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名老中医经验集2

 檬梓桥 2010-03-31
(五)舒郁调气善治肝胆肺病盛氏认为“人生百病皆源于气”,对朱丹溪、易思兰的解郁法倍加赞誉。临床上喜用仲景的四逆散、《局方》逍遥散和丹溪的越鞠丸,并在此基础上,自创舒郁汤。该方由香附、郁金、枳壳、赤芍、枇杷叶、白藕节、川芎、百合等药组成。功能行气解郁,舒肝理肺。治疗因肝气郁结,肺生气怫之胸胁闷痛或呼吸迫促等气机不得愉快之症,颇有佳效。临床常用于胆囊炎、急慢性肝炎、慢性支气管炎、肺心病及肋间神经痛等因于肝肺气机怫郁者,随症加减。
方中以行气为主,活血为辅。主以香附行气之中兼能理血,辅以郁金破血之中兼能理气;主以枳壳入脾肺而理气消胀,辅以赤芍入肝经而活血散瘀;枇杷叶专入气分,降肺胃之气逆;白藕节专入血分,宣经络之瘀滞;川芎活血兼以行气;百合养阴以润燥,并防诸气药辛燥伤津之弊。诸药相伍,气行血运,源洁流清。对于上述诸慢性病症可较长期服用,而无伤阴耗液之虞。
例一、胆囊炎胡某,男,45岁。胆囊炎 病史4年,左肋下疼痛时辍时发。数天前因过食油腻之物,胃脘胀闷,左肋持续性疼痛伴阵发性加剧,并向左肩部放射,畏冷发热(T38℃),口干纳呆,恶心欲 呕,大便干燥且二日未行,舌红苔厚腻,黄白苔相兼,脉弦滑。病因肝胆气滞,湿热内蕴,投以舒郁汤化裁。处方:香附、枳实、枇杷叶、川楝子、郁金、赤芍各10克,茯苓、车前子各10克,紫苏第三卷91梗6克,薄荷、甘草各3克。
二诊:上方服3剂后,热退,脘肋胀痛顿减,大便已通,舌苔转薄腻。药已中的,仍守前法,上方去薄荷加以川芎6克,并以枳壳易枳实。续服6剂,诸症均失。继以丹栀逍遥丸合香砂六君子丸作善后计。
例二、肺心病张某,男,64岁。患者夙有肺心病,近10天来,咳嗽痰粘,色黄难咯,胸闷气喘,心悸气短,动则加剧,口干汗出,寐差多梦,二便正常,舌红苔薄黄,脉细弦。病因肺心病,气怫郁,化热伤阴,治宜理气解郁,清热养阴,投予舒郁汤加减。处方:百合、沙参、藕节各15克,枇杷叶、枳壳、桔梗、瓜蒌、丹参各10克,川芎、郁金各6克,甘草4克,水煎服二诊:服6剂后,痰白易咯,咳喘减轻,余症尚存,脉舌同上。于上方加玉竹、川贝各10克,续服10剂。
三诊:咳喘停,胸闷减,余症亦均见好转。继予自拟宁元散,每次服2克,日服2次,而收全功。
综上所述,气在我国哲学史上是一个重要的命题,它推动了中医学的发展。在对人类生命运动的熟悉上,祖国医学中关于“气”的概念和运用范围很广。中医所指的“气”,有时为物质,有时属功能,有时则是指人体正常机能活动与四时气候变化,或与疾病过程演变的密切联系。
这是朴素的唯物主义和自发的辩证思想在中医学中的反映。
近几个世纪以来,各国科学家(包括医学 家)在“气”实质的研究中,进行了多学科、多途径的探索。盛氏在40多年前,发表在《北京中医月刊》的《中医所说“气”与“血”的研究》一文,对“气”的 研究就有深刻的论述。近代不少科学家对“气”与气功和经络及针灸等内在联系进行大量探索和加以阐述,所有这些都为中医的现代化及走向世界起到了积极的推动 作用。
临证特色
