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郝萬山講《傷寒論》 第29講

 grace-2009 2010-04-26
郝萬山講《傷寒論》 第29講
2009-12-20 14:48

陰陽兩虛證

下面講太陽變證的陰陽兩虛證。陰陽兩虛證的第一組證候,是芍藥甘草湯證甘草乾薑湯證,原文第29 條。講義第62 頁:“傷寒,脈浮,自汗出”。其實我們學到這裡,大家讀原文己經有能力來分析病機了,“脈浮,自汗出”,脈浮顯然是一個太陽表證。“自汗出,小便數”,自汗出也是太陽表證,是風陽傷衛陽,衛外失司,風主疏泄,使營陰外越的一種表現。底下的小便數就是小便的次數多,這是陽不攝陰,有了陽虛的特徵。這個陽虛,氣化失司,可以表現為小便不利,小便少。陽虛,陽不攝陰,也可以表現為小便清長,小便多。同樣一個陽虛的病機,在臨床的症狀表現上,可以有兩種不同的情況。“小便數”,是陽虛,陽不攝陰。這種陽不攝陰的小便多,常常是表現在夜間。“心煩”,是陰虛虛火擾心,“微惡寒”,是表邪未解,所以這是一個陰陽兩虛而表未解的證候。

下面一個症狀,“腳攣急”。腳是什麼,《說文解字》:“腳,脛也”,所以它是指的小腿,“腳攣急”就是小腿肌肉痙攣,也就是今天所說的腓腸肌痙攣,上述證候是一個陰陽兩虛,表未解的證候,以前在講表裡同病時,曾經提到過,“虛人傷寒建其中”,在這種情況下,你起碼應當用補陰補陽的藥,或者可以兼以解表,或者可以先補裡,但是不能夠單獨用桂枝湯,所以“反與桂枝欲攻其表,此誤也”,單獨用解表的藥物來治療,這是不對的。單用解表藥以後,出現了什麼情況呢?“得之便厥”,這是陽虛的進一步加重,陽氣更虛,四末失溫,就出現了手足厥冷。《傷寒論》的厥,如果作為症狀,主要指手足厥冷,它不包括神志突然喪失的昏厥。“咽中乾”,是陰液更加損傷,本來原來是陰陽兩虛,表未解,現在單獨的用了發汗藥,便陽氣更虛,就出現了手足厥冷,便陰液更不足,就出現了“咽中乾”。“煩躁吐逆”,這個煩躁,有人解釋為陰虛虛火上擾,出現心煩,陽虛,弱陽和陰寒相爭,就出現了躁動,把這個煩和躁是分開解釋的。解釋就跟茯苓四逆湯證一樣,陽虛則躁,陰虛則煩。作為一種理論上的解釋是可以的,具體臨床上,再根據病人的具體情況,來判斷他煩躁是以煩為主?還是以躁為主。如果以煩為主的,是陰虛火旺,虛熱擾心。如果是以躁為主的,那是陽虛陰盛,弱陽和陰寒勉強相爭,爭而不勝,臨床再具體判斷。“吐逆”,是陽虛,寒邪上逆的表現,陰陽兩虛表未解的證候,單獨用解表藥以後,導致的陰精和陽氣更加虛衰。這個時候在治療上,更應當“虛人傷寒建其中”,不能夠再用解表藥了。當然仲景在治療的時候,他先補陽後補陰。接著我們看仲景的治療程序,“作甘草乾薑湯與之”,先用甘草乾薑湯溫複中陽。這體現了《傷寒論》中以扶助陽氣為主的一個思路,前面提到過,太陽病,汗不得法,結果造成了汗出淋漓不止,陰陽兩傷表未解,張仲景用的是桂枝加附子湯,解表固陽以攝陰,體現了《傷寒論》重視固護陽氣的思想。在第29 條,陰陽兩虛而有表證,誤用發汗藥後,陰陽更虛,仲景先補的是陽,實際上也包含有固陽以攝陰的意思在內。陽氣補好了,也許陽氣充足了,氣化機能恢復了,陰液可以自己恢復。如果陰液沒有恢復,再接著用補陰藥,這樣的話,由於陽氣的存在,它能夠運藥,使補陰藥才能夠很好的發揮作用,這種重視補陽,重視固護陽氣的思想,是我們在臨床治療中應當學習的。

