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名医临证精粹:关幼波治慢性肝炎医案

 GCWS 2010-07-04
名医临证精粹:关幼波治慢性肝炎医案
http://www.100md.com 2006年12月1日 中国中医药报 第2645期
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     [案例一]
    毕某,男,26岁,1963年10月15日住院。
    主诉:两眼轻度发黄2年余。
    现病史:患者于1961年9月发现面目皮肤发黄,食纳不佳,经医院检查诊断为病毒性黄疸型肝炎,服用中西药,自觉症状好转,但眼睛发黄未完全消退,肝功能异常。1962年10月经肝穿活组织检查符合迁延性肝炎诊断。1963年10月15日住院,当时自觉疲乏,右胁痛,疲倦后加重。
    检查:面色无泽,巩膜微黄,肝在右肋下可触及边缘,质软。脾在肋下1cm可触及。化验检查:黄疸指数20U,血胆红质定量2.2mg%,谷丙转氨酶25U(正常值21U以下),麝香草酚浊度试验5U,麝香草酚絮状试验(-),血浆白蛋白3.08g%,球蛋白2.02g%。
    舌象:舌苔薄白,舌质正常。脉象:沉缓。
    西医诊断:迁延性肝炎。
    中医辨证:脾阳不振,寒湿凝聚,发为阴黄。
    治法:温振脾阳,祛湿散寒,活血退黄。
    方药:茵陈60g,郁金10g,生芪12g,党参15g,干姜6g,炮附子10g,茯苓15g,白术10g,生甘草3g。
    治疗经过:服上方6剂后,原方加泽兰15g,继续服药14剂,症状稍有改善,复查肝功能,黄疽指数9U,胆红素0.8mg%,谷丙转氨酶12.5U,麝浊6U,麝絮(-)。效不更方,继服上方共计3月余。其间曾复查肝功能4次,均属正常范围。血胆红质均在1.0mg%以下,血浆白蛋白4.25mg%,球蛋白2.55mg%。体检:肝在肋下仍可触边,脾未触及,症状消失,于1964年1月31日临床痊愈出院。
    [评析]
    本案从四诊所见,似乎不是典型阴黄。但是,关氏参考本病例的发展经过,抓住面目微黄而无泽、脉沉缓、无热象这几个主要环节,从阴黄论治,采用温阳散寒、祛湿活血法,收到了较好的效果。若一见黄疸就清热利湿,过用苦寒,势必中伤脾胃,反而使病情加重。另外,方中郁金活血化痰,泽兰活血利水,也都比较明确地反映了治黄特点。
    [案例二]
    焦某,女,15岁。初诊日期:1974年8月27日。
    病史:患者自1965年开始患病毒性无黄疸型肝炎,曾在某医院门诊治疗半年,并住院治疗半年,肝功能持续异常。迄今已九年余,遂来北京中医医院儿科门诊,当时证见乏力,食纳一般,有时恶心,夜寐尚可,大便正常,小便有臭味。当时检查腹部柔软,肝在肋缘下
    1cm,质软光滑,脾未触及。肝功能化验:谷丙转氨酶500U,麝浊8U,麝絮(++),澳抗(-)。曾按肝郁气滞、湿热内蕴辨证施治,历时三个月之久,肝功能仍未正常。1975年转北京中医医院肝病组治疗,直至同年9月,肝功能仍属异常。7月1日复查肝功能:谷丙转氨酶580U,麝浊13U,麝絮(+++)。7月7日证见面色黄白,疲乏无力,食纳不香,腰酸嗜卧。
    舌象:舌苔稍白,舌质正常。脉象沉细无力。
    西医诊断:慢性肝炎。
    中医辨证:肝肾阴虚,气血不足。
    治法:滋补肝肾,益气养血,佐以解毒。
    方药:北沙参15g,草河车10g,生地12g,白芍15g,当归10g,川芎10g,川断15g,菟丝子12g,女贞子12g,诃子肉12g,仙灵脾12g,生甘草10g。
    另服乌鸡白凤丸20丸,中午服1丸。降酶粉每次1包,每日2次。
    治疗经过:服上方20余剂后,身倦仍在,纳食尚可。复查肝功能:谷丙转氨酶268U,麝浊8U。继服上方20剂,症状同前,上方加生芪15g。8月23日复查肝功能:谷丙转氨酶205U,麝浊10U,麝絮(+++)。方药如下:
