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浙江省高血压社区综合防治工作规范 （试 行） 为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。 一、工作目标 在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标： （一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。 （二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。 （三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。 （四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。 二、人群分类管理 管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。 （一）不同人群的识别和检出 1.健康体检 结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 2.机会性筛查 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。 3.重点人群筛查 通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 （二）一般人群管理 1.一般人群判定标准 血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。 2.管理对象与要求 ⑴ 年龄35周岁及以上的社区常住居民； ⑵ 组织开展多种形式的健康教育； ⑶ 开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。 （三）高危人群管理 1.高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴ 男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥ ⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）； ⑷ 吸烟； ⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥ ⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥ ⑺ 缺乏体力活动; ⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。 2.高危人群健康指导和干预 ⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； ⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预； ⑶每半年至少测量1次血压。 （四）患病人群管理 1.高血压诊断和分级标准 ⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者； ⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准； ⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。 2.高血压危险分层依据和标准 ⑴ 血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。 ⑵ 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。 3.患病人群分级随访管理 ⑴ 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗； ⑵ 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导； ⑶ 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。 高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。 4.患病人群非药物干预 ⑴ 干预原则 ① 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒； ② 除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用； ③ 干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合； ④ 针对各种不健康生活方式进行综合干预。 ⑵ 干预内容 ① 合理膳食； ② 适量运动； ③ 控制体重； ④ 戒烟； ⑤ 缓解精神压力。 ⑶ 干预方法和步骤 ① 针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议； ② 制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性； ③ 创造社区支持性环境，提供咨询和指导； ④ 通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。 非药物干预内容详见附件5。 5.药物治疗 ⑴ 治疗原则 ① 小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。 ② 合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。 ③ 避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。若患者不能耐受，或用药4～6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。 ④ 24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。 ⑤ 个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素。 ⑵ 降压药物的种类 降压药物主要有五大类，即利尿药、ß受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。 ⑶ 降压药物的选择 降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素： ① 患者存在的其它心血管病危险因素； ② 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等； ③ 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病； ④ 与现用的其它药物有无相互作用； ⑤ 所选药物的疗效如何； ⑥ 患者长期治疗的经济承受能力等。 ⑷ 药物的联合应用 多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。 主要降压药物选用的临床参考详见附件6。 6.患者自我管理 ⑴帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力： ①自我监测和评估血压技能； ②简单了解药物作用与副作用； ③药物治疗、随访管理依从性能力； ④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）； ⑤寻求健康知识和就医能力。 ⑵ 为患者自我管理提供支持： ①自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）； ②对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）； ③根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划； ④制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持； ⑤定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。 7.血压控制目标与评估 ⑴ 血压控制目标 普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。 ⑵ 血压控制效果评估 群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。 个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下； 尚可：全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下； 不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。 8.高血压的转诊 ⑴对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊： ①合并严重的临床情况或靶器官的损害； ②患者年轻且血压水平在3级； ③妊娠和哺乳期妇女； ④发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况； ⑤检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况； ⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者； ⑦血钾偏低，补钾后效果不明显者； ⑧超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者； ⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者； ⑩其它难以处理的情况。 ⑵随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊： ①规律药物治疗2～3个月，血压仍未达标； ②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； ③血压波动很大，临床处理困难者； ④在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害； ⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。 社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 ⑶上级医院向社区转诊： 对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。 9.工作要求 ⑴采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊； ⑵对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理； ⑶对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别； ⑷患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录。随访时根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”，同时填写随访记录，提倡信息化规范档案的管理； ⑸及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案。 三、高血压危险因素、急性事件发病和死亡监测 （一）监测内容 1.人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等。 2.高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等。 3.高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。 4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）。以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一次新的事件。 （二）工作要求 按年度统计人口变动、高血压危险因素、高血压管理与控制、心血管急性事件发病和死亡等信息，于每年1月底前上报。 高血压社区综合防治工作流程详见附件7。 四、人群健康教育 （一）内容 1.高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识； 2.倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生； 社区不同人群高血压健康教育详见附件8。 （二）要求 1.分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略，健康教育覆盖率达到95%以上。 2.利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境： ⑴社区橱窗、板报等专栏宣传，其内容每季更新不少于1次； ⑵举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次； ⑶高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份； ⑷结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”。 3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动。 4.及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）。 五、专业培训 （一）培训对象与内容 1.培训对象 ⑴ 各级专业防治机构慢病防治业务人员； ⑵ 社区卫生服务机构医生、护士和防保人员； ⑶ 相关医疗机构业务人员。 2.培训内容 ⑴ 高血压防治知识； ⑵ 高血压社区综合防治工作方案； ⑶ 健康教育与行为干预知识技能； ⑷ 高血压诊断与治疗； ⑸ 慢性病发病与死亡监测； ⑹ 社区卫生服务相关知识。 （二）工作要求 1.各级专业防治机构应制定年度培训计划并付诸实施。省、市级每年组织培训不少于1次，县级每年组织培训不少于2次。对培训效果应进行效果评估； 2.各级专业防治机构应印发相关培训资料或指导手册，供相关业务人员学习和使用； 3.各级专业防治机构和综合医院对社区卫生服务机构提供技术指导； 4.社区卫生服务机构合理安排计划，组织社区医疗卫生人员参加培训； 5.及时收集、整理培训和技术指导过程性资料（如培训资料、签到表、指导记录、照片等）。 六、考核与评估 （一）考核内容 1.专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况； 2.卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况； 3.工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况； 4.