一、治疗冠心病以气为主,以血为辅盛氏 认为冠心病尽管病因多端,然终究与气之虚实和气机之运化、升降出入有着密切的关系。并认为:百病皆生于气,气之运化,升降出入,无器不有。阴阳之所以升降 者,血脉之所以流行者,营卫之所以运转者,五脏六腑之所以相养相成者,皆气也。所以,在治疗上,主张“以气为主,以血为辅”,气化正常,则血液运行调和。 至于血瘀、痰浊、火郁、寒湿……之所以能导致本病,乃因其气机运化不畅,气滞则血瘀,气郁则痰结,气虚则寒凝,气有余便是火。“气为血帅”,气血运行受 阻,“不通则痛”,从而发生了冠心病特有的心绞痛。心阳不舒,气血运行不畅而致脏腑滋养失调,则出现胸闷痛、心悸、心慌、怔忡等一系列冠心病的症状。
在治疗上,盛氏认为“阴虚易补,气虚难 疗”,主张治疗冠心病以调养气机,通畅运化为先导。气虚则补之,气滞则行之,气郁则宣之,气痹则开之,气逆则降之,气盛则泻之,然后酌参营卫、血脉之虚 实,痰浊、寒湿之瘀滞,阴阳寒热之偏颇而消息之。务使气机运化通畅,升降出入第三卷92复常,而病可愈矣!在辨证施治方面,盛氏参照1980年全国冠心病 辨证论治座谈会制定的冠心病中医辨证试行标准,结合临床经验,采用西医辨病,中医辨证治疗的中西医结合方案,将冠心病分为八大类型:气滞心胸型;血瘀痹阻 型;痰浊闭阻型;寒凝血脉型;心气不足型;心阴不足型;气阴两虚型;心阳虚脱型。
遣方用药则多以补气、理气、行气、宣气、益气、降气、散气为主,并结合患者体质之虚实,邪气之偏胜,配合活血、凉血、散血、养血、化痰、散寒、降火、滋阴、温阳等法,务使气机条达,升降复常,气血运行如环无故。临床中常用补气药有:西洋参、太子参、党参、黄芪、蛤蚧;理气药有:乌药、陈皮、木香、枳壳;行气药有:三棱、莪术、郁金、甘松;宣气药有:香附、佛手、茴香、菖蒲、橘核;降气药有:降香、沉香、檀香;散气药有:薤白、细辛、青皮、枳实;活血药有:丹参、三七、乳香、蒲黄、桃仁、红花;凉血药有:丹皮、赤芍、生地;散血药有:没药、五灵脂、琥珀、血竭、藕节;养血药有:川芎、当归、熟地、白芍、阿胶。临证自拟宁元散:西洋参、田三七、鸡内金、琥珀各10克,珍珠粉2克,麝香0.3克。上药共研细末,调匀,每次服12克,日服2~3次,以治疗心悸、气短、胸闷痛等症,可防治心肌梗塞,为冠心病恢复期的用药。
例一、邱某,男,60岁。主诉:反复心 悸、气喘、胸闷3年。心电图提示:频发性早搏。胸片提示:心脏明显扩大。服西药心得安,血扩剂等仍出现频发性早搏,稍活动即感气喘,而来求诊。症见心悸, 气短,动则气喘,胸闷隐痛,舌质暗红苔薄白,脉结代。西医诊为:冠心病心律失常。中医辨证:胸痹(心气不足型),治宜补心气,养心阳,理气祛滞。处方:西洋参6克、桂枝5克、五味子5克、杜仲10克、黄芪30克、玉竹15克、甘松7克、炙甘草20克、蛤蚧一对(研末冲服)。
服10剂后,早搏消失,诸症均减。上方续服10剂,气喘、心悸均失。嘱以生脉饮长期服用,以巩固疗效。
评析:本案表现一派心气不足之胸痹症,投以自拟益气补心汤化裁。方中西洋参、黄芪、桂枝温阳益气,杜仲、蛤蚧、五味子补肾纳气,玉竹、炙甘草养阴以配阳,佐以甘松理气通痹,以收标本同治之效。
例二、颜某,男,56岁。主诉:胸痛 10余天。两年前因心绞痛住院,治疗后心绞痛仍时辍时发,而求诊于盛氏。症见胸痛如刺,痛有定处,日久不愈,遇情绪变化则诱发,口干口苦,舌红晦苔黄腻, 舌下静脉征Ⅱ度,脉弦细涩。西医诊断:冠心病劳力型心绞痛,陈旧性前壁心梗。中医辨证为:胸痹(气滞血瘀型),治宜行气开滞,活血祛瘀。处方:生蒲黄10克、五灵脂10克、赤芍10克、路路通10克、香附10克、郁金10克、三棱8克、莪术8克、降香8克、丹参15克、三七5克、红花5克、炙甘草20克。
