柴胡劑與少陽病 關於柴胡湯,開始跟同學分辨主證之前,我想先說明一下我教小柴胡湯大概的規劃。 我在想啊,課上成這樣,有些同學可能會怕,感覺這個課,好像教一輩子也教不完。 但我教柴胡湯會教得比較多一些,是因為我想藉著仲景的柴胡湯,把歷代的一些柴胡劑都跟同學順過一遍。 這有什麼意義呢? 這樣說好了,中國現在還有在使用的方劑大概有三萬首,三萬首方劑之中,柴胡系的方劑佔了八千首,所以如果在教柴胡湯的時候,能夠把柴胡系的方劑總綱,帶過一遍的話,等於是幫各位把中醫學整個版圖中,十五分之四都處理掉了。 我覺得花三星期處理掉十五分之四,應該還不算太虧。 為什麼需要這麼做呢? 這是因為,張仲景的柴胡湯,尤其是小柴胡湯,提示了後代醫家柴胡劑的使用可能性,可是,反過來說,為什麼後代的醫家,有小柴胡湯不用,要再去創出另外那八千種的柴胡湯? 為什麼? 這一定是因為小柴胡湯,有它不適用的地方 。 也就是說,小柴胡湯有它的適用範圍,在其他的狀況下,醫家會照實際遇到的狀況,創造出更好用的方,比如說:加味逍遙散、柴胡疏肝湯等等……學這樣一塊版圖,雖然會是要來掃一遍時方的柴胡劑,但它也可以反證「經方的柴胡劑在做什麼」,這樣才比較容易決定在這麼大的一個疾病類型中,什麼主證要用什麼湯,能讓我們用得準一點。 今天的時間,我們只能教一些些小柴胡湯的緒論,也就是少陽證的部分,我們只能介紹一小部分的「少陽是什麼?」,比較詳細的少陽是什麼,這要等到我們連同《難經》、《黃帝內經》,以及孫思邈關於膽、三焦、肝的一些說法一起整理出來,會比較能引經據典地,處理「少陽是什麼」這個主題。 那麼,在眾多柴胡劑中,滋陰養血的柴胡劑,那其實比較偏當歸芍藥劑,柴胡只是點綴的,我這次先不會帶到;我們這次先帶所謂「疏肝解鬱」的柴胡劑,我們會從傅青主跟陳士鐸的方劑裡面,去抓出一個用藥規律,等到我們熟悉這些規律以後,之後讀到其他時方的柴胡劑,也會很容易理解。 當我在整理這些柴胡劑的時候,我跑去問了一些人,說「我想把這些所有的柴胡劑都比對一遍,這樣同學就能比較理解少陽到底是什麼」,但有人,比如說我乾爹,就告訴我:「當年我在學柴胡劑的時候,我的老師不是這麼複雜的教法啊……」 我乾爹說,他的老師是這麼教的: 要疏肝、調肝氣、疏肝解鬱這件事,疏肝的藥,不如這樣想: 如果是肝氣不舒暢,呈顯在消化軸的,那是四逆散(按:宋本四逆散就是柴胡芍藥枳實甘草湯); 肝氣不舒暢,呈顯在血分的毛病的,是加味逍遙散; 少陽病,才是小柴胡湯。 「……我的老師就這樣教而已。」 我聽了之後,覺得:有道理! 因為歷代的柴胡劑,其實脫不出這三個範圍。 就是,從四逆散裡變化出柴胡疏肝湯、逍遙散變化出其他方,整個柴胡劑的推擴,大概不出這三種路數。 而小柴胡湯,治的是少陽病 ,所以歷代從不把它列入「保肝藥」,少陽病這個東西,跟肝臟沒有太多的關係,甚至我們可以說,中醫所說的肝氣鬱結、疏肝解鬱、調肝保肝,跟這個實質的「肝臟」都不一定有太多的關係。 怎麼講呢? 因為實質的肝,比如說,脂肪肝,用實脾散,實脾散裡面並沒有疏肝解鬱的藥,那是濕阻中焦;實脾散是真武湯底。 肝忙不過來、毒性都化解不掉,我們要幫它排毒、讓它輕鬆一點,可能用的是綠豆黃、蜆粉、半夏瀉心湯,這裡面也不一定有柴胡、芍藥。 今天說的黃疸病,那總有機會跟肝膽相關了吧? 對不起,張仲景把它分類到〈陽明篇〉,為什麼會這樣? 因為造成黃疸的肝膽病變,那是消化軸(陽明區)的事情,搭不到六經傳變的「少陽病」。 也就是說,從這些疾病在分類上的歸屬,就可以讓我們概略地看出張仲景《傷寒論》說的「六經傳變」是怎樣在畫分人體功能的區塊的,而這,和今日西醫的解剖學,是相當不同的視角。 即使是和中醫領域的五臟論治,也是從不同的基準點架構出來的。 所以說,處理實質的肝的時候,很多的東西跟柴胡劑其實一點也搭不到,各有各的打法,所以柴胡劑,說是處理肝嗎? 不一定,實質的肝,有另外的打法的;柴胡劑所活躍的領域,是另一個領域。 我覺得這個領域很難定義。 因為,跟長輩在討論少陽區塊的時候,我們小朋友幾乎講什麼都會被修理,比如說,少陽區塊包含了膽跟三焦,我說「三焦是不是淋巴?」大人就會說:「不可以說是淋巴,因為很多病,證明它不是淋巴。」 「那少陽是不是神經?」大人又會說:「不不,不可以說是神經……」 少陽區塊的膽與三焦 因為少陽區塊是一個很特殊的區塊,要好好定義它,是不容易的事情。 說到肝的血分、氣分跟柴胡證,還可以再加上神經疾患──就是柴胡龍骨牡蠣湯證中拆解出來的一大堆東西,容易被驚嚇、恐慌,西醫歸類到神經的疾病,其實還是有可能可以從少陽區塊去醫。 首先我們要來看,後代醫家說的「疏肝解鬱」這件事,跟我們要說的少陽區塊,有什麼關係? 其實足少陽是什麼經? 是膽經;手少陽,是三焦經。 要疏肝解鬱,為什麼不走厥陰肝經就好? 這其實是一個很好的問題,因為直接走厥陰經的藥,也存在啊,比如說當歸四逆湯,或者是桂林古本的桂枝當歸湯、或者是烏梅丸,這都是直接走厥陰經的藥。 真正的厥陰經的藥,我們可能要教到〈厥陰篇〉的時候才認識它,所以到底「什麼東西是歸到厥陰病?什麼東西是歸到少陽病?」我們可能教了厥陰病再把它搞清楚,而厥陰病有比較多東西是關係到實際上的肝。 那少陽病呢,它比較好像是膽經的區塊、手少陽三焦的區塊,當它運行得順暢的時候,肝氣就會比較通暢、肝就會覺得比較舒服,所以它好像是「膽的順暢度,關係到肝的舒服度」,那這是不是實際上直接關係到肝臟這個臟器? 我現在還不敢說它是一個「絕對」,這是一點。 不過這一點也是蠻不重要的一點,因為比較要緊的是,我們要能夠定義出,什麼是少陽? 張仲景他說的少陽,到底是什麼東西? 這是比較需要去探討的。 為什麼所謂的柴胡劑,衍生出來的很多方子,或者說少陽病,會那麼關係到中國人說的「鬱」這個字? 少陽病的特徵就是人很「鬱卒」,到底什麼是鬱? 《傷寒論》所謂少陽區塊的病,究竟是什麼東西? 我想這必須要扯到: 什麼是狹義的少陽? 什麼是功能的少陽? 什麼是廣義的少陽? 這三種少陽,可能會讓人聽起來覺得有點矛盾,好像「它如果是A,就不該是B才對」;但我認為,這三種,都對。 我現在還沒有能夠那麼清晰地去分辨它們的對錯的能力,但至少我們從不同的角度所認識到的少陽,都需要和同學分析一下。 首先,我覺得最標準的少陽,還是要用《內經》來說,《內經》說的少陽其實是很單純的,就是足少陽膽經啦。 足少陽膽經從頭到腳這樣繞人的側邊區域,這個少陽膽經經過的穴道,管到的東西,會讓人覺得它是「人體最三八的一條經」,就是它經過的重要穴位,是超級沒有節操的,八婆,好像一個愛八卦的人,每家都要去串個門子,它經過人體所有平常不太對話的重要臟器,把它們串聯在一起,是人體的八卦(gossip)之經。 這條很三八的經,它有什麼作為? 而人體的手少陽三焦這個東西,因為足少陽膽經本身就像個愛打聽消息的人,如果這個人覺得打聽得還不夠透澈,不過癮,他可能就會去找一家針孔偷拍公司來幫忙,人體的針孔偷拍公司,就是我們這個三焦系統。 三焦,在我們中國人的觀點裡,用一個最模糊的認識來說,像是人體裡面有一個很大的腑,這個腑是什麼? 是貫串人體所有五臟六腑,形成一個能量的網,好像是把所有的五臟六腑都關在一個籠子裡;好像「五臟六腑是結在三焦這棵樹幹上的果實」一樣的這種感覺。 至於三焦是肉體的存在? 還是靈魂的存在? 這個是有爭議的,我們姑且不論。 所以足少陽膽經就發現:「手少陽三焦這個東西,很好用!它每一家都有經過,我要知道什麼事,它都會告訴我!」所以足少陽膽經跟手少陽三焦經就會有緊密的聯繫,我們經方中醫的世界裡,稱三焦為足少陽膽經的什麼? 叫「 少陽游部 」,足少陽膽經在各處裝設的分店、監視器。 所以所謂的足少陽「經」病,臨床上往往同時就等於手少陽三焦「腑」病。 就是如果我們說三焦是一個腑的話,足少陽經的病,跟三焦腑病,多半是一起發生的。 所以,即使張仲景的六經傳變,指的是足六經,我們在定義它的時候,有時候也要連手六經也一起算進去。 所以從這個角度來看,什麼樣的病,叫做手少陽三焦腑病? 狹義的少陽 狹義的三焦,就是《黃帝內經》裡講的,「 三焦者,決瀆之官,水道出焉 」,三焦這個東西,是挖水溝的官、它會挖出水道,那,這就是淋巴嘛。 「三焦是淋巴」是最形而下,也最不穩妥的一個說法。 因為少陽膽經經過人的身體側面,如果把顏料打進人的淋巴系統裡面,會發現這些顏料全都堆在身體側面的這個地方,也就是身體側面的這個區塊,是淋巴最容易走的地方。 而往往少陽經病,是可以伴隨著這些地方的淋巴不通的,所以我在臨床上,有時候看到一個人,比如說,淋巴結一坨坨腫出來,小柴胡湯一帖下去馬上就好,所以我一直以為小柴胡湯是清淋巴的藥,但這件事情上,我的認知其實可能是錯誤的,後來就有學過西醫的人來糾正我,他就說:「拜託,淋巴這種東西它自己是不會發炎的,淋巴會結塊,那一定是別的地方在發炎。」也就是說,我理所當然地認為「小柴胡湯一下去,淋巴就掃乾淨,清三焦就是清淋巴」,可是事實上人的淋巴不一定有什麼可掃乾淨的,是血液在發炎,淋巴才會結塊,所以小柴胡湯在這個事情來講,可能其實是掃血液,不是掃淋巴。 