【摘 要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。通过对国外医 险制度实践先进经验的总结,积极完善我国医疗保险制度,规范各有关行为主体的行为,积极完善法律体系及相关制度建 已成为当务之急。
【关键词】医疗保险;保险模式;经验借鉴;医保合一
国外医疗保险制度概述 目前,发达国家普遍建立了医疗保险制度。国 外企业雇员的疾病保险按组织方式的不同基本上分 为三种类型:自愿保险模式,个人自愿向社会保险 机构投保,国家不作强制规定,以美国和瑞典为代 表;社会保险模式,国家以法律制度强制就业者参 加社会医疗保险,个人以受雇机构或组织为单位, 集体参加保险,目前,绝大多数国家实行这一种医 疗保险模式;全面保险模式,国家强制全体社会成 员参加社会医疗保险,以英国和欧洲一些福利国家 为代表。 根据不同的医疗保险筹资方式,国外医疗保险 制度大体可分为国家预算型、社会医疗保险型、商 业医疗保险型及个人储蓄型医疗保险。 1.国家预算型。政府直接管理医疗保险事 业。政府收税后拨款给公立医院,医院直接向居民 提供免费(或低价收费)服务。 2.社会医疗保险型。其医疗保险基金实行社 会统筹、互助共济。保费主要由雇主和雇员共同缴 纳,政府酌情补贴,各医疗保险组织由职工和雇主 代表组成的委员会实行监管。目前,世界上有近百 个国家采取这种模式。 3.商业医疗保险型。该制度完全采用市场机 制运转,以盈利为目的,按市场法则经营。优点是 受保人参保自由,灵活多样,可按照自身经济负担 能力自由选择,适合参保方的多层次需求,并 获得高质量、高效率的医疗服务。 4.个人医疗保险储蓄型。根据法律规定, 制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金 式转化为保险基金。该类型以个人责任为基础、 府分担部分费用,国家设立中央公积金。 二、各国医疗保险制度经验介绍 各国医疗保险制度的模式是在不同历史 下,为适应不同国情逐步形成的多元化体制, 总是处于不断的改革和完善之中。 1.美国模式:市场主导型。美国是以市场 主导,实施商业医疗保险的典型。美国医疗保 系主要由三大部分构成:政府性的社会医疗保 划(穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗 顾)、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业 保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括: 65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人 的医疗救助计划。目前,美国80%以上的人口 加了各种各样的医疗保险, 80%的医疗总费用 疗保险组织支付。美国人每花6美元,就有1美 用于医疗。然而,在如此之高的费用下,仍有 15%的人口没有医疗保险。 2.英国和加拿大模式:国家福利型。英国 疗卫生服务的特点是由国家推行福利政策,实 家卫生服务制度(NHS),医疗服务体系是典 18 ·医疗保险· 从上到下的垂直体系,且是双向转诊体系。国家卫 生服务体系分为三个管理等级:社区基础医疗系 统、社区全科诊所和城市综合性医院,英国所有的 纳税人和在英国有居住权的人可获得全面、免费的 医疗服务。加拿大实行全民医疗保险制度,每年政 府都投入大量的人力物力用于改善医疗环境,为公 民提供基本医疗保障。加拿大人一般都加入公共医 保和商业保险两种保险。根据法律规定,加拿大联 邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督 以及提供宏观性指导,而医保的日常服务则由各省 自行负责。联邦政府每年从国家税收提取一部分经 费作为医保款项直接拨发至各省,由各省独立管理 该省医保的具体运作,只有军队、监狱、老年人和 土著居民的医保由联邦政府直接负责。 3.德国模式:公共合同型。德国实行一种强 制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的 全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分 离,雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴 费,保险机构与医疗机构(公立、私立都可以) 签约以提供服务,不能参保者由政府提供医疗服 务。德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的 人口,加之商业保险,德国整个健康保险制度为其 99·8%的人口提供了医疗保障。德国卫生体系中提 供者和购买者的分离比较清晰,两者是合同关系。 德国医院的所有权也比较清晰,德国模式的一个重 要特征是医院服务和门诊服务的分离,开业医生与 仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔,甚 至后两者间的分离比任何国家都严格。 