连服半个月,心绞痛缓解,嘱以宁元散调理巩固,随访半年,心绞痛未再复发。
本患者临证表现一派血瘀症,根据“气为血帅,气行则血行”之理,投以自拟疏气活血汤加减。方中以失笑散活血祛瘀,丹参、赤芍、红花、三七以加强之,伍以三棱、莪术、香附、郁金、路路通、降香理气开痹,气行则血畅,心绞痛等症则迎刃而解。
例三、张某,男,72岁。主诉:反复胸 闷痛、心悸、气短16年。近几年来,症状加剧,动则喘息,心烦寐少,神疲乏力,头重嗜睡,纳少口干,大便干结,小便余沥不尽,舌红胖苔光,脉细弦结代。西 医诊断:冠心病心律失常。中医辨证为:胸痹(气阴两虚型),投以自拟益气养阴汤化裁。
处方:第三卷93太子参20克、枣仁20克、生地10克、玉竹10克、茯苓10克、龟板10克、黄芪15克、柏子仁15克、白芍15克、知母5克、五味子5克、磁石30克(先煎)。
连服20剂,诸症减轻,嘱以生脉饮调理巩固疗效。
本案投以自拟益气养阴汤化裁方中生地、玉竹、知母养心肾之阴;太子参、黄芪、茯苓、柏子仁、枣仁益气养心;磁石、五味子养肾益精,共奏益气养心之效。
二、利尿降压法治疗高血压盛氏不仅擅长 以中医理论指导临床实践,而且提倡中西医理汇通,取长补短,常参照西医理论启发中医临床用药,从而提高疗效。如对高血压病的治疗,西医认为患者体内水钠潴 留而致血压升高,常于中医辨证处方中选用不同利水降压中药,而收到事半功倍之效。利水降压的中药,具有清除患者体内的水湿瘀积,通畅血脉,调节气血之能, 其中有些药物尚有降血脂、血糖之效,没有西药利尿剂所引起的低血钾、高血脂、高血压等副作用。盛氏应用利水降压法所用药物如下:(一)地龙夏枯草平肝利水地龙清热平肝,通络利水,“主大热狂烦及大人小儿小便不通”(《纲目》)。夏枯草清肝散结,能“补养厥阴血脉,疏通结气”(《本草通玄》)。现代研究证实两药对麻醉动物及肾性高血压犬均有缓慢而持久的降压作用,尤其夏枯草含有丰富钾盐,降压而不失钾。临床常用于肝阳妄动,络道所扰之高血压。
病例:陈某,56岁。高血压病Ⅱ期,症见眩晕,头胀面红,心烦不寐,口苦肢麻,大便硬结,小便短少,舌红苔黄,脉弦劲,血压23.3/14.7kPa(175/110mmHg)。证属肝阳上亢,治宜平肝,利水,熄风。处方:地龙干10克、生地20克、夏枯草15克、钩藤15克、蒺藜10克、白芍10克、丹皮10克、天麻10克、车前子10克、甘草3克。
服10剂后,血压降至20/12.8kPa(150/96mmHg),头胀眩晕减,寐安,二便通畅,于上方加茯苓、枸杞各10克,调治半月而愈。
(二)黄芩龙胆草泻热利水对于肝胃火旺之高血压患者,常投苦寒之黄芩、龙胆草以清肝胃之实热,利水而除湿。认为黄芩“苦寒能除湿热,所以小便利而水自逐,源清则流洁”(《本草经疏》);龙胆草则“功专于利水,消湿”(《本草新编》)。现代研究证实两药对于麻醉动物均有降压作用,黄芩尚有利尿作用,以黄芩甙元最强,其醇提取物及煎剂有利尿作用。此外,黄芩还有降血脂之功效。
病例:林某,60岁。素有高血压、冠心 病、脂肪肝病史,近来头晕肢麻,胸闷痛,牙龈浮肿疼痛,夜寐不宁,噩梦纷纭,口干口臭,大便硬结,小便赤短,舌红苔腻,脉弦滑,血压20/14kPa (150/105mmHg)。证属肝胃火盛,湿热盘踞。治宜泻火以平肝,利水以清胃,投以龙胆泻肝汤化裁。处方:龙胆草6克、菊花10克、黄芩10克、车前子10克、泽泻10克、钩藤10克、生地10克、地龙干20克、葛根20克、夏枯草20克、甘草4克。