它說不定是把其他東西打得很乾淨,「淋巴打得很乾淨」只是結果之一。 所以,以結果論,就會覺得淋巴就是手少陽,但這個說法,其實還是有爭議的。 當然,時方柴胡清肝湯之類的方子,治療淋結小坨的「瘰癧 」還是蠻有效的,我說,三焦「等於淋巴」會講得太武斷,但若說三焦「涵括淋巴」,說不定是可以的。 如果小柴胡湯果真是淋巴藥的話,那淋巴癌它應該會很好用,因為它力道很大,可是淋巴癌用小柴胡湯,並不見得好用,所以我們知道專門的淋巴藥,跟「經方的柴胡劑」可能還是有一線之隔。 至於說慢性的淋巴腫,那有可能是虛勞的建中湯證,不是柴胡湯證。 經方之中,代表性的清三焦的藥是柴胡湯,補三焦的藥,是《輔行訣》裡的黃耆建中湯(不能說是《傷寒雜病論》的,這兩個黃耆建中湯是不一樣的。《傷寒雜病論》裡面的黃耆建中湯,張仲景絕不允許黃耆出頭,黃耆的量放得很少,可是《輔行訣》裡它的黃耆是放得很多的。) 我們從《輔行訣》來看一下古代《湯液經法》的結構,這個結構看起來很美,怎麼說呢? 古方的世界裡,我們說小陽旦湯是什麼? 就是今天的桂枝湯,它的藥味是桂、芍、草、薑、棗,《輔行訣》裡的小陰旦湯是什麼? 是芩、芍、草、薑、棗,所以桂枝,一個溫開的藥,跟黃芩一個涼性的藥,行成一個對照。 桂枝湯治療的,是表面受到風邪;黃芩湯治療的,是裡面有風邪、會肚子絞痛的熱性下利。 如果桂枝湯在《輔行訣》裡面再加一味飴糖,就是麥芽糖,它叫做正陽旦湯,這樣的結構很像小建中湯,不過小建中湯的芍藥有加倍,加飴糖的正陽旦湯,芍藥不加倍,但意思是類似的,效果也差不多。 大陽旦湯跟大陰旦湯呢? 正陽旦湯上面呢,如果芍藥乘以二,有飴糖、再加黃耆五兩之多,這個叫大陽旦湯,可能這就是古方世界真正的黃耆建中湯,黃耆放到五兩這麼多。 如果是小陰旦湯,加上柴胡八兩、半夏半碗,這就是大陰旦湯,也就是後來的小柴胡湯加芍藥,所以張仲景的小柴胡湯,在古方的世界叫做大陰旦湯。 以實際療效來講,大陽旦湯是最補三焦的,大陰旦湯是最清三焦的──這樣的一個對比。 頸部的「淋巴」結塊,要一下子就把它拔掉,小柴胡湯可以用,但是小柴胡湯有沒有辦法把它醫到好? 通常沒有辦法,要用補藥,建中湯之類,或是柴胡劑再搭補腎藥,才能把它醫到好,就是體質上的問題要建中湯才能調節,小柴胡湯只是把它清乾淨,但是虛勞的人就是淋巴很容易堆東西的人,所以要先改善他虛勞的體質。 既然「三焦藥」的柴胡湯或者是建中湯,都或多或少地對今日解剖學說的「淋巴」有作用;而且,柴胡湯或建中湯所調節到的所謂「免疫機能」,也和淋巴的運作有高度的重疊性。 乍看之下,好像三焦就是淋巴了? 但是,如果我們回到中醫的視角,卻又會發現:中醫說的「三焦」或是「少陽」的運作,仍有很多東西是「淋巴」所不能包含的。 也就是說,如果以淋巴當做基準點來談三焦的話,或許是一個不夠完整的基準點。 比如說,前面在教真武湯的時候,有帶到過一點少陰病,那時候我說,扁桃腺發炎,常常是少陰區塊虛了,從少陰治。 當時是因為我們班上大部分都是大人,所以這樣講。 其實呢,扁桃腺發炎,有另外一個類型,就是少陽病,如果這個扁桃腺發炎,是發生在「小孩子」身上的時候,就要看有沒有少陽主證或是建中湯主證。 怎麼說呢? 日本人在使用經方的醫案裡面,有提到一種「腺性病體質」,就是小孩子三天兩頭扁桃腺發炎、喉嚨痛,這樣的一種體質。 日本的醫生會去看這個小孩,是不是虛勞的體質,是的話就會開建中湯,或者是看有沒有柴胡證,有的話就開小柴胡湯,然後就可以讓這個小孩,變成一個不太會扁桃腺發炎的狀態。 也就是說,在小孩子身上的扁桃腺發炎,好像不一定要算到「少陰」去? 這是一個比較特別的狀態。 之前有認識的學中醫的朋友說,他的老師年輕的時候,扁桃腺很會發炎,後來吃了夏枯草煮雞蛋,就都不發了。 我這朋友三十來歲,也照著這麼吃,結果,感冒時,扁桃腺,照爛不誤。 其實,像這一類的方子,就是典型的「兒童與青少年專用」的方劑,過了三十歲,就很沒效;過了三十五歲,再吃,就幾乎沒什麼可期待的了。 我們可以說兒童是「稚陽之體」,一個在發展中的人體,他的成長還沒有完成的時候,很多問題可以從少陽治;但是一旦已經不再使用這個區域,扁桃腺發炎就是從少陰治了,在發育中的兒童、青少年身上可能會看得到這個現象。 所以這個兒童腺性病的體質,就會變成,走三焦的藥,或者建中湯,或者柴胡湯,這樣可以體現出少陽的兩個面的治法的這件事情。 為什麼小孩子我們說他活在少陽區塊呢? 又為什麼這件事情就又和「淋巴」脫開了呢? 這是一個等一下我們再說明的話題。 但,說完了狹義的少陽,在進入廣義的少陽之前,我們要先講一個中間的東西,叫做「功能的少陽」。 功能的少陽,是一個非常重要的部分,那至於廣義的少陽──為什麼稚陽之體會活在少陽區塊──這個我們等一下再講。 功能的少陽 一. 四逆散(柴芍枳草湯)的功能少陽 我們在講中國人的廣義的少陽之前,我們要先講功能的少陽。 什麼叫做功能的少陽? 就是如果用西醫的角度來尋找中國人所謂的少陽,找這個少陽區塊,足少陽膽經的病,人會鬱悶,會失調,或者柴胡枳實芍藥甘草湯證裡講的,膽氣不降,所以消化不良,常常嘆氣;或者《黃帝內經》講的,少陽有病,人會喜歡嘆氣、不講話……這些所謂的鬱悶,這個「鬱」字,到底是什麼東西? 我們可以這樣說,如果用西醫的眼光來找人體的少陽,中國人說的少陽是西醫裡的什麼東西? 就是人體內臟的,自律性的──也就是不能用意志控制的──神經跟內分泌的這一區塊,怎麼說呢? 近代的西醫發現了,其實人體消化系統的許多臟器,都會分泌一種激素,去告訴另一個臟器「我的狀況現在是怎麼樣」,也就是說,臟器與臟器之間,是會相互溝通的。 那麼這個溝通,如果是用神經的話,我們說它們是在打電話;如果是用激素的話,我們說是寄信,就是臟器之間是會互相寄信的。 這樣的一整套人體內臟互相溝通的機能,是西醫所認識的領域裡,中國人所說的少陽。 如果這個機能有問題的時候,人會怎麼樣? 他的內臟會失調,怎麼樣失調? 這個內臟在做這件事的時候,下面一個內臟不知道該做什麼好,或者是兩者做的事剛好衝突到,所以一個人可能就「吃了飯就這裡痛那裡痛」,那他到了西醫院去檢查,什麼病都沒有,可是他就是這裡不舒服、那裡不舒服,這裡悶痛、那裡悶痛的,身體的自我溝通的機能有問題,所以會這樣子。 比如說,半夏瀉心湯證,雖然這也不是真的少陽,但它說的心下痞,是什麼東西? 用西醫來解釋的話,他們會這麼說,他們說人體的胃的胃酸,它是很酸的,所以從胃部要到十二指腸裡面的食物,其實是很酸的,Ph值是在3.5左右的,非常酸,我們的胃酸要流下去,經過十二指腸這一段的時候,我們的胰臟、肝臟都會分泌一些東西進來,讓這些食物回復到7.5左右的酸鹼值,也就是說一開始從胃到十二指腸,是很酸很酸的,過了十二指腸以後,它會變成微鹼性,不然一直流下去,就把腸子燒壞了。 那麼如果這個人的肝不好,肝不好就來不及分泌一些東西,讓這些酸性的東西變鹼性,這個時候這個區域就會分泌一種內分泌素,去抑制胃的運作,也就是說,當它覺得它忙不過來了,它就會叫胃不要分泌胃酸,因為這裡已經忙不過來了,於是胃就忽然間停止分泌胃酸了,可是,胃裡還有沒消化完的東西啊,於是這時候,這個人就會覺得胃悶悶、脹脹的,胃不知道該怎麼辦好,所以這個人就會在吃飯後一小時左右,覺得胃悶脹、不舒服,所以這是人體內部,訊息互相傳導造成的結果。 這個要怎麼醫? 治脾胃嗎? 不是的,這時候如果吃半夏瀉心湯,以西醫的觀點來講,就是讓肝比較舒服一點,因為肝是一個一旦它舒服了,自我療癒能力很好的臟,所以讓它舒服了,讓它分泌出它該分泌的東西了,人就舒服了,所以說半夏瀉心湯以西醫的角度講,不一定是治脾胃,而是一個幫助肝臟比較舒服的藥。 ──我舉這個例子是要說,人的內臟是會互相傳達訊息的,當這個傳達訊息的過程變得很混亂的時候,內臟就會開始失調。 這樣子的狀況發生的時候,我們說柴胡湯這個藥方的功能,是幫一個人「調暢氣機」,讓這個人身體的氣,能夠舒暢、不要鬱悶。 其實「鬱悶」,我覺得以西醫的「人體自我溝通系統」來講,是有意義的,因為我們一般說一個人氣鬱不舒暢、吃東西就渾身到處不舒服,幾乎就是一個柴胡芍藥枳實甘草湯可以醫得不錯,或是這個方劑衍生出的類似的方劑。 柴胡芍藥枳實甘草湯在幹什麼? 我們之前教枳實的時候有教過「提垂湯」對不對? 還有在張仲景的治療婦人的方子裡,有一個方子叫做枳實芍藥散,一個婦人生完小孩之後,肚子絞痛,怎麼辦? 肚子絞痛,經方一律是用芍藥對不對? 因為芍藥可以讓收緊的平滑肌放鬆,那消化道的臟器是平滑肌、子宮也是平滑肌,所以都可以放鬆。 可是為什麼婦女月經痛,可以用小建中湯,而婦女產後腹痛,就要用枳實芍藥散呢? 這是因為產後的人,子宮要收縮成原來的狀態的,用了芍藥,一直處在一個放鬆的狀態,就不能復原了,所以怎麼辦? 加枳實,也就是說,芍藥讓平滑肌放鬆,枳實讓平滑肌收縮,這兩個藥是互相幫忙,又不互相抵消的,所以它又能做到放鬆、又能做到收縮,那柴胡枳實芍藥甘草湯裡面為什麼要有枳實? 這是因為它好像在幫內臟做馬殺雞一樣,該鬆的地方要鬆、該緊的地方要緊,大概是這樣的。 