主持人：MSN的网友大家好！胆石症很常见，小到20-30岁，大到60-70岁都可能会发生，但是有的也很奇怪，说自己去体检的时候，发现说胆石症很重，很严重的一个石头，或者医生会说胆囊都是满的，但他偏偏没有症状，没有症状的胆石症是不是需要治疗？我们特意把这个话题作为这次直播的切入点，这次请的北京军区总院的肝胆胰外科中心主任于聪慧教授，我们从这一点给大家解释解释胆石症的若干疑问，于教授下午好！ 于聪慧：你好，网友朋友好。刚才说起没有症状的胆结石，我们叫无症状胆结石或者叫安静的胆结石，这在临床上还是很普遍的，有很多年轻人或者有一些老年人知道自己结石很多年，但是没有症状，所以从来不去看医生，这个问题要不要去做治疗，现在医学上有两派意见：有人建议做一点，理由是认为胆囊结石随着年龄的增大，人的免疫功能的下降，终将会成为疾病，隐患似的东西，像一个定时炸弹一样，时间长了在饮食不当或者免疫功能下降的时候，很容易出现胆囊炎，容易造成急性胆囊炎，这样会造成病人休克，会很危险。第二个原因，胆结石，尤其是比较小的胆结石，比较七八个毫米小的胆结石我们叫隐形杀手，这个结石很容易排泄到胆管里，把原来很简单的胆囊结石变成比较复杂的胆囊结石同时又合并胆管结石的病变，建议把它去掉。如果成为继发的结识容易引发胰腺炎。它可能变成大病就是石头掉到胆管里，也可以变成要命的病。第三个原因，迄今为止研究发现，胆囊的肿瘤和胆结石之间存在内在的联系。并不一定所有病人都发生肿瘤，但是胆囊肿瘤的病人常常是伴发结石。最后发展成为胆囊癌的有0.1%的几率。支持的人说，建议要做掉。也有一部分人不支持，认为你这样没有症状，就觉得没有必要动它，毕竟胆囊是一个器官，它也有储存胆汁和浓缩胆汁的功能，去掉的话对人体是一个伤害，不建议去掉。另外，胆囊结石做手术跟阑尾炎不一样，胆囊这个地方很复杂，有胆道、胰腺，位置跟阑尾不一样。如果有经验的医生可能手拿擒来，就给做掉了，但是如果有一些县级医院或者是条件不怎么好的医院，经验不足的时候，就容易造成一部分病人可能会出现术后的并发症，比如说胆漏了，甚至有严重的还有胆管的狭窄，胆管的损伤，这样的话人们翻过头来说，既然没有症状，又不会造成大的损害，冒这样的风险做手术没有必要，不建议做手术。怎么综合看这个问题呢？ 主持人：什么情况下不能和平共处，必须要做肯定还是有一个指标的对吧。 于聪慧：对。 主持人：那你把这个给大家讲讲。 于聪慧：如果病人是30岁以下的病人，这样的病人他确实没有症状，他本身的工作处于创业阶段，有的人还没有结婚，这样的人不建议他做手术。如果根本从来发现过结石，只是体验的时候发现或者从来没有症状，这样的病人不建议做，可以严密观察。如果是有良好的条件进行观察的话，每年做一次体验，饮食各方面注意调整的话，这样的病人完全可以在观察的情况下去观察发展的状态和方向。30岁以上的病人，可能逐渐的慢慢生活趋于平稳，人的生活平稳以后，胆汁的代谢会有一定的变化，这样的人可能会越来越胖。这样在适当的情况下需要做手术的。有人说脑力劳动的人，他的胆石症发病率远远高于重体力劳动者，为什么呢，因为重体力劳动者他常常早上要吃饭，饮食很大，胆汁的排泄功能比较活跃，脑力劳动就会常常坐在电脑旁边，饮食可能也不讲究，所以患病率比较高。我们建议还是去掉比较好。对一个没有症状结石的病人，根据自己的年龄、工作状态来看。如果超出40岁以上的病人，我们觉得还是应该积极的去治疗。 主持人：您还说到一点结石比较小，在0.6、0.7、0.8毫米的时候，容易从胆囊跑到胆道，是不是做体验的时候发现有胆结石，结石的大小是不是也有需不需要做手术的指征？ 于聪慧：对。我强烈建议那些结石是泥沙样结石的患者，无论他有没有症状都应该去做手术，这也是血的教训带来的，总结出经验来，急性胰腺炎的患者多数是因为胆道的疾病造成的，我们叫胆原性胰腺炎，这些有胆囊结石的病人中有很多是“泥沙式的结石”。
