奇经八脉病证 中医发病类型

一、奇经八脉病证

     奇经八脉为十二正经以外的八条经脉，除其本经循行与体内器官相连属外，并通过十二经脉与五脏六腑发生间接联系，尤其是冲、任、督、带四脉与人体的生理、病理，都存在着密切的关系。奇经八脉具有联系十二经脉，调节人体阴阳气血的作用。分言之，督脉总督一身之阳；任脉总任一身之阴；医学教育网整理冲脉为诸脉要冲，源起气冲；带脉状如腰带，总束诸脉；阳跷为足太阳之别脉司一身左右之阳；阴跷为足少阴之别动脉司一身左右之阴；阳维脉起于诸阳会，阴维脉起于诸阳交，为全身纲维。撰人体脏腑经络有病通过奇经八脉表现出来。

　　（一）督脉病证

　　督脉病证，是指督脉循行部位及与其相关的脏腑功能失调所表现的临床证候。督脉起于会阴，循背而行于身之后，为阳脉的总督，故又称为“阳脉之海”，其别脉和厥阴脉会于巅，主身后之阳。

　　【临床表现】腰骶脊背痛，项背强直，头重眩晕。大人癫疾，小儿风痫。

　　【证候分析】脉起于会阴，并于脊里，上风府、人脑、上巅、循额，故病邪阻滞督脉，经气不利，故腰骶脊背痛，项痛强直；督脉失养，脑海不足，故见头晕头重；若阴阳气错乱，则可出现大小癫疾和小儿风痫。

　　（二）任脉病证

　　任脉病证，是指任脉循行部位及与其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。任脉起于中极之下，循腹而行身之前，与冲脉主身前之阴又称“阴脉之海”。任脉又主胞胎。

　　【临床表现】脐下、少腹阴中疼痛，男子内结七疝，女子带下症瘕。

　　【证候分析】任脉主阴，易感寒邪，寒凝于脉，血行不畅，则脐下，少腹阴中疼痛；任脉固主血前之阴，阴凝寒滞，气血瘀阻，则见男子疝气，女子带下症瘕积聚。

　　（三）总脉病证

　　冲脉病证，是指冲脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。冲脉起于气街，与少阴之脉挟脐上行，有总领诸经气血的功能，能调节十二经气血，故又称为“血海”、“经脉之海”，与任脉同主身前之阴。

　　【临床表现】气逆里急，或气从少腹上冲胸咽、呕吐、咳嗽；男子阳萎，女子经闭不孕或胎漏。

　　【证候分析】冲为经脉之海，由于冲脉之气失调，与足阳明之气相并而上逆，气不得降，故出现气从少腹上冲胸、咽、呕吐、咳嗽等症；冲为血海，与任脉共同参与生殖机能，冲任失调或气血不充，致男子阳萎，女子经闭不孕等。

　　（四）带脉病证

　　带脉病证，是指带脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。带脉起于季胁，绕腰一周，状如束带，总约十二经脉及其他七条奇经。

　　【临床表现】腰酸腿痛，腹部胀满，赤白带下，或带下清稀，阴挺、漏胎。

　　【证候分析】带脉环腰，总束诸脉，人身冲任二脉，与阳明合于宗筋，会于气街，皆属于带脉，而络于督脉，则太冲所以能够上养心肺，须赖带脉以主持之，而人身之气所以能上下流行，亦赖带脉为关锁。医学教育网整理带脉经气不利，故出现腰酸腿痛；中气不运，水湿困阻于带脉，则腹部胀满，带下清稀量多；带脉气虚，不能维系胞胎，则见阴挺、漏胎。

　　（五）阳跷、阴跷脉病证

　　阳跷、阴跷脉病证，是指阳跷、阴跷脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。阴跷主一身左右之阴，阳跷主一身左右之阳，均起于眼中。跷脉左右成对，均达于目内眦，有濡养眼目，司开合的作用。

　　【临床表现】阳跷为病，阴缓而阳急；阴跷为病，阳缓而阴急。阳急则狂走，目不昧；阳跷急则阴厥。

　　【证候分析】阳跷、阴跷二脉均起于足跟，阳跷循行于下肢外侧，阴跷循行于下肢内侧，二者协调关节，有保持肢体动作矫捷的作用。如某侧发生病变，则经脉拘急，另一侧则相对弛缓。医学教育网整理两脉均达于目内眦，故阳跷患病，阳气偏亢则目内眦赤痛，或失眠而狂走；阴跷患病；阴寒偏盛，寒盛则下肢厥冷。