柴胡大概是以少陽區塊為主要舞臺,去調和一個人的少陽區塊,也就是一般中醫術語的「調暢氣機」。 二. 小柴胡湯的功能少陽 那麼,少陽區塊還牽涉到另外一件事,就是「柴胡證」的少陽區塊 。 光是柴胡跟甘草兩味藥,其實就構成小柴胡湯的主結構了,因為小柴胡湯裡的其他藥味,都是可以拔掉的,只有柴胡跟甘草不能動,所以柴胡跟甘草就已經是小柴胡湯結構了,柴胡芍藥枳實甘草湯也含有這個柴胡劑主結構。 當然古代《輔行訣》的小柴胡湯是沒有去芍藥的,那不去掉芍藥的小柴胡湯也有它的好處,它能幫到的事情會更多。 所以柴胡劑所調理的,西醫所認為的少陽,是有意義的,就是能夠讓它變得比較舒服,我們也都知道膽結石的時候,柴胡芍藥枳實甘草湯是非常有效的。 我們也知道,膽結石也是一個內臟的氣機失調才會產生的一個病──該怎麼樣的時候不怎麼樣,可能該吃早餐的時候不吃,然後膽汁就沒地方去,放著放著就放壞掉了──其實都是關係到所謂調暢氣機,就是人體所有內臟的互相溝通跟調節,這樣的一件事。 談到一般說的柴胡證的調暢氣機,也就得講到小柴胡湯真正的主治,也就是「少陽病」。 小柴胡湯它所治的東西我們稱為少陽病, 但我們不能說「肝膽之氣鬱結、內臟氣機不暢,就要用小柴胡湯!」不能這樣說 ,因為它可能可以、也可能不可以。 小柴胡湯究竟作用在哪裡? 它的加減變化我們先不說,三兩甘草、八兩柴胡加在一起,這個小柴胡湯是要幹嘛的? 這麼大量的柴胡是在幹嘛的? 以西醫來說是清血的,因為淋巴的腫塊要消掉,得先把血裡面的發炎清掉,實際上它是在清血,只是結果顯現在淋巴上面。 小柴胡湯所管的病症,我們先很大概地說一下,概略地介紹而已,《傷寒論》的條文,〈少陽篇〉的一開始說了什麼? 「 少陽之為病,口苦,咽乾,目眩 」還有提綱的〈傷寒例〉:「 胸脇滿 」、「 往來寒熱,熱多寒少 」,這些是最粗糙的少陽主證。 首先,眼睛容易花,這個不是個很好的辨證點,因為要開小柴胡湯,有昏沒昏不容易拿來做為主要辨證點。 口苦呢,到底這個人為什麼會口苦? 我也搞不清楚,但是少陽病的人,口苦的機率是很高的,甚至只要出現口苦,我們就會覺得「這個人可能是少陽病」,但,有沒有可能不是? 有可能,陽明病也可能口苦。 那怎麼分呢? 其實張仲景的六經病,是有「六經病欲解時」的,就是病要好的話是什麼時候發生,少陽病是清晨、陽明病是黃昏,所以如果這個人的口苦,是早上起來嘴巴特別苦,這是少陽病;如果是睡完午覺要吃晚飯了,這個時候口苦,那是陽明病,所以很好分。 所以單純的口苦,或是早上起來特別口苦,通常可以定義為少陽病。 但是,反過來講,少陽病有沒有可能「並不口苦」? 也有可能的,所以使用柴胡湯的技術是在於學會「 抓主證 」,正面抓不到,就換個方向抓別的證。 再來,胸脇滿,就是身體的側面覺得會痛,或是壓起來有痛。 我覺得學中醫的人,尤其是學張仲景中醫的人,在解剖學方面是很爛的,我從前以為那個痛,大概是淋巴在發炎,後來才知道沒這回事,我們中醫的說法應該是,氣機不暢,氣不通所以痛,所以脇肋的區塊會痛。 脇肋區塊會痛。 這件事情也可以說是一種體內的訊號,就像我們很多內臟是很鈍的,像肝臟就不會痛對不對? 所以肝臟因為自己不會痛,所以都痛在別的地方,得肝病的話就變成痛左脇、或是痛右脇,因為這個臟不會痛,所以找別的地方替它痛,代償性的痛。 也就是說相關內臟的失調,會在這個人的少陽區塊有不正常的事發生,可能是中耳發炎、眼睛紅腫、偏頭痛、脇肋痛、環跳骨痛……等於是一整條少陽經在替它痛,這是少陽病的特徵,就是胸部悶滿、痛的感覺。 往來寒熱、熱多寒少,這是什麼? 真正瘧疾那是熱一陣、冷一陣,但少陽病通常不是那麼極端,少陽病像是:燒一燒又不燒,燒一燒又不燒。 標準的少陽病的燒一燒又不燒,比較是以天為單位的,就好像覺得感冒已經好的差不多了,早上起床自己覺得還不錯,然後就去上班或上課了,發現到了下午又開始發燒了,這種病後又燒起來的狀況,在張仲景的書裡面其實有寫,就是掛到小柴胡湯。 《內經素問.靈蘭秘典》的條文就會寫「膽者,中正之官,決斷出焉」,這就是在說,人把身體的決定權,交給少陽系統,為什麼要交給它? 因為「八卦王」的情報最豐富,所以最有資格做決定,其他臟器沒辦法得到那麼多情報,所以中國人認為膽經是決定事情的經,人體情報網的總合在膽經,所以這個人如果是少陽病,膽經剛好被病毒攻擊了,他的膽經跟「游部」三焦腑瀰漫著邪氣的時候,這個人會怎樣? 他「看著自己內部的那雙眼睛」被打瞎了,他根本不知道自己身體裡面還有沒有病毒,所以只好發燒看看,但燒一燒,又擔心會燒過頭了,於是又停下來,可是又覺得可能還有敵人,又再燒一燒──武俠劇常有的畫面啊,武林人物被打瞎了,怕有敵人趁機攻上來,不是都拼命揮劍護身,或是向四周狂撒暗器嗎? ──少陽病這種間歇性的發燒,比較標準的是以天為單位,如果是一天內兩、三次的,那有可能是太陽病還有外邪沒有逼出去,比較會是前面講的桂麻各半等湯,但桂麻各半湯的脈會比較浮、少陽病的脈會比較是弦脈,所以還是分得出來。 但,少陽病有沒有可能一天發很多次? 也有可能,因為少陽經受損的狀態是很不一樣的。 前面這一串的主證,其實就在幫我們定義我們說的少陽病。 那麼,少陽病的柴胡湯,這個甘草跟大量的柴胡,到底是在治哪裡? 如果用西醫的標準答案的話,是下視丘 ,人腦的下視丘,它可以說是自律神經跟人體所有腺體的總開關,一共有九個重要的開關,比如說開了這個開關以後,身體會開始發燒;關那個開關,體溫會掉下來。 我們中國人在論太陽、陽明、少陽的時候,所謂三陽經的世界裡,有所謂的開、闔、樞的論點,就好像一扇門,打開這扇門,是太陽;關緊這扇門,是陽明;管這個開跟闔的「門軸」,是少陽。 其實我一直都搞不清楚太陽的開、陽明的闔,到底是什麼意思;但是少陽的「樞」的語感,我們在治少陽病的時候會特別有感受,就是這個人的開關壞掉了,內分泌的開關、臟器的開關、體溫的開關、協調的開關、免疫機能的開關……都在這裡,所以吃了柴胡湯以後,會有什麼效果? 它會刺激你的腎上腺皮質素開始分泌,就是身體裡面開始有類固醇,身體自動就會開始抗發炎,抗發炎會怎樣? 血漿黏度會降低,血就乾淨了,因為血漿黏度降低,血液的流通就會增加,肝臟得到了這些營養,就可以保護肝細胞……它會造成很多間接的效果。 那柴胡湯到底在身體裡面做了什麼事情? 對不起,日本已經有一位某某大學的教授說「不可能化驗」,因為柴胡湯進到身體裡面以後,會產生數不清的化學變化,多到不可能化驗得出來,所以沒辦法計算它到底是哪個成分有效,他們說這個方是一個不可被化學化驗的方。 所以,歷代的中醫在研究柴胡湯的時候,會有一種莫名的敬意,什麼樣莫名的敬意? 就是,會覺得:「我學醫一輩子,如果不是張仲景的書裡面寫了這個方,我不可能創得出來。」會覺得這個湯是外星人、是上帝送給人類的,以人類渺小的聰明才智,是不可能觸及這種「神的領域」的,所以會有一種莫名的敬意,不論是中醫或是科學檢驗都是。 因為這個湯的比例太怪了,柴胡用到八兩,平常疏肝解鬱的範圍在用柴胡,是以一錢兩錢這個範圍在用,如果一錢和三錢的效果都差不了多少的話,怎麼試到到八兩(漢代的八兩大約現在三兩)去? 所以它重用時的藥效,其實不太有機會從臨床上,跳躍到那個地方去發現它。 所以我們說功能性的少陽 ,比較是改善人腦的下視丘的開關,那既然這個下視丘也關係到人的免疫,小柴胡湯現在被拿來幹嘛? 被拿來看是不是可以抗癌症、抗愛滋病,因為它可以讓人產生一些抗體、T細胞之類的東西,產生一些人體對抗癌症、愛滋病最需要的東西。 可是這些研究都有極限,什麼極限? 就是:我們不可以說,「小柴胡湯可以改善血液流量,然後就可以讓肝臟得到保養」,千萬不可以這麼說! 小柴胡湯用了對人會有好處,這只有在少陽病的時候 ,也就是人體開關壞掉的時候。 否則的話,像日本人傻傻地拿它當保肝藥在吃,結果在1994到1996年之間,就有88個例子是吃到得間質性肺炎,就是吃到肺自己燒起來,其中還死了十個人,到了1998年又吃死了四個,所以日本人後來就發現:小柴胡湯,不是保肝藥,當保肝藥吃是會有問題的,因為長期吃到最後吃成肝陰虛,然後轉成肺陰虛,會有這樣的問題存在。 所以我想經過了這麼多的教訓,我們會知道小柴胡湯是用於少陽病,就是少陽的主證出現的時候,人的開關「當掉」的時候,可以用柴胡湯,它可以幫人體的這些開關「重開機」。 現代我們科技能做到最逼近小柴胡湯的研究,可能就是下視丘的這個總開關。 當然這也關係到所謂鬱悶、壓力的問題,因為要把人從交感神經的世界,切換到副交感神經的世界,也要靠這個開關。 我們人體的機制,最對得上小柴胡湯的機制,就是這個機制,這是我們說功能上的少陽。 廣義的少陽 什麼叫廣義的少陽呢? 我們之前提到,小孩子是稚陽之體,為什麼說小孩活在少陽的世界? 其實呢,我們少陽這個區塊,或者不要說少陽,說「三焦」好了,因為我們剛剛提到的下視丘的九個功能、九個開關,那個是少陽,我現在要說的,是廣義的三焦,三焦是什麼? 當然少陽跟三焦是一體兩面的東西,但是剛剛說的體溫調節那部分的內容,是少陽膽經的事情,就是吃了柴胡湯,少陽膽經一通,少陽膽經好像是夾住我們的腦的一個東西,這個地方的情報會跟腦子的機能產生聯屬,少陽經一旦打通了,身體裡面的情報就重新能夠運行了,身體就開始知道它要做什麼了,這樣的一個療癒的過程。 