甘草干姜茯苓白术汤
请大家从该方的原文阐释、组成配伍、量比用法、适应病症、临床应用、个人经验、各家论述等方面展开讨论。
原文〈金匮要略*五脏风寒积聚病〉 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣[一作表]里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（十六） 甘草干姜茯苓白术汤方： 甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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「肾著汤」治寒湿型腰痛
临床心得
林琬翎,何廷俊
卫生署基隆医院中医科
摘要
腰痛是十分恼人也常见的疾患,临床上
需辨别虚,实,寒,热,及外感,内伤来给
予治疗.本篇所应用的肾著汤(甘姜苓术汤)
出自「金匮」五脏风寒积聚篇,现代文献记
载用来治疗寒湿型腰痛多有显著疗效.基隆
地区气候较寒湿,临床上遇到许多下背痛患
者,天冷下雨即诱发或加剧.本篇以临床病
案观察应用肾著汤加减治疗腰痛效果显著,
故提出来共同讨论.
关键词:腰痛,寒湿,肾著汤
前言
腰痛为一自觉症状,广为临床常见.一
般多根据病人主诉来辨证诊断.可依其腰痛
性质,放射部位,病程的新久,有无其它兼
症来做出诊断(1).外感腰痛以寒湿或湿热最
为多见,内伤腰痛以腰部过劳,房室不节,
或因先天禀赋不足或因久病及肾,经脉失於
濡养所致.此外,跌打损伤,或腰部闪挫伤,
扭伤,引起腰部经络气滞血瘀,也是腰痛常
见的原因之一.
中医学有关腰痛的描述有「肾著」,「腰
痛」,「腹重如带五千钱」「腰脊强」,「腰溶溶
如坐水中」,「腰以下重」,「腰以下有水气」,
「身重腰冷」等.本篇使用「肾著汤」出自
五脏风寒积聚篇中条文:"肾著之病,其人
身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反
不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身
劳汗出,衣裏冷湿,久久得之,腰以下冷痛,
腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之".由於
基隆地区经年下雨潮湿,气候较湿冷,临床上
常遇到此寒湿型腰痛患者.笔者思考先排除针
伤推拿手法及伤科常用方剂,而以肾著汤加减
治疗寒湿型腰痛,临床上均有显著效果.也在
推拿针伤手法处置外提供另一个内科疗法.
临床表现
通讯作者:林琬翎医师
通讯地址:基隆市信二路268号 电 话:0930382112
E-mail:teresalin@hotmail.com 接受日期:2007. 1. 31
88 台湾中医临床医学杂志2007:13(2)
以腰部的一侧或两侧疼痛为主证.可由
外感或内伤多种因素引起.寒性凝滞,湿性
黏缠,故寒湿之邪,最易阻遏气血流通而为
腰痛,感受湿热之邪,羁留不解,或风寒湿
邪郁久化热,则为湿热,湿热阻於经隧,也
会腰痛.若依虚实来辨证,虚证腰痛是酸痛,
酸甚於痛,休息时减轻,活动后加重；实证
腰痛则疼痛较重,或如针刺刀割,或腰部有
沉重感,痛时不能转侧俯仰.寒湿腰痛,证
见腰部冷痛重著,转侧不利,静卧不减,或
反而加重,遇阴雨天疼痛加剧.湿热腰痛,
证见腰髋疼痛,伴有热,雨季或暑天疼痛加
重,或见肢节红肿,烦热口渴,小便短赤.
肾虚腰痛,证见腰酸痛,喜按喜揉,腿膝无
力,遇劳更甚,卧则减轻.瘀血腰痛,证见
腰痛如刺,痛有定处,不能俯仰转侧,痛处
拒按,舌质紫暗,或有瘀斑.