　　（六）阳维、阴维病证

　　阳维、阴维病证，是指阳维、阴维二脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。阳维起于诸阳之会，阴维起于诸阴之交，分别维系三阳经和三阴经。

　　【临床表现】阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛。若阴阳不能自相维系，则见精神恍惚，不能自主，倦怠乏力。

　　【证候分析】人身阳脉统于督，阴脉统于任，而诸阳清阴之散现而会者，又必有经脉以维系而主持之，二维脉有维系阴阳之功能。阳维脉起于诸阳会，以维系诸阳经，医学教育网整理由外踝而上行于卫分，故阳维脉受邪，可见发热、恶寒；阴维脉起于诸阴交，以维系诸阴经，由内踝而上行于营分，故阴维脉受邪，则见心痛。若二脉不能相互维系，阴阳失调，阳气耗伤则倦息无力，阳精亏虚则精神恍惚，不由自主。

二、中医发病类型

发病类型的多样性：由于邪气的种类、性质、致病特点，以及致病的途径各有不同，人体的正气状态各有差异，感邪的轻重不一，因而，不同的疾病，其发病形式可以表现为各种不同的类型。本节从临床实际出发，将常见的发病类型分为六种。有些类型系对举比较而言，有些类型相互之间互为关联。不同性质的疾病常可表现为相应的发病类型，同一疾病的病理过程中也可表现出两种或两种以上的发病类型（如徐发、继发、复发等）。

　　发病类型（一）——感邪即发

　　感邪后立即发病，称为感邪即发，在临床上为常见的发病类型。本节中概括为四个方面，即：新感伤寒或温病，某些疫疠之气致病，情志遽变导致的某些疾病，毒物中毒等。医学教育网整理可以看出，感邪即发，首先与病邪因素密切相关。外感风寒、风热、燥热、湿热、温毒等病邪，邪胜正负则感而即发；某些疫疠之气致病力强，侵袭机体致病常可表现为顿发；某些毒物毒性作用强烈，从不同途径伤害人体，常可迅速扩散至全身，引起中毒甚至死亡。

　　发病类型（二）——伏而后发

　　伏而后发，系与感邪即发相对举而言，此系本节中的难点。

　　首先，中医学很早就注意到某些病邪致病有一个潜伏过程这一事实。例如：《诸病源候论》对狂犬病过程的描述与今时的临床实际也是大体符合的。

　　其次，关于伏邪学说，这是一个存在争议的问题。伏邪学说认为，伏邪系指寒毒，或热、伏火、乖戾气等，乘正气之虚恶潜藏于机体之内，逾时而发，或为气候、饮食、情志诸因素所诱发。医学教育网整理临床特点为：初发即呈里热证。其传变方式为：由里而达表，或由里而再里，病情较重，病程较长，病理变化较多等。这种认识，不少医家仍肯定其有临床实际意义。

　　发病类型（三）——徐发

　　徐发，指徐缓起病，系与卒发对举而言。

　　徐发，主要与相应的致病因素、体质因素相关。例如：临床上许多痹证，系由风寒湿三气杂至合而成痹，常起病徐缓，病程缠绵，或呈急性期与慢性期交替过程，则多与寒湿邪气的性质及其致病特点有关。

　　另外，徐缓发病也包含着对机体存在着的渐进性病理过程的认为。例如：嗜酒成癖，久嗜膏粱厚味，忧愁不释等，积以时日，就可渐渐呈现出越来越明显的症状或体征，亦可在某些诱因作用下，致疾病顿发。

　　还有某些高年患者，正气亏虚，机体反应性低下，虽感受外邪，常可徐缓起病，且病情多重。又说明徐发与体质因素密切相关。

　　发病类型（四）——继发

　　继发，系与原发相对而言，且二者间有着十分密切的病理联系：原发病是继发病的前提和依据，继发病是在原发病的基础上产生的新的病症。例如：《医门法律。胀病论》指出：“凡有癥积、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，是名单腹胀”。医学教育网整理“单腹胀”为继发病。其病因常由于黄疸、积聚、酒食不节所引起，也说明了原发病与继发病之间密切的病理关联。这对于预防和积极治疗原发病，防止继发病的产生有着重要的指导意义。

