百年老药的新问题阿司匹林于1899年进入临床使用，年龄比中国的云南白药还要大（云南白药创制于1902年），是名副其实的百年老药。除了最早发现的解热、消炎、镇痛作用外，它用于防治心脑血管疾病也有20多年的历史，美国FDA于1984年批准阿司匹林可用于曾经发生过心力衰竭的患者以及某些中风和心绞痛患者。 阿司匹林虽好，也有副作用 人们已经知道阿司匹林可用于防治心脑血管疾病。对于曾经有过心脏病发作和中风史的患者，以及确诊的冠心病患者，由于研究结果明显倾向于阿司匹林治疗给患者带来的获益超过风险，因此在这些患者中使用阿司匹林治疗没有异议。早在1985年，当时的美国卫生与民众服务部部长玛格丽特•赫克勒（Margaret Heckler），就曾手持一瓶阿司匹林宣布：每天服用一片阿司匹林，有助于预防第二次心力衰竭。 但是对于没有心脏病和心脑血管事件发作史，却有此种风险的人群，是否应该常规服用阿司匹林，却是一直有着争议。在这种情况下，获益不如在原有心脑血管疾病的患者中那么明显，获益与风险不再一边倒，于是争议就出现了。阿司匹林用于防治心脑血管疾病的机理是它有抗血小板聚集作用，从而预防血管内血栓形成。我们知道血小板的作用是止血，血小板聚集是止血过程中的一个步骤，阿司匹林阻断了这个过程，就会增加出血的风险。 目前的心血管疾病防治指南推荐将阿司匹林用于中度冠心病风险人群的一级预防，就是推荐已知有一定冠心病风险但还没有患这个病的人通过吃阿司匹林来预防（现代医学中三级预防的概念是：一级预防是没病防病；二级预防是指疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防是指疾病后期的治疗和康复）。但今年5月30日，英国著名医学《柳叶刀》杂志上发表了一篇研究论文，该研究对多项有关阿司匹林用于心血管疾病一级预防和二级预防的临床试验进行了综合分析。研究结果指出，阿司匹林用于心脑血管疾病的一级预防时，可以使非致命性心肌梗死减少1/5，但不能显著降低中风的风险；但在不良反应方面，出血的风险却增加了1/3。因此，该论文的作者认为，对于无心脑血管疾病的患者，不应该推荐使用阿司匹林作为预防用药。 对此，美国心脏学会发言人，心血管病专家杰拉德•弗莱彻（Gerald Fletcher）博士有不同意见。他认为目前的指南是合理的，小剂量阿司匹林对出血风险小而又有心脏病发作风险的人群，带来的裨益大于风险。 人以群分，药也要以群分 但无论是否赞同使用阿司匹林用于一级预防，两方面的专家都认为，预防心脑血管疾病，重点应放在控制血压和胆固醇上，控制这些危险因素，要比单纯地用阿司匹林来对抗血小板聚集更有意义。对于高血压患者来说，血压控制达标才是硬道理；而对于胆固醇升高的人来说，首先要考虑的是使用他汀类降脂药，而不是急着用阿司匹林。 鉴于这些不同意见的存在，对于每一个具体的患者，可能还是应该具体情况具体分析，由经治医生权衡利弊，来决定是否需要使用阿司匹林。综合赞成和反对的两方面专家意见，可以看出，这场争论的焦点在于：未发生心脑血管疾病者，服用阿司匹林造成出血的风险和不服用阿司匹林导致发生心脑血管疾病的风险，哪个更大。也许将来的临床研究能够把这个人群进一步细分，从中找出哪些人适合使用阿司匹林进行一级预防，哪些人不适合。 此外，相对于使用药物来说，通过改变生活方式来预防心脑血管病是更经济、简便的途径，同时其效果也相当显著。北京大学人民医院心脏中心的 对于专家的意见，也许我们应该这样看待：对于某种药物能否适用于某种特定人群，即使再好的专家，他的观点也不如一项高质量的大规模临床研究结果有说服力；但另一方面我们也应该看到，这些临床研究以及在它们基础上编撰的临床诊疗指南虽有指导作用，但未必能涵盖所有的患者，也未必能顾及每一位患者之间的具体区别，这样，就需要临床医学专家在最新研究结果的基础上，运用他的理论知识和实践经验来判断某位具体的患者使用某种药物是否能够获益。这就是医学的复杂性所在，也正是高明医生的价值所在。 |
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