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新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材中医儿科学主编汪受传(五)

2010-07-13   键观苍海
中医儿科学
主 编 汪 受 传
 

第九节  营养性缺铁性贫血


营养性缺铁性贫血又名小细胞低色素性贫血,是小儿贫血中最常见的一种类型,由体内贮存铁缺乏,使血红蛋白合成减少所致。多见于6个月~3岁的婴幼儿。其主要临床表现为皮肤黏膜苍白或苍黄、倦怠乏力、食欲不振、烦躁不安等。轻中度贫血一般预后良好,重度贫血或长期不愈者不仅影响小儿的生长发育,且可使机体抗病能力下降,而易罹患感染性疾病。

本病属于中医学“血虚”、“萎黄”、“虚劳”、“黄肿病”等证范畴。早在《内经》时期即对本病与脾胃的关系有所认识,如《素问?脉要精微论》说:“脾脉搏坚而长,其色黄,当病少气;其软而散,色不泽者,当病足骨行肿,若水状也”。唐代《外台秘要》进一步指出脾胃损伤是产生贫血的根本原因,如“脾劳虚损,消瘦,四肢不举,毛悴色夭。”宋代《普济本事方》提出用“紫金丹”治疗“食劳气黄,遍身黄肿”;元代《卫生宝鉴》用“枣矾丸”治疗“食劳黄”。现代研究证实,健运脾胃法,可改善胃肠消化功能,增加消化液的分泌和消化酶的活性,增加胃肠平滑肌的蠕动能力,提高胃肠黏膜对营养物质和铁剂的吸收。“紫金丹”的主要成分为胆矾,所含硫酸铜有明显的刺激骨髓造血作用;“枣矾丸”的主要成分为绿矾,其化学成分硫酸亚铁是目前公认的治疗缺铁性贫血的有效药物。

病因病机

血液是维持人体生命活动的重要物质,其生化与脾肾心肝功能密切相关。脾胃为后天之本,气血生化之源;心主血,既行血以维持全身各脏腑的正常功能活动,又参与血的生成,如《素问·阴阳应象大论》所说:“心生血”;肾藏精,“精为血之本”(《医方类聚》);肝藏血,与肾同源,血充精足,则肾有所主,肝有所藏,精血可以相互转化。故脾肾心肝功能正常,则血液化生充盈,皮肉筋骨、五脏六腑得以濡养。若先天禀赋不足,后天喂养不当或罹患他病而损伤上述脏腑功能,影响血液化生时,则可导致本病的发生。

    1.先天禀赋不足  胎儿的生长发育,全赖母体气血的供养。若孕母素体虚弱;或孕期失于调摄,饮食摄入不足或偏食挑食;或疾病影响、药物克伐等,皆可影响胎儿的生长发育,致使胎儿精髓不足,气血内亏而发病。诚如《订补名医指掌》所说:“小儿之劳,得于母胎。”《虚劳心传?虚劳总论》也说:“有童子亦患此者,则由于先天禀赋不足,而禀于母气者尤多。”

    2.后天喂养不当  脾胃为后天之本,气血生化之源。小儿生机蓬勃,发育迅速,所需营养物质相对较多,但脾常不足,运化功能薄弱。若饮食不节,恣食肥甘生冷,饥饱无常,损伤脾胃;或母乳不足,未能及时添加辅食;或长期偏食、少食、挑食等,皆可致气血生化乏源,而形成贫血。

3.疾病耗气伤血  小儿脏腑娇嫩,形气未充,不耐邪气侵扰,疾病克伐。若患大病久病,或病后失调,或感染诸虫等,伤及脾肾心肝,或长期小量失血,气血化生不足,也可形成贫血。

    总之,缺铁性贫血是诸多因素造成的病理结果。病变脏腑在心肝脾肾,其中尤以脾胃受累最为明显。脾胃虚损,纳化不及,则气血无以化生。气血亏虚,脏腑失荣而疾病丛生。血不养心,心神失养,可出现心脾两虚证候;病情久延,血不化精,精血亏虚,肝肾失养,则出现肝肾阴虚证候;若阴损及阳,阳气衰微,火不暖土,则可呈现脾肾阳虚之候。贫血严重者,可因精血大衰,气随血脱,而出现厥脱险证之变。

    临床诊断

    1.诊断要点

    (1)有明确的缺铁病史:铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。

    (2)临床表现:发病缓慢,皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄,以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显,神疲乏力,食欲减退。年长儿有头晕等症状。部分患儿可有肝脾肿大。

(3)贫血为小细胞低色素性,平均血红蛋白浓度(MCHC)<31%,红细胞平均体积(MCV) <80fl,平均血红蛋白(MCH) <27pg。

    (4)3月-6岁血红蛋白<110g/L,6岁以上血红蛋白<120g/L

    (5)血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞原卟啉、血清铁蛋白等异常。

    (6)铁剂治疗有效。用铁剂治疗6周后,血红蛋白上升20g/L以上。

    (7)病情分度:①轻度,血红蛋白:6个月~6岁90~110g/L,6岁以上90~120g/L; 红细胞(3~4) ×1012/L。②中度,血红蛋白60~90g/L;红细胞(2~3) ×1012/L。③重度,血红蛋白30~60g/L;红细胞(1~2)×1012/L。④极重度,血红蛋白<30g/L;红细胞<1×1012/L。   

    2.鉴别诊断

(1)营养性巨幼红细胞性贫血:是由于缺乏维生素B12或(和)叶酸所引起的一种大细胞性贫血。多见于单纯羊乳或母乳喂养,未及时添加辅食的婴幼儿。临床除贫血表现外,可出现烦躁不安,表情呆滞,嗜睡,反应迟钝,智力动作发育落后,甚则出现肢体头身震颤、肌无力等神经系统表现。末梢血中红细胞体积变大,MCV>94fl,MCH>32pg,红细胞的减少比血红蛋白的减少更为明显。骨髓象增生明显活跃,以红细胞系统增生为主,各期幼红细胞均出现巨幼变。

(2)再生障碍性贫血:是由多种原因引起的骨髓造血功能低下或衰竭导致的一种全血细胞减少综合征,临床以贫血、出血、感染等为特征。外周血象检查呈全血细胞减低,网织红细胞减少,无肝脾、淋巴结肿大。骨髓象多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多。