各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况； 5.考核评估报告上报、反馈与改进情况。 （二）评估指标 1.过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等。 2.效果评估指标：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等。 3.政策环境评估指标：组织体系和运行机制、社区参与程度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所等。 （三）考核评估要求 1.卫生行政部门要适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治工作组织督查考核。 2.疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估，县（市、区）级每半年1次，省、市级每年1次，并及时逐级上报及反馈督导评估报告。 3.社区卫生服务机构要进行内部考核及综合评估，按《高血压社区疾病管理等级评定标准》要求，每3个月进行自评1次，按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写《浙江省高血压社区综合防治工作统计报表》（详见附件9），并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构。 高血压社区综合防治工作考核标准详见附件10。 高血压社区综合防治工作评估指标计算方法详见附件11。 高血压社区疾病管理等级评定标准见附件12。 七、组织管理与职责分工 坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则。高血压社区综合防治组织由各级卫生行政部门、专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）、综合性医院和基层社区卫生服务机构组成。 （一）职责分工 1.卫生行政部门 领导、组织和协调辖区高血压社区综合防治工作，制定防治政策和规划，落实保障措施；将高血压综合防治纳入社区公共卫生服务内容；组织开展督查指导和绩效考核。 2.专业防治机构 ⑴组织开展防治策略研究，制订高血压社区综合防治技术和管理方案，逐级实施业务指导、质量控制和技术评估；为社区卫生服务机构提供适宜防治方法和技术，并进行培训指导，协调解决技术问题。 ⑵疾病预防控制机构及时收集、整理和分析高血压社区综合防治工作情况，开展高血压相关疾病发病和死亡监测，组织开展健康教育和健康促进。 ⑶心脑血管病防治机构组织社区医生的高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导。 3.综合性医院 与专业防治机构合作，为社区卫生服务机构提供技术支持和培训指导；实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加强机会性筛查，为高血压患者提供规范治疗和健康指导；接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。 4.社区卫生服务机构 掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定高血压综合防治工作计划并组织实施；开展健康教育和健康促进，促使社区人群增强防治知识和技能，养成健康的行为习惯；通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率；对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊；组织开展社区医生业务培训；开展高血压相关疾病发病和死亡监测；统计、整理高血压综合防治工作资料并按规定上报。 附件1 18岁以上成人血压水平的定义和分类
附件2 高血压患者预后的影响因素表
注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。* 为中国肥胖工作组标准。 附件3 危险因素量化估计预后危险分层表
附件4 高血压患者分级管理随访内容和频度表
附件5 非药物干预内容 一、 合理膳食 ●限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过 ●减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构，少吃饱和脂肪含量高的猪肉，适量多吃高蛋白质、低饱和脂肪禽类及鱼类，控制油脂摄入，每人每日食油量不超过 ●增加膳食纤维摄入，每人每日吃蔬菜400～500克，水果 ●适当控制膳食总热量，注意热量平衡；限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克（约合40度白酒1两和半两）。 二、适量运动 ●高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜； ●运动形式应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类，运动项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功、跳舞等； ●运动强度符合科学锻炼的要求，运动适宜心率相当于最大心率的60%～85%左右； ●运动频度一般每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，也可根据个体身体状况、运动种类、气候条件等适当调整； ●注意运动禁忌症，包括未得到控制的重度高血压病、高血压危象或急进性高血压病，合并不稳定心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、严重心律失常和视网膜病变等。 三、 控制体重 体重指数（BMI）控制在18.5～23 四、 戒烟 劝导有吸烟嗜好个体戒烟，提供戒烟方法和技能指导，帮助患者和高危个体树立戒烟信心。 五、 缓解精神压力 鼓励高血压患者和高危个体参加体育、绘画等文化社交活动，帮助其减轻精神压力，保持平衡心理。 附件6 主要降压药物选用的临床参考
注：资料来自《中国高血压防治指南（2005年修订版）》。
附件7 高血压社区综合防治工作流程 按危险分层和血压控制情况确定管理级别 二级管理 三级管理 一级管理 至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 一般人群 健康教育 高危人群 健康指导与干预 确诊高血压患者 疑似高血压患者 评估 综合医院诊断治疗 血压和伴随临床症状控制稳定 （转回） 筛查、体检 建档等途径 血压控制优良或尚可患者 血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者 （转出）
附件8 社区不同人群高血压健康教育内容
附件9 浙江省高血压社区综合防治工作统计报表 上报单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日
注：“档案参数”指居民健康档案、患者随访管理档案填写项目总数；“首诊”概念同门诊日志中的“初诊”，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指血压值≥140/90mmHg；“培训与技术指导”和“督导与考核评估”由疾病预防控制机构填写。
附件10 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准