病因病机
肾著是指病因,乃因久卧寒湿之处,或
冒雨著湿,或劳动汗出之后进行冷水洗浴,
或没有及时更换湿衣所致.寒湿客於下焦,
湿性易滞故觉体重.寒湿阴邪遏阻阳气,故
常伴有腰痛.《诸病源候论》认为:此证常发
生於水湿内盛之人,且久不愈可"变为水
病".如"肾著腰痛候"一节中说:"肾主
腰脚,肾经虚则受风冷,内有积水,风水相
搏,浸积於肾,肾气内著,不能宣通,故令
腰痛,…身重腰冷,…久久变为水病,肾湿
故也".此证乃因外感寒湿邪气所致病,湿
胜则腰身沉重,寒胜则腰冷而痛(1).《金匮
要略心典》谓:"其病不在肾之中脏,而在
肾之外府,故其治法不在温肾以散寒,而在
燠土以胜水".在《桂林古本伤寒论》寒病
脉证并治篇中对此方的白话条文为「寒病,
骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背颈
项引痛,脉沉而迟,此寒邪干肾也,桂枝加
葛根汤主之,其著也,两膕痛,甘草乾姜苓
术汤主之.」
《内经》云:"太阳所至为腰痛,…其
为病,项如拔,挟脊痛,腰似折,髀不可以
曲,是经气虚则邪客之,痛病生矣.夫邪者
是风热湿燥寒,皆能为病,大抵寒湿多而风
热少也"…又云"腰者,肾之府,转摇不能,
肾将惫矣."医宗必读卷八解释此段:"言
太阳腰痛者,外感六气也,言肾经腰痛者,
内伤房欲也,六气乘虚侵犯太阳,故分别施
治.有寒,有湿,有风热,有闪挫,有瘀血,
有滞气,有痰积,皆标也,肾虚其本也,标
急则从标,本重则从本."其中寒,湿腰痛
的叙述有〔寒〕"感寒而痛,其脉必紧,腰
间如冰,得热则减,得寒则增.五积散去桔
梗加吴茱萸,或姜附汤加肉桂,杜仲.兼寒
湿者五积散加苍术,麻黄",〔湿〕"伤湿如
坐水中,肾属水,久坐水湿或伤雨露,雨水
相得,以致腰痛,身重脉缓,天阴必发,渗
湿汤,肾著汤."此段也点出腰痛脉象为寒
则脉紧,湿则脉缓.
现代医学研究
从腰椎解剖学来了解,两个上下相连的
腰椎会有三个关节的复合体,形成可移动的
部位,以及稳定的来源.主要关节在两个椎
体之间,即椎间盘.椎间盘由中心的髓核,
「肾著汤」治寒湿型腰痛临床心得 89
环绕於外的纤维环,及成对的椎体末板,形
成以髓核当夹心的三明治.可以稳固腰椎关
节与吸收上下传来的压力与震动力.当承受
外力过大,或长期过度劳损就可能会产生腰
椎间突出,产生严重腰痛症状.另两个位於
两侧而成对的关节是椎骨关节突关节.由上
一腰椎的下关节突与下一腰椎的关节突连接
形成.负责腰椎前弯曲与后仰时执行.就腰
椎力量受限程度分析而言,前屈时受韧带限
制保护力量较强,后伸时受韧带限制保护力
量较弱而较易受伤.所以当持重物由前屈往
后伸直,腰起身时,如用力过猛过速,加上
腰椎旋转幅度偏大,易造成腰椎结构上之摩
擦裂伤,这是其结构上弱点(2).
腰椎的主要活动包括屈曲(flexion),伸展
(extention),侧弯(side flexion)及旋转(rotation).
屈曲及伸展主要发生在L5~S1间,其次是
L4~L5间,另外S1为重力转折支持点,其
剪力较大,这一带都是腰痛好发部位.而因
为facet joint的限制,腰椎各个关节能旋转
的角度有限.若合并多方向的活动(如旋转
加屈曲)将会增加受伤的机会.反覆性的动
作(如重覆搬重物)也易使腰椎的支持结构
疲乏而造成肌肉伤害或椎间盘退化(3).所以
腰椎的诊断病史的询问是很重要的.包含了
疼痛的位置,疼痛特徵,程度及持续时间,
发作的时间,疼痛与动作姿势的相关性,诱
发与缓解疼痛的因素,清晨僵硬(如RA,
AS),任何的转移痛,其他的伴随症状(如
发烧或肌肉无力),这些都是有助於诊断的.