(3)铁幼粒红细胞性贫血:主要因血红蛋白不能在幼红细胞线粒体内正常合成,致铁利用障碍而引起。血清铁正常或增高,骨髓中可染出较多的铁粒幼红细胞,其中铁颗粒多而粗大,且绕核成环状,铁剂治疗非但无效,反可加重病情等。

    辨证论治

1.     辨证思路  本病的辨证应以气血阴阳辨证与脏腑辨证相结合。根据病史、临床表现及实验室检查等以明确病因、确定脏腑、分清轻重、识别气血阴阳等。由先天因素所致者,多有早产、多胎、孕母体虚多病史;由喂养不当引起者,往往有喂养太过或摄入不足史;由虫积肠道所致者,常有脐腹疼痛,时作时止,面色萎黄,大便下虫或异食癖等;若因久泻引起者,则有多食多便,大便稀溏,甚或完谷不化等。贫血症状的轻重与血红蛋白下降的速度有关,贫血发生缓慢者症状较轻,短期内血红蛋白迅速下降者,临床症状较重。一般轻度贫血除实验室检查异常外,临床常无明显症状;中度贫血可见面色萎黄或苍白,肢倦乏力,头晕耳鸣,心悸气短,烦躁不安等;重度贫血除上述症状外,尚见毛发枯黄,精神萎靡,爪甲枯脆,腹泻纳呆,发育迟缓,胁下痞块,甚或震颤抽搐,额汗肢冷,吐衄便血等。本病总由心、肝、脾、肾四脏虚损所致,其中尤与脾胃关系最为密切。病在脾者除见面色萎黄或苍白外,突出的表现是食少纳呆,体倦乏力,大便不调等;病及心者,心悸怔忡,夜寐不安,气短懒言;病及肝者,两目干涩,爪甲枯脆,头晕目眩;病及肾者,腰膝酸软,发育迟缓,潮热盗汗,或肢冷畏寒。

2.论治方法  本病总由脏腑虚损所致,其中尤以脾胃虚弱最为重要,故治疗当以健脾开胃,益气养血为原则。盖脾胃为后天之本,气血生化之源,脾健胃和,纳食增多,化源充盈,则贫血自能改善和痊愈。临证时,尚须结合他脏虚损情况,灵活施以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。因补益药大都损脾碍胃,影响食欲,故组方用药时不可拘泥贫血而重用滋腻补血之品,总以补而不滞,补不碍胃为要。

    3.证治分类

    (1)脾胃虚弱

    证候  面色萎黄,唇甲色淡,形体消瘦,神疲乏力,食欲不振,大便不调,舌质淡,苔薄白,脉细无力,****淡红。

    辨证  本证多见于轻、中度贫血,由喂养不当或病后失调,脾胃虚损,纳化失健,化源不足所致。以食少纳呆、神疲乏力、大便不调、面色萎黄为特征。

    治法  健运脾胃,益气养血。

    方药  六君子汤加减。常用药:党参、白术、茯苓健脾益气;黄芪、当归、大枣益气养血;陈皮、半夏、生姜健脾温中;砂仁、麦芽醒脾助运。

气虚重者,改党参为人参,健脾益气;内有食积,腹胀嗳腐加山楂、谷芽、鸡内金、枳实消食化积;口臭、手足心热,积滞化热加胡黄连、连翘清解积热;便秘加决明子、柏子仁、火麻仁润肠通便;便溏食物不化加炮姜、山药、薏苡仁温中健脾止泻;腹胀加槟榔、木香行气导滞;反复外感者合玉屏风散益气固表御邪。

若大便潜血阳性,经大便饱和盐水漂浮法查出钩虫卵,或大便孵化出钩蚴,诊断为钩虫病贫血,可先服贯众汤(贯众、苦楝根皮、土荆芥、紫苏)驱虫,虫去后再给予健脾养血。

    (2)心脾两虚

    证候  面色萎黄,唇甲苍白,发黄稀疏,心悸怔忡,夜寐不安,气短懒言,头晕目眩,神疲纳呆,舌质淡,苔薄白,脉细弱,****淡红。

辨证  本证多见于中度贫血,由脾病及心,血不养神所致。临床除见血虚证候外,兼见心悸怔忡、夜寐不安、气短懒言等心神失养之证候。

    治法  补脾养心,益气生血。

    方药  归脾汤加减。常用药:黄芪、人参、白术、茯苓健脾益气;当归、首乌、龙眼肉养心补血;远志、酸枣仁、夜交藤宁心安神;木香、神曲、麦芽行气和中助运。

    血虚明显加鸡血藤、白芍补血养血;纳呆加焦山楂、鸡内金、陈皮开胃助运;便溏减少当归用量,加苍术、薏苡仁健脾渗湿;心悸夜眠不宁加柏子仁、酸枣仁养心安神;脾虚肝旺,肢体震颤加白芍、钩藤、磁石柔肝平肝潜阳;活动后多汗加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗;下肢水肿加赤小豆、薏苡仁、猪苓健脾利湿;气不摄血,衄血便血加阿胶、地榆、仙鹤草养血止血。

    (3)肝肾阴虚

    证候  面色苍白,颧红盗汗,毛发干枯,甲白易脆,耳鸣目涩,腰膝酸软,发育迟缓,口舌干燥,肌肤不泽,甚或皮肤瘀斑,吐血衄血,舌红少苔或无苔,脉细数。

    辨证  本证见于中重度贫血患儿。由病程迁延日久,调治失宜,精血亏耗而成。以耳鸣目涩、颧红盗汗、腰膝酸软,发育迟缓为特征。

    治法  滋养肝肾,益精生血。

    方药  左归丸加减。常用药:龟板、鹿角胶、菟丝子、牛膝滋补肝肾,大补精血;熟地、山药、山茱萸、枸杞子、阿胶滋阴补血;砂仁、山楂健脾助运。

    潮热盗汗加鳖甲、地骨皮、白薇养阴清热;久病精血大虚,智力发育迟缓加紫河车、益智仁、阿胶益精补血,滋肾开窍;眼目干涩加石斛、夜明砂、羊肝补肝明目;神疲乏力加黄芪、太子参益气扶正;四肢震颤加沙苑蒺藜、白芍、钩藤、地龙养肝熄风;心烦头晕目眩加菊花、石决明平肝潜阳;皮肤瘀斑,吐血衄血加女贞子、旱莲草、丹皮滋阴凉血止血;胁下痞块加鳖甲、丹参、莪术活血化瘀消癥。

