展的空间。邓氏认为，我院把伤寒、金匮、温病三门课从基础转为临床系列，这一步是走对了的。这三门课的内容，非现在之《中医内科学》所能概括，故认为它们既是临床课，即可以归入《中医内科学》并列作选修，也是不对的。这三门课可以放在《内科学》之后开第四卷１０４课，比较理想的排课顺序是，在临床实习以后，先上《温病》，然后是《伤寒》、《金匮》，最后是《各家学说》，经典课不应用原著，应该重编，要把现代科研成果和临床经验在新编教材中反映出来。
6 o: j  T# U( \- L6 O) w" k7 Z临床课教材建设现在显得非常重要。西医临床学科比较成熟，书本的东西与病房的常规吻合度高，我们中医百花齐放，各家各派，尚未经过筛选整理研究，使之接近可行的有效的常规。因此，临床学科教材质量之提高，与科研关系重大。我们的临床科研不能照搬西医的，除了危重疑难病之外，对目前常见病的诊疗常规，应该是当前攻关项目之一。可在我国东、南、西北、中几个地区选点进行，以为今后的教材建设服务。临床学科的病名问题，以《内科学》为例，原有中医之病证名，可以作为上篇，西医的病名作为下篇。西医之诊断可以详细，但中医之辨证治疗作为重点。西医之病种不必强求全面，以目前中医已有研究报道、甚至疗效较好的才选入，切忌硬凑。中医的证候往往可以概括多种西医的病，西医的病也与中医的多种证有关，尽可能做到前后相呼应。中医中药交流网/ f4 [& Q' |4 j' u
（三）中医研究生教育邓氏认为这是中医教育的最高层次，应把培养的重点放在临床。目前中医有科研能力的医师很少，这与整个中医事业的发展很不相适应。因此，要加强这一薄弱环节的补救，多培养临床研究生，以适应社会的需要。  k, O1 G' M0 R" G* z
研究生进入临床，身所肩负的不单纯是医疗任务，而是带着科研课题，这就需要导师小组的中医临床带教水平提高。现在中医老者已老，不能够和青壮年中医一起并肩在病房值班，因而寄希望于中壮年一辈。中壮年一辈中医现多是主治、副主任医师以上一级的人，也都进修过西医，应多想点办法用中医中药解决临床难题，这个方向不能动摇，否则影响研究生的中医临床水平，中医研究生只会用西医方法治病是没有前途的。
! n: P6 {! ^$ [, Z. J0 l4 H( _临床研究生，应把重点放在临床方面，提高自己临床科研设计、临床诊疗、临床观察及临床总结的水平，其次才是动物实验或某台仪器操作。中医学是从临床中来的，中医临床除包括运用四诊诊断疾病，中药方剂治疗疾病，观察疗效，整理病案，对照分析，总结经验之外，还应有丰富的社会知识，懂得心理学，有良好医德，方能取信于患者，增强其治病的信心。中医研究生无论哪个专业，都应该具备临床基础，只是侧重面有所不同。
: J$ V; a  Q* z/ w* o研究生导师，应该主动承担或投标一些国家、省市的科研课题，其所带之研究生才有研究方向并容易出成果。因为研究生之成果是在导师指导下完成的，它反映了导师水平及教研室整体水平。邓氏近１５年来，共培养了２７名硕士研究生，４名博士研究生，还带出一批有临床专长的学术继承人，他们现已分布于各个学科，逐步形成了一个学术网络。
七、中药新药研制近１０年来，邓氏研制成功的中药新药有五灵止痛散、强肌健力饮、宽心贴、健心胶囊，由医院制剂供临床科研使用的有养心胶囊、暖心胶囊、健脑片、稚热退口服液、狼疮得治片、软肝煎胶囊、肝舒胶囊、冠心丸等共计１２种。他历任卫生部新药评审委员会委员、广东省卫生厅新药评审委员会副主任委员等职。双重工作实践，使之对中药新药研制及评审，积累了丰富经验。
! K2 e+ K' N$ [2 B9 N, h+ e第四卷１０５（一）中医与中药不可分离邓氏认为，中医与中药不可分离，中药新药的研制，应该在中医的理论指导下进行。中医中药是我们国家特有的，我国是中医中药的发源地，因此要很好地总结中药新药研制的经验，中药药理的研究要走自己的道路。