　　发病类型（五）——合病与并病

　　合病、并病之说，首见于《伤寒论》，系本节中又一难点。凡两经或三经的证候同时出现者，称为合病；凡一经病证未罢而又出现另一经证候者，称为并病。《伤寒论》中冠有合病、并病的条文仅十二条，仅见于三阳经，若细玩全书，实际上还有一些条文也论及于此，而且，三阴经也有全病并病。

　　合病与并病之区别，在于发病时间上的差异，“合则一时并见，并则以次相乘”。（《伤寒来苏集。伤寒论翼》）实际上，在临证时，两者均出现了两经或其以上的证候，并无根本的不同，而且都是以六经本证为基础的，从而揭示了外感热病实际存在着的复杂类型。医学教育网整理由于合病、并病是六经本证的交互变化类型，脉证比较复杂，因而辨合病、并病不少医家主张要通过对六经本证的分合辨析，在外感热病的动态变化中，把握病势的表里先后，主从缓急，从而给立方遣药提供依据。

　　在中医杂病中，后世医家扩充其说，凡两种及其以上的疾病的证候同时出现者，亦称为合病，如老年病的发病，常体现出这种多病性。并把某些具体疾病的病理过程中新增病症，视为并发病症。如胃脘痛患者常在其病理过程中，出现大量呕血、黑便、反胃、或腹部剧痛厥脱等并发病症。均体现了疾病病理过程中实际存在着的复杂的发病类型。

　　发病类型（六）——复发

　　疾病的复发，也是一种常见的发病类型。主要可从三个方面来理解：

　　（一）复病的特点

　　复病，系指重新发作的疾病。但在中医学文献中，一病新瘥，复染他病，而后病又与新瘥疾病病理关系密切时，亦常谓之为复病。医学教育网整理复病主要有两个临床特点：其一是基本证候类似于初病，即原有病理过程的再现。其二是复病的病情加重。疾病复发，建立在前一次病理性损害的基础之上，每一次复发，机体遭受到重复性的病理损害，因而，复发的次数愈多，静止期的恢复就愈不完全，预后也愈差，并常可留下后遗症，体质也日趋孱弱。

　　（二）复发的基本条件

　　导致疾病复发的条件，可以从以下三个方面来认识：

　　1.病邪因素：首先，某些疾病易于复发，与某些病邪的种类、性质及致病特点密切相关。

　　例如：疟邪所致疟疾，或间日发或三日发，休作有时，即与疟邪的致病特点密切相关。其次是由于余邪未尽。例如：休息痢在临床上常易表现出多种正虚邪恋的证候。在临床研究上，许多清利湿热药物的长期运用，常可使邪气留恋的证候得到减轻或消除，从而也提示余邪未尽是导致疾病反复发作的一个重要的因素。

　　2.正气状态：其一是正虚未复。疾病病理过程中，病邪损正，正气必伤，从疾病新瘥到病体完全康复还存在着一个使正气复强的过程。在病体初愈正虚未复的前提下，医学教育网整理在诱因作用下，就易于邪胜正负而反复发病。其二与体质因素密切相关。例如：哮病发作期经治疗后，进入缓解期，不少患者具有一种特异性体质，因而，如果疏于预防调护，不注意避寒，食用鱼虾等物，或接触某些花粉、粉尘，则易致反复发作。均说明疾病的复发还与机体内正气的状态密切相关。

　　3.诱发因素：导致疾病复发的诱因很多，如复感新邪，饮食因素，气候因素，地域因素，药物因素，精神因素，劳倦过度等等。前人常根据其诱因之不同来分类，将复病类型区分为风邪复病，食复、劳复、药复等等。

　　原有疾病新瘥阶段，机体并未完全康复，尚具有正虚邪恋、阴阳未和、体用失谐之特点，如果病后不注意预防调护或未继续给于巩固性治疗，多种诱发因素作用于机体，非损正即助邪，邪胜正负，从而导致疾病的复发。这种认识对于瘥后防复有着重要的指导意义。

　　（三）复发的主要类型

　　由于病邪、正气、诱因三者均是可变动的因素，因而在复发时表现的类型也很多，本节将其主要类型概括为三个方面：

　　1.疾病“少愈”即复发：这种类型多见于外感的恢复期。“少愈”指疾病初愈阶段，实际上与疾病的完全痊愈尚有一段距离。此阶段正气已虚，余邪未尽，适逢诱因，易致复发。因而，应注意扶助正气，继续清除病邪，避免诱发因素。