底下接著看,“若厥愈足溫者”,手腳發涼,用甘草乾薑湯後,手腳發涼緩解了,腳也暖和了,在這個條文裡,用到了“腳攣急”,用到了足溫,可見“腳”和“足”不是同一個概念。這裡的“足溫”,就是指的穿鞋穿襪子的那個腳,不要混淆。“若厥愈足溫者”,這是陽氣己經恢復了,“更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸”〔你看又用到腳〕。再給他用芍藥甘草湯,養血柔筋,緩急解痙,芍藥甘草湯酸甘化陰。養血柔筋,緩急解痙,他的小腿痙攣就會緩解,腳就會伸開,小腿就會伸開。

下面說的是另外一種情況,“若胃氣不和,譫語者”,這指的是陰陽兩虛表未解,如果誤用汗法以後,結果傷津傷得很嚴重,邪氣從陽化熱而轉成胃燥。由於陽明經別上通於心,所以當胃中燥熱內盛的時候,燥熱循經上擾心神,使心主言的功能失調,就可以出現譫語。心主神志,心主言,言為心聲,當陽明燥熱內盛的時候,由於陽明經別上通於心,所以陽明燥熱循經上擾心神,就可以見到心煩。煩躁,嚴重的可以見到心中懊惱,還可以見到“心主言”的功能失調的譫語。胃氣不和,譫語,這是一個陰傷,邪氣化燥的表現,但是沒有更多的什麼腹滿痛,繞臍痛,日晡所發潮熱等這些症狀,所以“少與調承氣湯”,給他少量的調胃承氣湯,來清胃熱,和胃燥,治療譫語,這是往熱的方面轉化,“若重發汗複加燒針者,四逆湯主之”,這是往陽虛的方面轉化。如果這個病人陰陽兩虛表未解,用了解表藥以後,出現了陰陽更虛,醫生看到這個病證沒有好,又用了發汗的方法,又用了燒針的方法,就更導致了真陽的衰微。真陽衰微,見到了手足厥冷,脈微欲絕等等,那就用四逆湯來治療。所以後面的或者用調胃承氣湯,這是化熱成燥,或者用四逆湯,這是化寒,成為陰證,這都是臨床疾病發展的過程中可能出現的現像。出現這種現像的根本原因,在於人體的素質,體質因素。學習這一條,主要注意芍藥甘草湯,和甘草乾薑湯這兩張方子,芍藥甘草湯是酸甘化陰的典型的方子,它有養血柔筋,緩急解痙的這種效果。有一本書叫《朱氏集驗方》,它把芍藥甘草湯叫去杖湯,為什麼做去杖湯?一定是腿疼,用完這張方子以後腿不疼了,不用拐杖了,所以叫去杖湯,我覺得有點太誇張了。

有一年我到外地找同學,我同學在當地當地方官,他的舅舅好多年的腿疼,請我夠給他治一治,這老頭真是拄著個拐杖來,我問,您這腿是怎麼疼啊?他說,從臀部到腿到下部的肌肉一直是痙攣的,受涼也痙攣麼也抽筋,稍微用點力氣也痙攣麼也抽筋,吃了好多好多的藥,也按摩也針灸,就是沒有什麼效果。我心想這麼重的這種病,這麼長時間,那我也肯定沒有什麼特別的效果。我想既然是肌肉痙攣為主,就用芍藥甘草湯吧,用了白芍30 克,用了炙甘草10 克,既然他是肌肉的痙攣拘緊,我就用伸筋草10 克,為什麼呢?他的肌肉不是痙攣嗎,我就用伸筋草,既然是在下肢,我就加了木瓜10 克,既然受涼了加重,我就加了炮附子10克,另外老頭兒經常心情不愉快,經常有胸悶,我就加了蘇梗6 克還是10 克,我記不太清楚,就這麼個小方。我只能看一次就走了,我不能開太霸道的藥,我心裡覺得我這個方子絕對對他沒有壞處,有沒有好處我不知道。我說,你先吃吃看看,如果覺得舒服的話,你就多吃幾付。如果說吃上幾付之後沒有緩解,你再另找其他醫生治。

