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- 坐骨神经痛 -

2010-06-20  舞动的紫...
概  述  
    坐骨神经痛是指在坐骨神经通路及其分布区内的疼痛。按病损分为根性和干性二类。多发生于单侧,以男性青壮年多见。坐骨神经痛,病因复杂多样,且可反复发作。现代西医学主要以对症治疗为主,效果尚不理想。  
    坐骨神经痛归属于中医学的“痹证”范畴,临床上多按风寒湿、顽痹及筋痹等论治。早在《黄帝内经》中就有关于痹证的专论,虽然所涉及面较广,其中也包括本病在内。汉代张仲景从实践中总结出了治疗历节病、风湿痹的甘草附子汤、乌头汤等,至今仍应用于本病临床。隋代巢元方在《诸病源候论?贼风候》中对本病症候作了明确描述:“其伤人也,但痛不可得按抑,不可得转动,痛处体卒无热。”唐宋时期,治疗方法有较大的拓展,除内服药外,还广泛采用针灸、药酒、膏摩等法,宋代又扩充虫类药物,使疗效进一步提高。至金元时期,将本病另立痛风一名,对病因病机作了较深入的探讨。明清时期,认识更趋深人,特别是清代王清任提出的血瘀致痹的观点,及所创制的身痛逐瘀汤,对现代医家仍有重要的影响。
    现代用中医、针灸治疗坐骨神经痛的最早临床资料见于1954年。自此之后,直到60年代,有关文章不少,但内容多以针灸治疗为主。从60年代后期起,以中医药或草药治疗本病的临床报道日益增多。80年代以来,坐骨神经痛的中医治疗有以下几个特点:一是辨证分型与专方治疗并重。辨证分型逐步趋向统一,专方治疗,多以传统方剂进行随证加减,取得了较好的效果,这方面的资料有日益增长之势。二是药物治疗与针灸治疗并重。针灸具有良好的镇痛效果,是本病重要疗法,已积累了相当丰富的经验。有人统计用各种穴位刺激法治疗1471例坐骨神经痛患者,其总有效率达97.5%。三是内外合治或综合治疗之法引起重视。所谓内外合治是指内服药与外敷药同用,这是因为坐骨神经痛在病位上多属经筋部分,较为表浅,外用药物易发挥作用。综合治疗是指中医药与其他疗法,诸如针灸、推拿、气功等结合应用,取长补短,以提高疗效。目前,中医针灸治疗坐骨神经痛的总有效率在90%以上。
在机理研究方面,做得较多的是针刺治疗坐骨神经痛的镇痛机理研究。已检测到,针刺后,病人周围血相5-HT,cAMP、cGMP、PGE2,PGF2α均有改变,表明其镇痛作用有一定生理基础。近来还发现,坐骨神经痛病人针刺后皮肤的阻抗值、患肢的肌肉震颤率及血流量都有统计学意义的改变,并与临床疗效相吻合。另外,还对某些方剂及药物对坐骨神经痛的止痛作用进行过药理上的探讨,但实验研究做得较少,今后有必要引起重视。  
疗效标准
根据各地经验,综合如下:
基本痊愈:症状及体征完全消失,观察一年以上未复发者。
显效:症状及体征基本消失,在明显诱因(受寒、过劳等)后感患肢酸困、微痛,半年以上未复发者。
有效:症状及体征显著改善,但仍有发作者。
无效:症状及体征略有改善但仍反复发作或未见好转者。  
分型治疗  
(1)寒湿外袭
治法:散寒逐湿,温通经脉。  
处方:制川乌6~12克(先煎2小时),麻黄6克,白芍15克,黄芪15克,细辛3克,地龙15克,威灵仙15克,炙甘草10克,川芎10克。
加减:下肢沉重加防己、羌活;局部麻木加当归、鸡血藤;拘挛掣痛加木瓜,兼有热象加知母、黄柏。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。  
疗效:以上方或类似上方治疗298例,基本痊愈183例,显效11例,有效86例,无效18例,总有效率为94%。