    (4)脾肾阳虚

    证候  面色 白,口唇苍白,发黄稀少,精神萎靡,畏寒肢冷,纳呆便溏,或完谷不化,消瘦或浮肿,少气懒言,发育迟缓,舌淡胖嫩,苔白,脉沉细无力,****淡。

    辨证  本证为贫血重症,因久病耗伤,精血大衰,阴损及阳所致。以精神萎靡,纳呆便溏,畏寒肢冷,发育迟缓为特征。

    治法  温补脾肾,益阴养血。

    方药  右归丸加减。常用药:熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子补肾养阴;仙茅、淫羊藿、补骨脂、鹿角片温肾助阳;山药、焦山楂健脾助运。

    畏寒肢冷加熟附子、肉桂温阳补肾;囟门晚闭加龟板、牡蛎、龙骨补肾壮骨;发黄稀少加党参、当归补血生发;大便溏泄减熟地加白术、炮姜、肉豆蔻健脾温阳,固涩止泻;下肢浮肿加薏苡仁、茯苓、猪苓利湿消肿;出血者加炮姜炭、艾叶、仙鹤草温经散寒,收涩止血;少气懒言加黄芪、党参甘温健脾益气;冷汗肢厥脉微,阳气欲脱,急以参附龙牡救逆汤回阳救逆固脱。
 
其他疗法

    1.中药成药

    (1)小儿生血糖浆:每服10ml,1日3次。用于贫血各证。

(2)复方阿胶浆:每服5~10ml,1日2次。用于气血两虚证。

(3)小儿升血灵:每服5~10g,1日3次。用于脾胃虚弱证、气血两虚证。

(4)健脾生血颗粒:每服<1岁2.5g,1~3岁5g,3~5岁7.5g,5~12岁10g,1日3次。用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。

(5)黄病绛矾丸:每服3~7岁1~2g,>7岁1.5~3g,1日1~2次。用于贫血属钩虫病,脾虚积滞者。

2.推拿疗法

补脾经、推三关各300次,摩腹100次,按揉脾俞、胃俞、肾俞、足三里各50次,捏脊3~5遍。脾虚夹积者加揉板门100次;心烦、夜眠不安者清心经、清肝经各100次;潮热盗汗者揉二马、清天河水各300次、揉涌泉100次;肢凉便溏补肾经300次、逆摩少腹100次。

3.针灸疗法

(1)体针:取穴:大椎、脾俞、胃俞、关元、足三里、气海、三阴交、肾俞、太溪。每次选3~5穴,用补法或平补平泻法,针后加艾灸。每日1次,10次为1疗程。

(2)耳穴压豆法:取穴:胃、脾、肾、肝、皮质下、内分泌、肾上腺。每次选4~5穴,用王不留行籽胶布贴压,左右交替,3日一换。

(3)穴位注射:取穴:足三里、三阴交。用生脉注射液或黄芪注射液,每次每穴穴位注射1~2ml,隔日1次,左右交替。

4.西医治疗

(1)一般治疗:合理喂养,增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物,保证充足睡眠,预防感染。对重症贫血患儿尤应加强护理,注意卧床休息,保护心脏功能。

(2)病因治疗:及时查明、祛除病因是治疗贫血的关键。如驱除钩虫、手术矫治肠道畸形、控制慢性失血及感染等。

(3)铁剂治疗:①口服铁剂,二价铁盐较易吸收,常用制剂有硫酸亚铁(含铁20%),富马酸亚铁(含铁30%),葡萄糖酸亚铁(含铁11%)。口服铁剂以元素铁计,一般为每日4.5~6mg/Kg,分3次服用为宜。最好于两餐之间服药,同时服用维生素C能促进铁的吸收。铁剂治疗有效者,于3~4天后网织红细胞即见升高,7~10天达高峰,2~3周后降至正常。治疗约2周后,血红蛋白相应增加,临床症状亦随之好转。但铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2月左右再停药,以补足铁的贮存量。治疗中最好测定血清铁蛋白,以避免铁过量。如口服3周仍无效,应考虑是否有诊断错误或其他影响疗效的原因。②注射铁剂:用于口服铁剂疗效不满意,或不能耐受,或有消化道疾病影响铁的吸收者。常用注射铁剂有:右旋糖酐铁、山梨醇铁、葡萄糖铁等,一般作深部肌肉注射。补铁元素总量(mg)=[HGB正常值低限(g/L)— 患儿HGB值(g/L)]×体重(Kg)×0.4g。总量分次,首剂减半,每次肌注量不超过5mg/Kg,于2~3周内注射完毕。

  (4)输血治疗:对重证贫血,尤其是有心功能不全或并发严重感染者,可予输血,以尽快改善贫血状态。贫血越重,一次输血量应越小,速度亦越慢,以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在3g/dl以下者,每次输血量5~7ml/Kg,血红蛋白在3~6g/dl者可给予10ml/Kg。对极重患儿有心力衰竭者以输浓缩红细胞为宜。

    预防与调护

    1.预防

(1)加强孕期、哺乳期母亲的营养和疾病防治,合理膳食,确保婴儿健康。

(2)提倡母乳喂养,及时添加营养丰富、富含铁剂的辅食,如肝、瘦肉、鱼、蛋黄、新鲜菜泥等。婴儿食品中可加入适量铁剂进行强化,早产儿、低体重儿宜于2月左右即给予铁剂预防。

    (3)养成良好的饮食习惯,合理配置膳食结构。纠正偏食、挑食、零食等不良习惯,防止脾胃损伤。以牛乳喂养者,须加热后服用,以减少因过敏引起的肠道出血。

(4)及时治疗各类传染病、消化道疾病、寄生虫病、出血性疾病等,谨慎用药,加强病期护理,以防止营养性贫血的发生。

2.调护

(1)加强患儿生活调理,讲究卫生,注意休息,随气候变化及时增减衣服,避免各种感染。   

(2)饮食宜富含营养,易于消化,多食含铁丰富且吸收率高的食品,饮食有节,避免饱食过餐。

(3) 重证贫血患儿要加强护理,尽量卧床休息,减少活动,密切观察病情变化,早期发现虚脱、出血等危证,以及时抢救。

    文献摘要

《诸病源候论?小儿杂病诸侯?羸瘦候》:“夫羸瘦不生肌肤,皆为脾胃不和,不能饮食,故血气衰弱,不能荣于肌肤。”