過了四五年,我又到那個地方去,那個地方自來水管子,就像咱們老北京一樣是裝在街裡,對面有自來水管子的地方,有一個人挑著一桶水過過來,那是一個老年人,一看見我之後,他把水桶放下,說,郝醫生,你來了。我說,您是誰啊?他說,您忘了,我是 XX 的舅舅,說我那個同學的小名。他說,你忘了那一年我腿疼拄著拐杖,我十幾年不能挑水了,後來就能挑水了,現在我拐杖也不用了。我說,誰給你治好的呀?他說,就是你呀!我說,我怎麼給你治的呀?他說,你就開了個方子,一共有五、六味藥,我說,我開的什麼方子?因為我幾年過去之後,根本就把這個方子給忘了。我說,你還留著這個方子嗎?他說,留著呢!我跟著到他家裡一看,他拿出一個小紙板,他把我那個方子底下糊了一層又一層,所有腿疼的人都找他,都知道他過去拄著拐杖,有腿疼,北京來了個醫生給看好了,所以所有腿疼的人都找他要這個方子。看的人多了,方子自然快給揉爛了,他就糊一層再糊一層,給別人抄。我說,你這個方子吃了多少付?他說,吃了60 付。我開始給他開的是6 付,他吃了60 付。他說,後來慢慢我的腿就不抽筋了,慢慢我的腿就熱了,慢慢腿就不用再拄拐杖了。過去一走路就抽筋,現在可以走路了,居然可以挑水了。我說,你給其他人吃藥,別的人腿疼管用嗎?他說,管用的人不多,不管用的人多,為什麼?這個方子只是治療經脈拘攣的疼痛的,其他人腿痛,或者是風濕,或者是類風濕,這個方子是沒有用的。所以說不管用的人多,管用的人少。通過這個病人,我才感覺到,《朱氏集驗方》把它叫做“去杖湯”,看起來是有臨床依據的。

清程仲齡的《醫學心悟》裡頭,用芍藥甘草湯,它說“治腹痛如神”,治療肚子疼有很好的療效,說脈遲為寒,加乾薑,如果肚子疼,脈遲的,這是寒,寒凝,那就加乾薑;脈洪為熱,加黃連,脈洪脈大的這是熱,就加黃連,實際上用芍藥甘草湯,是來緩解腹直肌的痙攣,緩解腸痙攣。《類聚方廣義》用它來治療腹中攣急疼痛。這實際上是治療腸痙攣,還可以治療小兒夜啼不止,小孩為什麼夜裡哭?他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜裡哭,這是胃腸痙攣,有疼痛才哭,這個時候用芍藥甘草湯,緩解內臟平滑肌的痙攣有很好的效果。你看,治療腓腸的痙攣,這是骨骼肌的痙攣。治療腹直肌的痙攣,這也是骨骼肌的痙攣。治療內臟平滑肌的痙攣,像腸痙攣,膽絞痛,腎絞痛,都有人用芍藥甘草湯,而且療效還不錯

另外治療神經痛,比方說三叉神經痛,帶狀皰疹後遺留下來的神經痛,這遺留下來的神經痛是很頑固的,我們可以試試用芍藥甘草湯來治療。治療高熱驚厥,特別是小孩,高燒、抽風,驚厥不也是肌肉的痙攣嗎,治療高熱驚厥,治療不安腿綜合症。不安腿綜合症,有的書也把它叫做不寧腿綜合症。不安腿綜合症,你查《神經病學》就知道,屬於一個神經系統的疾病,它屬於調整小血管,植物神經功能失調的一種證候。主要的臨床表現是四肢酸疼酸疼的,不能忍受,尤其是下肢為重,坐著不可以,躺著不可以,抬高了難受,放到地下也難受。有時候夜間還加重,弄得這個人一夜不能睡覺,下肢酸疼酸疼的,坐臥不寧,心煩意亂,所以把它叫做不安腿綜合症,也可以叫做不寧腿綜合症。用桂枝湯有效,用芍藥甘草湯也有效。主要看是辨什麼證了。用柴胡桂枝湯也有效,還可以治療潰瘍病的疼痛,也可以治療氣管、支氣管的痙攣。氣管、支氣管的痙攣,像咳嗽、喘、百日咳,在辨證論治的方子裡加芍藥甘草湯,可以緩解氣管、支氣管的痙攣,還可以治療痛經。當然也是在辨證論治的方子裡,注重用這一組藥,還可以治神經血管性頭疼。但是神經血管性頭疼有兩種情況,一種是血管痙攣為主的,疼起來臉色蒼白,那用芍藥甘草湯有效。一類是血管擴張為主的,疼起來就頭暈腦脹,臉都發紅,在臉色發紅以血管擴張為主的,這種神經血管性頭痛,用芍藥甘草湯沒有效。所以芍藥甘草湯主要治療血痙攣引起的頭疼。治療這種痙攣性疼痛時,白芍最少用30 克,以白芍為主,養血柔筋解痙,配合甘草10 克。