    生芪15g,党参12g,生地12g,白芍15g,当归10g,川芎10g,川断15g,菟丝子12g,诃子肉12g,秦皮12g,生甘草10g,白头翁12g,仙灵脾12g。
    另服乌鸡白凤丸20丸,午服1丸。降酶粉早晚各1包。
    1975年10月24日,疲乏症状见好,食纳增加,其他无明显自觉症状。上方加藿香6g,以后按上方略有加减,曾加用过生地炭、乌梅、黄精、阿胶珠、小蓟以及山羊血各90g研末,装1号胶囊口服,每次5粒,每日2~3次。1976年2月9日复查肝功能:谷丙转氨酶正常,麝浊8U,麝絮(+++)。继服前方,3月5日复查肝功能仍属正常。4月26日以后,仍自感疲乏,两胁不适,食纳尚可,二便自调。服用复肝丸2号、健脾舒肝丸、滋补肝肾丸,以巩固疗效。至7月2日用下方配制丸药继服。
    生芪30g,沙参30g,麦冬30g,赤白芍各30g,当归30g,五味子15g,川断30g,郁金30g,女贞子24g,黄精30g,茯苓30g,焦白术30g,草蔻15g。共研细末,炼蜜为丸,每丸重10g,早晚各2丸。
    [评析]
    本案病程已历九年,湿热久羁,正气亏耗,肝肾阴虚诸症毕现,故治以滋补肝肾扶正为主,清利湿热解毒为辅,前后调治近两年,终得痊愈。
    所用复肝丸Ⅱ号,由茵陈、蒲公英、小蓟、泽兰、车前子、车前草、藿香、大枣、六一散组成,能清热利湿,活血解毒。健脾舒肝丸由党参12g,山药12g,炒苡仁12g,陈皮10g,草蔻6g,当归10g,白芍12g,柴胡10g,郁金10g组成,倍其量,共研细末炼蜜为丸,每丸10g,每服1~2丸,每日服2次,主要用于肝炎恢复期,消化机能未完全恢复者。滋补肝肾丸由北沙参12g,麦冬12g,当归10g,五味子10g,何首乌15g,熟地10g,女贞子15g,川断15g,陈皮10g,旱莲草15g,浮小麦15g组成,倍其量,共研细末,炼蜜为丸,每丸10g,每服1~2丸,每日服2次;或作蜜膏,每服1匙(10g),每日服3次,主要用于肝炎恢复期见有体虚、神经衰弱者。以上三方均系关氏经验拟定的成方。
    [案例三]
    孙某,女,39岁。门诊日期;1974年6月27日。
    病史:患者于1972年1月自觉全身无力,右肋下疼痛,下肢浮肿,胸闷,经某医院检查,谷丙转氨酶239U,麝浊10U,诊为急性病毒性肝炎。经过治疗,于1973年11月复查肝功能正常,但发现澳抗阳性,其后于1974年6月和7月两次复查,均为阳性,其他肝功能化验仍属正常。1974年6月27日来北京中医医院门诊,当时证见:身倦无力,肝区发紧作痛,下肢稍肿,食后腹胀,二便如常,月经尚正常,肝于右肋缘下1.5cm,质中等偏软,脾未触及。
    西医诊断:迁延性肝炎。
    中医辨证:脾虚气弱,肝肾不足,湿热未清。
    治法:健脾益气,调补肝肾,佐以清热利湿。
    方药:生芪15g,党参15g,焦白术10g,当归10g,赤白芍各12g,何首乌15g,丹参15g,川断15g,醋柴胡10g,小蓟15g,白茅根30g,酒芩10g,草河车12g,沉香面1.2g(冲)。
    另服乌鸡白凤丸,每日中午服1丸。
    治疗经过:7月11日,服上方14剂,症状未见好转,肝区发紧,腹胀仍在,疲劳,食纳尚可,二便自调,脉沉,舌苔正常。上方去小蓟、沉香面,加土茯苓15g,车前子、车前草各15g,泽兰10g继服。便稀时曾加用诃子肉12g,腰腿痛甚时曾加用仙灵脾12g,菟丝子12g。共治疗两个多月,服药40余剂。于8月5日复查肝功能:谷丙转氨酶167U,麝浊5U,澳抗已转阴。以后又于9月17日、10月22日、12月26日三次复查,澳抗均为阴性,肝功能尚属正常。1975年1月25日复诊时,前些天因过度疲劳和感冒,自觉疲乏无力,困倦,腹稍胀。肝功能异常,谷丙转氨酶229~800U,麝浊8~10U。脉沉细,苔薄白。