《医门法律·虚劳门·虚劳候》:“虚痨之证,《金匮》叙于血痹之下,可见劳则必劳其精血也,荣血伤,则内热起,五心常热,目中生花见火,儿内蛙聒蝉鸣,口舌糜烂,不知五味,鼻孔干燥,呼吸不利,乃至饮食不生肌肤,怠惰嗜卧,骨软足疲,荣行日迟,卫行日疾,荣血为卫气所迫,不能内守而脱出于外,或吐或衄,或出二阴之窍,血出既多,火热进入,逼迫煎熬,漫无休止,荣血有立尽而已,不死何待耶。”

《保婴撮要·吐血》:“夫营者,阴血也。所主在心,统化在脾,藏内在肝,宣布在肺,输泄在肾,灌溉一身,滋养百脉,诸经皆由此而生疏焉。”

《幼幼集成?诸血证治》:“经曰:营者,水谷之精也,调和于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,濡润宣通,靡不由此。……血虚者,精神如旧,唇舌如常,以四物汤加参、术,补气即所以生血也。”

《血证论·用药宜忌论》:“血家属虚劳门,未有不议补者也……,当补脾者十之三、四,当补肾者十之五、六,补阳者十之一、二,补阴者十之八、九。”

现代研究

(1)药效学研究:孙远岭等针对缺铁性贫血患儿多表现脾虚证特点,以利血平建立小鼠脾虚模型,灌服运脾方糖浆(苍术、白术、焦山楂、当归、黄芪等),并与利血平组和正常组作对照。结果显示,运脾基本方可显著提高维生素A含量,促进蛋白质合成,促进脾虚小鼠体重增长[1]。桂蜀华等对急性失血性贫血模型小鼠给予加味当归补血汤(何首乌、当归、黄芪)进行观察,对小鼠外周血WBC、RBC、Hb、RC及BMC等多项指标进行检测,同时从多能造血干细胞及骨髓DNA合成代谢方面研究对小鼠造血功能的影响。结果表明,加味当归补血汤可明显升高RBC、Hb,促进失血性小鼠骨髓细胞增殖,促进骨髓细胞、脾脏DNA的合成,提高DNA的更新率[2]。左明焕等对环磷酰胺致大鼠贫血模型、丝裂霉素致小鼠贫血模型给予益中生血片(党参、茯苓、白术、陈皮、大枣、绿矾),结果显示益中生血片大、中剂量组对造模动物外周血RBC、Hb、HCT、PLT均有明显的提升作用,对全血铁含量有明显的升高作用[3]。现代研究表明,上述药物治疗本病有一定的药理学基础,党参含有Fe、Cu等微量元素,能增加消化液的分泌,可刺激造血系统,使Hb、RBC增加;白术能增加消化系统分泌,刺激造血系统,升高RBC、Hb,提高淋巴细胞转化率;大枣含糖、蛋白质、维生素C、Fe等,能促进造血功能;当归对小鼠断尾放血制备的血虚模型有极显著的生血作用;何首乌含卵磷脂、Fe、Cu、Zn等,其中卵磷脂是RBC及其它细胞膜的重要原料,并可促进RBC生成;绿矾中主要含硫酸亚铁,能直接补充体内缺乏的铁[4]

(2)辨证论治研究:王烈教授治疗本病,拟定血虚补之以生,脏不足益之为助的原则,以生血益气汤(当归、党参、鸡血藤、赤石脂)为基本方。脏不足见之于肾,血虚伴有骨软、发育迟缓者,加熟地、何首乌、牡蛎;见之于肺,血虚并见无力、短气、易感冒者,加黄芪、阿胶;见之于心,血虚而心悸、易惊、多汗者,药选人参或太子参、丹参之类;见之于肝,血虚见有颤动、筋缓而弛者,加枸杞子、紫河车、白芍、木瓜;见之于脾,血虚伴厌食、瘦弱、困乏、大便不调者,加白术、茯苓。治疗小儿贫血,约经1~2月,多收其效。[5]宋从有认为小儿贫血多因先天不足,后天失调,致使脾肾亏损,气血两虚,且以脾虚为主,分以下几型辨治:肾阴虚型,治以补肾益阴生血,方用加味龟鹿二仙胶;肾阳虚型,治宜温补肾阳、益气补血,药用加味苓桂术甘汤;胃实型,治用小儿进食汤;胃虚型,方用加味六君子汤;脾虚型,治宜健脾益气生血,方用参芪四物汤加减[6]。曾昭田等用健脾补血汤(黄芪、黄精、当归、熟地、白芍)治疗小儿缺铁性贫血171例,并与富血铁组50例对照,结果治疗组治愈134例,显效31例,有效4例,无效2例,总有效率98.83%,明显优于对照组[7]。余继林等运用补益中气法(黄芪、党参、白术、炒麦芽、鸡内金、炒扁豆、炒薏苡仁、砂仁)治疗本病154例,与富马酸铁组75例对照,治疗组总有效率96.8%,对照组总有效率94.7%,二者疗效相似,但在改善脾胃症状方面,特别是在直接反映消化、吸收功能改善的食欲不振,腹泻便溏两项症状上,治疗组明显优于对照组[8]。刘钧报道将132例缺铁性贫血患儿随机分为补气健脾组(炙黄芪15g,党参10g,山楂10g,白术6g,炙甘草6g)47例,养血补血组(当归10g,熟地10g,枸杞子15g,山楂10g,红枣6枚)39例,西药组(硫酸亚铁0.3g,日服2次)18例,空白对照组(酵母0.6g,维生素C 0.1g,日服2次)28例,疗程均为45天。结果从临床治愈率看,补脾组优于补血组,补血组优于硫酸亚铁组,硫酸亚铁组优于空白对照组。说明补气健脾法治疗缺铁性贫血是有效的。方中无补血之品而收生血之效,证实了“气能生血”理论的科学性。[9]