主持人：为什么他的后患更重呢？
于聪慧：这跟我们自身的胆道的结构有关系。我们胆囊长得像倒挂的梨，口特别小，肚子特别大。如果一般长比较大的结石，比如2公分的结石，因为我们胆囊管差不多是2-3毫米，扩张的时候能到5毫米左右，如果是比较大的结石很难出去，门太小出不去，反倒安全，这样不容易跑到胆囊管，也不容易造成胆囊管结石和胰腺的分泌。如果是泥沙式的结石比较细小，2-3毫米，比如我们吃饭的时候，一吃饭有生理的动作就是胆囊收缩，把大量泥沙的结石排泄到胆管里，排泄到胆管里以后，有一些可能顺着胆管跑到肠道里边去，但也有一些就出不去了，正好卡在胆管的下端，这个地方有一个特殊径，就是胰腺的开口和胆管的开口是合在一起的，混合以后再进入肠道里，如果卡在那儿的话，影响胰腺排泄的时候，胆汁很容易弥留到胰腺的胰管里去，这样就爆发急性的坏死性的胰腺炎，所以就很严重。所以我们常常说如果是泥沙式结石的病人，即使没有症状也应该尽早到医院做治疗。
主持人：说到泥沙样的结石问题，什么情况下会诱发泥沙样的结石爆发呢？肯定和饮食有关系吧。
于聪慧：这跟饮食有非常重要的关系，暴饮暴食是胰腺炎的诱因。有时候患者会有胆囊炎，胆结石，可能平时安静的时候，饮食很规律的时候不一定发作，但是如果朋友聚会、过年过节的时候，大家高兴在一起喝酒，吃脂肪含量比较高的饮食的时候，一次量摄入很多的时候，我们身体需要很多的胆汁，这时候胆囊有这样的功能，平常会把用不了的胆汁浓缩，如果不需要的话会分泌出去，胆囊会强烈的收缩，这样藏着泥沙样的结石会挤出去，很容易诱发这样的胰腺炎，所以泥沙式结石诱发有一个很重要的因素，就是暴饮暴食。但有时候也不是这样，比如有一些50岁以上的老人，并不是说吃了很多的东西，只是饮食上习惯的改变也容易造成。比如有的病人晚上吃饭，可能喝了一碗粥，结果孙子和儿子来看他，给他买了好吃的水果，可能到七八点又加了一顿，可能生活的规律打乱了，也会容易造成这样的原因。
肠道有一些运动的节律失调。比如吃完饭肚子受凉，肠子比较是顺着的，一下逆着动，就容易造成这样的情况。有一些老年人吃得很清淡，也没有暴饮暴食，一问他，晚上加了一个橘子或者受凉了，一下子就发作了。 有这样结石的病人不管有没有症状还是需要去做的。像医保定价的单病种收费，一个胆囊结石手术大概是8000块钱，如果跑到管子里的话就得上万。如果是急性胰腺炎的话就不是上万了，严重的时候有的病人一花就50、60万也不一定能完全控制得住。这样事态就闹大了。
主持人：说到手术，因为您是肝胆外科医生，说到胆囊炎、胆石症，有很多种方式，哪一种方式最好？
于聪慧：这是比较常见的疾病，最早传统的手术就是开除手术，上世纪90年代以后微创的外科开始，现在基本上胆囊结石采用微创治疗。
主持人：就是不开腹？
于聪慧：就是大几个孔，有人称之为“钥匙孔手术”，就是微创手术。这样的手术创伤小，做得比较精致，因为胆囊在内科镜底下看是很清晰的，结构是很清晰的，哪怕一个很细的血管，他都可以很清楚的结扎掉，所以说手术创伤小，病人手术恢复也比较快。另外，也没有什么太大的伤口，越来越受到外科医生和病人的青睐。现在基本上采用这种方法。
主持人：有没有说不能这种方法手术的，是不是程度比较严重的？