+ D! Q$ n' G1 p) D3 \  S. V. V9 ^对中药的功效，如止血药中的化瘀止血药。５０年代的一些老西医就不能理解为什么化瘀也能止血，既然是化瘀的、抗凝的，为什么又能止血呢？这就需要靠中医的理论指导，以辨证的观点来看这个问题。又如桂枝汤与小建中汤，桂枝汤是解表剂，如把桂枝汤中的芍药用量加倍，再加上饴糖，就变成小建中汤，而成为补益剂。一个是解表祛邪的，一个是补益强壮的，其功效主治如何得出？其机理如何转变？中医中药走的是一条靠临床信息反馈而不断提炼成为理论的道路。
* ]/ k( p6 T1 i) w因此，中药无论是单味或复方之研究，都不应离开中医理论的指导，特别要与辨证论治的实践相结合。中医的实践往往走在理论的前头，中药属天然药品，其与人工化学药品不同；中药经前人大量实践证实有效可靠，绝大多数无毒，而有毒者又须经炮制后方可入药，常用中药特别是复方药品之毒副作用，大多已有结论，几千年之宝贵经验不可以轻易加以抛弃。所以，中药新药之研制除了一般动物毒理、药理试验方法之外，采用系统论等“老三论”的研究方法是值得尝试的。与辨证论治相结合，在人身上采用无损伤的研究方法，似乎更能揭示药物作用于人体之变化实践。须知动物实验与临床实验结果有时不完全相吻合，在于人工制造的实验动物之病理模型，与临床患者中医病理机制存在差异，可见中药药理之研究不能脱离中医之理论与临床实践。5 {( P" T. L/ X
（二）中药的剂型改革目前有些成药总不如汤剂有效，而汤剂的煎煮法以及饮片的质量等也直接影响疗效，能否选出常用的方剂改变剂型。例如制成不含糖颗粒状，又有单味已提制之药，于辨证时加味，病人不用煎药即可冲服，这样才能赶上时代的步伐。近１０年来新的中成药不少，但真正能如原来报批时之疗效者几何？有些成药的方解，是我们一些同志按各单味药的药理研究有某种作用凑合而成，可知要按中医理论及经验写好方解实在不易。因此应该提倡药厂生产出更多的方剂和经过提制的单味药，直接供医院临床使用，逐步改变中成药不需处方买药的现象。尤其是生产提制单味药，这些单味药既保留饮片的“原汁原味”，又毋需煎煮即可冲服。广东进口中成药比出口中成药总值大，要封住这个不太合理的口子，有效的剂型改革是关键。' ^. }: K  d6 c  W: H, C: e3 S1 f) I
（三）关于新药的评审新药评审工作使新药生产有章可循，保障人民的健康，其功不小，意义重大。我们既要严格保证质量，起监督作用；又要帮助生产者多出新药，出好药，为生产者服务。从中药角度来看，还有弘扬中医中药，使中药走向世界，为世界人民健康服务，同时为国民经济的增长尽我们应尽的义务。: [( `% P0 m% ^/ J6 \: \. d0 \6 A
中药药理的理论及经验实践，又决定了我们的药审工作及新药研制，不能完全按照外国药品管理的那一套框框去评审中药及研制新药。中药单味药本已成分复杂，而中成药绝大多数第四卷１０６是复方，组方药物的加减，不等于各药成分的加减变化，而是复杂的，可能会派生新的物理的、化学的变化，这一变化又往往通过个体体质与病证的差异而体现出来。因此，我们必须开拓新的实验研究方法与成果，向世界宣传推广，使外国专家能够接受，以利于中成药之输出。
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邓氏是当代中医著名临床大家，其一生所诊治的病种，涉及现代内科学的多个领域，包括心血管、消化、神经、呼吸、泌尿、代谢、内分泌、血液等系统的多种疾病，另外还有一些儿科、妇科、外科的疾病。他临床最大的特点，是坚持中医的辨证论治，善于融汇汲取新知，从中医理论出发探讨现代医学各种疑难病症的治疗，并随着社会的变迁把新的疾病谱作为研究的着眼点，体现了他宝贵的临床经验，是与现代自然科学各门学科的进展同步相适应的。中医中药交流网) _, V) N$ H" v! r( B% l
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