那至於廣義的三焦是什麼呢? 狹義的三焦,就是《黃帝內經》裡講的,「 決瀆之官,水道出焉 」,挖水溝的官、會挖出水道,那就是淋巴嘛。 但在《難經》裡面,它就說少陽這個東西,跟「心主」這個東西是一樣的,都是有名無形的,就是它們是形而上的存在。 剛剛我們講的功能上的少陽,其實也可以說是形而上的存在對不對? 就是人體很多很多內在運作的總稱,稱為三焦,就是身體的自我訊息傳遞網絡,訊息網絡稱之為三焦。 上焦司「 傳化 」,中焦司「 腐化 」,下焦司「 氣化 」。 這是在標示一種「功能」,function,而不是什麼「器官」。 這個傳化、腐化、氣化的機能,當然是重要得要死,不過,現在教「少陽」時,可以先把它置之不理,等我們教到「虛勞」了,再來看它是如何重要得要死。 而,歷代的醫家,則是把三焦指向一個什麼呢? 指向一個膜網系統 ,清代的唐容川就說,人皮下的那層肥油、五花肉的部分、油網,就是人的三焦,所以其實三焦這個東西,我們不一定能確定它是什麼,就像我們說三焦是膜網,膜網是什麼? 那三焦又是什麼膜網? 一說「油網」,這個語感,不是又指向淋巴去了嗎? 但,其實啊,這個「油網」只是一個象徵詞,指的,依然不是具體有形的東西。 我們中醫的典籍都會說什麼? 都會說三焦出自於命門 ,也就是命門這個地方長出了一種叫做三焦的東西。 我們用藥或診療的時候,如果放開「有形的人體」這個觀點,而接受《難經》裡講的三焦是「有名無形」──有這個運作、但沒有這形體──如果假設三焦它是形而上的存在的話,當我們允許這個可能性的時候,三焦「膜網」會指向哪裡? ──它會指向一個東西,就是我們在講中醫基礎的時候說過的,命門就好像我們靈魂投胎的著陸點,這個靈魂要投胎,他已決定自己要長成一個什麼樣的人類,當然我們說的這個東西,西醫的世界會說是基因,但我們中醫會說這些訊息是靈魂帶來的,就是我在投胎的時候,會決定「我要長成什麼樣子,對我這輩子會比較有用」。 當靈魂帶著這個訊息從命門著陸的時候,命門就會開始分佈出一層「膜」,這個膜是什麼呢? 我們可以說它是一個肉體的「鑄模」,也可以說是靈魂上有層模子,然後我們的肉體會按照這個模子,來長成有形的一個肉體。 有一個氣場在那裡,約束著我們的肉身要長成什麼樣子,或者我們說這是靈魂的膜。 靈魂到底有多大? 我們不知道,我們只知道靈魂跟肉體是有交界面的,而這個交界面如果以肉體來講的話,就在我們的皮表這邊,有一層能量的膜,這層能量的膜,整個扣住我們的肉體,這個東西,就是我們所謂形而上的三焦。 而這個靈魂的鑄模的觀點,對我們的醫學有什麼用呢? 為什麼要講到這麼玄的世界呢? 這是因為有了這個鑄模的觀念,很多很多中醫相關的療法,才得以存在。 這個觀點有什麼意義呢? 如果我們的靈魂表面有這麼一層東西存在的話,我們就會看到,這個東西是我們靈魂的身體表面的平原,平原上面行走的高速公路、省道,就是我們的經絡,也就是我們的經絡跟穴道,都分佈於廣義的三焦上面,而這對我們來講有什麼意義? 因為我們中醫是一個以「陽」為主導的醫學,陽就是形而上的世界,所以在我們中醫的觀點就會認為,先有命門,然後命門長出三焦,然後經絡在三焦上面輸布;而胎兒的肚臍這個地方把營養吸進來,然後這些營養開始凝聚成實質的肉體。 像《黃帝內經:靈樞、素問》,就非常凸顯這樣的觀點,怎麼說呢? 就是Only skin deep啰。 「人體明明那麼多裡面內臟,中國這些野蠻人,就在皮膚表面這裡扎一下、那裡扎一下,就說這樣可以醫,人可是有『裡面』的啊!」──用這樣的角度看我們的中醫學,就會覺得我們怎麼這麼膚淺:「開刀給他割下去,才是真的拳拳到肉,明明這麼重要的東西都在裡面,怎麼可以說,在這麼淺的地方這裡扎一針、那裡扎一針,就可以醫好它?」 這是彼此的視野不一樣。 在中醫的世界裡面,如果我們認為「靈魂的身體才是真正的樹幹,這些長出來的肉體的內臟,只是它的附隨」的時候,那我們為什麼不治好那棵真正的樹? 為什麼不在這裡扎針? 那棵活在另一個次元裡、真正的樹健康了,果實才能健康不是? 這就是中醫的觀點跟外國人的觀點很不一樣的地方。 所以我們會說我們要疏通太陽經、疏通少陽經、疏通膽經,會針灸的人可能用針灸就可以弄得很好,像我是不會針灸,就吃藥,就像腳痛,痛在膽經上吃柴胡湯啊、痛在太陰經上吃理中湯啊,其實還是會套用經絡的觀念,這是一點。 另一點就是,幾乎所有的經絡都走在三焦膜網上面,這個三焦也就管理到我們很多切換的功能,像中國人就說,一個人如果膽熱,就會很愛睡,膽虛寒,就會很不能睡,如果「膽熱」跟「膽虛寒」這些象徵詞我們先不說,這個人能不能睡是怎麼一回事呢? 其實我們人體是有一個自我偵測機能的,比如說老人家,不少老人家好像睡眠都很淺,睡一下就會忽然驚醒了,這個驚醒是為什麼? 有人研究就說,其實人體雖然在睡覺,但身體還是有一個監控的功能,雖然睡覺的時候心跳、血管收縮等等都會緩和下來,但緩和到一個程度以下人就會死,老人家已經比較虛了,所以當這個「緩和」在身體睡著的程度之下開始加深的時候,他的身體的「膜」會警覺到:「再down下去就要死掉啦!」所以要趕快把人給搖醒,所以人就夜半驚醒過來。 又或者是,如果老人家在半夜睡一睡,第二天就沒醒過來了,好像又有一個統計說,最容易在半夜睡一睡就死掉的是什麼時候? 是我們十二經絡氣血流注,從肝經流到肺經的那個時候。 那個地方是人體十二經的危險關卡,因為我們肝經走到期門穴、走到盡頭,就潛下去了,潛下去以後,它會從肺經的中府、雲門那邊再出來,這一條地下水道,如果沒有足夠的氣的話,可能在中間就斷掉了,所以如果十二經上的營氣在這個時間斷掉,人就走了。 ──其實,我覺得這也很好,當我們很虛的時候,就睡一睡就死了,非常安然。 ──但相反而言,大家有沒有發現,有些人睡一睡會忽然醒的,多半也就是在那個時候醒來? 這種狀態反而是常見的,不是失眠,可是就在這時候醒來,也就是說這一段,會最引起我們說的三焦的注意。 三焦系統對於人體自我監控的功能,大概是這個感覺。 那麼,我為什麼要特別強調這個「膜」的世界呢? 其實也沒有什麼中醫書很明確地告訴我們「它是一個靈魂的身體」,中醫書會說是「膜網」,用比較隱晦的方法講這件事,因為看不到,所以用一個象徵物。 但是我是有這樣的治療經驗,比如有同學練氣功練得太認真了,平常沒在練功的時候都覺得氣在身上竄,我幫他看到後來,覺得怎麼搞都不能收他的這個氣,我就問他「打掉重練好不好?」他說好,我就開了《傷寒論》裡面的柴胡加龍骨牡蠣湯給他,吃一陣子以後,那些氣就都不見了,而柴胡龍骨牡蠣湯,就是一個很典型的清膜網的藥,當我們能把藥開到三焦膜網的時候,這些在膜網平原上脫軌的列車就能一起掃掉,這是有臨床上實際開藥的經驗,所以要提出這樣一個假設性的區塊,這是一點。 另外呢,就是在我們在教五臟跟情志的時候,有提到一個東西,就是西方的心理治療學派,跟中國的針灸學派,混種了以後產生了一個東西,比如說,他們說生氣過後,心靈的創傷會留在肝經上面,挫折的創傷會留在膽經上面,如何證明呢? 比如說,他們就說摸一摸膽經的穴位,就可以喚醒過去因為挫折造成的心理創傷;摸一摸大腸經,就可以喚醒無奈造成的心理創傷;摸一摸肺經,就可以喚醒悲傷造成的心理創傷……這其實是我們中國人學問的餘渣而已,只是不曉得為什麼普羅大眾好像都只吃得到餘渣、都吃不到好菜。 但他們這種做法讓我們證明了一件事,就是:我們中國人說什麼情緒會傷什麼臟,的確存在,而且這個傷,是形而上的經脈為優先,先傷形而上的經脈,然後實質的臟才受傷,是有這個發生順位存在的,先形而上,再形而下。 他們的療癒是怎麼療癒呢? 有兩個做法,一個是按足太陽膀胱經上的穴位,一個是按在手少陽三焦經的穴位,據說當我們按在三焦經上的穴位,告訴自己「要把過去的某些創傷溶解掉」的時候,這些創傷就真的溶解掉了,也就是說,十二經脈的創傷,包括任、督二脈的話,十四經脈的創傷,都可以由三焦經下指令去溶解,不然就是用太陽經。 就像前面說小孩子的體質,我們說是「稚陽之體」,如果我們對於三焦的假設是:「三焦是人的靈魂,形成了一個肉體的模子」的話,一個人的身體還沒長完的時候,他的能量一定是很密集地運作在這個區塊的,靈魂那一邊的能量,透過這個膜,分化到實質的肉體來。 所以這個時候,你要治他什麼病,都可以從「膜網」下手,膜網好了,靈魂那邊的能量過得來了,身體狀況就戲劇性地大好起來,因為這段歲月,他的這個模子還在大量使用,像是補三焦的代表藥味「黃耆」,《神農本草經》說它:「主小兒百病」,你要治大人百病,它可沒辦法! 等到長好了,三十多歲了,這個模子就可以休息了、很多機制就可以不用運轉了。 所以在人的成長期,很多病可能要從所謂的三焦來治。 比如說,小孩子很多莫名其妙的病,小柴胡湯其實都可以擺平;或者是小孩子各種身體的虛損,用一個黃耆建中湯,馬上就統統都好起來;或是治兒童的扁桃腺發炎的體質,跟治大人要從少陰治,這也是不一樣的,以這樣的角度來看。 