于聪慧：我们刚才说微创的手术是有一定条件的，他的炎症不是很重，粘连不是很严重。有的病人石头很大，跟周边的粘连非常紧密，有的人石头压迫了胆囊，胆囊又跟胆管壁之间压迫，时间长了以后，把胆囊压破了，跟胆中管合在一块，像这样很严重的病人，我们叫MIRRIS综合征，像这样的病人的话，可能恐怕要做腹腔镜胆囊切除难度就比较大。还有一些急性期，比如伴随急性胰腺炎的时候，可能做微创的难度比较大。不是说不能做，也能做，但是病人付出的代价比较大，比如出血或者结构不清晰的时候容易造成副损伤，一般我们建议病人不去做微创，让这个病人干脆通过保守的办法让急性胰腺炎症过去，这时候去把它切掉。如果必须要做的话，就需要开刀，传统的开刀手术还没有被取代。
主持人：还有保胆取石的方式，有一位网友说，他上高中的时候他的同桌就是胆石症，一开始说是胃疼，然后送到医院被振掉，估计就是激光振掉，说很疼很疼，好象这两个概念一个是保胆取石，一个是激光，这种方式现在还用吗？
于聪慧：这种方式，先说保胆取石，不把它推荐第一线的治疗方案，有的医院医生也尝试做这样的工作，我们也做这样的工作，我们觉得作为胆囊结石根本的治疗方法是胆囊切除，几百年来一直延用这种方法。各种原因造成的胆固醇代谢的异常，胆囊里面的胆汁发生了变化形成了胆结石，所以说我们想把胆囊里边的石头拿掉以后，承食的器官和胆汁仍然存在，所以说还可以接着再长，所以说没有拿掉，相当于治标没有治本。一线的治疗方案还是做切除，如果不做手术就可以选择保守的治疗，比如用消炎利胆，让这种症状减轻。保胆取石就是把胆保住，这样的话，没有根本的解除病因，我们一般在临床上使用，比如有的年轻人，像30岁以前，他的胆囊浓缩功能很好，只是里面有一两块石头，而且他有症状，病人也不愿意把胆囊拿掉，这样我们可以尝试这样做。也是在腹腔镜下做，这样创伤小，可以把石头取掉，把胆囊保存。随着科学的发展，胆道镜的使用越来越多了以后，我们可以把镜伸到胆囊里边去，可以很准备的看到石头块，可以把它拿掉，甚至有一些胆囊息肉也可以通过这个镜子把它取掉。我们不推荐它是第一线的治疗方法。现在据统计，差不多保胆取石的复发率，各个研究的结果不是很统一，实际上有一些相差，但是大部分认为有30%-40%的复发率，复发的时间差不多是5年左右。一个结石从它产生有8年左右的时间，我们过去也做过，有的病人后来又反复，五六年又长石头，后来就说不要了，就切掉。
主持人：有的人很容易得胆石症，比如运动少、饮食油腻，除了这个以外还有什么人是胆石症的高发病人呢？
于聪慧：胆囊结石主要是胆固醇代谢失常了，因为胆囊里边有胆汁酸，有胆固醇和卵磷脂这三个互为因果，他们三个如果形成公营分为的时候，如果胆固醇高了，那两个不变，胆固醇自己抬高了，多余的那部分胆固醇溶解不了，就凝固出来了，或者是另外两个降低了，也可以凝聚出来，这就是产生的其中一个原因。
主持人：此前在MSN也有专家说，什么人肚子突然疼痛时，要考虑胰腺炎，他这样反推说胰腺炎可能是胆石症引起的，如果原来是高血脂症的患者可能是胆石症，这个逻辑是本身的代谢有一个环不通是多出来的。
于聪慧：对，比如高脂血的病人容易出现，肝硬化的病人也容易出现。我们的女性也很容易出现。
主持人：说女性肥胖。
于聪慧：还有一个很重要的原因是怀孕以后胆固醇的代谢会波动一次，内分泌的变化，可能和怀孕有关系。我们在临床做胆结石的病人，北京地区差不多有2：1或者3：1，女性和男性的比例，女性的病人是居多的。这是跟性别。另外跟饮食也有一些关系，有一些人运动少，这些都有一定的关系，还有跟感染也有关系。刚才说三种东西如果不平衡的时候容易沉淀出来，即使胆固醇沉重也不容易有结石，这其中有一个很复杂的过程，如果胆道经常有感染的话，细菌在里面滋生以后会产生很多的黏蛋白和杂质。像农村或者生活不太好的地方，卫生条件差的时候会容易有胆道的蛔虫，这样寄生虫死掉以后会有残骸留下来的，胆固醇在外面一包裹就容易形成结石了，所以形成胆囊结石的原因很多，这些条件共同最后形成了结石。