医案报告
病患基本资料:
高××,男性,年龄:51岁,职业:
办公员,身高:172cm,体重:68kg,病
历号:703**,初诊日期:95.7.7.
主诉:
腰酸痛已2 ,3个月
个人史:
烟(-) 酒(-) 槟榔(-)
过去病史:
糖尿病(-) 高血压(-) 甲状腺亢进(-)
中医四诊:
望:神色可,舌淡红苔薄白,舌体偏胖.
闻:无特殊气味.
问:下背痛已2,3个月,酸痛沉重感,易
觉下肢冰冷拘紧,工作上需久坐,久
坐后更觉不适,天冷觉不适,俯仰不
利,转侧可,之前并无因腰酸问题就
医,二便可,纳可眠可.
切:脉沉软,无力.
治疗记录:
950707
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术3克,枳实2克,炮姜1克,
芍药甘草汤3克,开七日,每日三
次饭后温服.
950713 仍觉腰酸痛,加重白术剂量.
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
芍药甘草汤3克,开七日,每日三
次饭后温服.
950719 久坐腰酸感减,双脚拘紧减,膝盖
些微酸感.
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Posted: 2009-04-11 09:07 | 2 楼
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处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
90 台湾中医临床医学杂志2007:13(2)
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
狗脊2克,牡蛎1克,开七日,每
日三次饭后温服.
950723 症状减轻
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
牡蛎1克,威灵仙1克,开六日,
每日三次饭后温服.
950804 症状缓解大半
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
牡蛎1克,威灵仙1克,骨碎补1
克,开六日,每日三次饭后温服.
950811 症减,脉象上偏软偏数,故加黄柏
1克.
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
威灵仙1克,骨碎补1克,怀牛膝
1克,黄柏1克,开六日,每日三
次饭后温服.
950824 症状缓解,脉象上仍偏软偏数,改
加知母1克.
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
威灵仙1克,骨碎补1克,知母1
克,木瓜1克,开六日,每日三次
饭后温服.
950831 腰酸症状缓解
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
威灵仙1克,续断1克,桑寄生1
克,开六日,每日三次饭后温服.
950912 腰酸症状缓解,续前方
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实2克,炮姜1克,
威灵仙1克,续断1克,桑寄生1
克,开七日,每日三次饭后温服.
950921 腰酸症状缓解,现觉左脚膝窝拘
紧,伸直不利,脉象上较沉弱,且
夜间稍畏寒,故加附子1克.
处方:甘草1克,乾姜2克,茯苓2克,
白术4克,枳实1克,附子1克,
威灵仙1克,芍药甘草汤4克,开
七日,每日三次饭后温服.
950928 腰酸症状缓解,变冷加剧,仍畏寒,
脉象上沉弱无力,方改四逆汤加减.
处方:四逆汤7克,白术3克,怀牛膝2
克,木瓜2克,桂枝1克,开六日,
每日三次饭后温服.
951005 症状缓解
处方:四逆汤7克,白术3克,怀牛膝2
克,木瓜2克,桂枝1克,白芍1
克,开七日,每日三次饭后温服.
951011 症状缓解,已无腰酸症状,久坐可.
处方:四逆汤7克,白术3克,怀牛膝1
克,木瓜1克,桂枝1克,白芍1
克,威灵仙1克,开七日,每日三
次饭后温服.
951023 症状缓解,续前方.
处方:四逆汤7克,白术3克,怀牛膝1
克,木瓜1克,桂枝1克,白芍1
克,威灵仙1克,开七日,每日三
次饭后温服.
临床心得
「肾著汤」治寒湿型腰痛临床心得 91
在用药前,正确的辨证仍是最重要的,笔
者依望闻问切方法将肾著汤的临床思路整理
出来如下:
望诊:舌质多淡红舌苔薄白,舌体正常或胖
大有齿痕.形体上无太大差异,中等
或偏胖身材.
闻诊:无特殊气味.
问诊:患者感觉身体沉重,腰部或下肢部位
发凉,甚者腰痛,久坐后或躺平后欲
起身更觉不适,转侧或俯仰可,但觉
较沉重,且多伴有天冷加剧的情形.
二便正常也不易有口渴欲饮症状.