　　2.急性发作期与慢性缓解期反复交替：以哮病为例，急性发作期时，常突然发作，患者呼吸急促，呼气延长，不能平卧，喉间痰鸣有声，甚则张口喘气，两肩高耸，心悸不安，额汗淋漓，咳嗽咯痰等，每次发作可持续数分钟、数小时或数日不等。慢性缓解期的表现，医学教育网整理可有轻度咳嗽、咯痰，或在活动时呼吸比较紧迫。病久反复发作者，缓解期亦常伴见咳痰气喘及自汗、畏风、胸闷不适等证候。此类情况，除急性期应进行积极有效的治疗外，尤应重视缓解期的防治。一方面要尽量避免各种诱发因素，另一方面要把扶正固本作为治疗的重点，尚有余邪留恋者，需兼理余邪，对于疾病的防复及根治具有重要的意义。

　　3.疾病发作期与休止期休作相间：以疟疾为例，其临床发作期，常有寒战、高热、汗出，热退身凉，休作有时的典型表现，其中尤以间日一发为多见。常于夏秋季节发作。本年的10月至次年2月为休止期，此阶段全无症状，与常人无异。此类情况，在临床发作期，应针对疟邪施用有效的截疟药；在休止期内，由于体内伏匿之疟邪未尽祛，故休止期的根治以祛除病邪为主，是一个总的治疗原则，同时应做好预防工作，避免复感外邪而致复发。

三、辩病与辩证的关系

证和病二者有密切的关系。但严格说来，证和病的概念不同，证是证候，是指疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争强弱等方面情况的病理概括。医学教育网整理而病则是人体在一定条件下，由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程。一个病可以有不同的证，同样相同的证亦可见于不同的病中，所以有“同病异证”、“异病同证”的说法。

　　如感冒病，其证有风寒证和风热证的不同，须用不同的治法；再如头痛与眩晕虽属两病但均可出现血虚证候。因此，既要辩证，又要辨病。

　　辨证既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在一定阶段的特殊性质和主要矛盾。而辨病则是按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，同时进一步指导辨证，最后把那些类似的疾病一一排除，得出疾病的结论。医学教育网整理在得出结论之后，对该病今后病机演变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶，而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路的目的，总之，“病”是从辨证而得的，一种病有一种病的变化规律，这个“病”的规律，又反过来指导辨证。辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。

　　我们不能只以辨证为满足，必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证，二者不可偏废。

 

三焦辨证，是外感温热病辨证纲领之一，为清代医家吴鞠通所倡导。它是根据《内经》关于三焦所属部位的概念，大体将人体躯干所隶属的脏器，划分为上、中、下三个部分。从咽喉至胸隔属上焦；脘腹属中焦；下腹及二阴属下焦，并在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上，结合温病的传变规律特点而总结出来的。

　　一、三焦病证的分类

　　三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，标志着温病发展过程的不同阶段。上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段。中焦主要包括手、足阳明和足太阴脾经的病理变化。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿。邪入阳明而从燥化，则多呈里热燥实证；医学教育网整理邪入太阴从湿化，多为湿温病证，其中足阳明胃的病变。多为极期期阶段。下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

　　（－）上焦病证

　　上焦病证，是指温热病邪，侵袭人体从口鼻而入，自上而下，一开始就出现的肺卫受邪的证候。温邪犯肺以后，它的传变有两种趋势，一种是“顺传”，指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候；另一种为“逆传”；即从肺经而传入手厥阴心包经，出现“逆传心包”的证候。

　　【临床表现】微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；邪人心包，则舌蹇肢厥，神昏谚语。

　　【证候分析】邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故恶风寒。肺病不能化气，气郁则身热。肺气不宣，则见咳嗽。午后属阴，浊阴旺于阴分，故午后身热。温热这邪在表，故脉浮数。邪在上焦；故两寸独大。

　　温邪逆传心包，舌为心窍，故舌蹇；心阳内郁，故肢厥；热迫心伤，神明内乱，故神昏谵语。

　　（二）中焦病证

　　中焦病证，是指温病自上焦开始，顺传至于中焦，表现出的脾胃证候。若邪从燥化，或为无形热盛，或为有形热结，表现出阳明失润，燥热伤阴的证候。若邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，则表现出湿温病证。因此，在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。