記得有一年,我在北京中醫藥大學給本科班上課,這個本科班的同學和我來往特別密切,他們的業餘活動,比如課間活動、比賽,都找我去給他們吶喊吧。有一次他們足球比賽,上場以後,沒有人推他們,跑了不到五分鍾,有幾個小伙子霹靂啪啦全摔倒了,我說你們怎麼回事?他們說,老師,我們鍛練得太少了。沒想到這麼一跑,小腿肚子肌肉痙攣,就都給摔倒了。我說,下次什麼時候比賽?他們說:下週三的下午,還是這個時間。我說,咱們下週三的早晨,每人喝一碗芍藥甘草湯,中午每人喝一碗芍藥甘草湯,下午比賽看看還抽不抽筋。同學們還真聽話,早晨喝了一碗,中午喝了一碗,下午去比賽的時候,真的沒有一個人抽筋,也沒有一個人再摔倒。但是這場球也沒有贏。為什麼?他們說:老師,喝完芍藥甘草湯以後,腿沒勁,跑不動,跑不快。所以,我想它是鬆懈了肌肉了,使肌肉的爆發力降低了,所以儘管能夠鬆解肌肉痙攣,但是運動員在運動比賽之前,我們還是不要給他喝,可能是給鬆弛了肌肉,當然那場比賽又輸了。

至於乾薑附子湯,它是一個溫補脾陽的方子,在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病篇”裡頭,它治療“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之”所以它也是一個溫化寒飲的方子,前面說過,桂枝甘草湯是溫補陽的,甘草乾薑湯是溫補陽的,乾薑和附子是溫補陽的,吳茱萸和生薑我們不說是溫補肝和胃,只是說是散肝胃寒邪的。不同臟腑的不同用藥,都是助陽散寒,應當把它區別開來,甘草乾薑湯是溫補中陽的一個基本方。下面涉及到兩個方子,就是調胃承氣湯和四逆湯。四逆湯今後會在少陰病篇講到,調胃承氣湯會在陽明病篇講到,只不過我們應當注意的是,這裡吃調胃承氣湯,是每次給他吃少量調胃承氣湯,只起到清胃熱和胃燥的效果就可以了。等我們講到陽明病篇的時候,我們還會提到調胃承氣湯這張方子,一個方子有兩種服法,如果單純的清胃熱和胃燥的話,就吃少量的調胃承氣湯,如果真正的治療陽明腑實證的時候,就吃比較大量的調胃承氣湯,那叫“一方二法”。

陰陽兩虛的第二個方證:68 條的芍藥甘草附子湯證,“發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之”。實際上這個條文省略了一些症狀,以方測證,芍藥甘草附子湯是三個藥,芍藥、甘草和附子,芍藥甘草相合,這正是芍藥甘草湯,它的適應證應當有腳攣急,就是小腿腓腸肌的痙攣,再一個附子和甘草相配,這是辛甘化陽,補腎陽的,所以它的臨床症狀應當有惡寒,應當有腳攣急,兩組症狀同時出現,這個惡寒是腎陽虛,表陽不固,溫煦失司的表現,再加上小腿的肌肉痙攣,這是陰血虛,筋脈失養的表現,所以用芍藥甘草附子湯陰陽雙補,這是非常符合這個證候的病機的,這種組方,既然是陰陽兩虛,既用酸甘化陰的藥物,也用辛甘助陽的藥物,就是陰陽雙補,這種組方的思路非常值得我們學習。當然今天這張方子用的人也不多,因為它藥物太少了,但組方思路─陰陽兩虛就陰雙補的組方思路,是非常值得我們學習的。