切诊:《脉诀》曰:"伤湿之脉细濡,湿热
之脉缓大.""脉浮而缓,湿在表也;
脉沉而缓,湿在里也".之前提到的
《桂林古本伤寒论》寒病脉证并治篇
中也提到甘草乾姜苓术汤其脉为沉
迟.《脉经》中提到腰部的脉的部位
在尺部.再来看看《濒湖脉学》里是
如何解释这些脉象的.沉"寸沉痰郁
水停胸,关主中寒痛不通,尺部浊遗
并泻痢,肾虚腰及下元痛";迟"寸
迟必是上焦寒,关主中寒痛不堪,尺
是肾虚腰脚重";缓"缓脉营衰卫有
余,或风或湿或脾虚…";细"细脉
萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖,若非
湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来".所
以总结来说,腰部的脉依三部九候的
位置多在关,尺部,九菽以下偏沉部.
脉形多偏沉迟,沉缓,或细濡,这是
寒湿型腰痛比较常见的脉象.
处方:肾著汤〈甘草乾姜茯苓白术汤〉用药
剂量为:甘草,白术各二两,乾姜,
茯苓各四两,以水五升煮取三升,分
温三服,腰中即温.其中乾姜,茯苓
剂量最重,伤寒金匮方中较少看到此
比例剂量.所以笔者依《本经疏证》
为主,做了药物的探讨分析:
乾姜:《本经》称其性味辛温,作用为中土无
火,以姜之辛温行火之用於土及肺,
而在此方重用至四两的作用为逐风湿
痹,大建中汤中乾姜也用至四两来温
中治寒痛.比四逆汤(一两半),白通
汤用量都大(4).《本草求真》称乾姜「守
而不走,凡胃中虚冷,元阳欲绝,合
以附子同投则能回阳立效,故书则有
附子无姜不热之句…;同白术则能燥
湿而补脾,故凡因寒内入,而见脏腑
痼蔽,关节不通,经络阻塞,冷痹寒利,
反胃膈绝者,无不藉此以为拯救.」(5)
茯苓:《本经》称其性味甘平,性甘可入脾生
阴以济阳,阳济之后可通畅脾肺水道
至肾膀胱以化阴利小便.所谓「气以
润而行,水以气而运,水停即气阻,
气阻则水瘀.」「茯苓者纯以气为用,
故其治咸以水为事.」所以茯苓甘平
之味可搭配不同用药,而使不同部位
之水气化而运行(6).如桂枝,茯苓配
伍,可通阳补中,化气利水ex:苓桂
枣甘汤,茯苓甘草汤等;茯苓,白术
配伍,可健脾补中,利水化饮ex:附
子汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术
汤等;也有茯苓,白术,桂枝三者同
用之方剂ex苓桂术甘汤,五苓散等.
在伤寒金匮方中,茯苓其甘平性味是
很常用来搭配的健脾利水药.(7)
92 台湾中医临床医学杂志2007:13(2)
白术:性苦温《本经》主「风寒湿痹,死肌,
痉,疽,止汗,除热」而以其气厚而
兼辛散,故能除邪而利筋脉,肌肤也
(8).仲景常用白术有:白术,乾姜配
伍,可温中健脾,如太阴病之理中汤
(4),金匮之薯蓣丸,侯氏黑散等;而
白术,附子配伍,可温阳燥湿,除痹
利水,如金匮痉湿病中的甘草附子
汤,白术附子汤,中风历节篇中的桂
枝芍药知母汤等.
结果讨论
「肾著汤」在临床使用上有几个辨症的
重点.在问诊上患者多觉身体沉重,下肢部
位发凉感.久坐后或躺平后欲起身更觉不
适,且多伴有天冷加剧的情形.在脉象多偏
沉迟,沉缓,或细濡,这些是寒湿型腰痛比
较常见的脉象.
在肾著汤为基础下也可做加减.寒象较
重阳气不足者可加附子;湿气重者重用白
术.而桂枝,续断,牛膝,木瓜也常入方做
加减.只要辨证正确,再灵活的用药搭配,
临床上都可以有不错的效果.
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Posted: 2009-04-11 09:08 | 3 楼
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