第三卷94服药10剂,溲长大便通,寐安,牙痛失,余症亦减,血压18.8/12kPa(142/90mmHg),于上方加强清胃化湿之力,再服10剂,诸症均失,血压正常。
(三)苓皮车前子渗湿利水茯苓皮性味甘淡,功能利水消肿,能“行皮肤之水”(《医林纂要》);车前子甘寒,功能利水,清热,明目,“能去肝中风热”(《药性论》)。药理研究车前子可降低麻醉犬、猫血压。对于脾湿壅滞,痰湿瘀阻经络之高血压患者,尤为适用。
病例:吴某,51岁。于年轻怀孕时发现 高血压,至今20余年。现形体虚胖,头重头胀,脘腹胀闷,上楼气喘,四肢关节酸楚麻胀,弯屈不灵,晨起尤剧,纳少口淡,便溏溲短,舌淡胖苔白滑,脉濡,血 压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)。证属湿浊滞阻经脉,治宜健脾渗湿,利水通经。
处方:桑枝15克、车前子15克、蚕砂15克、茯苓皮30克、苡仁米30克、泽泻10克、秦艽10克、木瓜10克、乳没各6克、甘草4克。
服6剂后,头重头胀减,纳增溲长,湿浊渐化,舌苔转薄白,脉缓,血压19.5/11.7kPa(146/88mmHg),于上方加白术、陈皮各10克,调理一个月,血压稳定。
(四)赤豆玉米须健胃利水赤小豆、玉米须性味甘平,功能利水祛湿,平肝泄热。赤小豆清 热和血,利水通经,且能除烦;民间常用玉米须炖冰糖饮服治疗高血压水肿。现代研究证实,玉米须对人或家兔均有利尿作用,可增加氯化物排出量,其煎剂静注有 显著降压作用,且有降血糖之功,二者合用对肾性高血压效果尤佳。惟其性味平淡,临证须用较大剂量,30~60克,方能奏效。
病例:黄某,64岁。高血压病10余 年,近日来眼睑、下肢浮肿,头重胀痛,视物昏花,胸闷气喘,动则尤甚,脘胀纳呆,小便短少,大便溏薄,日2~3次,舌淡胖苔白滑,脉细弱,血压 28/16?8kPa(210/126mmHg),血胆固醇6.7mmol/L(260mg/dl),甘油三酯1.9mmol/L(170mg/dl), 血糖7.5mmol/L(135mg/dl),尿蛋白(++),白细胞(+)。证属中土疲惫,湿浊不化,治宜健脾理气,利水渗湿。处方:玉米须60克、带 皮茯苓30克、赤小豆30克、苡仁米30克、党参15克、白术15克、泽泻15克、车前子15克、砂仁10克、怀牛膝10克。
连服二周,血压降至21.3/12.8kPa(160/96mmHg),尿检正常,诸症均减。
嘱以玉米须100克煎汤煮苡仁米、赤小豆、黑豆、淮山各30克,一日食一次,调理半年,血压稳定,血脂、血糖均降至正常。
(五)琥珀益母草活血行水盛氏认为:湿滞血瘀,脉络痹阻,血行不畅,而血压升降失调,须活血行水,通畅血脉则血压自平。常选用琥珀、益母草,该二药均入心、肝经,功能活血祛瘀,行水安神。其中“琥珀属阳,今古方用为利小便,以燥脾土有功,脾能运化,肺气下降,故小便可通”(《本草衍义补遗》);益母草则“消水行血,去瘀生新”(《本草求真》)。其中益母草经药理及实践证实其多种制剂对麻醉动物静注均有降压作用,且利尿消肿作用显著。