當然,以西醫的觀點來看「稚陽之體」,那是對應到人體的「免疫大王」的「胸腺」,這個腺體,一旦人類性功能發展全了,就逐漸退化掉了。 那你如果要說「中醫補三焦的藥是在補胸腺」,我也不能反對。 不過,其中的機制,好像今天還沒研究出什麼名堂。 一開始也說了,我搞的中醫是「象徵物」, 用「象徵物」來操作「真理」的技術,叫「巫術」 ,意思就是:你不懂原理沒關係,會用就好。 如果手電筒落到原始人手裡,就變成巫術了。 中醫是超前我們現今科學進度很多的東西,我們的科技,還不能把它理解得很透澈, 所以,它最適當的名份,就是「巫術」 ,我一點也不贊成要幫它漂白、洗刷污名什麼的,因為硬幫它這樣搞,反而不誠實,反而是對中醫的一種污辱了啊。 它既然是這樣的一種東西,我們就如實地承認它是這樣的東西。 可是,即使不理解,我也等不到五百年後科學進步了才來吃中藥啊,我們現在就會生病了啊。 另外,說得俗一點,如果我們人體的靈魂的模子,是照我們剛剛講的假設那樣的話,那一個人的肥胖,不就是這個「鑄模」鬆掉了嗎? 那,古方的世界很清楚地看得出,「補三焦」的方子是黃耆建中湯,那意思是不是說,黃耆建中湯會是減肥最有效的方? 五兩黃耆的黃耆建中湯,的的確確是一個補三焦非常強的方子,跟它類似的方子,陳士鐸治肥人的〈補氣消痰飲〉,也是很像這個結構的東西。 如果有人吃黃耆建中湯吃一年,都吃得很勤,虛勞病都好了,但卻沒有減肥成功,這個假設不是就要被推翻了嗎? 究竟能不能瘦,恐怕就要看有沒有同學是黃耆建中湯體質、剛好又是胖的,看看吃了幾個月有沒有猛瘦,有的話,或許就證明剛才說的假設是對的,沒有的話,這個關於三焦的假設還要再修正。 所以我現在是抱著這樣的風險,戰戰兢兢地在教書。 當然,我上課的一些論點,也得很自打嘴巴地說,那,也是一種暫用來理解和記憶的。 小柴胡汤(二)──辨证技法:太阳病中的少阳 少陽主證提綱 今天我們就先來講什麼是柴胡證,來教完小柴胡湯這帖湯,有些比較複雜的條文,我們可能就留待之後再來處理。 跟柴胡湯主證相關的條文,我們先看三之十四條、三之二十條,這兩條根本可以說是《黃帝內經》的〈熱論〉,三之十四條根本就是抄《黃帝內經》抄來的,這其實也是《傷寒論》跟《黃帝內經》很明顯的交會點,有人說,張仲景的六經辨證,是講感冒的六個層次,跟經絡是沒有關係的,可是我覺得,《傷寒論》學得越熟,越會感到張仲景其實還蠻尊重《黃帝內經》的那一套,少陽病,它的確有牽涉到少陽經;太陽病有牽涉到太陽經。 只是張仲景所談論的問題,是比「單論某一條經本身」還要更廣泛的問題,不像《黃帝內經》講的那樣單純,張仲景的書有比較細部的層次。 【桂3-14/宋. 例13】 尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。 以其脈循脇絡於耳,故胸脇痛而耳聾。 此三經受病,未入於腑者,皆可汗而已。 三四日,是照六經的傳法,通常是先太陽、再陽明、再少陽,它說因為少陽經,經過這些地方,所以它經過的地方可能就會胸部、身體側面痛、耳朵聽不清楚。 少陽病的辨證點,特徵之一是脈弦,所以感冒的時候如果把到弦脈,那就要考慮有可能是少陽病。 因為每一個人的弦脈,以初學者來講,得自己跟自己比,也就是這個脈會比平常把到它的時候更瘦一點,但在瘦的同時,會覺得它也繃得更緊一點。 就像是太陽病的脈是整片浮起來──平常要摸到皮膚,再稍微按下去才感受到它的跳動;現在好像才貼到皮膚表面一點點,就感覺得出它的跳動了,這就是浮脈──弦脈的話,我想也是自己跟自己比,就是平常摸起來沒有繃成一條的,現在摸起來繃成一條了。 但這個一條,也不能太沉,因為太沉的話,就變成少陰病的「脈沉細」了,那就不是標準的弦脈。 它還要有點力氣,但那個力氣,大概只是跟平常的脈象相比,「幾乎感覺不出來的」強一點點,如果很明顯比平常又浮又緊的脈,那大概就是麻黃、大青龍湯類的;如果是很有力的洪脈就是白虎、承氣一類的…… 勒成細細一根、不太沉、不比平常的脈沒力。 所以弦脈,是少陽病的第一個指標。 當病氣處在身體的夾縫之中的時候──少陽區塊很像是身體裡的夾縫(腠理)──當病氣在腠理裡鑽的時候,脈象就好像夾在牆縫裡一樣,所以就勒得變得「弦」,這樣的一個脈象。 書裡也給了其他的辨證點,少陽病很專門的一個辨證點,就是:身體「側面」或連到胸部會悶、脹、或是痛,有的人是不摸不痛、摸了才痛;有些人是不摸也痛;還有的人是可以摸到有一顆一顆、硬硬的淋巴結跑出來……但是胸脇悶痛呢,有的時候是一摸外面就有感覺,就是身體外面在痛,但是,像日本的腹診法比較仔細一點,有時候他們說要在肋骨的部位稍微摳進去一點摸,看有沒有痛? 有痛的話就是少陽病了,這樣抓可能會抓得比較仔細一點。 但大家要有點心理準備,少陽病的辨證,是相當不容易的,即使是學醫三四年的老手,在抓少陽病的時候還是會失手,因為少陽病的辨證點,是東一點西一點的,有時候只抓一兩個主證,會抓錯。 所以我之前有講過,真武湯可以不要管它書上的辨證點,看一個「水毒體質」就好;但,少陽病,剛好是相反的。 小柴胡湯,是體質不管,要抓辨證點。 所以小柴胡湯,是非常凸顯出經方醫學,所謂「抓主證」的這個功夫的方子。 如果抓主證的功夫沒有很好的話,小柴胡湯就會開得不太好。 但換句話來講,小柴胡湯本來就是個積年累月之下,會越開越好的方,所以學了之後的一年以內都開得不太好,這是正常現象。 因為小柴胡湯這個方子,會隨著辨證功夫越來越好,也越來越知道什麼情況可以用。 小柴胡湯,其實對體質,往往不太確定要對到什麼體質的;抓主證,用起來會比較有效。 所以,柴胡湯其實也是中醫某一件事的冠軍王──如果要叫所有經方交出履歷表,「履歷表最大本」的就是小柴胡湯。 這個方,簡直是醫過萬病、是仙丹……但,其實不是。 它醫過的病,的確是種類最多,但,絕不是每種病都必定用小柴胡湯,是那個病剛好有小柴胡湯證,所以用小柴胡湯就醫好了。 如果不會抓柴胡證的話,看到小柴胡湯的相關醫案,可能會覺得「一帖小柴胡湯就能走遍天下」,其實不是的,要有小柴胡湯的主證,它才會有用。 【桂3-20/宋.無】 傳少陽,脈弦而急,口苦,咽乾,頭暈,目眩,往來寒熱,熱多寒少,宜小柴胡湯。 不差,與大柴胡湯。 這講得也很清楚,是非常標準的柴胡證。 口苦是柴胡證最好用的辨證點之一,因為其他的病比較不太會口苦,唯一也會口苦的陽明病,又跟柴胡證的口苦非常好分,我們說早上、清晨是少陽病的時間,下午、傍晚是陽明的時間。 張仲景的這個說法,在臨床上還真的蠻有意義。 少陽病的口苦,早上起來的時候最苦;陽明病的口苦,是吃晚飯前最苦,所以如果口苦是吃晚飯前最苦,就往陽明病想;如果是早上起來的時候最苦,通常八九不離十,就是少陽病。 所以口苦是一個很好的辨證點,脈弦加早上口苦,就可以開小柴胡湯了。 咽乾是一個很爛的辨證點,少陽病會不會咽乾? 會,那為什麼少陽病會咽乾,我們教柴胡湯之後,在〈陽明篇〉有一個相關的條文,還有唐代的醫書的一些說法,會解釋咽乾的問題。 但咽乾卻不是一個很好的辨證點,因為太多其他的證都也咽乾,所以即使是少陽病會咽乾,它仍然沒有辦法提供我們一個斷證的必要條件。 所以咽乾,我們知道它可能存在就好了,臨床上我們不容易僅藉著咽乾,去辨認出它是或不是少陽。 頭暈目眩,也是一個柴胡湯證中,存在、而不好用的辨證點。 柴胡湯證,往往會牽涉到西醫解剖說的淋巴,淋巴關係到人體的很多水,這些水,包不包括耳朵裡面管平衡的那些水?包括。 所以當人淋巴不乾淨的時候,它的的確確有可能造成這種頭昏的狀態的,比較代表性的少陽方治暈眩的,小柴胡湯可以;但臨床上常常是溫膽湯更好用,用半夏跟竹茹,竹茹是竹子的皮,竹的膜網,一樣可以把藥性引入少陽。 不過,這裡就出現一個問題了:同樣是暈眩,有可能是五苓散證、真武湯證、苓桂朮甘湯證、澤瀉湯證……這怎麼辦? 這就只好抓各個湯不同的、屬於自己的辨證點,也就是遇到暈眩的時候,最好是能找到「另一個證明它是少陽病」的辨證點,如果找不到的話,柴胡湯用下去也未必會有效。 之前教暈眩的時候,苓桂朮甘湯、真武湯、澤瀉湯、防眩湯的辨證點都有講過了,除了這些之外,當我們認識了少陽區塊之後,就要多曉得:有一種暈眩可能會伴隨其他明顯的少陽證,比方說又暈眩、又口苦;或者又暈眩、脈又弦──當然苓桂朮甘湯的脈也會弦,但它是沉弦,但柴胡湯的脈是不沉的──所以,暈眩是一個可以用、但要找到其他證才能用的辨證點,不然沒辦法開柴胡湯的。 如果不該開而開,還是可能會吃壞的,所以柴胡湯儘量不要開錯。 因為啊,柴胡湯喝起來,往往會給人一種錯覺,大部分的人都覺得它很溫和,所以就以為吃不對沒關係,但實際上柴胡湯吃錯了對身體還是會有影響的,雖然它的殺傷力不像麻黃那麼明顯,但也不輕,我們之後會講到。 說到「目眩」……柴胡湯證有沒有可能牽涉到眼睛? 有可能。 柴胡湯證牽涉到眼睛,是怎麼一回事? 我們治療眼病的針灸穴道,有些穴道是在少陽經上、有的是陽明經上、有的是太陽經上,所以當這條經有病的時候,當然眼睛有可能也會病了,所以《黃帝內經》裡有一段內容說眼睛痛的時候、起紅絲的時候,要看紅絲從哪裡長出來: 《靈樞. 