(3)多种疗法研究:俞美玉选取益气健脾、活血养血、行气消积的中药(党参、白术、茯苓、黄芪、丹参、陈皮、丁香、肉桂、莱菔子等)制成膏药,敷贴于血海、足三里、三阴交、气海、神阙等穴,每次选贴单侧4个穴位,隔3天换药1次,连贴10周,共敷药20次,治疗131例,痊愈32例,好转96例,无效3例,有效率97.7%[10]。张惠文等以按摩捏脊法(第一步骤,首先由尾椎两旁开始,沿脊椎向上捏至大椎两旁,捏脊10次,然后分别在脾俞、肾俞及大肠俞穴揉压81次;第二步骤,以脐为中心,顺时针有小到大揉腹81次,后在双侧天枢穴揉压81次;第三步骤,每次交替在一个足三里穴进行揉压5分钟。手法要柔和,先轻后重,每次15~20分钟,每日1次)治疗本病24例,与口服葡萄糖酸亚铁对照组比较,两组Hb升值无显著性差异,但在改善食欲及大便方面,按摩捏脊组明显优于对照组[11]。杨月等对60例缺铁性贫血患儿在用铁剂治疗的同时配合推拿疗法,具体手法为:①使小儿拇指微屈,用拇指推小儿拇指外侧脾经,从指尖推向指根100~500次。②从指尖推向指根推小指肾经100~500次。③用拇指揉上马穴100~300次。④用食中指从腕推至肘100~300次。⑤捏脊3~10次。结果表明:该疗法在缩短疗程方面,与单纯铁剂组比较,有显著性差异(p<0.05)。[12]


参考文献

[1]孙远岭,江育仁,尤汝娣,等.运脾方治疗儿童缺铁性贫血的临床研究及机制探讨.山东中医杂志,1998;17(9):397.

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[12]杨月,邹鹏,董岩,等.推拿治疗小儿缺铁性贫血60例临床分析及护理体会.哈尔滨医药,2002;22(1):63.


第六章  心肝病证

第一节  夜    啼

    小儿若白天能安静入睡,入夜则啼哭不安,时哭时止,或每夜定时啼哭,甚则通宵达旦,称为夜啼。我国早在《诸病源候论》、《颅囟经》等医著中对本病已有记载。如《诸病源候论·小儿杂病诸候·夜啼候》云:“小儿夜啼者,脏冷故也。”本病多见于新生儿及婴儿。

    新生儿啼哭引发肺脏呼吸,是独立生命活动的开始,婴儿啼哭是他的运动和语言,所以说,啼哭是新生儿及婴儿的一种生理活动。在表达要求或痛苦,如饥饿、惊恐、尿布潮湿、衣被过冷或过热等时都可以出现啼哭,此时若喂以乳食、安抚亲昵、更换潮湿尿布、调整衣被厚薄后,啼哭可很快停止,也不属病态。因此,在日常生活中所引起的啼哭,特别是在晚间哭啼,应该与夜啼加以鉴别。如《育婴家秘?啼哭》中指出:“小儿啼哭,非饥则渴,非痒则痛,为父母者,必诚求之,渴则饮之,饥则哺之,痛则摩之,痒则抓之,其哭止者,中其心也,如哭不止,当以意度”。《幼幼集成·夜啼证治》也指出“凡夜啼见灯即止者,此为点灯习惯,乃为拗哭、实非病也。”

本节主要论述婴儿夜间不明原因的反复啼哭。由于伤乳、发热或其他疾病引起的啼哭,应当审因论治,不属于本证范围。

目前中医学对小儿夜啼的研究,侧重在辨证论治原则指导下的内服药物、针灸疗法、推拿疗法、敷贴疗法等的临床疗效观察,体现了治疗手段多样化和发展简易有效疗法的趋势。

    病因病机

    本病主要因脾寒、心热、惊恐所致。

    1.脾寒气滞  脾寒气滞腹痛是导致夜啼的常见病因。由于孕母素体虚寒、恣食生冷,胎禀不足,脾寒内生。或因护理不当,腹部中寒,或用冷乳哺食,寒伤中阳,凝滞气机,不通则痛,因痛而啼。由于夜间属阴,脾为至阴之脏,阴盛则脾寒愈甚,寒滞气机,故入夜腹中作痛而啼。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·夜啼候》所云:“夜阴气盛,与冷相搏则冷动,冷动与藏气相并,或烦或痛,故令小儿夜啼也”。

    2.心经积热  若孕母脾气急躁,或平素恣食香燥炙煿之物,或过服温热药物,蕴蓄之热遗于胎儿;出生后将养过温,受火热之气熏灼,均令体内积热,心火上炎,心神不安而啼哭不止。由于心火内亢,阴不能制阳,故夜间不寐而啼哭不宁;彻夜啼哭之后,阳气耗损而日间精神不振,故白天入寐;夜间心火复亢,故入夜又啼。周而复始,循环不已。

    3.惊恐伤神  心藏神而主惊,小儿神气怯弱,智慧未充,若见异常之物,或闻特异声响,常致心神被扰,甚至暴受惊恐。惊则伤神,恐则伤志,心神不宁,神志不安,寐中惊惕,因惊而啼。

    总之,寒则痛而啼,热则烦而啼,惊则神不安而啼,故寒、热、惊为本病之主要病因病机。

    临床诊断

1.诊断要点

(1)婴儿难以查明原因的入夜啼哭不安,时哭时止,或每夜定时啼哭,甚则通宵达旦,而白天如常。

(2)临证必须详细询问病史,仔细检查体格,必要时辅以有关实验室检查,排除外感发热、口疮、肠套叠、寒疝等疾病引起的啼哭。

2.鉴别诊断

(1)生理性啼哭:又称之为拗哭,小儿夜间若哺食不足或过食,尿布潮湿未及时更换,环境及衣被过冷或过热,襁褓中夹有硬件异物等,均可引起婴儿不适而啼哭,采取相应措施后则婴儿啼哭即止。有些婴儿因不良习惯而致夜间啼哭,如夜间开灯而寐之拗哭,摇篮中摇摆方寐、怀抱方寐、边走边拍方寐的习惯等,注意纠正不良习惯后啼哭可以停止。这类啼哭均为生理性哭闹,哭时声调一致,余无其它症状。

