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【关键词】 脑挫裂伤 脑挫裂伤合并颅内血肿患者的病情发展快，死亡率高，护理难度大。我院1998年至2003年以来共收治124例，经手术及保守综合治疗取得了满意疗效。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组随机抽取24例病人，男15例，女9例，受伤至入院时间为1 h～15 h，其中闭合性颅脑损伤19例，颅内开放伤(硬脑膜裂伤)5例；车祸伤21例，坠落伤2例，打击伤1例；着力部位枕部11例，颞部6例，额部5例，记载不详2例；GCS记分3分～5分10例，6分～8分11例，9分～12分3例，入院时一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。本组伴有呼吸不规则3例(无呼吸停止)，血压下降4例，脾破裂4例，血气胸伴肋骨骨折2例，伴肢体骨折6例。 1．2 方法和结果 我们对15例脑挫裂伤合并颅内血肿超过30 ml，中线结构超过1 cm或脑室受压、环池消失、意识障碍加重，一侧瞳孔进行性扩大者均行去骨瓣减压血肿清除引流术；对3例双侧瞳孔散大，血压下降者，均行急诊手术，全部死亡，非手术治疗6例，死亡1例。 2 护理体会 2．1 术前护理 脑挫裂伤合并颅内血肿的病情处于动态变化之中，因此必须时刻提高警惕，配合医生做好患者家属的思想工作，根据病情及时进行颅脑CT扫描检查，明确诊断、做好各项术前准备及检查，手术须分秒必争以使脑损害降到最低程度。 2．2 术后护理 2．2．1 注意意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化 2．2．1．1 观察意识 意识是判断脑水肿、颅内压高低指征之一。颅内压增高，多反应迟钝、意识模糊、嗜睡，病人麻醉清醒转为朦胧或嗜睡，由安静转为烦躁，清醒病人突然出现意识障碍，应立即报告医生同时保持患者呼吸道通畅，使其平卧或侧卧，头部抬高15 cm～20 cm，利于静脉回流，降低颅内压，并快速静脉点滴20％甘露醇250 ml+速尿40 mg。 2．2．1.2 观察瞳孔 瞳孔改变对判断病情和及时发现颅内压增高危象有着非常重要的意义。观察两侧瞳孔对光反应和瞳孔大小及是否对称等圆并持续观察其动态改变，发现异常及时报告，并做好相应的抢救工作。 2．2．1．3 生命体征的观察 脑挫裂伤病人术后通常进入ICU病房，实施24 h监测血压、脉搏、呼吸、体温及血氧饱和度等项目记录。其血压应保持在140／60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，脉搏为70 次/min～80次／min，呼吸为10 次/min～20次／min，体温在38．5 ℃以下。如血压持续增高，脉压差大，呼吸急促或不规则，脉搏缓慢，提示颅内压增高或处于脑疝早期，应及时报告医生给予相应处理。颅脑损伤病人多表现低热，丘脑下部损伤病人常出现中枢性高热，而术后病人可出现间隙高热，如术后病人体温恢复正常后又突然上升，可考虑伤口感染及颅内、肺部、泌尿系感染。高热使脑组织耗氧量增加，加重组织缺氧和水肿，后果严重，须快速降温，在分辨清楚高热原因后对症处理。我们常用降温措施：感染引起的高热，多发生在术后3 d～5 d，术后给予抗生素治疗，护理中应保持呼吸道通畅，加强营养及基础护理，病房每天紫外线灯消毒2次，每次30 min～60 min，同时使用84消毒液拖地。中枢性高热一般为术后48 h内出现，常表现为瞳孔缩小、脉搏快、呼吸急促，此高热对药物降温不敏感，物理降温加冬眠效果好，我们常使用电动冰帽冷敷及全身大血管冰袋冷敷，酒精擦浴，以降低脑组织耗氧量，减轻脑水肿，降低颅内压，在降温过程中，注意降温速度，以每小时下降1 ℃为宜，保护皮肤，定时更换冷敷部位，观察皮肤颜色，防止皮肤及耳廓冻伤，使体温保持在36 ℃～37 ℃。 2．2．2 其他观察护理 2．2．2．1 脑室引流管的护理 为防止术后颅内压增高，术中通常放置硬膜下引流管，将术野的残血及血性脑脊液引流出来，引流瓶的放置高度要适当，一般低于患者头部约15 cm～20 cm，在搬动患者时应夹闭引流管，以免引流液返流，引起颅内感染。引流袋应每24 h更换一次，更换时严格无菌操作，防止感染，同时注意观察引流袋中脑脊液的颜色，如果颜色加深或大量鲜血及时报告医生，对于烦躁病人要防止引流管脱落或被患者自行拔出，引流管约3 d～5 d拔出。 2．2．2．2 昏迷的护理 护理人员应保持患者的呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时用吸引器清除鼻咽部分泌物，如分泌物较多伴缺氧症状，可行气管切开，并给予持续高流量吸氧，做好气管切开的护理，每日定时煮沸内套管，及时更换套管纱布垫，每日2次～4次套管口覆盖无菌双层盐水纱布，保持套管通畅，及时吸引分泌物及痰液，每次吸痰不超过15 s，连续吸痰不超过3 min，严格无菌操作，做到一吸一痰一管，同时保持病房的温度在21 ℃左右，湿度为50％，拔管前先堵管24 h～48 h后，吞咽反射正常，呼吸平稳，咳嗽、咳痰通畅，分泌物减少，意识障碍减轻，GCS 9分～14分，病情稳定，可考虑拔管，拔管应选在日间，以便观察。 2．2．2．3 控制液体的入量 术后病人常出现水、电解质紊乱，同时术后又有许多药物通过静脉途径，因此应合理安排补液顺序及输液速度，成人<1 000 ml/d～2 000 ml／d，其中生理盐水<500 ml，输液速度15滴/min～20滴／min，每天保证尿量在600 ml以上，补液顺序应先输入抗生素，再输入脑细胞活化剂等药物治疗，脱水剂按医嘱的时间准确快速的滴入，防止外渗，如有外渗可用50％的硫酸镁局部湿敷。术后第3天，病情稳定的昏迷病人，插鼻饲管，肠鸣音恢复，无胃内容物返流的可开始鼻饲流质，应选用高营养、高蛋白、充足的维生素及无机盐，富含营养易消化的食物。 2.2．3 基础护理 加强基础护理防止口腔、皮肤及泌尿系的感染，对于长期卧床和昏迷病人尤其重要。我们严格做到七勤、六洁、三防，特别是防止褥疮的发生，对于眼睑不能闭合者，应早晚涂眼药，预防角膜炎，必要时可覆盖凡士林纱布。 2．3 康复指导 为使病人尽快恢复身心的健康，防止关节强直和肌肉萎缩，我们合理的安排了推拿、按摩、针灸与理疗，还积极配合家属协助患者参加户外活动，锻炼身体，尽早恢复力所能及的工作，学习新的知识和技能，主动参与社会交往，做好心理疏导工作，建立良好的护患关系，使病人及家属心情开朗，情绪稳定，让患者在精神及社会适应上完全康复。 3 结论 通过我们护理人员细致的病情观察及精心照料使临床工作取得了满意的 |
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