常用成方:蠲痹汤、麻黄附子细辛汤、麻黄加术汤、小活络丹、肾着汤。  
(2)肝肾不足
治法:滋肾养肝,壮筋祛痛。
处方:桂枝30~60克,生黄芪20~30克,川断10~20克,独活10克,当归10克,白芍10克,寄生30克,牛膝30克,杜仲20克,生地30克。  
加减:病久加五灵脂、山甲、没药;热重加知母。  
用法:每日1剂,水煎,分2次服。  
疗效:以上方或类似上方共治疗445例,基本痊愈361例,显效36例,有效37例,无效11例,总有效率为97.5%。
常用成方:六味地黄汤、二至丸、独活寄生汤、稀桐丸等。
(3)气血瘀滞  
治法:活血化瘀,利气通络。  
处方:秦艽15克,制没药10克,川芎10克,桃仁10克,红花10克,羌活15克,当归15克,香附10克,牛膝8克,地龙12克,五灵脂(炒)10克,甘草6克。  
加减:兼寒重加桂枝、附子;兼湿重加苡仁、苍术、桑枝;屈伸不利力加木瓜、川断;瘀重加丹参、水蛭;体虚加黄芪。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。  
疗效:以上方及类似上方治疗253例,基本痊愈161例,显效26例,有效48例,无效18例,总有效率为92.9%。
常用成方:补阳还五汤、活络效灵丹等。  
专方治疗  
(1)补阳还五汤加味  
组成:黄芪60克,当归尾30克,赤芍18克,地龙、桂枝各15克,川芎、鸡血藤各21克,桃仁、红花、甘草各9克,川牛膝12克。
加减:寒湿重加薏苡仁、制马钱子、细辛、五加皮;热重加知母、黄柏;瘀重加骨碎补、丝瓜络。
用法:每日1剂,水煎3次分服。
疗效:以上方共治疗184例,基本痊愈146例,显效13例,有效20例,无效5例,总有效率为97.3%。  
(2)穿石通痹汤  
组成:穿山龙、丹参、薏苡仁各30克,石钻风、延胡索各15克,黄芪、熟地各18克,当归、地龙、川牛膝、炙甘草各10克,赤芍、白芍各15~30克。  
加减:偏寒重,去薏苡仁,加苍术、独活、细辛、制川乌;湿热重去黄芪,加防己、黄柏、木通、栀子、豨莶草,炙甘草易生甘草;气血瘀滞加桃仁、红花、山甲珠、土鳖虫;阴虚内热去黄芪,加生地、旱莲草、女贞子、沙参、地骨皮、知母、丹皮;久痛人络加蜈蚣、全蝎、白花蛇、蜃虫。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。  
疗效:以上方共治疗115例,基本痊愈83例,显效13例,有效11例,无效8例,总有效率为93%。
(3)血马散  
组成:血竭(另研末)15克,制马钱子(砂炒黄,勿炭化,另研末)50克,制乳香、没药各10克,木瓜、独活、木通、木防己各12克,蜈蚣3条。共研细末,与血竭、制马钱子混匀,贮瓶备用。
用法:以黄酒或温开水冲服,开始每次2克,渐增至3克,每日2次,服完1料为一疗程。忌鱼腥。
疗效:以上方共治疗62例,基本痊愈58例,有效2例,无效2例,总有效率为96.8%。  
(4)蛇蝎散  
组成:蕲蛇、全蝎、蜈蚣各等分,研细末。
用法:每日3克,分1~3次服下,10天为一疗程。
疗效:共治疗52例,基本痊愈42例,有效6例,无效4例,总有效率为92.3%。
(5)马钱子丸  
组成:马钱子300克,炙麻黄、制草乌、炒牛膝、炒苍术、制乳香、制没药、炒僵蚕、炒全蝎、炙甘草各35克。  
加减:腰痛加炒杜仲35克;湿重加木防己30克。
