目的：探讨小儿慢性咳嗽的常见病因、诊治思路，以减少其误诊误治。方法：通过病史询问，临床症状及体征，相关试验及影像学检查，对慢性咳嗽进行诊断及鉴别诊断。结果：300例患者仅误诊1例。结论：慢性咳嗽虽病因复杂，专科医师经深入分析病史，行必要的辅助检查，可以减少误诊误治。
【关键词】 儿童 慢性咳嗽 病因 诊断
我们通过对本院300例小儿慢性咳嗽的病因、诊断及治疗分析，以探讨其诊治思路，减少小儿慢性咳嗽临床的误诊误治。
资料与方法
一般资料：2000年1月～2008年5月来我院就诊的门诊及住院患儿。诊断标准：①符合小儿慢性咳嗽的诊断标准，病程＞8周；②排除支气管哮喘；③胸部影像学未见明显异常；④经常规治疗效果不佳，且病因未明者。共有300例符合标准，其中男180例，女120例；年龄3个月～16岁，＜1岁60例，～3岁80例，～6岁91例，～16岁69例。
方法：详细询问病史，结合其症状及体征，进行以下检查：胸片，PPD皮试，24小时食管pH监测，肺功能检测，副鼻窦X线片，行血中肺炎支原体、肺炎衣原体抗体测定，诱导痰嗜酸细胞学检查，纤支镜或纤维喉镜检查，支气管内膜活检术，肺泡灌洗液检查，乙酰甲胆碱激发试验。
病因：支气管异物20例，咳嗽变异性哮喘40例，过敏性咳嗽20例，鼻后滴流综合征65例，单纯性慢性支气管炎10例，胃食管反流20例，嗜酸粒细胞性支气管炎10例，药物性咳嗽8例，精神性咳嗽30例，先天性喉软骨发育不良15例，误吸乳汁5例，先天性心脏病10例，支气管内膜结核5例，原发性肺结核微小型5例，胸腺肥大3例，被动吸烟20例，支原体感染10例，其他4例。
临床特点
支气管异物：较大的支气管异物症状多典型，表现为阵发性呼吸困难、呛咳、憋气，而微小异物吸入，如微小花生皮、瓜子仁等，症状多不典型，惟一症状是咳嗽，短者几个月，长者1～2年，长期反复治疗不愈，胸片正常，需行纤支镜检查才能确诊。
支气管淋巴结结核：典型病例诊断不难，支气管内膜结核可表现长期咳嗽，多为刺激性，无痰液咳出，盗汗、消瘦症状多不明显，PPD试验常阴性。原发性肺结核微小型，胸片仅在肺门周围可见小点片状或小结节状阴影，阅片时易漏诊。必要时行胸部CT、纤支镜检查，亦可加用抗结核药物，行试验性治疗。
咳嗽变异性哮喘：是哮喘的一种变异形式，此类病人咳嗽常在夜间和清晨发作，运动或遇冷空气或嗅到刺激性气味后加重，痰少，稀薄，临床常无明显感染征象，经长时间抗生素治疗无效，乙酰甲胆碱激发试验阳性，支气管扩张剂治疗有效。
鼻后滴流综合征：由于鼻腔分泌物后流至咽喉部，而引起慢性咳嗽，近年来发病率明显增多。临床多表现为阵发性或持续性咳嗽，多数患者伴有清嗓子、流涕、咽部不适、发痒、异物感，咽部检查可见淋巴滤泡。部分患者仅以慢性咳嗽为主要表现，缺乏客观的诊断方法，多依靠患者的感觉，有报道［1］称至少20%的患者没有感觉到鼻后滴漏的存在。因此诊断有一定困难，儿科医师应充分认识该病，要耐心询问病史以及仔细做体格检查，对疾病的诊断要拓宽思路及时借助耳鼻咽喉科检查，及鼻窦Ｘ线摄片或CT检查，往往能发现鼻炎、鼻道炎，特别是后鼻道炎症所致。
胃食管反流：此类病人常表现为阵发性咳嗽，有时咳嗽较前剧烈，多发生在夜间，部分患者伴有上腹部、剑突下不适，胸骨后烧灼感、胸痛及咽炎等。也有仅表现为慢性咳嗽，迁延不愈。24小时食管pH监测多能确诊。及时应用H2受体拮抗剂及胃动力药治疗有效，必要时行手术治疗。
先天性喉软骨发育不良：典型病例多表现为喉喘鸣，因而容易诊断，少部分病例仅表现为咳嗽症状，临床常以上呼吸道感染或支气管炎给予抗生素治疗，以致久治不愈。能否早期诊断，关键是应引起临床医师对该病的警惕，必要时行纤维喉镜检查可以确诊。
支原体及衣原体感染：可表现为慢性咳嗽，部分病人可表现为百日咳样咳嗽，肺部体征多不明显，病情反复迁延。经长期应用抗生素治疗无效的病例，应考虑该病的可能，及时行支原体及衣原体抗体检查。
嗜酸粒细胞性支气管炎：该病是慢性咳嗽的重要病因之一，临床可表现为持续干咳2～3个月或半年以上，可受寒冷、尘埃、异物、被动吸烟、运动等因素影响。临床中应用抗生素、支气管扩张剂及抗组织胺药物的治疗效果不佳时，应及时进行诱导痰液细胞学检查，或支气管肺泡灌洗液检查，当发现痰中嗜酸粒细胞>3%时可以确诊。