主持人：刚才您有说到炎症，常规说胆囊炎肯定和结石有直接的联系。
于聪慧：因为有结石所以出现炎症，其实有时候成因是因为有炎症才形成的，其实是互为因果的关系。单一的因素不太容易产生。是多因素形成的。刚才又说到保胆取石，如果把胆囊保下来，病因没有去掉还会继续长。
主持人：刚才讲到保胆取石，有一位网友说，用激光震。
于聪慧：现在激光碎石主要是泌尿系统，肾卵管结石使用这个，因为我们知道，我们睡眠以后，我们通过大量的饮水，可以大量的排泄尿液，这样可以把它冲洗，胆汁是很粘稠的液体，不像尿液。它的量很少，又很粘稠，从肝脏分泌出去的时候，不容易排出去。第二，胆囊和胆道是很憔悴的东西，曾经有专家说胆管精细到比血管还要娇气，如果胆管损伤，我们这个材料不可以用其他东西去替代的。比如血管可以搭桥，这个不够可以用人造的血管，但是胆管不允许，胆管只有它自己的可以，就是他自己的这一块东西，拿本身的血管替代也不行，拿什么替代都不行，非常非常骄气。我们做手术的时候，都是要用缝合血管的镊子和钳子，缝合的时候非常讲究，这绝对不能用激光这样的方式，损伤以后容易造成胆管的狭窄，这样影响到我们的肝脏，因为肝脏是人体很重要的器官，我们所有的蛋白，全身一切的东西都是它来生成的，它要坏的话就很麻烦。过去很多人尝试，最后都以失败告终。如果有胆结石的话，如果不愿意做的话可以等一等，可以通过内科保守的方法消炎。如果真的想切掉的话，请你去做手术。
主持人：还有一位网友说，体验的时候建议是把它拿掉，他不想拿掉，想保守治疗，吃中药还是吃什么能保守一段时间呢？
于聪慧：可以的，中医中药有一些药品，西药也有一些消炎利胆的药物，都可以选择。不建议去排石，有一些医生给他排石，或者几幅汤药下去就说会减少了，本来我们不愿意把这些石头跑出来，这样的会适得其反。可以吃一些利胆的药，刚才说胆固醇别太浓，还可以吃一些消炎的药，让胆囊的炎症消失，症状会减轻。如果是无症状的胆结石，如果吃这些药不会让它长很多，有的患者胆囊里已经长满了结石，这样可以吃一些利胆的药促进胆固醇代谢，让胆囊里的炎症减少以后，胆囊里面的胆结石生成会减少。如果真有一天有症状，或者确实不舒服，或者有胰腺炎的表现建议去切除。
主持人：如果切除的话对身体有什么影响？
于聪慧：对身体的影响不是很大。胆囊只是一个储存胆汁和浓缩胆汁的器官，很多的动物没有胆囊，比如牛、马没有胆囊，不停的吃东西不需要胆囊。人是一日三餐，有一部分胆汁是用不了，就把它存起来。有和没有都是相对的，我们正常人当然有胆囊比较好，如果有炎症的话就应该考虑切除，切除对身体也没有太大的影响。有的患者切除以后可能会短期内会出现胃肠道的变化，我们看到有的病人胆囊切除以后，一两个月大便的次数会多一些，主要是因为胆囊切除以后，节律变化了，胆汁进入肠道以后有一些刺激，这样一两个月以后也就没有了。真正对人体没有太大的影响，有一些病人可能切除以后，有一些不舒服。比如胆囊切除以后，有一些比较敏感的病人觉得这个地方不舒服，这多半从临床观察都是近期的一些表现，比如手术完半年之内有这样的症状，切除完之后觉得不舒服。慢慢时间长了就没有这个感觉，对人体没有太大的影响。
主持人：有没有可能长在胆管里。
于聪慧：这是两个病。
主持人：还有胆管结石？