下面看177 條的炙甘草湯證,:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”。這個條文非常重要,甚至許多從來沒有學過中醫的西醫大夫,當他談到心率失常,他和中醫大夫對話,他也會背這條原文,說“脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”。這個證候,它的基本病機是什麼?是氣血兩虛,脈道不充,脈道不能夠充盈,就出現了脈結代,氣血兩虛,心臟失養,則心動悸。我們以前講心下悸,講心悸,從來沒用過心動悸這樣的話,這裡所說的心動悸,可見心悸的嚴重程度。炙甘草湯這張方子,它是陰陽雙補,具有通陽複脈,滋陰養血的作用,你看它滋陰,用了生地,生地用了一斤,就是250 克,“先煮八味,取三升,去滓,內膠烊消盡,溫服一升”,這是三次治療量。一次治療量生地用了80 克,滋陰養血的藥物用得這麼重,桂枝用了15 克,阿膠用了10 克,人參用的是10 克,往前面看,生薑用的是15 克,甘草用的是20 克,麥冬用的是15 克,它用的是半升,按照100 毫升的半夏折合,麻仁用的是15 克,大棗用的是10 枚,一次量用的是10 枚,其中的地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養血,人參也益氣也滋陰,通陽複脈的,用的是桂枝、生薑,用辛通的藥物來通陽複脈,非常有意思的是,它在煮藥的過程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升”,二七1400 毫升清酒,“水八升”,二八1600 毫升水,清酒是什麼?在《周禮?天官?酒正》裡記載得非常清楚,當時有三酒,三種酒,這三種酒都是用米加上酒麴釀造的,也就是說都是米酒,一種叫事酒,事酒是怎麼做的呢?它是隨釀隨吃,就是我們今天所說的醪糟,釀上了一天兩天釀好了,就拿出來用,它是給辦事的人飲用的,什麼叫辦事的人?吹喇叭的、抬轎子的、抬棺材的這些辦事的人,他們喝的就是這個隨釀隨吃的醪糟酒,所以又叫做事酒。第二種酒叫白酒,白酒是冬釀春成,冬天釀好了,放到壇子裡,密封起來,繼續發酵,到春天拿出來,這就成了,為什麼叫做白酒呢?因為它更加清醇,不像醪糟酒那樣混濁,透明度高了一些,所以叫做白酒,正因為釀的時間比較長,你看米酒哪有放這麼長時間的,正因為放的時間比較長,所以也叫久白酒,在《金匱要略》裡有瓜蔞桂枝半夏湯,瓜蔞桂枝白酒湯,用的白酒就是這種白酒。這種酒是幹什麼用的?招待賓客的,第三種酒叫清酒,《周禮?天官?酒正》不是有三酒嗎?三酒都是米酒,只不過是釀造以後,存放的時間的長和短,它就叫不同的名字,清酒是冬釀夏成,原書是說冬釀接夏而成,冬天釀好了,放到罈子裡密封起來保存,繼續去醇化,到夏天拿出來,這種酒就叫做清酒,你看它比久白酒存放的時間,有多了一個季節,所以它是更加清醇,因此我們在名詞解釋中,要求大家注清酒的時候,就可以寫成“清醇的陳米酒”。這個酒在漢代是祭祀天地和祖先的,當然祭祀完了之後,人還是可以喝,而且還可以用來煮藥。在炙甘草湯裡頭,用這麼大量的清酒,它的酒精的濃度高不高呢?應當說並不低,並不是一兩度,好像有10 來度左右,用大量的清酒來煮這個藥,所以一定要和藥一塊煮,這實際上是用醇來提取藥物中有效成分的最早的運用,這個不是蒸餾酒,這裡所說的白酒,絕不是我們今天的蒸餾酒、二鍋頭這類的白酒,而是米酒,只不過放的時間長一些,你要像《金匱要略》裡,用白酒那麼大的量,你把它誤認為是今天的那種白酒,病人喝完絕對是爛醉如泥。這就是米酒,而且還要和藥一起煮,在煮沸的過程中,藥物中以乙醇為溶媒的成分就溶解出來了,但是同時,在煮沸的過程中,他的酒精也就給揮發了。清酒在這個方子裡,它有什麼作用?它有兩個作用