用法:先炮制马钱子,方法为:将马钱子放入砂锅或铁锅内加水3000毫升,同时放绿豆少许同煮,待绿豆开花,取出浸泡冷水中,去皮切成薄片。将上药研末,细筛,装空心胶囊(每粒重0.25克)。每晚睡前服1次,成人一般服4~6粒,不超过10粒。服用剂量大小以服后半至一小时肢体出现轻度不自主抽动为宜。用白酒或黄酒为引。服药后,夜间不宜下床活动,大小便须有人搀扶15天为一疗程,如疼痛减轻,隔6~7日再服,不减,则换用他法。
疗效:共治疗33例,基本痊愈24例,显效7例,无效2例,总有效率为93.9%。
(6)活血通络散
组成:马钱子(香油炸焦)、牛膝各62克,鸡血藤45克,乳香、没药、桃仁、红花、制川乌、威灵仙、桂枝、千年健、当归、丹参、独活、海风藤、寻骨风、苍术各31克,甘草20克。共研为末。  
用法:每次3克,每日2~3次,以白酒为引。
疗效:共治疗32例,基本治愈21例,有效5例,无效6例,总有效率为81.2%。本方服后,患肢出现热或痛感为正常反应。孕妇忌服。  
用药规律  
对所收集的治疗本病在20例以上的应用专方共48篇临床资料进行统计,其主方用药情况如下:  
当归、牛膝、甘草 白芍、桂枝 >1000例
乳香、没药、黄芪、鸡血藤、川芎、地龙、马钱子、红花、羌活、附子、独活、细辛、川乌 501~1000例
秦艽、桃仁、生(干)姜、赤芍、蜈蚣、麻黄、威灵仙、丹参、熟地、木瓜、全蝎、杜仲子 301~500例
防己、苍术、草乌、川断、巴戟天、桑寄生、薏苡仨、延胡索、白芷、茯苓、木通、海桐皮、续断、五加皮、骨碎补、栀子、伸筋草、土鳖子、泽泻、龙胆草、香附子 30~300例
从上表看出,坐骨神经痛的中医用药比较集中,较为常用的有50种左右,而其中应用频次高的仅30余种。用得最多的是具有活血止痛作用的当归和舒筋利痹的牛膝,其次为用以柔肝止痛的白芍和温经止痛的桂枝。甘草具有缓急止痛作用兼调和百药,故在方剂中出现也较多。就总的用药情况看,以活血类药物居于前列,其次为祛风散寒利湿类药物,再次为补益肝肾类药物,在一定程度上反映了现代用药趋向。需要亠提的是,近年来用马钱子人药治疗本病症的现象日渐增加,该药具祛风定痛、舒筋活络作用,应该说是可行的。但其有效成分为番木鳖碱,对脊髓神经有强烈兴奋作用,过量或久服易发生中毒,宜引起警惕。  
其他疗法  
(1)针灸  
①休针  
取穴:主穴:环跳(或秩边)、阳陵泉。配穴:邪犯足太阳经加委中、八醪、承山、昆仑、殷门;邪犯足少阳经加绝骨、丘墟;久痛加肾俞。  
操作:主穴均取,酌加配穴。环跳深刺,大幅度捻转结合提插,使针感放射至足底或足趾;阳陵泉亦须深刺,以同样手法使针感达足背。余穴针感也务求向远端放射。一旦气至,即行留针,留针时间视疼痛剧烈程度20~60分钟不等,每隔5~10分钟捻转提插1次。一般采用平补平泻手法,每日或隔日1次,重者每日可2次。10~15次为一疗程。
疗效:共治疗1164例,总有效率在88.8%~99%之间。
②电针  
取穴:主穴:坐骨神经投影点(下称投影点)、环跳、腰4、5夹脊。配穴:干性加阳陵泉,条口透承山;根性加委中、承扶。
投影点位置:在髂后上棘与尾骨尖连线至股骨大粗隆连线中点稍下1/3处。  
操作:主穴每次取一穴,干性取投影点或环跳,根性取夹脊穴,分别酌加配穴。投影点用4寸长银针以70度角刺人,针尖稍斜向内侧,使针感放射至足趾,余穴亦须深刺,引发传导针感。接通电针仪,断续波,频率240~400次/分,强度以能耐受为度,留针20~30分钟,每日1次,10~15次为一疗程。
疗效:以上法共治疗226例,总有效率为95.7%~97%。
③刺血  
取穴:分两组。甲组:环跳、腰俞、中膂俞、白环俞、上髎、次髎、下髎;乙组:承扶、殷门、委中、委阳、阳交、绝骨、跗阳、丘墟、昆仑。