    方药:生芪15g,当归10g,赤白芍各12g,川断15g,焦白术10g,仙灵脾15g,菟丝子15g,白茅根30g,草河车12g,丹参15g,诃子肉12g,生龙牡各15g。
    另服:五味子120g,丹参30g,共研细末,装1号胶囊,每次服1个。乌鸡白凤丸午服1丸。
    以后一直服用此方,并静点葡萄糖加维生素C。2月19日复查:澳抗(-),谷丙转氨酶正常,麝浊13U,麝絮(+)。继服前方。5月8日复查:谷丙转氨酶正常,麝浊7U,一般情况尚好,有时乏力,脉沉细,苔薄白。
    方药:党参10g,焦白术10g,山药12g,扁豆12g,醋柴胡10g,白芍15g,当归10g,香附10g,川断15g,杏仁10g,橘红10g,泽兰15g,木瓜12g。
    另服乌鸡白凤丸,每日中午服1丸。
    1975年6月26日曾复查肝功能,谷丙转氨酶正常,麝浊6U,澳抗正常,上方加生芪24g,继服以巩固疗效。随访两年以上,至1976年11月,共复查澳抗6次均属阴性。
    [评析]
    本案原为急性病毒性肝炎,经治疗一年余肝功能虽恢复正常,但澳抗持续阳性,关氏辨证为脾虚气弱,肝肾不足,湿热未清,用健脾益气、调补肝肾、清热利湿之法,配服五味子、丹参散剂及乌鸡白凤丸等,调治一年左右,终于使澳抗恢复正常。乌鸡白凤丸是近人验方,功能益气养血、调经止带,原来为治疗妇科虚损诸症而设。关氏借用其益气养血、滋补肝肾之功,用以治慢性肝炎、早期肝硬化等,多取效。此法目前已为国内外中医界所认同,有关乌鸡白凤丸的药理学研究也已取得了显著的成果。
    [案例四]关某,男性,28岁,初诊日期:1972年4月14日。
    病史:患者于1967年8月始患急性病毒性肝炎(黄疸型),肝功能明显损害,因大量输入葡萄糖而后继发糖尿病。住院近两年,病情稳定出院。出院后肝功能时常波动,近1个月以来肝功能明显异常,1972年4月14日来北京中医医院门诊治疗,当时证见口干口苦,尿黄,两胁胀痛,时有衄血。
    检查:急性病容,腹平软,肝在肋下未触及,叩痛不明显,脾在肋下1.5cm,质中等硬度。血查:谷丙转氨酶472U,麝浊18U,空腹血糖190mg%,尿糖(+++)。白细胞5700/mm3,血小板113000/mm3。
    舌象:舌苔黄,边尖红。脉象:弦细。
    西医诊断:慢性肝炎活动期,继发糖尿病。
    中医辨证:阴虚血热,气阴两伤,湿热未清。
    治法:益气养阴,凉血清热,活血利湿。
    方药:北沙参15g,麦冬12g,五味子15g,大生地15g,丹参15g,车前子、车前草各15g,龙胆草10g,茵陈30g。
    治疗经过:按上方加减,共服药80剂。8月12日,复查肝功能,谷丙转氨酶正常,麝浊6.5U,麝絮(-),血胆固醇154mg%,血糖100rng%,尿糖(-),恢复全日工作。1972年11月29日门诊复查时称,三个多月以来自觉良好,饮食正常,能坚持工作。肝未触及,脾大小同前,肝功能化验,谷丙转氨酶正常,麝浊正常,麝絮(±),血清白蛋白/球蛋白为4.3/2.7,血糖155mg%,尿糖(-)。
    [评析]
    本案初诊证见口干口苦,尿黄,胁胀痛,舌苔黄,舌质红,脉弦细,时有衄血,均为阴虚血热之征,并且湿热较重,故用龙胆草、茵陈、车前子、车前草清利肝胆湿热,沙参、麦冬、五味子养阴敛气,生地、丹参凉血活血,共奏清利湿热、养阴活血之效。所用之方即北京中医医院肝病组20世纪70年代协定处方“复肝四号”。此方在使用时,若见气血不足者,可加生芪12g,当归12g;纳差苔腻者,可加藿香、青陈皮各10g。 (张林国)
本篇文章来自<A href='http://www.100md.com'>百拇医药网</a> 原文链接:http://www3.100md.com/htmlcontentb.asp?url=/html/DirDu/2006/12/01/30/84/83.htm

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