論疾診尺第七十四》: 診目痛,赤脉從上下者,太陽病;從下上者,陽明病; 從外走内者,少陽病 。 如果是從上面長下來的,代表邪氣是從上面傳下來的、太陽經傳下來的;如果從下面往上的話,是陽明經傳過來的;如果是從外面往裡面的,是少陽經傳過來的。 這個眼睛紅絲,不用管西醫說是角膜炎、還是結膜炎,看它從哪裡長,就用哪一經的感冒藥。 這樣看這個紅絲的話,是可以找出少陽病的線索的。 不過啊,現在我們在臨床上看到的狀況,眼睛紅,西醫說是急性角、結膜炎的病人,有的時候把脈,不是太陽、陽明、少陽的脈,他的肝脈是很沉很沉的,那是肝裡面太寒,所以肝裡面的陽氣被擠出來,上到眼睛裡面燒,這個時候我們要破他的肝陰實,這樣陽氣才能重新回家,這是吳茱萸湯證,所以看老經方家出手治眼睛紅、腫,用吳茱萸湯,他們在辨證的時候,能夠發現這個人具有肝陰實的狀態──就是陰寒之氣佔據肝的狀態──反而是吳茱萸湯比較有效。 一吃下去,一般說的什麼睫膜角膜炎就退了;一般中醫照常規開,清肝解熱的藥吃一堆還醫不好。 別的地區我不知道,但在台灣,吳茱萸湯證的人非常多,因為吳茱萸湯證是很好製造的,只要多吃寒冷的東西,吃到胃發寒就行了。 比如說每天都喝三杯濃濃的高山生茶,就有可能在一星期之內製造出吳茱萸湯證,因為它讓胃寒了,通常胃寒了,肝也寒,這時候吳茱萸湯證就出現了。 所以通常每天必喝生茶的人,因為胃太寒,容易得到長年不能治癒的偏頭痛,頭痛又煩,煩得想去撞牆,這個「頭痛而煩躁」,是吳茱萸湯證。 「頭痛的時候會想吐」,這個也是吳茱萸湯證。 都是肝跟胃已經寒到陰實了,這樣的人其實是肝癌、胃癌的高危險群。 所以現在說到《黃帝內經》說的眼睛紅,大概只能佔到一部分的正確,如果看到血絲的確是從哪一經的方向來,通常照著那一經的感冒藥開下去會好。 基本上太陽、陽明是葛根湯加味,少陽用柴胡湯,就可以處理得不錯。 不過我想要特別說明的是,《黃帝內經》這幾句話之外,還是有這些事情存在的。 「往來寒熱,熱多寒少」,這個是柴胡湯的特徵之一,柴胡湯的特徵就是人會燒一燒又不燒,燒一燒又不燒,因為這樣燒燒停停的,那個人會真的發冷嗎? 其實也還好,雖然瘧疾的打擺子,還是有機會用柴胡湯醫;但是少陽病的「往來寒熱」的「寒」,並不是像瘧疾打擺子那樣的冷到發抖,通常頂多冷到桂枝湯證等級的怕冷而已。 基本上少陽證是一個比較偏熱的症,寒熱比並不均等,它是熱一熱、不熱;「燒一燒又不燒」的這一種,所以比較偏到熱症這一邊。 基本上這是一個蠻好的辨證點,最清楚能看出是少陽病的,是感冒好得差不多了,覺得早上起來沒燒了、可以上班了,結果在公司覺得越來越燒、到下午又燒起來,這樣子以天為週期慢慢燒起來的,是比較標準的少陽病。 標準少陽病,如果跟以前我們教的桂麻各半湯之類的各半湯系相比的話,就會看到各半湯的燒,是「日二三度發」,因為正氣已經把病邪逼到體表,覺得想要趕快把它打掉,所以就比較積極地在打,所以次數稍微多。 一天燒兩次三次的是各半湯;一天一次的比較是少陽。 不過,話說回來,如果燒一燒覺得冷,燒一燒又覺得冷,是一天四、五次的,那又多半算是少陽了,各半湯證沒有那麼瑣碎。 四五次的,那是因為調節體溫的中樞真的已經當機了,所以一天會燒一燒不燒那麼多次。 所以就是一天一次、或是一天五六次,這樣的冷熱交替,比較是柴胡湯證。 那麼,一天兩三次的,還有沒有可能是柴胡湯證? 有可能,所以有時候我們會覺得光以發燒而言,跟各半湯證很難分辨。 那,怎麼辦? 我們可以不要只用「燒」當唯一的辨證點嘛! 像各半湯的脈,一定是像桂枝湯或是麻黃湯的脈,是整片浮上來的;少陽病的脈就是比較弦細的,再加上有沒有口苦、脇肋不舒服,多一兩個辨證點,就可以分出來了。 這些都是對少陽的症狀的基本認識。 接下來我們看: 【桂7-68/宋.96】 傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,不欲食飲,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱而咳者,小柴胡湯主之。 小柴胡湯的這個條文,有四個大主證、七個小兼證。 我想,我們能夠抓到四個大主證就好了,七個兼證等開藥時遇到了再照書抄方就好,不要把自己腦袋搞得負荷太大。 四個主證我們要記得,最好會背。 其他的兼證我們依稀有印象,生病了再翻書就好。 那麼,這一條它說,傷寒五六日,中風,這是很單純地在說:傷寒或中風,又過了幾天──這其實是在說太陽初感對不對? 因為只有太陽初感的時候我們才會傷寒、中風,分那麼清楚;少陽病、陽明病,真的已經變柴胡證、白虎證,就不需管是傷寒還是中風了。 所以講到傷寒或中風的時候,這句有一個「提綱」的作用,就是它所討論的,是「太陽病中的少陽病」,這是什麼意思? 因為,接下來有條文會說:「柴胡湯的主證,抓到一個就好,不必都有。」這種話其實也要以太陽病中的少陽病為前提 ,才能這麼講。 因為如果是獨立的純少陽病的話,不能只抓一個主證,那樣會不準,這一條的前提是:太陽病裡的少陽病,所以,它沒有說「脈是不是弦脈」,因為這條,在臨床上,基本上不關係到脈,因為脈一旦變弦了,就很容易認出是柴胡證、是少陽。 少陽病的四個特徵 柴胡證有一個特徵,就是它常常是混雜在太陽病、陽明病、或者太陰病之中,所以脈象往往還是太陽、陽明、或者太陰脈,這個時候還是要抓主證,才能決定是不是用柴胡湯來治。 這是柴胡湯證的一個特徵,這個特徵一定要先知道,不然你光是期待一個完美的少陽病出現,這真的很難遇到,因為它是混雜型的。 歷代醫家,對於小柴胡湯證、少陽病給的四個特徵,第一個叫作「 經腑同病 」。 歷代的注解家,在分析太陽篇也好、陽明篇也好,他們都會覺得太陽篇、陽明篇有一個排列的方法: 比如說太陽「經」受邪的時候是桂枝湯證、麻黃湯證等等,怕風啦,畏寒啦之類的症狀。 但是這個邪氣傳經傳到實質的「膀胱」,有很多不好的能量聚集在那兒的時候,可能會尿尿尿不出來,所以歷代醫家有人就認為五苓散證,是一個膀胱腑那裡有邪氣的「腑病」──當然,這個說法已經被質疑了,現在傷寒學的歸納,認為五苓散證是全身水循環的問題,不能只單說是病一個膀胱腑。 不過,如果把全身的水循功能、還有排尿時所發生的「氣化」這件事,都看成和膀胱腑相關,你倒也不能說它是錯。 ──另外像桃核承氣湯證、抵當湯證,那是小腹、膀胱周圍的地方瘀血,歷代中醫就推測說:瘀血瘀在那的地方,一定是因為膀胱腑周圍有很多邪氣,才把血燒得瘀在那個地方。 所以他們會認為五苓散證、桃核承氣湯證、或者抵當湯證,是膀胱腑那個地方的病,就是肉體的膀胱位置的病,所以太陽病,我們一般會習慣說它有經證、有腑證,經有經的治法、腑有腑的治法。 同樣地,當病邪走在足陽明經上的時候,是白虎湯證或葛根湯證;可是當它入了手陽明大腸腑了,裡面結出硬硬的大便了,白虎湯也沒用了,要用承氣湯把大便沖下來。 所以陽明病也很清楚地分成經上的病、跟腑中的病,經上的病是比較形而上的,腑裡的病是比較具體有東西的。 所以太陽病跟陽明病,都有這樣的特徵,甚至說少陰病,也有經病跟臟病之分,麻黃附子細辛湯證是打少陰經,真武湯在救少陰臟(腎與心),朱鳥湯(黃連阿膠湯)也救少陰臟(心),所以少陰病也有這樣的特徵。 但是少陽病,它是這樣子:當我們的少陽膽經出問題的時候,同時之間,就是我們三焦腑出問題的時候,所以膽經跟三焦腑是一起病的,所以一般說「經病再傳腑病」,少陽病卻往往是經跟腑同步生病,所以說經腑同病,通常膽經有病的時候,往往淋巴上就摸得到腫塊了──少陽病經腑同病的說法,是這樣來的。 不過,經腑同病這個說法,有沒有瑕疵呢? 有的。 因為歷代醫家所研究的傷寒論是宋本,宋本的〈少陽篇〉裡,沒有桂林本有的柴胡芍藥枳實甘草湯,柴胡芍藥枳實甘草湯的症狀,是直接指向《黃帝內經》裡面講的「膽腑病」,所以在我們桂林本的少陽篇裡,是有一條專門在講膽腑病,可是在宋本是沒有這一條的,所以一般醫家如果用宋本去歸納的話,就會覺得「少陽病,沒有腑病」,沒有膽腑病,只有少陽經病跟三焦腑一起病的這個現象。 但實際臨床上,是有膽腑病的。 像臨床上對付「膽結石」最有用的三經個方,一個是大柴胡湯、一個是柴胡枳實芍藥甘草湯、一個是柴胡加芒硝湯。 這三個對膽結石非常有效的方,都處理到膽結石了,這樣是不是可以說其實是有膽腑病的? ──膽經的病是小柴胡湯,膽腑的病是另外幾個方──所以到現在桂林古本出來了,就讓人知道其實還是有膽腑的病。 不過話又說回來了,我們中醫古代,好像沒有「膽結石」這個病名哦? 我們的解剖學一直沒有發展到這個地步。 肚子痛? 有。 劇痛? 有。 但是,膽結石? 不知道。 所以到現在西醫發現人有膽結石這個東西之後,我們再回頭用膽結石去倒扣這些有效的中藥方劑,才知道少陽果然是有「腑」病的。 如果沒有西醫發現膽結石的話,我們也搞不清楚少陽腑病是什麼東西。 因為,如果沒有「膽結石」這種認識當做協助,可能我們所知道的少陽腑病,就是自律神經功能紊亂,就是消化系統的訊息傳遞一團亂,但這一樣是算到三焦腑,不能完全地指到膽腑。 所以或許我們要謝謝西醫發現膽結石,少陽「經腑同病」的說法就被消滅了。 