操作:甲组偏重于治根性坐骨神经痛,每次取1~2穴;乙组偏重于治干性患者,每次取2~4穴。以16号三棱针消毒后,于所选穴位或穴周静脉血管点刺出血,深约1~3分,环跳3~6分。血止拔罐,约2~3分钟去罐。首次治疗出血量可在40~60毫升左右,第二、三次可略少,约10~30毫升。隔2~3天治第二次,之后一般应间隔7~10天。  
疗效:共治疗580例,总有效率为93.7%~96%。  
④穴住注射  
取穴:主穴:太肠俞、环跳、殷门。配穴:太阳经型加委中、承山、昆仑;少阳经型加委阳、阳陵泉、绝骨。  
操作:以醋酸强的松龙25毫克加1%普鲁卡因10毫升、当归注射液2毫升混合摇匀,进行穴注,每次选4~5穴。大肠俞注药3毫升,余穴均2毫升。7日注射1次,5次为一疗程。
疗效:共治疗1000例,基本治愈愈642例,有效306例,无效52例,总有效率为94.8%。  
(2)单方验方
①祛痛煎剂  
组成:刺三甲20克,人地金牛15克,铁脚威灵仙15克,走马风15克,丢了棒15克,三丫苦20克,穿破子15克,五指毛桃15克,九节风20克。  
用法:每日1剂,水煎,分2次服。  
疗效:共治124例,基本痊愈90例,显效15例,有效10例,无效9例,总有效率为92.7%。
②外敷方  
组成:麦麸粉1000克,食盐500克,花椒100克,食醋50克,黄酒50克。
用法:先将研碎之花椒末与麦麸粉、食盐置铁锅内炒黄,再加人食醋炒至焦黄,加入黄酒,即装人布袋内,趁热(约60℃)外敷患肢。应持续敷数小时,凉后再加酒炒热。每日1次。
疗效:以本法治疗30例,基本痊愈27例,显效2例,无效1例,总有效率为96.7%。本法须结合内服药。
(3)推拿  
操作:以滚、点为主,拿、搓为辅,配合被动运动。部位为腰、臀及大小腿后外侧、足背的穴区。令患者仰卧,先于大腿前侧及足背部施滚法约2分钟;再使患者俯卧,在腰臀及大腿后侧至足腿部施滚法约3分钟,以臀部为重点。侧卧,点按居醪、环跳,在髋臀部及大小腿外侧施滚法4分钟,并配合屈膝被动运动。再仰卧,滚大腿前侧至足背,并拿委中、承山,最后施搓法于大腿至小腿,每次操作约15~20分钟。每日或隔日1次,20次为一疗程。
疗效:共治疗112例,基本痊愈36例,显效58例,有效16例,无效2例,总有效率为98.2%。
(4)食疗  
①黄藤蹄筋汤
组成:黄芪30克,当归30克,牛膝30克,防风15克,寻骨风15克,鲜鸡矢藤30克(干品用量减半),猪蹄筋1对。
用法:先将上药煎汁800毫升,过滤去渣,再将切成寸半长之蹄筋放入药汁内,用文火熬至烂熟为度,吃筋喝汤,1~1.5天内服完。  
疗效:共治疗50例,基本痊愈20例,显效20例,有效8例,无效2例,总有效率为96%。
②蜈蚣蛋
组成:生鸡蛋1个,蜈蚣1条。
用法:将蜈蚣研粉,鸡蛋弄一小孔加入蜈蚣粉,以面团封其口,蒸熟。每次服1个,每日1次,连服10日。  
疗效:共治疗12例,皆获效。  
③狼毒药酒  
组成:狼毒10克,牛膝15克,鸡血藤10克,青风藤10克,海风藤10克,追地风10克,天麻10克,川乌10克,草乌10克,细辛10克,穿山甲10克。  
用法:诸药捣为粗末,装入大口瓶内,加65度白酒750毫升,浸泡四昼夜,将酒滤出,即可服用。每日服2次,每次服5毫升,饭后服。
疗效:共治疗50例,基本痊愈27例,有效18例,无效5例,总有效率为90%。

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