　　1、胃燥伤阴证：是指病入中焦，邪从燥化，出现阳明燥热的证候。

　　【临床表现】身热面赤，腹满便秘。口干咽燥。唇裂舌焦，苔黄或焦燥，脉象沉涩。

　　【证候分析】阳热上炎，则身热面赤。燥热内盛，热迫津伤，胃失所润，则见身热腹满便秘，口干咽燥，唇裂苔黄或焦燥。气机不畅，津液难于输布，故脉沉涩。

　　本证病机与临床表现和六经辨证中的阳明病证基本相同。但本证为感受温邪，传变快，人体阴液消耗较多。

　　2、脾经湿热证：是指湿温之邪，郁阻太阴脾经而致的证候。

　　【临床表现】面色淡黄，头身重病，汗出热不解，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黄滑腻，脉细而濡数，或见胸腹等处出现白菩。

　　【证候分析】太阴湿热，热在湿中，郁蒸于上，则面色淡黄，头重身痛。湿热缠绵不易分解，故汗出热不解，湿热困郁，阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄。医学教育网整理湿性粘滞，湿热之邪留恋气分不解，郁蒸肌表，则见身热不扬，白菩透露，苔黄滑腻，脉细而濡数，均为湿热郁蒸之象。

　　（三）下焦病证

　　下焦病证，是指温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，而出现的肝肾阴虚征候。

　　【临床表现】身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聋，脉象虚大；或手足蠕心中詹詹大动，神倦脉虚，舌绛少苔，甚或时时欲脱。

　　【证候分析】湿病后期，病邪深入下焦，真阴耗损，虚热内扰，则见身热面赤，手中心热甚于手足背，口干，舌燥等阴虚内热之象。阴精亏损，神失所养则神倦。医学教育网整理阴精不得上荣清窍则耳聋，肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。真阴被灼，水亏木旺。筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛。阴虚水亏，虚风内扰则心中詹詹大动。至于脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。

　　二、三焦病证的传变规律

　　三焦病的各种证候，标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候，多表现于温病的初期阶段；中焦病证候，多表现于温病的极期阶段；医学教育网整理下焦病证候多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始，由此而传人中焦，进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重，低抗力较差的病人，病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。

　　三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素，如病人体质偏于阴虚而抵抗力较强的，感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬瘟，若顺传中焦，则多从燥化而为阳明燥化证；传入下焦，则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抵抗力较弱者，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传入下焦，则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热，传入中焦可从燥化，也可以湿化；传人下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。

　　三焦病的传变过程，虽然有自上而下，但这仅指一般而言，也并不是固定不变的。有的病犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾的，这又与六经病的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症症状的，也有发病即见厥阴症状的。医学教育网整理这又与六经病证中的直中相类似。此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，这又与六经的合病、并病相似。

四、中医卫气营血辨证

卫气营血辨证，是清代医学家叶天士首创的一种论治外感温热病的辨证方法。

　　四时温热邪气侵袭人体，会造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，从而导致温热病的发生。此种辨证方法是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的，又弥补了六经辨证的不足，从而丰富了外感病辨证学的内容。

　　卫、气、营、血，即卫分证、气分证、营分证、血分证这四类不同证候。当温热病邪侵入人体，一般先起于卫分，邪在卫分郁而不解则传变而入气分，气分病邪不解，以致正气虚弱，津液亏耗，病邪乘虚而入营血，营分有热，动血耗阴势必累及血分。

　　一、卫气营血证候分类

　　温热病按照卫气管血的方法来辨证，可分为卫分证候、气分证候、营分证候和血分证候四大类。四类征候标志着温热病邪侵袭人体后由表入里的四个层次。医学教育网整理卫分主皮毛，是最浅表的一层，也是温热病的初起。气分主肌肉，较皮毛深入一层。营血主里，营主里之浅，血主里之深。

　　（－）卫分证候

　　卫分证候，是指温热病邪侵犯人体肌表，致使肺卫功能失常所表现的证候。其病变主要累及肺卫。

　　【临床表现】本证的基本临床特征是：发热与恶寒并见，发热较重，恶风（寒）较轻。风温之邪犯表，卫气被郁，奋而抗邪，故发热、微恶风寒。风温伤肺，故咳嗽，咽喉肿痛。风热上扰，则舌边尖红。风邪在表，故脉浮，苔薄，兼热邪则脉数。

　　（二）气分证候

　　气分证候，是指温热病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛的里热证候。为温热邪气由表入里，由浅入深的极盛时期、由于邪入气分及所在脏腑、部位的不同，所反映的证候有多种类型，常见的有热壅于肺、热扰胸膈、热在肺胃、热迫大肠等。