(2)病理性啼哭:中枢神经系统疾病,如新生儿中枢神经系统感染或颅内出血,常有音调高、哭声急的“脑性尖叫”声;消化系统疾病,如各种肠道感染或消化不良时,可由肠痉挛引发腹部阵痛,哭声呈阵发性,时发时止,昼夜无明显差异;脱水时哭声无力或嘶哑;急腹症时(如肠套叠)可引起突然嚎叫不安,伴面色苍白、出汗等症状;佝偻病及手足搐搦症患儿常好哭、烦闹不安;营养不良小儿常好哭,但哭声无力;其它常见病如感冒鼻塞、重舌、疝气、口腔炎、疱疹性咽峡炎、中耳炎、皮肤感染、蛲虫感染等等,都可伴有夜间哭闹。

    辨证论治

1.辨证思路  本病辨证重在辨别寒热虚实。确认夜啼无直接病因者,方可按脾寒、心热、惊恐辨证。虚实寒热的辨别要以哭声的强弱、持续时间、兼症的属性来辨别。哭声响亮而长为实,哭声低弱而短为虚;哭声绵长、时缓时急为寒,哭声清扬、延续不休为热;哭声惊怖、骤然发作为惊。婴儿夜啼以实证为多,虚证较少。辨证要与辨病相结合,不可将他病引起的啼哭误作夜啼,延误治疗。

    2.论治方法  按病机之寒热虚实,分别施以温清补泻。因脾寒气滞者,治以温脾行气;因心经积热者,治以清心导赤;因惊恐伤神者,治以镇惊安神。幼婴服药困难者,也可先使用简易的外治疗法。

    3.证治分类

    (1)脾寒气滞

    证候  啼哭时哭声低弱,时哭时止,睡喜蜷曲,腹喜摩按,四肢欠温,吮乳无力,胃纳欠佳,大便溏薄,小便色清,面色青白,唇色淡红,舌苔薄白,****多淡红。

    辨证  本证多见于脾阳虚弱体质受寒受冷后,寒凝气滞而致。以夜啼伴睡喜蜷曲,腹喜摩按,大便溏薄,小便色清,面色青白等虚寒内盛证象为辨证要点。

    治法  温脾散寒,行气止痛。

    方药  乌药散合匀气散加减。常用药:乌药、高良姜、炮姜温中散寒;砂仁、陈皮、木香、香附行气止痛;白芍、甘草缓急止痛;桔梗载药上行,调畅气机。

    大便溏薄加党参、白术、茯苓、益智仁健脾益气;时有惊惕加蝉蜕、钩藤、龙骨祛风镇惊;哭声微弱,胎禀怯弱,形体赢瘦者,可酌用附子理中汤治之,以温壮元阳。

    (2)心经积热

    证候  啼哭时哭声较响,见灯尤甚,哭时面赤唇红,烦躁不宁,身腹俱暖,大便秘结,小便短赤,舌尖红,苔薄黄,****多紫。

    辨证  本证为先天禀受或后天素体蕴热,心有积热,神明扰乱所致。证候以哭声响亮,延声不休,面赤唇红为特征。

    治法  清心导赤,泻火安神。

    方药  导赤散加减。常用药:生地清热凉血;竹叶、通草清心除烦;甘草梢泻火清热;灯心引诸药入心经。同时要注意避免衣被及室内过暖。

    大便秘结而烦躁不安者,加生大黄以泻火除烦;腹部胀满而乳食不化者,加麦芽、莱菔子、神曲以消食导滞;热盛烦闹者加黄连、栀子以泻火除烦。

    (3)惊恐伤神

    证候  夜间突然啼哭,似见异物状,神情不安,时作惊惕,紧偎母怀,面色乍青乍白,

哭声时高时低,时急时缓,舌象正常,脉数,****色紫。

    辨证  本证因小儿心神怯弱,暴受惊恐所致。证候以睡中突然啼哭,哭声不已,神情不安,时作惊惕为特征。

    治法  定惊安神,补气养心。

方药  远志丸加减。常用药:远志、石菖蒲、茯神、龙齿定惊安神;人参、茯苓补气养心。

睡中时时惊惕者,加钩藤、菊花以熄风镇惊;喉有痰鸣,加僵蚕、矾郁金化痰安神,也可用琥珀抱龙丸以安神化痰。

    其他疗法

    1.药物外治

    (1)艾叶、干姜粉适量。炒热,用纱布包裹,熨小腹部,从上至下,反复多次。用于脾寒气滞证。

(2)丁香、肉桂、吴茱萸等量。研细末,置于普通膏药上,贴于脐部。用于脾寒气滞证。

(3)灯心草烧灰,适量。涂乳上,让婴儿吮乳时吸吮。用于心经积热证。

    2.推拿疗法

    (1)分阴阳,运八卦,平肝木,揉百会、安眠(翳风与风池连线之中点)。脾寒者补脾土,揉足三里、关元;心热者泻小肠,揉小天心、内关、神门;惊恐者清肺金,揉印堂、太冲、内关。

    (2)按摩百会、四神聪、脑门、风池(双),由轻到重,交替进行。患儿惊哭停止后,继续按摩2~3分钟。用于惊恐伤神证。

    3.针灸疗法

    (1)艾灸:将艾条燃着后在神阙周围温灸,不触及皮肤,以皮肤潮红为度。每日1次,连灸7日。用于脾寒气滞证。

    (2)针刺:取穴中冲,不留针,浅刺出血。用于心经积热证。

    预防与调护

    1.预防

    (1)要注意防寒保暖,但勿衣被过暖。

    (2)孕妇及乳母不可过食寒凉及辛辣热性食物。

    (3)勿受惊吓,睡眠前勿看电视、听音响,不要大声喧哗。

    (4)不要将婴儿抱在怀中睡眠,不通宵开启灯具,减少夜间哺乳次数,养成良好的睡眠习惯。

    2.调护

   (1)注意保持周围环境安静祥和,检查衣服被褥有无异物,以免刺伤皮肤。

   (2)婴儿啼哭不止,要注意寻找原因,若能除外饥饿、过饱、闷热、寒冷、虫咬、尿布浸渍、衣被刺激等,则要进一步作系统检查,以尽早明确诊断。

文献摘要

《诸病源候论·小儿杂病诸候·夜啼候》:“小儿夜啼者,藏冷故也。夜阴气盛,与冷相搏则冷动,冷动与脏气相并,或烦或痛,故令小儿夜啼也。”