附件11 高血压社区综合防治工作评估指标计算方法 一、过程性评估指标 （一）人群管理情况 全人群管理率＝社区纳入管理人数／社区35岁以上总人数×100% （二）人群健康教育覆盖率 人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放户数/社区总户数×100% （三）高危人群行为干预率 高危人群行为干预率=接受行为干预高危个体数/社区登记高危个体总数×100% （四）患者筛查与发现情况 1．35岁以上首诊病人测压率=35岁以上首诊病人测压人数/35岁及以上首诊病人总数×100% 2.高血压患者检出率=社区建卡高血压患者数/社区总人口数×100% （五）患者随访管理情况 1.管理率＝随访管理患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 2.规范管理率＝按工作方案要求规范管理的患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 3.降压药物正确使用率=正确服用降压药物的患者/社区建卡高血压患者总数×100% 4.急性事件报告准确率=准确报告的急性事件数/实际发生的急性事件数×100% （六）医务人员培训情况 1.社区人员培训率=接受高血压防治培训人数/社区从事高血压防治人员总数×100% 2．社区培训覆盖率=人员培训率达到100%的社区数/辖区总社区数×100% （七）督导考核情况 社区督导考核覆盖率=按要求督导考核的社区数/辖区总社区数×100% 二、效果指标 （一）人群知识、态度和行为情况 1.高血压防治知识知晓率＝了解高血压防治基本知识人数／社区被调查总人数×100% 2.血压知晓率=知晓自己血压的人数／社区被调查总人数×100% 3.行为变化率=改变至少一种不良行为的人数/社区被调查总人数×100% （二）患者治疗情况 1.治疗率＝药物或非药物治疗患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 2.服药率=服用降压药物患者数／社区建卡高血压患者总数×100% （三）患者血压控制情况 血压控制率＝年度末次（最近1次随访）血压控制在140/90mmHg以下患者数/社区建卡高血压患者总数×100% （四）高血压并发症情况 1.脑卒中发生率＝发生脑卒中患者数／社区管理总人数×100% 2.脑卒中死亡率＝因脑卒中死亡患者数／社区管理总人数×100% 3．急性心肌梗死发生率＝发生急性心肌梗死患者数／社区管理总人数×100% 4.急性心肌梗死死亡率＝因急性心肌梗死死亡患者数／社区管理总人数×100% 附件12 高血压社区管理等级评定标准 高血压社区管理等级（Grade Criterion for Hypertension Management，GCHM）评定是面向社区人群，以社区卫生服务为基础的高血压防治社区管理能力的评估体系，注重防治结合、团队合作及高血压社区规范化管理，以科学评估我省社区卫生服务机构高血压防治能力和水平。 一、等级标准 社区卫生服务机构高血压管理能力分为3个等级： 第1级：基本管理级 社区卫生服务机构能够通过门诊、体检等渠道，对获知高血压患者进行系统管理，并能达到等评定标准第1级中的指标要求。 第2级：标准管理级 社区卫生服务机构能够在第1级的基础上，扩展管理高血压高危人群，开展全人群基本管理，并能达到第2级中的指标要求。 第3级：综合管理级 社区卫生服务机构能够开展针对高危人群的预防工作，对全人群进行综合管理，并能达到第3级中的指标要求。 二、机构职能 （一） 社区卫生服务机构高血压管理职能 1.建立相应的工作组织及人群管理团队； 2.制定不同人群专人负责制度、相应的激励措施和工作考核制度； 3.接受专业防治机构的各项技术指导； 4.执行、落实标准等级中的工作要求； 5.负责人群信息的收集、人群分类管理； 6.负责各类人群的随访、转诊管理工作； 7.负责随访资料的收集录入、定期总结社区人群疾病管理情况，提出干预措施及意见； 8.组织及参与各类人群健康教育、健康促进活动。 （二）岗位设置与职责描述 1.社区医生职责： （1）参加建立社区人群健康档案工作； （2）参加社区人群的健康教育； （3）按人群分类诊治要求管理社区人群； （4）按时随访、及时转诊相应人群； （5）参加各类专业知识培训。 2.信息管理员职责： （1）具有一定统计知识及能力，制作本社区年度相关统计报表； （2）能应用计算机，及时收集相关信息； （3）及时上传信息，定期向上级做出报告并备案。 3.质量控制员职责： （1）按GCHM要求严格进行各阶段质量控制； （2）定期做出质量控制报告； （3）发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差。 4.公共卫生助理员/联络员职责： （1）协助召集社区居民参加健康体检、健康教育； （2）协助发放宣传、健教资料； （3）协助社区医生召集、安排随访人群。 5.健康管理/疾病管理责任师职责： （1）协助责任医生对患病人群进行个体化的综合干预、随访管理； （2）协助责任医生对患者进行个体化健康教育； （3）参加各类专业培训； 三、管理流程 （一） 人群管理 按附表要求确定所需达到的GCHM级别。 （二）健康档案管理 1.基本信息：姓名、性别、出身年月、住址、身份证号、联系电话等； 2.个人病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等； 3.家族病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等； 4.体格检查：身高、体重、心率、血压等； 5.疾病危险因子：吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动等； 6.实验室检查：血生化（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯）、尿常规、心电图等。 (三)随访管理 随访管理方式和规范随访要求按GCHM相应等级实施。 (四) 双向转诊 上级医院应将诊断明确、治疗方案确定、临床症状控制稳定的患者转回社区卫生服务机构 ，并由基层医生对其进行长期监测、随访和管理。同时社区卫生服务机构在初诊和随诊中对符合《规范》转诊条件的患者应及时转到上级医院进行诊治。 (五) 非药物干预管理 1.健康教育管理 社区卫生服务机构为社区居民提供内容丰富、形式多样、常态化、个性化的健康教育。 2. 生活方式干预管理 第2级及以上均要求社区卫生服务机构有能力对居民进行个性化的生活方式干预，根据居民每次的体检或随访结果随时优化干预方案，并能对其进行长期跟踪、分析。 (六) 药物干预管理 不同等级药物干预管理按GCHM相应等级实施。 (七)健康监测管理 社区卫生服务机构逐步建立全人群的健康监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时对人群中的危险因素、服药依从状况、临床指标控制情况等进行监测，并及时综合分析。 1.高血压患病情况：包括服药率、规律服药率、血压控制率等； 2.社区人群的危险因素：包括家族史，吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动状况，身高、体重、心率、血压，血糖、血脂、尿常规等。 (八)流程管理 社区卫生服务机构开展规范化的流程管理，应制定实施方案、考核制度、质量控制制度和激励政策。 (九)效果管理 社区卫生服务机构应开展高血压管理效果评估，其要求按GCHM相应等级。 四．自我评估能力 GCHM 2级及3级要求社区卫生服务机构考核自我评估能力。每3个月对计划、流程及效果分别进行评估。内容分为：流程标准化程度、工作统计、人群统计和满意度调查四部分，各项均要求“达标”（具体指标另定）。
附表 高血压社区管理等级评定指标
注1：本社区管理高血压患者数/本社区服务人口数； 注2：规范管理率=按要求规范随访管理人数/辖区已管理总人数×100% 注3：急性心脑血管事件发生率下降是指本年度急性事件发生例数比上一年度减少。
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