于聪慧：对。原来在胆囊里呆着，又跑到胆管里，如果在胆囊里切除又在胆管里长结石这样的可能性不大，不太容易长成胆管结石。要不然就是你开始胆管就有结石，这是另外一回事。
是息肉样病变。有一部分人是因为胆固醇，结晶出来的时候会掉到胆囊的表面，胆囊的表面有很多绒毛，就像油菜花一样，黄黄的一个小点一个小点，在某一个地方堆积多的话在B超下就能看出来，医生又不能确定是胆固醇还是息肉，所以就叫胆囊息肉样病变。我们最担心不是胆固醇，因为这是物理的因素，最最担心的是不是真的是息肉？这有两种情况需要去鉴别。
主持人：如果是真的息肉的话呢？
于聪慧：我们叫做癌前病变，息肉我们叫做腺瘤，长出来不是结晶，真是一块肉，有腺体，有结构有组织的，我们就认为是癌前病变，有一定的恶变率。对这样的病人应该积极的手术治疗，息肉如果是胆固醇结晶就没有必要管它，如果临床的时候很难去区别。它也有一些可以鉴别的方法，如果胆囊息肉就一个，孤零零就一个的话，这个多半不太像是结晶出来的，如果像大雪天应该是满地都有，如果是孤零零就一个就很危险，单发的不好，要严密的观察。另外这个息肉长得比较快，今年体验是0.5，明年体验就是1.0，长得太快也不好。还有B超底下能看到血，这也是一个需要注意的。做B超的时候应该提醒B超师看看有没有血流的现象，一般好的B超师会给你看，但也有些可能他不太注意这点，他只是看到有息肉，告诉你多大，但他忘了说这个东西。第四是年龄，尤其是女性患者，如果年龄很大，息肉超出1公分的话，也是一个考虑的方向。像这样的病人建议到专科的医生那里进行体验，让专科大夫综合考虑看看怎么处理掉好。
主持人：刚才说了这么多关于胆囊炎和胆石症的问题，不知道在临床上有没有见到过是胆囊炎被误诊过其他的病，它会和其他的什么病容易误诊，真正的胆石症，最典型的症状是什么状态？
于聪慧：这种误诊经常会出现，这就看一个医生的经验。因为胆囊，肝胆是连在一起的，跟我们的胃也是在一起的，这其中的器官发现问题的话都可以表现出这样的症状。比如最常见混淆就是胆囊炎和胃炎混合在一起，有一些病人明明是胃炎，说是胆囊炎，吃了很多胆囊炎的药，实际上是胃炎。有的人明明是胆囊炎，却当胃病去治，这两个最容易混淆。胆囊结石很容易跟胰腺炎症或者肝脏的疾病混淆在一起。
主持人：胆石症肯定和胆囊炎有一个特别典型的症状是什么？
于聪慧：胆囊结石最典型的症状是胆绞痛，有一点像肾绞痛一样。他有结石非得要排下去，我们不让它排下去就是一种绞痛，这种病人疼起来可能在床上打滚，满脸大汗，痛不欲生，特别疼痛，疼起来就受不了。胆囊要出胆囊管的时候，又出不去，就会特别疼。这是极端的一种表现过程。大部分病人不是到这个份儿上，就是上腹不舒服，老百姓说心口窝不舒服，胆囊的炎症常常还容易跟心绞痛混淆在一起，尤其是老年人。他胆囊疼老觉得是心脏有问题，有的人心脏有问题误认为是胆囊有问题。还有吃东西以后会疼得厉害，尤其是吃油腻的东西会比较厉害，这是比较典型的症状。胃炎常常是打嗝、泛酸这样的症状比较重，另外溃疡病吃一点东西就会好一点，比如喝一碗汤，吃一点什么东西，胃酸一综合就不疼了，但是胆石不行，越吃越难受。这些症状网友平时做一个简单的鉴别，这样的话你去看病，应该是看消化内科还是肝胆外科。最后真正鉴别的话，除了这些症状以外，还需要依靠我们的一些检查。
主持人：如果到医院真正诊断并不困难。刚才于教授把关于胆石症，把所有我们日常当中牵扯的问题都回答出来了，稍候文字实录会在网上，网友可以在上面找到答案。今天的访谈到此结束，谢谢网友的积极参与，谢谢于教授。
于聪慧：谢谢。
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