　　【临床表现】发热不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉数；常伴有心烦、口渴、面赤等症。若兼咳喘、胸痛、咯吐黄稠痰者，为热壅于肺；若兼心烦懊恼坐卧不安者，为热扰胸膈；若兼自汗，喘急、烦闷、渴甚，脉数而苔黄燥者为热在肺胃；若兼胸痞、烦渴、下利、谵语者，为热迫大肠。

　　【证候分析】温热病邪，入于气分，正邪剧争，阳热亢盛，故发热而不恶寒，尿赤、舌红、苔黄、脉数，邪不在表，故不恶寒而反恶热；热甚津伤故口渴；热扰心神故心烦。热壅于肺，气机不利，故咳喘、胸痛；肺热炼液成痰，故痰多黄稠。热扰胸膈，郁而不达故烦闷懊恼，坐卧不宁。医学教育网整理热在肺胃，热在于肺，肺热郁蒸，则自汗、喘急；热在于胃，胃在津液被热所灼，则烦闷，渴甚而脉数，苔黄燥。肺胃之热下迫大肠，肠热炽甚，热结旁流，则胸痞烦渴而下利、谵语。

　　（三）营分证候

　　营分证候，是指温热病邪内陷的深重阶段表现的征候。营行脉中，内通于心，故营分证以营阴受损，心神被扰的病变为其特点。

　　【临床表现】身热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现，舌质红绛，脉象细数。

　　【证候分析】邪热人营，灼伤营阴，真阴被劫，故身热灼手，入夜尤甚，口干反不甚渴，脉细数。营分有热，热势蒸腾，故舌质红绛。若热窜血络，则可见斑疹隐隐。心神被扰，故心烦不寐，神昏谵语。

　　（四）血分证候

　　血分证候，是指温热邪气深入阴分，损伤精血津液的危重阶段所表现出的证候。也是卫气营血病变最后阶段的证候。典型的病理变化为热盛动血，心神错乱。病变主要累及心、肝肾三脏。临床以血热妄行和血热伤阴多见。

　　1、血热妄行证；是指热入血分，损伤血络而表现的出血证候。

　　【临床表现】在营分证的基础上，更见烦热躁扰，昏狂，谵妄，斑疹透露，色紫或黑，吐衄，便血，尿血，舌质深绛或紫。脉细数。

　　【证候分析】邪热入于血分，较诸热闭营分更为重。血热扰心，故躁扰发狂；血分热极，迫血妄行，故见出血诸症；由于热炽甚极故昏谵而斑疹紫黑。血中热炽，故舌质深绛或紫。

　　实热伤阴耗血，故脉见细数。医学教育网整理热入营分和血热妄行二者在麻疹和舌象上的主要区别为；前者热灼于营，斑疹隐隐，舌质红绛，为病尚浅；后者热灼于血，斑疹透紫色或紫黑，舌深绛或紫。

　　2、血热伤阴证；是指血分热盛，阴液耗伤而见的阴虚内热的证候。

　　【临床表现】持续低热、暮热朝凉、五心烦热、口干咽燥、神倦耳聋、心烦不寐、舌上少津、脉虚细数。

　　【证候分析】邪热久羁血分，劫灼阴液，阴虚则阳热内扰，故低热，或暮热朝凉，五心烦热；阴精耗竭，不能上荣清窍，故口干、舌燥、舌上少津，耳聋失聪；阴精亏损，神失所养，故神倦；精血不足，故脉虚细；阴虚内热，则见脉数。

　　小结卫气营血证候鉴别如下：

　　①卫分症：

　　症状：发热，微恶风寒，口渴，头痛咳嗽，咽喉肿痛。

　　舌苔：舌边尖红。

　　脉象：浮数。

　　②气分症：

　　症状：发热不恶寒反恶热，口渴甚，或咳喘痰黄，或心烦懊恼，或壮热大汗。

　　舌苔：舌红苔黄。

　　脉象：数。

　　③营分症：

　　症状：身热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现。

　　舌苔：舌苔绛，

　　脉象：细数。

　　④血分症：

　　血热妄行证：

　　症状：烦热狂躁，谵妄，斑疹透露，吐衄，便血，尿血。

　　舌苔：舌质深绛或紫。

　　脉象：细数。

　　血热伤阴证：

　　症状：低热、暮热朝凉、五心烦热、口干，神倦，耳聋、心烦不寐。

　　舌苔：舌体瘦小少津。

　　脉象：虚细数。

　　二、卫气营血证候的传变规律

　　在外感温热病过程中，卫气营血的证候传变，有顺传和逆传两种形式。

　　1、顺传：外感温热病多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，即由浅入深，由表及里，按照卫——气——营——血的次序传变，标志着邪气步步深入，病情逐渐加重。