  1. 養血通經,或者說養血通脈,這個米酒,它有很好的養血通脈的作用,所以南方產婦在調養的過程中,都用醪糟酒、用事酒,用米酒來加熱,窩雞蛋來吃,它有養血、化瘀、通經的效果,促進惡露的外排,及時的補養氣血,南方多有這種習慣,因為在北方做這種醪糟酒不太多,所以沒有這個習慣。
  2. 行藥滯,這張方子地黃用了那麼多,又有阿膠、麥冬、麻子仁,藥物滋膩有餘,吃完了容易膩膈傷胃,吃完藥不想吃飯了 ,因此用清酒來煮藥,它可以行藥滯,不至於使胃脘呆滯,食欲不振。這是用清酒的第二個作用。

《傷寒論》中,用清酒和水一塊兒來煮藥的,一共有兩個方子,這是第一張,另一張方子將在厥陰病篇遇到,就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯,它也是用水和清酒共同來煮藥。而在當歸四逆加吳茱萸生薑湯中,用清酒的主要目的,就是養血通脈。講當歸四逆加吳茱萸生薑湯時,到時候談到清酒,還會和炙甘草湯用清酒相聯繫的。炙甘草湯這張方子,在藥物組成上,用了麻子仁,有人就覺得麻子仁在這裡好像用處不大,實際上心臟病的病人,應當說,炙甘草湯證,脈結代,心動悸,就是一個心率失常的證候,脈搏出現了間歇,出現了不勻,這不就是心率失常嗎?這實際上應當看成是個心臟病的病人,心臟病的病人,特別是嚴重的心臟病的病人,最怕大便秘結,有不少醫院就有過這樣的病例,急性心肌梗塞,急性期恢復以後,可以下地活動了,可以自己去解大便了,結果由於大便乾燥,用力解大便導致心跳驟停,而突然死亡的這種病例,幾乎各個大醫院都有。所以張仲景在治療這樣一個心率失常較嚴重的心臟病病人的過程中,用了比較大劑量的麻子仁,客觀上起到了潤腸通便的作用,以減輕心臟的負擔,以減少這種病人的危險性,我想這是有深刻的、有確切的臨床意義的。心率失常,是心臟病的一個很嚴重的併發症之一,現代醫學關於抗心率失常的藥物很多。而且現在的檢測手段,對心率失常能夠早發現,早治療,應當說這是個好事。但是事實上,對於嚴重的心率失常,現代的一些藥物,西醫的一些藥物,有時候效果也很差,而且副作用也不少。所以中藥的第一個治療心率失常的炙甘草湯,今天在臨床上仍然還有用武之地,在許多情況下,只要辨證屬於氣血兩虛的,這張方子有很好的療效,大家翻一翻雜誌就可以看到,不少人用炙甘草湯治療非器質性的心臟病的心率失常,器質性的心臟病的心率失常,都有一定的療效。當然特別嚴重的心率失常,中醫西醫在治療上,效果都是比較差的,所以這一條,是中醫治療心率失常一個最早的方子,大家應當掌握它的藥量,掌握它的藥物組成,注意它的藥量,會用這張方子,這張方子又是以滋陰為主,兼以通陽,所以就為後世《溫病學》在溫病學的治療方法中,提供了一個很好的方劑,以後《溫病學》會講到,這張方子如何加減成一甲複脈湯,二甲複脈湯,三甲複脈湯,治療溫病後期真陰大傷,怎麼去化裁,怎麼在臨床上發揮作用,《溫病學》裡會解決這個問題,張仲景給我們提供了這麼好的一個方子,我們應當繼承和借鑒。