精神性咳嗽：又称心因性咳嗽，多表现为日重夜轻，可有犬吠样或雁叫样咳嗽，部分患者表现为清嗓样咳嗽。患儿在令人愉悦的运动和活动时咳嗽会减轻或减少，在父母、老师或医生关注的时候咳嗽会加重。心理治疗后，如咳嗽症状减轻即可准确诊断。文献报道［2］在持续咳嗽误诊的病例中，心理性原因占23%，因此应引起临床医师对该病的关注。
过敏性咳嗽：此类咳嗽常在患者接触某些特异性刺激物后诱发，表现为干咳，常无上呼吸道感染史，乙酰甲胆碱激发试验阴性，说明不存在气道高反应性。应用支气管扩张剂无效，加用抗过敏药常获较好的疗效。
上感后慢性咳嗽：此类患者年龄多在5岁以下，在上呼吸道感染症状消失后，遗留干咳，可持续数周甚至数月，多种治疗常无效，现在认为系病毒感染后诱发暂时的气道高反应性。实验室检查结果常有细胞免疫及体液免疫功能低下。加用3～5天肾上腺皮质激素及中药治疗可能有一定效果。
讨论
儿童慢性咳嗽病因十分复杂，临床诊断时应注意询问病史，综合分析症状、体征及辅助检查的阳性发现，依照我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南［3］所提供的诊断及流程，结合自己的临床经验，大部分能做出正确的诊断。询问病史时应注意包括咳嗽的性质、昼夜规律、诱发因素、有无咳痰、痰液的性状，以及其他伴随症状等。本组有2例病例，反复发生咳嗽症状，呈刺激性，拍胸片无异常，经反复追问病史，患儿在发病前曾有食用花生史，发生一过性呛咳症状，未引起注意，经多种抗生素治疗无效后才考虑可能有小异物吸入，经纤支镜检查，在支气管分叉处，有花生皮附着，取出后再未发生咳嗽症状。另1例误诊患者，慢性咳嗽反复发作达6年未预确诊，最后一次发生肺部感染引起脓胸，经胸部手术后发现，在肺底部发现有异物，切开取出后发现一笔帽，经追问病史，6年前曾发生一过性呛咳症状，未予注意。提示慢性咳嗽病史采集的重要性。部分患儿咳嗽的昼夜节律变化，亦能提供诊断线索，本组有3例患儿，生后常在夜间12∶00反复发生刺激性咳嗽，经抗感染、抗结核治疗无效。经询问病史，患儿均住在刚装修6个月内的新楼房内，经检测室内甲醛严重超标，搬离新房后，咳嗽逐渐停止。咳嗽的性质［4］亦常能提示某些特异性的病因，如犬吠样咳嗽提示喉炎，金属音调的咳嗽提示气管软化可能，雁叫样咳嗽提示精神性咳嗽，阵发性痉挛性伴有鸡呜样咳嗽，常提示百日咳，甚至支原体感染。对慢性特异性咳嗽的患者，依据症状、体征及影像学检查及肺功能检查，可基本明确肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管异物、先天性心脏病，间质性肺炎等疾病。对非特异性咳嗽患者，其病史及体格检查对诊断多无明显线索，仅有咳嗽症状，X线胸片多无明显异常，对这类患儿应综合分析，进一步检查，部分可发现严重的疾病，大部分患儿属于心因性、过敏性、咳嗽变异性哮喘以及小异物的吸入，必要时行诱导痰液检查、纤支镜检查或肺泡灌洗液检查。如痰液嗜酸细胞增加常提示哮喘，咳嗽变异性哮喘或嗜酸细胞性支气管炎，如中性粒细胞或淋巴细胞增加，仍需从感染角度考虑，查明病原菌。
儿童咳嗽的一般处理方法：①夜间抬高头部：如果入睡时咳个不停，可将其头部抬高，咳嗽症状会有所缓解。头部抬高对大部分由感染而引起的咳嗽是有帮助的，因为平躺时，鼻腔内的分泌物很容易流到喉咙下面，引起喉咙瘙痒，致使咳嗽在夜间加剧，而抬高头部可减少鼻分泌物向后引流。还要经常调换睡姿，最好是左右侧轮换，有利于呼吸道分泌物的排出。②热饮止咳法：多喝温热的饮料可使黏痰变得稀薄，缓解呼吸道黏膜的紧张状态，促进痰液咳出。最好让宝宝喝温开水或温的牛奶、米汤等，也可喝鲜果汁，果汁应选刺激性较小的苹果汁和梨汁等，不宜喝橙汁、西柚汁等柑橘类的果汁。③中药外敷法：可以使用一些比较安全有效的中药外敷方法，由于很多婴幼儿在家中治疗咳嗽时，由于他们的生理原因，用药很容易引起呕吐，使喂药很困难，这时可以配合一些外贴药，可以产生事倍功半的效果。如百草琼浆益气贴、夏季使用的三伏贴等。
总之，慢性咳嗽病因复杂，对儿童的危害较大，是儿科值得关注的重要临床症候群之一，因此儿科医师应积极开展流行病学调查，探索出适合当地环境的诊断程序及治疗方案，对减少慢性咳嗽的误诊误治有重要意义。
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