　　2、逆传：即不依上述次序传变，又可分为两种：一为不循经传，如在发病初期不一定出现卫分证候，而直接出现气分、营分或血分证候；一为传变迅速而病情重笃为逆传，如热势弥漫，不但气分、营分有热，而且血分受燔灼出现气营同病，或气血两燔。

五、六经病的传变

       传变是疾病本身发展过程中固有的某些阶段性的表现，也是人体脏腑经络相互关系发生紊乱而依次传递的表现。一般认为：“传”是指疾病循着一定的趋向发展：“变”是指病情在某些特殊条件下发生性质的转变。六经病证是脏腑，经络病理变化的反映，人体是一个有机的整体，脏腑经络密切相关，故一经的病变常常会涉及到另一经，从而表现出合病，并病及传经的病证候。

　　1、合病

　　两经或三经同时发病，出现相应的证候。而无先后次第之分。如太阳经病证和阳明经证同时出现，称“太阳阳明合病”；三阳病同病的为“三阳合病”。

　　2、并病

　　凡一经之病，治不彻底，或一经之证未罢，又见他经证候的，称为并病。无先后次第之分。如少阳病未愈，进一步发展而又涉及阳明，称“少阳阳明并病”。

　　3、传经

　　病邪从外侵入，逐渐向里传播由这一经的证候转变为另一经的证候，称为“传经”。传经与否，取决于体质的强弱，感邪的轻重，治疗的当否三个方面。如邪盛正衰，则发生传变，正盛邪退，则病转痊愈。身体强壮者，病变多传三阳；体质虚弱者，病变多传三阴。医学教育网整理此外，误汗、误下，也能传入阳明，更可以不经少阳，阳明而经传三阴。但三阴病也不一定从阳经传来，有时外邪可以直中三阴。传经的一般规律有：

　　（l）循经传：就是按六经次序相传。如太阳病不愈，传人阳明，阳明不愈，传入少阳；三阳不愈，传入三阴，首传太阴，次传少阻，终传厥阴。一说有按太阳——少阳——阳明——太阴——厥阴——少阴相传者。

　　（2）越经传：是不按上述循经次序，隔一经或隔两经相传。如太阳病不愈，不传少阳，而传阳明，或不传少阳、阳明而直传太阴。越经传的原因，多由病邪旺盛，正气不足所致。

　　（3）表里传：即是相为表里的经相传。例如太阳传入少阴，少阳传入厥阴，阳明传入太阴，是邪盛正虚由实转虚，病情加剧的证候，与越经传含义不同。

　　4、直中

　　凡病邪初起不从阳经传入，而径中阴经，表现出三阴征候的为直中。

　　以上所述，都属由外传内，由阳转阴。此外，还有一种里邪出表，由阴转阳的阴病转阳证。所谓阴病转阳，就是本为三阴病而转变为三阳证，为正气渐复，病有向愈的征象。

 卫气营血辨证综述

        卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。

　　张仲景创立的六经辨证，以及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。温热病邪由卫分一→气分—→营分—→血分，说明病情逐渐加重。

　　卫气营血辨证就其病位及层次、病变发展趋势而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；医学教育网整理营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则为病变的后期，邪热已深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。故叶天士《外感温热篇》说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”

　　一、辨卫气营血证

　　（一）卫分证

　　指温热病邪侵袭肤表，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。

　　【临床表现】发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。

　　【证候分析】卫分证是温热病的初起阶段。温热之邪侵及卫表，卫气阻遏不能布达于外，故发热，微恶风寒；卫阳与温热邪气郁蒸，故多为发热重而恶寒轻。医学教育网整理温邪上犯，肺失宣降，气逆于上则咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清窍，则头痛；邪在肺卫之表，津伤不重，故口干微渴；舌边尖红，脉浮数，为邪热在卫表的征象。

　　本证以发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等为辨证要点。

　　（二）气分证

　　指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证候。根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同，而兼有不同的表现。