第三卷95病例:林某,54岁。夙有高 血压病史,血压21.3~25.3/13.3~16kPa(160~190/100~12?0mmHg),去年11月初,突发左半身手足不遂,舌强言謇, 而住院治疗,出院后求诊于盛氏。视患者颜面黧黑、浮肿,行动迟钝,左半身不遂,手指关节肿胀伴疼痛,夜寐欠安,大便秘结,2~3天一行,小便频数、量少, 舌质暗晦,舌体胖齿痕,舌苔白厚腻,舌下静脉征Ⅲ度,脉弦滑且弱,血压22/14kPa(165/105mmHg)。证属湿阻血瘀,隧道不通,治宜活血通 络,祛风利湿。处方:益母草15克、钩藤15克、蚕砂15克、地龙干15克、乳没各7克、赤芍10克、天麻10克、祈蛇10克、蜈蚣二条、全蝎2克、磁石30克、石决明30克(先煎)、琥珀6克(研末,分二次冲服),并配合自拟薰洗方外用。
服药6剂,血压降至20.8/13.1kPa(156/98mmHg),诸症均减,于上方加桑寄生20克,继服半个月,病情日趋好转,血压保持在20~21.3/12~12.8kPa(150~160/90~96mmHg)之间,继以补气养血,健脾化湿,活血通络之散剂调理,逾半年,肢体活动能力恢复,行走自如。
(六)牛膝桑寄生补肾利水肝肾阴虚,肝阳上亢乃高血压病主因之一,因此益肝肾,潜虚阳乃治本之法,常选用牛膝、桑寄生为主药。二药均入肝肾经,功能补肝肾,散瘀血,通经络。张锡纯认为牛膝性善下行,“善治淋疼,通利小便”。桑寄生乃得桑树精英,尤胜于桑,其补肝肾,通血脉之功效卓著。药理研究证实二药对麻醉猫、犬均有短暂降血压作用,具有扩张外周血管及舒张冠状血管作用,其中桑寄生所含之扁蓄甙有利尿作用,若剂量增加到15~30克时作用显著。
病例:苏某,66岁。罹高血压病Ⅱ期 2~3年,现症头晕头痛,行走飘浮感,左半身麻木如蚁行,心烦不寐,腰酸耳鸣,胸闷善太息,大便溏薄日1~2次,夜尿频数,舌红晦胖苔少,脉沉细弦,血压 24/14.7kPa(180/110mmHg)。证属肝肾阴虚,风阳上扰,当虑其中风之不测,治宜滋补肝肾,潜阳熄风。处方:桑寄生20克、生地20克、牛膝15克、白芍15克、钩藤15克、蓁艽10克、当归10克、川芎10克、枸杞10克、磁石20克、龙牡各20克(先煎)、甘草4克。
服药10剂,诸症均减,血压降至21.3/13.1kPa(160/98mmHg),脉舌同上,守上方加天麻、红花各8克,续服10剂,血压降至正常,头晕头痛消失,寐安,行走稳,肢麻缓解,舌脉同上。嘱以杞菊地黄丸长期服用,以巩固疗效。
(七)人参炙黄芪益气化水参芪性味甘温,功能补气生津,益卫利水。《别录》说人参“调中,通血脉”;《本经逢原》认为黄芪“性虽温补,而能调血脉,流行经络,无碍于壅滞也”。现代研究证实大剂量人参及多品种的黄芪均有使血压明显下降,血管扩张,并有降低血糖之效。此外,黄芪尚有利尿及使钠排出量增加作用,且持续时间较长。盛氏常以参芪相伍治疗元气虚弱、水湿内踞之高血压患者。
病例:韦某,57岁,罹高血压病15 年,现症头晕目眩,胸闷气短,心悸心慌,寐差健忘,腰膝酸软,手足麻木欠温,大便溏,溲频数,舌淡胖苔白,脉细数,血压22.7/14.4kPa (170/10?8mmHg),心率110次/分。证属元气亏虚,胸阳不振,水湿内停,升降失调,投以益气通阳,调气化湿之剂。处方:党参20克、炙黄芪20克、炒枣仁20克、丹参20克、怀牛膝10克、薤白10克、杜仲10克、第三卷96葶苈子8克、石菖蒲8克、天麻8克、龙牡各15克(先煎)。
服药半个月,血压降至20.3/12.8kPa(152/96mmHg),头晕、心悸等症减,于上方去葶苈加苁蓉10克,续服半个月,血压降至正常。嘱以左、右归丸交替服用,以巩固疗效。