《颅囟经·病症》:“初生小儿,至夜啼者,是有瘀血腹痛,夜乘阴而痛则啼。”

《圣济总录·小儿门·小儿夜啼》:“经谓合夜至以鸡鸣,天之阴,阴中之阴也。夜为阴盛之时,凡病在阴者,至夜则邪气亦盛,婴儿气弱,脏腑有寒,每至昏夜,阴寒与正气相击,则神情不得安静,腹中切痛,故令啼呼于夜,名曰夜啼。”

    《保婴撮要·夜啼·夜啼有二》:“脾寒,曰心热也。夜属阴,阴胜则脾藏之寒愈盛。脾为至阴,喜温而恶寒,寒则腹中作痛,故曲腰而啼。其候面青白,手腹俱冷,不思乳食是也。亦曰胎寒,用钩藤散。若见灯愈啼者,心热也。心属火,见灯则烦热内生,两阳相搏,故仰身而啼。其候面赤,手腹俱暖,口中气热是也,用导赤散。若面色白,黑睛少,属肾气不足,至夜阴虚而啼也,宜用六味丸。若兼泄泻不乳,脾肾虚弱也,用六神散。若兼吐泻少食,脾胃虚寒也,用六君、炮木香。大便不化,食少腹胀,脾气虚弱也,用异功散。心血不足者,秘旨安神丸。木火相搏者,柴胡栀子散。肝血不足者,地黄丸。大抵此证,或因吐泻内亡津液;或禀賦肾阴不足,不能滋养肝木;或母乳恚怒,肝木侮金,当用六君子汤补脾土以生肺金,地黄丸壮肾水以滋肝木。若乳母郁闷而致者,用加味归脾汤;乳母暴怒者,加味小柴胡汤;乳母心肝热搏者,柴胡栀子散,仍宜参客忤、惊啼览之。”

《幼幼集成·夜啼证治》:“小儿夜啼有数证:有脏寒,有心热,有神不安,有拗哭,此中寒热不同,切宜详辨。脏寒者,阴盛于夜,至夜则阴极发躁,寒甚腹痛,以手按其腹则啼止,起手又啼,外证面青手冷,口不吮乳,夜啼不歇,加减当归散。心热烦啼者,面红舌赤,或舌苔白涩,无灯则啼稍息,见灯则啼愈甚,宜导赤散加麦冬、灯心,甚则加川连、龙胆草。神不安而啼者,睡中惊悸,抱母大哭,面色紫黑,盖神虚惊悸,宜安神丸定其心志。有吐泻后及大病后夜啼,亦由心血不足,治同上。凡夜啼见灯即止者,此为点灯习惯,乃为拗哭,实非病也。夜间切勿燃灯,任彼啼哭二三夜自定。”

现代研究

(1)辨证论治研究:苗德远等用温胆汤加味(枳实5g,山楂5g,麦芽5g,钩藤5g,竹茹3g,陈皮3g,半夏3g,栀子3g,酸枣仁3g,蝉蜕3g,甘草3g,茯苓10g,建曲6g。)治疗小儿夜啼62例。治疗结果:服药1剂后能安然入睡无啼哭43例,占59.4%,服药2剂有效占27.4%,总有效率为96.8%。[1] 李兰铮认为夜啼多心经积热所致,自拟蝉蜕清心汤(蝉蜕30g,钩藤30g,玄参8g,竹叶6g,灯心草3扎,甘草梢3g。)治疗患儿46例,一般服药3剂,最多5剂,结果全部治愈。[2] 刘安雪应用钩藤饮(钩藤2.5~7.5g,蚕蜕1~3g,灯心草2.5g,竹叶1~2g,炒枳壳2.5~5g。)加减治疗小儿夜啼46例,总有效率100%。[3] 李家振等总结出治疗本病有效方剂夜啼安(钩藤、蝉蜕、白芍、酸枣仁、夜交藤、生龙骨、牡蛎、竹叶、怀山药、大枣、甘草。)治疗小儿夜啼32例,服药3天,痊愈30例,占93.7%,好转2例,占6.3%,总有效率100%。[4] 蔡寅寿用钩藤饮治疗小儿夜啼症30例。钩藤饮方由钩藤6g,蝉蜕6g,木香3g,枳壳3g,槟榔3g,炙内金3g,珍珠母30g,夜交藤10g组成。心热型加川连0.5~1g,淡竹叶3g;惊恐型加僵蚕3g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g;食积气滞型加谷芽1g,麦芽1g。治愈率96.7%。[5]

(2)针灸推拿研究:赵坚新针刺中冲穴治疗小儿夜啼症100例。治疗方法,取中冲穴行三棱针点刺放血术。常规消毒后,医者持细三棱针或5号注射针头点刺,使针尖略向斜上方,刺1分许,出血3~5滴即可,约1分钟后,大部分患儿即停止啼哭。治疗结果:1次治愈90例,2次治愈8例,3次治愈2例,有效率100%。[6] 王尚臣等针刺四缝穴治疗小儿夜啼34例。轻者2天1次,重者1天1次。34例中1次治愈8例,2次治愈12例,3次治愈6例,4次治愈6例,好转2例。总有效率100%。[7] 杨水山推拿治疗小儿夜啼100例。治疗方法,用中指端揉小天心300~500次。脾脏虚寒加摩腹150~300次,推三关150~300次;食积加摩腹150~300次,推下七节骨150~300次;心火盛加清心经100~300次,清天河水150~300次;惊吓加清肝经150~300次,掐揉精宁、威灵5~10次。治疗结果:2次治愈78例,占78%;3次治愈18例,占18%;6次以上治愈2例,占2%;2例治疗无效。总有效率98%。[8]

(3)外治疗法研究:任晓丹用夜啼散(五味子6g,炒莱菔子3g,木香3g,蝉蜕3g,白芍3g,朱砂0.5g,甘草2g。)敷脐治疗小儿夜啼72例。3天为1疗程。总有效率94.45%。[9]

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[9] 任晓丹,苏春芝,袁伟娜,等.夜啼散敷脐治疗小儿夜啼72例.现代中西医结合杂志,2000;9(7):605.