第二個特徵,是說:少陽病的時候,人的氣容易鬱結不通,而在鬱結不通的時候,會容易化火,也就是說少陽病容易因為鬱悶,而造成三焦裡面悶著有上火的現象。 所以少陽病的用藥,通常都會用一些比較有降溫效果的藥,像柴胡這味藥就是微涼的;芍藥也是涼的、枳實也是涼的;柴胡湯裡的黃芩,也是標準的退火藥。 所以歷代的醫家會發現說,少陽病以體質來講,在它的鬱悶之中,會有變成熱症的可能性,就是容易鬱而化火 ,這是少陽病的第二個特徵。 第三個特徵,是說少陽病容易牽涉到痰飲、水 ,就是少陽病一旦病起來的時候,我們的身體往往會跟著堆一些東西,就是淋巴系統會堆不該堆的東西,當然嚴格地劃分,淋巴系統會堆東西、或腫起來,那問題往往是在血液裡面,不是淋巴裡面,但我想我們只看結果不看過程,當身體裡面有水的代謝問題、被塞住的時候,少陽病是蠻常牽涉到這個現象的,所以少陽病往往會摸到淋巴有些腫塊,那麼這些在那裡不能動的水,算不算痰飲、死水呢? 我想當然是有可能的,所以少陽病往往牽涉到痰飲症,像小柴胡湯就有用到半夏啦,加減法中有牡蠣殼,也有栝蔞,都算是去痰藥。 痰飲這個部分,我想我們以後推擴到其他方劑的時候,比如說柴胡龍骨牡蠣湯、溫膽湯,這些方子會更讓人看到少陽區的痰,是如何在影響人體的。 第四個特徵,是容易跟太陽、陽明、太陰合病 ,所以柴胡湯要抓主證,一些比較複雜的條文先不講,我們目前只講最簡單的。 那些比較複雜的條文,很像是張仲景要我們在一堆太陽、或陽明、或太陰的框架裡面,去挖出來什麼歸少陽、什麼不歸少陽,是一些比較有難度的辨證點,但是在張仲景的《傷寒雜病論》這部書裡面,會看得出,張仲景對於柴胡湯的辨證,是用一種特殊的方法在著墨的。 什麼著墨的方法呢? 就是:「它是一個太陰病、或者太陽病、或者陽明病,如何在這些『別的經的病』裡,找到柴胡證的痕跡?」辨證要辨得好才行。 臨床上開柴胡湯要開得好,辨證的功夫要在這裡多作一些比較不一樣的訓練:「從別經的病的主證框裡,挖出柴胡證」。 今天的這個六十八條,就是要在太陽病裡,找到柴胡證 。 前面一開始我們從標準的少陽病開始介紹,口苦、咽乾、往來寒熱、熱多寒少,但是真的在生病的時候,少陽證沒有那麼好抓。 六十八條實際上的用法是像這樣的: 脈浮、覺得身上熱熱燥燥的,覺得怕風、怕冷,覺得咳嗽,覺得好像是葛根湯證之類的,可是怎麼葛根湯吃了,沒好? 又過一陣子,覺得嘴巴好像有點苦苦的,想到:「會不會是少陽?」結果一吃小柴胡湯,果然就好了。 或是,覺得脈有點浮了,手腳有點痠,桂枝湯吃了五克、八克都沒好,怎麼會這樣? 後來同事說要一起去吃飯的時候,發覺自己不但不想吃,反而還覺得「幹嘛要叫人家吃飯啦!我不又想吃!」還有點兒生氣了? ──「這是不是少陽?」 ──這就是少陽病的難抓,當它跟別經的病混雜在一起的時候。 我想我們學經方到現在,一定都有漏接過,明明是完美的桂枝湯證、葛根湯證,怎麼吃了桂枝湯、吃了葛根湯,卻沒有好? 其實可能就是那時候已經有混到少陽了,只是我們沒有發現,所以不會好。 我覺得這條其實蠻重要的,因為有時候我們覺得學了經方,怎麼感冒吃了藥還是沒好? 通常敗在這一條上的情況還蠻多的,是因為它其實掺雜了少陽證,只是我們沒有發覺而已。 所以,少陽病的主證是很討厭的,除非是心力很敏銳的人,否則一般少陽證是很容易被它唬弄過去的,所以現在我們要來講,怎樣「在太陽病中」抓「少陽證」,它是以太陽病為前提。 這個身體感,如果我們用幻想的,幻想自己現在是麻黃湯證、青龍湯證,身體痠痛、怕風、咳嗽……那個狀況之下,我們來找少陽病的症狀,這就是這一條條文,臨床上的用法。 第一個主證,是往來寒熱,如果我們現在是葛根湯證,葛根湯證的脈是什麼? 太陽、陽明之間,脈是浮而長,然後覺得有點怕風、又覺得有點出不了汗,覺得皮膚表面有點燥熱、渴渴的──這是葛根湯證。 在葛根湯證的情況下,又覺得:「怎麼感冒到現在,有種要燒不燒的感覺?到底要不要發燒啊?」這時候就可能是少陽了,這時候可能葛根湯就吃不好,要吃小柴胡湯才會好。 這個主證是這樣在抓的,也就是在一個覺得自己在感冒的前提,發現自己的體溫不穩定,早上起來覺得三十八度半要請假,到了中午覺得也還好啊,變成三十六度半,到了辦公室發現又變成三十八度半──這樣的往來寒熱。 這是第一個主證,因為少陽區塊牽涉到人的體溫調節中樞,所以體溫會處在一個「燒一燒又不燒、燒一燒又不燒」的狀態。 事實上,我們也可以說,人的免疫功能要不要啟動,這個開關也是少陽區塊在管的,當少陽經這條經有病的時候,它自己也搞不清楚狀況,變成打一打又不打、打一打又不打,所以我們要從這些細節,去注意我們的身體到底有沒有「往來寒熱」,或是感冒的時候有沒有覺得早上起來上班上課,到了下午開始發燒,回到家又退了,而第二天又如此……這個時候就是少陽了,但是其他症狀可能是指向完美的桂枝湯證、麻黃湯證,可是都吃不好。 第二個主證是胸脇苦滿,我們都知道,張仲景的「滿」,都可以唸「悶」,那胸脇苦悶這件事,我們之前已經講過要怎麼摸怎麼摳了,它可以是側面不壓也有痛的感覺,或者摸了、壓了有痛的感覺,或者是按得到淋巴有突出一坨一坨,或者是都沒什麼感覺,可是從肋骨下往裡輕輕一摳就有痛的感覺,這樣都算。 如果感冒的過程中,有這些感覺出現,就要看看能不能找到其他的少陽證,如果有其他的少陽證的話,那就要吃柴胡湯了。 下一個主證是「不欲食飲」,這是怎麼樣一個狀況呢? 其實我們少陽區塊的氣鬱結的時候,大概都是悶在我們身體偏側面,身體側面的氣,要說是膽氣也對、三焦氣也對、肝氣也對,我們一般所說的疏肝解鬱、肝氣鬱悶的氣,跟少陽病鬱悶的氣,其實是差不多的東西,所以我甚至沒辦法說得很清楚,怎樣是肝生了悶氣的氣,怎樣是少陽病的氣。 大概而言,一般的假設是:人體的氣有一個網絡,用形而上的觀點看三焦的時候,會覺得三焦就是人的身體裡一個氣的流動的場域,這個場域是從膀胱、命門那個地方有能量升上來,然後經過所謂的三焦,匯聚在人的胸口,變成胸中大氣,胸中大氣凝聚到夠了,再透過肺的肅降的力量,然後從人的身體前面走到腳,這個降下來的氣的流動叫作「氣街」。 所以在古中醫經典裡,有句話說「 三焦,其腑在氣街 」,三焦裡的氣,跟氣街的氣是一對的──三焦是相對的陰,氣街是相對的陽。 正常來講,腎臟的氣,有一路要經過肝膽區塊,升上來到胸口,然後會合以後,再降下去。 而當一個人生悶氣的時候,他的氣會怎麼樣? 人在發脾氣的時候,氣會上衝;而「生悶氣」呢? ──覺得在辦公室不能發飆,硬把它憋住──當我們把這股衝上來的氣,用意志力硬著憋住的時候,其實就等於我們把所有上來的氣都憋住了,所以肝脈就會跳得尖尖的。 一有脾氣如果就大爆發的話,肝脈不一定會變得那麼尖的,但是如果真的是「悶氣」的話,肝脈把起來就好像「隔著一層布,有支原子筆尖一直在戳上來」,就像沸騰的水要找出口那種感覺。 當我們把氣這樣悶住的時候,會是什麼樣的狀況? ──最好不要多受刺激,不然的話怕會爆炸──這時候人會有什麼反應? 是不是:希望儘量不要跟別人講到話? 儘量不要跟人有互動,免得忍不住發火? 在生悶氣的時候的這樣的感覺,剛好就是少陽經有病的時候、氣不通的時候,身體的狀況是很類似的,所以得少陽病的時候,整個人的情志表現,就像在生悶氣一樣,我們可以說人是一種「物心不二」的動物,身體跟心情是會互相影響的。 就像我們說少陰病的人「不想面對現實」也是一個辨證點對不對? 所以少陽病的那種鬱悶不通的氣,剛好會喚起人生氣而憋氣的身體感,所以自然會有那樣的情緒反應,當然,肝氣不通的人一定會肝乘脾,脾胃會當掉,所以一定胃口不好,這樣的人要找少陽證,就是平常到了吃午飯的時候都會跟同事一起去吃飯談笑的人,有天找他一起去吃飯,他嫌煩,就可能是少陽病了。 就是對於跟人講話、一起吃飯,對於這些事情的好感度,比平常降低很多──這樣的一種感覺。 接下來,我們看小柴胡湯證四大主證的第四個主證,「心煩喜嘔」這一點。 首先,單說心煩,不一定要動到柴胡湯。 在這個湯證裡面的心煩,我們說少陽病會鬱而化火,所以這是上焦有熱氣悶著,影響到心神,人就會有心煩的感覺。 但其實三焦鬱火、上焦火鬱在這裡,單一味梔子就解決了,並不一定會形成柴胡證,所以上焦有火鬱,要搭配「喜嘔」這個條件,才能夠形成比較像樣的柴胡證。 光說心煩,它根本不能拿來當這條的辨證點,因為心煩的可能性太多了,撈不到柴胡證。 為什麼柴胡湯會心煩喜嘔? 不知道同學還有沒有印象,我們從前看過的有些條文,說「張仲景用嘔吐來標示少陽病」,為什麼少陽這個區塊的病,要特別喜歡談到嘔呢? 其實這是個在辨證上,讓人有點困惑的事。 因為六經之病,其實都可能嘔的。 所以本來我們不能把嘔當做一個辨證點,但,在張仲景的書裡面,我們又可以看出張仲景很喜歡拿嘔來標示少陽病,這個看起來有點矛盾的兩件事,要怎麼解釋呢? 我們可以說,其他經病的嘔,不見得是因為這個人的消化機能有問題,比方說,太陽病的嘔,我們說這個人是因為正氣都在體表抵抗病邪,所以消化系統的能量不夠,所以沒力道消化,那就只好嘔;又或者,張仲景又說,如果是兩條經一起得病的話,那一定會吐,因為兩條經一起病的時候,抵抗力都忙不過來,所以就沒有多餘的力氣顧到消化這一塊了。 