三、国外医疗保险制度对我国的启示 目前,我国初步形成了城乡结合的医疗保险制 度体系。在农村,主要有新型农村合作医疗制度和 农村医疗救助制度;在城镇,则建立了以城镇职工 基本医疗保险制度为主,大额医疗费用补助、公务 员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医 疗保险体系。截止到2006年上半年,新型农村合 作医疗覆盖4·95亿人,城镇职工基本医疗保险制 度覆盖1·45亿人,基本保障了广大参保职工的基 本医疗需求。 发达国家成熟的医疗保险制度对我国的启示, 主要有以下几点: 1.医疗保险水平应与社会经济发展水平、国 情相适应。在我国现阶段,“低水平、广覆盖”是 必须遵循的基本原则。“低水平”是指基本医疗保 险的水平要与现阶段生产力发展水平相适应,各地 区的基本医疗保险的筹资水平一定要根据当地 和企业的承受能力来确定,要根据收支平衡的 来确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围 付标准;“广覆盖”就是要将基本医疗保险覆 镇所有用人单位及其职工,包括国有企业、私 业、个体工商户、外商投资企业等各类企事业 位。此外,也必须积极探索城市农民工及失地农 等新城市化人口,以及农村人口的医疗保险制 这是我国社会经济发展的必然趋势,也是我国 和完善基本医疗保险制度的需要。 2.完善医疗保险法律体系,规范主体行 在日本和德国,每一种改革都要经过反复试点 完善,最后以法律的形式强制实行,这样才能 有法可依并能够进行规范化管理。在我国,由 法滞后,医疗保险各行为主体在很多方面还很 范,致使该缴的保费不能及时到位。同时,医 支出得不到有效控制,卫生资源得不到合理利 因此,如何协调和规范各行为主体就成为医疗 健康发展的关键。我们必须重视医疗保险立法, 到有法可依,执法必严,违法必究。 3.明确政府必须承担的责任。政府作为公 物品和公共服务的提供者,作为社会安全和保 最后保护网,理应承担其相应责任。强化政府 本医疗卫生制度中的责任,加强政府在制度、 划、筹资、服务、监管等方面的职责,维护公 疗卫生的公益性,促进公平公正。政府要为公 生、预防服务、卫生基建发展等方面提供资金 持;为老人、穷人、儿童、军人等特殊群体的 服务提供补助;确保国民医疗保险需求的基本 和国家医疗卫生的收支平衡。德国政府在医疗 制度中的作用值得借鉴。 4.积极完善新型农村合作医疗制度。发达 家的政府大都对农民的健康保险给予特殊照顾。 前,由于我国地方政府财力有限,农村人口多, 地经济发展不平衡,农村新型合作医疗制度建 况不容乐观。为此,政府应通过必要的资金投 政策倾斜和技术援助,帮助恢复和发展农村合 疗保险制度,逐年提高农民医疗服务的公平性。 完善农村合作医疗制度需要从以下几点着手: 的医疗保障要与公共卫生紧密结合,新型医疗 制度要加入预防保健等基层社区卫生服务内容; 定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基 的财政支付原则;积极探索适合广大农村特点 要的农村医疗救助制度。 5.不断完善医疗保险相关配套制度。尽快 1 立医疗救助、商业保险和其他医疗保险制度,以尽 快形成一个多层次、相互协调的医疗保障体系;医 疗保险制度的确立要以医药卫生体制的改革为前 提。要实行切实的制度措施使医药分开,实施医院 收支两条线管理,并实行规范的药品经销管理制 度;要仿效日、德等国重视预防工作的经验,完善 和发展已有的但并未起很大作用的疾病预防制度, 从根本上减少疾病的发生率,降低医疗相关费用。 除了上述几点建议以外,我国还可大力推行医 疗与保险一体化的模式。在有些地区已出现了这种 医保合一的雏形,如武汉市商业职工医院的“保 险医疗”以及“四一三”医保模式。“四一三”医 保模式是为医方设计一种最大限度地减少医疗资源 的浪费和流失,最大限度地提高参保人的医疗服务 质量的新机制。它借鉴美国HMO管理式医疗保险 制度,并吸取我国现行制度中一些有效的做法,设 计出“四定一自由三段自付”的医改新模式。“四 定”是指定就诊医院、定保费标准、定参保人数 和定医保质量;“一自由”是指如果参保人对本人 的定点医院服务质量不满意,可以随时自由退出并 更换其他定点医院,但一年只能更换1 ~2次; “三段自付”是指参保人就诊(包括门诊和住院), 个人均按0·5万元以内、0·5万元至1万元、1万 元以上三段,按不同比例累加自付一部分费用。该 模式的核心思想在于从第三方付费导致的资 费、约束机制较差的局面中解脱出来,并且主 强预防与保健。这种集融资与医疗服务为一体 疗保险组织形式是值得大力倡导的。 在新的世纪,我国医疗保险事业机遇和挑 存,困难和希望同在。社会主义市场经济体制 断深化,我国人口老龄化趋势对社会保障尤其 疗保障的需求增多,以及加入WTO以后医疗 市场所受到的一系列冲击和影响等,都对我国 的医疗保险体制提出了新的更高的要求。只要 逐步健全和完善适合我国国情的医疗保险制度, 一定能够加快我国医药卫生体制改革的步伐, 地满足广大人民群众的医疗需求。◆