(八)大黄草决明通便泻水盛氏认为:腑气不通,水道不畅,湿浊凝滞,升降失常,气血运行悖乱而致血压升高者,非通腑降浊,调畅二便不能为功。临床常选用大黄、草决明以釜底抽薪,通便泻水。大黄“调血脉,泄壅滞、水气,利大小便”(《日华子本草》);草决明清肝明目,利水通便。药理研究二药均有降压和降低血清胆甾醇作用。草决明其性微寒味苦,对于高血压之便秘,无论男女、体弱或年老者均为佳品,常以草决明研末冲服或加入方中煎服。
病例:黄某,62岁。夙患高血压、高血 脂、冠心病、糖尿病,现证头晕目眩,视物昏花,心烦寐差,胸闷心悸,上楼气喘,颜面及双下肢浮肿,纳少腹胀,大便秘结2~3天一行,小便黄少,舌质红晦, 舌体胖齿痕,舌苔白厚,舌下静脉征Ⅲ度,脉沉细弦,血压24.8/14kPa(186/105mmHg),血胆固醇7.2mmol/L (280mg/dl),甘油三酯1.8mmol/L(160mg/dl),血糖8.3mmol/L(150mg/dl)。证属中土气虚,湿浊壅滞,腑气不 通,升降失常,治宜健脾益气,通腑降浊。处方:黄芪30克、带皮茯苓30克、赤小豆30克、草决明30克、生地20克、车前子20克、郁李仁10克、火麻仁10克、猪苓10克、泽泻10克、大黄6克(后下)。
服6剂,便通溲畅,浮肿明显消退,血压降至21.3/12.3kPa(160/92mmHg),余症亦减,于上方去郁李仁、大黄、生地、草决明加白术、陈皮各10克,另嘱以草决明研末,每日冲服15克,连服半个月,血压正常,小便清长,大便通畅,浮肿消退,纳增神旺,头晕心悸等症均减。嘱以草决明研末,每次冲服15克,一日一次,续服一个月,血压平稳,血脂、血糖均下降,诸症均失,病告愈。
三、内外合治痹症十法痹症乃顽固性疾病,有的病情缠绵数十年。对痹症的治疗须突出辨证论治,并结合内外夹攻,方能收到事半功倍之效。盛氏治疗痹症采用十法。
(一)祛风宣痹法适用于肢体关节疼痛,游走不定,关节屈伸不利或见恶风发热等表症,舌苔薄白,脉浮,症属行痹者。常用药物有:防风、羌独活、细辛等,尤喜用防风、细辛。防风性味辛甘温,功能发表祛风,胜湿止痛。李杲说:“防风,治一身尽痛,随所引而至,乃风药中润剂也。”细辛性味辛温,《本草经百种录》说:“其疏散上下之风邪,能无微不入,无处不到也。”现代药理研究:二药均有解热镇痛作用,而细辛的镇痛强度与安替匹林相似。
临证尚根据痹症所涉及的部位加减,头部加羌活、藁本;项颈部加葛根;上肢加桑枝、桂枝;下肢加一条根、牛膝;胸背部加郁金、枳壳;腰部加续断、狗脊。
病例:周某,男,29岁。手脚关节游走性疼痛一年,加剧二月,二周前咽痛、齿痛,口腔溃第三卷97疡,口干,纳少,二便正常,舌淡红苔薄白,脉浮缓。证属行痹,投予祛风宣痹,清热通络。处方:桑枝20克、防风10克、羌活10克、连翘10克、黄芩10克、细辛3克、薄荷4克、甘草4克、生姜3片。
服药3剂,咽痛、齿痛已愈,手脚关节疼痛减轻,于上方去连翘、生姜加秦艽10克,续服6剂,诸症均失。
(二)散寒逐痹法适用于关节疼痛较剧烈,痛有定处,遇寒加剧,不可屈伸,痛处皮色不红、不热,苔白滑,脉弦紧,症属痛痹者。常用药物有:桂枝、川乌头、花椒及三虫丸(自拟方:全蝎20克、蜈蚣10克、蕲蛇30克,与大米共炒微黄,去大米,研细末,装入胶囊,每粒0.5克,每

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