這樣子的說法,其實在說一件事:消化系統沒有問題,只是因為身體的能量去做別的事了,所以整個消化系統就當機在那兒了。 又或者是,像〈陽明篇〉、〈太陰篇〉,本身就是因為消化系統受邪,所以消化機能變差,那也會嘔,大概是這樣子。 但是,柴胡證的嘔、少陽區的嘔,要談到這件事情,比較方便的方式會是,先跳過去看第六十九條,因為這一條在解釋少陽病的形成,我覺得從這個解釋來看,會比較容易理解為什麼仲景要這樣子寫: 【桂7-69/宋. 97】 血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脇下,正邪紛爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食;臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。 服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。 我們想一想,我們現在還在〈太陽篇〉,我們說太陽經受邪,這個邪氣不是被衛氣攔下來、就是被營氣攔下來,對不對? 衛氣攔下來的是桂枝湯證,營氣攔下來的是麻黃湯證,是不是這樣? 所以,基本上太陽病的世界,是用「營」或者「衛」來擋這個病邪的,那如果說營、衛都不夠它打的話呢? 其實這裡講的「血、氣」,就有點在暗示我們講的「營、衛」。 像這樣的行筆,不止這裡這樣寫,張仲景講陽明病的形成,也會說當人得到太陽病的時候,如果津液不夠,於是燒一燒、打一打,人就乾掉了,乾掉了以後,太陽寒水區域就稀薄化了,所以就轉移陣地,跑到陽明去打了,也就是說,當太陽區不足以構成戰場的時候,就會轉移陣地。 「 血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏 。」這裡講「血弱氣虛」,宋本是講「血弱氣盡」,當氣、血都不夠用的時候,跟病邪交戰的戰場就不夠了,於是就「腠理開、邪氣因入」,腠理是什麼呢? 張仲景是有解釋的,「 腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注 」──身體裡面的元氣的運轉,是透過我們的三焦,在我們身體裡面這些通氣的縫隙──「 理者,是皮膚臟腑之文理也 」──「理」的話,是皮膚臟腑的縫隙,大概是這樣。 所以呢,基本上「腠理」,其實已經在暗示人的三焦區塊了,當血跟氣都不夠、營衛都不足以形成戰場的時候,它的確就有可能轉移到我們身體營、衛之間的縫隙,這些縫隙其實就是我們人體的三焦場域、就進入少陽區塊了。 進來了之後,就跟正氣相搏── 結於脇下 ──以脇下這個區域為主,我覺得這也有道理啦,剛開始受邪,總不至於是先往腳底去吧? 雖然少陽膽經有到那裡,但我想人受邪,大概是比較先上半身受邪,所以就會「結於脇下」。 為什麼會結於脇下? 我不知道。 但西醫也有觀察到,如果我們在小老鼠的淋巴液裡面注射染料,再去檢查,就會發現這些顏料全都堆在脇肋這個地方,我們說不出什麼道理,但它就是會堆積。 所以要選戰場,大概就會選在這個地方,因此這個人就覺得脇肋這個地方不太舒服。 正邪紛爭,往來寒熱 ──張仲景的這個說法,比較是在說正氣跟邪氣一直打來打去,所以就燒一燒又不燒、再燒一燒又不燒,這是張仲景對於病機的思考。 後代的人大概就是從這些地方去推擴,說:正邪紛爭的意思,就是推到太陽區塊人就會惡寒,推到陽明區塊人就會惡熱,所以就說少陽,是夾在陽明跟太陽中間的一個東西……這當然也不是很正確的講法。 但是,其實有的時候看這種條文,我們會放自己、也放張仲景一馬,因為三焦區塊,是一個大家都搞不清楚的區塊,如果張仲景在這個地方寫得比較含糊點,那也是無可厚非的事情,張仲景可能看得出來「邪氣到了三焦區塊,人會有往來寒熱的現象」,但為什麼三焦、少陽區塊會讓人往來寒熱? 這件事情可能當年大家也不是很清楚,所以會有很多揣測。 我想到後代西醫比較精密的檢驗就會發覺,少陽區塊比較關係的其實是人腦裡面控制體溫的開關,這樣比較能夠解釋這個問題,所以,這個部分,我們是不是完全要用「正、邪推來推去,導致往來寒熱」來解釋? 我想這也是一個未知,我不敢說它對或是不對,我們現在不太能夠非常確認這個病機是不是正確。 休作有時 ──可以說是「固定有週期」的,也可以說是「一陣陣」的。 嘿嘿不欲飲食 ──因為悶在那個地方,所以就不想吃東西,氣悶著,會影響食欲。 臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也 ──這個地方,他的講法,是說身體裡的很多系統,是有相關性的,所以即使邪氣結得這麼高,但是它會牽連到裡面很多的消化機能,這個牽連,就會使得整個消化系統的機能都亂掉,所以就會很容易吐。 因為我們現在已經知道,少陽區塊關係到整個人的自律系統的自我調節,也可以說是整個消化系統訊息的傳導,一旦這個傳導混亂,這個人就會吐,這是少陽病的特徵。 至於「邪高痛下」,我想我們就放張仲景一馬吧,因為那個時代,是一個解剖學相當不發達的時代,我們想想看,張仲景他說「心下」的時候,說的是我們肉體的「胃」;說「胃中」有燥屎的時候,說的是「大腸」。 張仲景看起來就是一個根本沒挖過人體裡面的人,所以他說的這些高、下、位置,我們就放他一馬就好。 所以一般會說「邪高痛下,就是肝乘脾」,為什麼會講得這麼草率? 那是因為我們不得不草率,因為張仲景本人在這種領域上,是非常不清楚的,張仲景本人都不清楚的事情,如果我們硬要替他說清楚,那其實也很勉強。 所以《傷寒雜病論》讀到熟的時候,就會知道有些地方就混過去就好了,因為硬要解釋,就等於是在替張仲景亂掰。 不過,雖然說,在這種事情上面,我們不為難張仲景,我們就算當個沒有解剖學的中國人,也可以治病。 但是,這個東西,它有沒有出典? 「邪高痛下」這個說法,有沒有其他平行文獻可以依據? 那,倒還是有的,我們看: 《靈樞. 四時氣第十九》: 善嘔,嘔有苦,長大息,心中憺憺,恐人將捕之, 邪在膽,逆在胃 ,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。 取三里,以下胃氣逆,則刺少陽血絡,以閉膽逆,却調其虛實,以去其邪。 飮食不下,膈塞不通,邪在胃脘,在上脘,則刺抑而下之,在下脘,則散而去之。 這裡是在說,有的人很容易吐,吐了之後會有苦味,常常唉聲嘆氣。 《黃帝內經》談到少陽病,談到膽病的時候,常常都會說人會「嘆氣」,這其實就是桂林本柴胡芍藥枳實甘草湯的一個症狀。 人會常常嘆氣,會覺得心慌慌、不安,好像隨時要被警察抓去關,這是因為《內經》說「 膽者,中正之官,決斷出焉 」,所以膽經有病的時候,人會覺得心不安、亂亂的,很怕有人再刺激到自己、像受了驚的小白兔。 這樣的心情、這樣的病要怎麼解釋? 內經就說這是因為「 邪在膽,逆在胃 」。 其實,為什麼膽經有病,人會口苦? 這個「為什麼」,到今天沒有醫家敢說一定是為什麼,雖然我們都知道膽汁是苦的,但也沒人敢說,這是因為膽經有病了、膽不通了,所以嘴巴裡就苦苦的,所以,到底嘴為什麼苦? 我們不知道,我們只知道有這個症狀。 詳細的內容,身為中醫,我想我們「不知為不知」就好了。 所以,「邪高痛下」這件事情,《黃帝內經》裡就說這是因為「邪在膽,逆在胃」,這是一個很漂亮的寫法,因為我們知道少陽膽經管的是臟腑的調節,臟腑調節的開關壞掉了,整個臟腑就亂掉了,所以它說「邪在膽,逆在胃」。 它說要怎麼醫呢? 醫的時候,第一件事是用針扎足三里。 足三里可以補胃、又可以降胃氣、引氣下行,所以刺足三里,可以讓胃比較開。 ──小柴胡湯裡面,有半夏、炙甘草、大棗、生薑、人參,這些東西其實都在做「刺足三里」要做的事情,用這些藥,讓脾胃之氣可以降下來──所以,《黃帝內經》的這一針,小柴胡湯裡有一半的藥在做這件事情。 那它的另外一針,就是要在這個少陽經上面放血、調少陽經的虛實──柴胡湯的另外一路藥,柴胡這一味藥,就是調理三焦、調理少陽膽經的,用它來代替第二針──所以《黃帝內經》說的治法跟病機,跟柴胡湯證其實是扣合得非常完美的。 我們可以看出張仲景這樣寫,這種說法跟語法是有一個出典的,出典在《黃帝內經》。 我們這樣子再回來看六十九條,就會覺得比較能接受了。 服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之 ──如果吃了柴胡湯會口渴,就表示這個病邪已經到陽明區塊去了,至於柴胡湯跟口渴、喉嚨乾的這個問題,等一下我們第二個主題再來講。 ……其實,前面講的這些主證,比較是:在太陽病的時候,看看有沒有這些主證的痕跡,如果一個人又往來寒熱、又胸脇苦滿、又默默不欲飲食、又心煩喜嘔,那就太好了對不對? 但是這種夢寐以求的病人,果然就真的是夢寐以求而已,「得之我幸,不得我命」啊,其他時候,也就只好自力救濟一下,多花點工夫辨證了……大概是這種感覺。
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