小结 患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。 最后诊断(1990-9-16) 初步诊断 1.肾病综合征 1.肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态 2.乙型肝炎病毒携带状态 诊断讨论及诊疗计划 (一)诊断讨论 本例具有如下特点: 1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史; 2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大; 3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。 4.HBsAg及HBeAg均阳性,但ALT正常。 根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAg及HBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。 由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有: 1.微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿,成人仅占20~30%,一般无高血压及血尿,蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。 2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。 3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。 4.肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAg及HBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。 (二)诊疗计划 1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白; 2.24小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮Cr,ALT,Ccr; 3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3,CH50,FDP(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物); 4.放射性核素肾图,IVP(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声; 5.肾活检; 6.病人卧床休息,直至水肿消退;高蛋白低盐普食; 7.利悄:氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg,3/d;必要时速尿20mg,3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白; 8.积极预防感染; 9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,待肾活检后再定。 10.中医中药。 |
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