178 條,什麼叫結脈,什麼叫代脈?看原文:“脈按之來緩,時一止複來者,名為結,又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動(反動就是復動)名曰結。”結脈是一個什麼樣的特徵?動而中止,跳著跳著不跳了,以後又出現了跳動,但是跳得很快,然後又恢復了正常的跳動,這把它叫做結脈,為什麼把它叫做結脈呢?就像這掛著一條繩子拉得很緊,繩子中間系著個結,繩子上穿著個小環,你拿著環勻速地往前推著走,碰著這個結的時候,它自然就阻住了,可是你還要往前用力,這個往前一用力,過了這個結以後肯定速度加快,然後再勻速,所以就好像有邪氣阻滯,到這個地方脈氣不利,再跳的時候,有加速補償,有加速補償現像,把這種現像叫做結脈,由於有形邪氣阻滯所造成的,所以“結主邪盛”。

代脈就不同了,看原文:“脈來動而中止,不能自還,因而復動者〔複就是又,仍然在跳〕名曰代,陰也,得此脈者,必難治。”這兩種脈都屬於陰脈,“動而中止”,中止,然後就復動, 再跳的時候,中間沒有加速補償,就好像氣血不足,脈搏不續,它沒有力量跳動,就寄希望借助其他的力量來代替它搏動一樣,氣血不足,脈搏不續,心臟失養,無力跳動,就好像要借助其他的力量來代替它搏動一樣,這是主正虛。所以古人有結生代死的說法。結脈是有形邪氣阻滯,而正氣並不怎麼虛,把邪氣驅除了,病人預後很好。代脈是正氣虛,預後不良。這一條和我們剛才談的177 條的脈結代顯然講的不是一回事,因為177 條的脈結代,是結脈和代脈籠統地談,就是泛指脈搏不勻,脈搏不齊,並沒有具體的把結和代分開,而178 條把結和代分得這麼清楚,因此後世醫家認為,這178 條不是張仲景的原文,而是後世醫家給它加進去的,所以178 條,我們也不作為重點學習的條文,而177 條是我們學習的重點,177 條所說的脈結代,就是泛指脈搏不勻,不分結也不分代。今天在臨床上,還分結脈、代脈嗎?也不怎麼分,對一個心率失常的病人,看心電圖作診斷就行了,不再仔細去區分結脈和代脈,而在治療上,我們綜合全身的症狀,去辨證論治就行了,而也不再去分結脈和代脈。這樣關於陰陽兩虛的芍藥甘草湯證甘草乾薑湯證芍藥甘草附子湯證炙甘草湯證,我們就都談完了。

這幾個方證中,芍藥甘草湯是臨床經常用的一組藥,我們不說它是一個方子,是一組藥,你可以在辨證論治的基礎上把這組藥加進去。上次講桂枝加葛根湯來治療頸椎病、頸項肌肉緊張綜合征的時候,就強調了芍藥甘草這組藥,在這個方子中的作用,是應當特別關注的,重點掌握的,炙甘草湯陰陽兩補,氣血兩補,不僅在《傷寒論》裡用它治療心動悸,脈結代,而且今後在治療溫病的過程中,經過加減化裁,它的應用也是非常廣泛的。

我們還應當注意的一個問題,177 條說:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”,傷寒是一個外來邪氣所造成的病,發展到最後出現了心臟的病變,這像不像一個風濕熱,最後導致了心臟瓣膜的受損,而出現了心臟病心率失常的表現呢?所以在太陽病篇,靠後的部位,出現了心臟病心率失常的證候,仲景肯定是看到了風濕熱的全過程,風濕熱的早期,有發熱,有惡寒,有肢節的疼痛,這不也可以是個表證嗎?有時候也可以用辛溫的解表藥,發展到最後出現了心率失常,出現了心臟病的表現,這是仲景當時觀察到的,疾病的發展規律。在這種情況下,儘管他還有表證,張仲景並沒有直接去治表證,而用了大隊的滋陰的、養血的、通陽的、複脈的藥物去治療裡證,這還是 “虛人傷寒建其中”的一種原則的具體應用。下次講太陽變證中有病名的結胸、臟結、心下痞,還有心下痞的類證。

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