　　【临床表现】发热不恶寒，口渴，汗出，心烦，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。或兼咳喘胸痛，咯痰黄稠；或兼心烦懊憹，坐卧不安；或兼潮热，腹胀痛拒按，或时有谵语、狂乱，大便秘结或下秽臭稀水，苔黄燥，甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦，胁痛，心烦，干呕，脉弦数等。

　　【证候分析】气分证多由卫分证不解，邪传入里所致，亦有初感温热邪气即直入气分者。邪正剧争，里热炽盛，故身热盛，不恶寒；邪热蒸腾，迫津外泄，则汗出；热扰心神，则心烦；热灼津伤，则口渴，尿赤，苔黄；热盛血涌，则舌红，脉数有力。

　　若邪热恋肺，肺失肃降，肺气不利，则见咳喘，胸痛，咯痰黄稠。

　　若热扰胸膈，心神不宁，则心烦懊憹，坐卧不安。

　　若热结肠道，腑气不通，则见日晡潮热，腹部胀痛拒按。邪热与燥屎相结而热愈炽，上扰心神，则时有谵语、狂乱；燥屎结于肠中，邪热迫津从旁而下，则下利稀水，秽臭不堪，此即“热结旁流”；医学教育网整理实热内结，故苔黄而干燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。

　　若热郁胆经，胆气上逆，则口苦；经气不利，故胁痛；扰心则烦；胆热犯胃，胃失和降，故干呕；脉弦数为胆经有热之象。

　　气分证以发热不恶寒、舌红苔黄、脉数有力为辨证要点。

　　（三）营分证

　　指温热病邪内陷，营阴受损，心神被扰，以身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐、舌绛等为主要表现的证候。

　　【临床表现】身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

　　【证候分析】营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。可由气分证不解，邪热传入营分，或由卫分证直接传入营分而成，称为“逆传心包”；亦有营阴素亏，初感温热邪盛，来势凶猛，发病急骤，起病即见营分证者。

　　邪热入营，灼伤营阴，阴虚则身热夜甚；医学教育网整理邪热蒸腾营阴上朝于口，故口不甚渴，或不渴；邪热深入营分，侵扰心神，故见心烦不寐，神昏谵语；热伤血络，则见斑疹隐隐；舌质红绛无苔，脉细数，为邪热入营，营阴劫伤之象。

　　本证以身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数等为辨证要点。

　　（四）血分证

　　指温热病邪深入血分，耗血、伤阴，动血、动风，以发热、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛等为主要表现的证候。

　　【临床表现】身热夜甚，躁扰不宁，甚或谵语神昏，斑疹显露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数；或见抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭，脉弦数；医学教育网整理或见手足蠕动、瘛疭等；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细。

　　【证候分析】本证由邪在营分不解，传入血分；或气分热炽，劫营伤血，直入血分；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。

　　血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段，病变主要累及心、肝、肾三脏。主要表现为热盛动血、热盛动风、热盛伤阴三大类型。

　　邪热入血，灼伤阴血，阴虚内热，夜间阳入于阴，故身热夜甚；血热内扰心神，故躁扰不宁，甚或谵语神昏。

　　邪热迫血妄行，则有出血诸症；邪热灼津，血行壅滞，故斑疹紫黑，舌质深绛，脉细数。

　　若血分热炽，燔灼肝经，筋脉挛急，则见“动风”诸症。若肝阴不足，筋失所养，可见手足蠕动、瘛疭等虚风内动之象。

　　若邪热久羁，劫灼肝肾之阴，阴虚内热，故见低热，或暮热早凉，五心烦热；医学教育网整理阴津不能上承，故口干咽燥，舌红少津；肾阴亏耗，耳窍失养故耳聋，神失所养则神疲欲寐，形体失养则体瘦；脉虚细，为精血不充之象。

　　本证以身热夜甚、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛、脉细数等为辨证要点。

　　二、卫气营血证的传变

　　温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血证候的传变过程。卫气营血证候的传变，一般有顺传和逆传两种形式。

　　顺传：指病变多从卫分开始，依次传入气分、营分、血分。它体现了病邪由表入里，由浅入深，病情由轻而重，由实致虚的传变过程，反映了温热病发展演变的一般规律。

　　逆传：指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是顺传规律中的一种特殊类型，病情更加急剧、重笃。

　　此外，由于病邪和机体反应的特殊性，温病的传变也有不按上述规律传变者。如发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”；气分证尚存，又出现营分证或血分证，称“气营两燔”或“气血两燔”。