第二节     

    汗证是指小儿在安静状态下,正常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓的一种病证。多由表虚不固、营卫不和所致。为小儿常见病之一,多发生于5岁以内的小儿。

汗是由皮肤排出的一种津液,汗液能润泽皮肤,调和营卫。小儿由于形气未充、腠理疏薄,加之生机旺盛、清阳发越,在日常生活中,比成人容易出汗。若因天气炎热,或衣被过厚,或喂奶过急,或剧烈运动,引起出汗,而无其他疾苦,不属病态。正如《景岳全书?小儿则?盗汗》所说:“小儿元气未充,腠理不密,所以极易汗出。故凡饮食过热,或衣被过暖,皆能致汗。东垣诸公云此是小儿常事,不必治之。”

小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗,醒时汗止者,称盗汗;不分寤寐,无故汗出者,称自汗。盗汗多属阴虚,自汗多为阳虚。小儿汗证往往自汗、盗汗并见,故在辨别其阴阳属性时还应考虑其他证候。至于因温热病引起的出汗,或属危重症阴竭阳脱、亡阳大汗者,均不在本节讨论范围。

现代研究说明汗症系汗腺分泌过多所致。汗腺是调节体温的重要结构之一。出汗可调节体温,可丢失一定量的钠、钾、氯等电解质及人体必需微量元素。若丢失过多也可影响健康或加重病情。治疗时一般不直接止汗,而是重在寻找导致出汗过多的原因。如甲状腺机能亢进症、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及某些感染性疾病的发热期及恢复期,均可以汗出过多为主要症状。因此,首先应排除或考虑上述这些疾病后,方能按辨证论治的原则对汗证进行治疗。

中医学治疗小儿汗证的方法很多,目前侧重在辨证施治、药物外敷、针灸推拿、中西医结合治疗几方面的临床研究。

    病因病机

    汗是人体五液之一,由阳气蒸化津液而来。如《素问·阴阳别论》所说:“阳加于阴,谓之汗”。心主血,汗为心之液,卫气为阳,营血为阴,阴阳平衡,营卫调和,则津液内敛。

反之,若阴阳脏腑气血失调,营卫不和,卫阳不固,腠理开阖失职,则汗液外泄。小儿汗证的发生,多由体虚所致。其主要病因为先天禀赋不足、后天调护失宜。

    1.肺卫不固  小儿脏腑娇嫩,元气未充,腠理不密,若先天禀赋不足,或后天脾胃失调,肺气虚弱,均可自汗或盗汗。肺主皮毛,脾主肌肉,肺脾气虚,表虚不固,故汗出不止。

    2.营卫不和  营卫为水谷之精气,行于经脉之中为营气,不循经脉而直达肌表,充实于皮毛分肉之间为卫气,故有营行脉中、卫行脉外之论述。正常状态下,营卫之行不失于其常。若小儿营卫之气生成不足,或受疾病影响,或病后护理不当,营卫不和,致营气不能内守而敛藏,卫气不能卫外而固密,则津液从皮毛外泄,发为汗证。

    3.气阴亏虚  气属阳,血属阴。小儿血气嫩弱,大病久病之后,多气血亏损;或先天不足,后天失养的体弱小儿,气阴虚亏。气虚不能敛阴,阴亏虚火内炽,迫津外泄而为汗。

    4.湿热迫蒸  小儿脾常不足,若平素饮食甘肥厚腻,可致积滞内生,郁而生热。甘能助湿,肥能生热,蕴阻脾胃,湿热郁蒸,外泄肌表而致汗出。

由此可见,小儿汗证有虚实之分,虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏损,实证多因湿热迫蒸所致。

【临床诊断】

1.诊断要点

    (1)小儿安静状态下,正常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓。

    (2)寐则汗出,醒时汗止者称为盗汗;不分寤寐而出汗者称为自汗。

(3)排除因环境等客观因素及其他疾病因素所引起的出汗。

2.鉴别诊断

(1)脱汗:发生于病情危笃之时,出现大汗淋漓,或汗出如油;伴有肢冷、脉微、呼吸底弱,甚至神志不清等。

(2)战汗:在恶寒发热时全身战栗,随之汗出淋漓,或但热不寒,或汗出身凉,过候再作,常出现在热病过程中。

(3)黄汗:汗色发黄,染衣着色如黄柏色,多见于黄疸及湿热内盛者。

此外,要与药物和中毒因素、急性感染性疾病、佝偻病活动期、营养不良,或因风湿热、结核病等传染病引起的出汗相鉴别。

    【辨证论治

    1.辨证思路  汗证多属虚证,进一步则应辨别气、血、阴、阳。自汗以气虚、阳虚为主;盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主;营卫失调证多汗而不温;气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热证象;湿热迫蒸证则汗出肤热。

    2.论治方法  汗证以虚为主,补虚是其基本治疗法则。肺卫不固者益气固卫,营卫失调者调和营卫,气阴亏虚者益气养阴,湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外,尚可配合脐疗等外治疗法。

    3.证治分类

    (1)肺卫不固

    证候  以自汗为主,或伴盗汗,以头部、肩背部汗出明显,动则尤甚,神疲乏力,面色少华,平时易患感冒,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

    辨证  本证见于肺气虚弱,表卫不固者,尤其是平时体质虚弱小儿。以头部、肩背部汗出明显,易罹外感为特点。

    治法  益气固表。

    方药  玉屏风散合牡蛎散加减。常用药:重用黄芪益气固表;白术健脾益气;防风走表御风调节开阖;牡蛎敛阴止汗;浮小麦养心敛汗;麻黄根收涩止汗。

    脾胃虚弱,纳呆便塘者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运;汗出不止者,每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑,敛汗潜阳。

   (2)营卫失调

    证候  以自汗为主,或伴盗汗,汗出遍身而不温,畏寒恶风,不发热,或伴有低热,精神疲倦,胃纳不振,舌质淡红,苔薄白,脉缓。

    辨证 本证多为表虚者,卫阳不足,营阴外泄。多见于各种急慢性疾病后,病邪虽去,正气未复,而致营卫失和。证候特点为汗出遍身而不温。

    治法  调和营卫。

    方药  黄芪桂枝五物汤加减。常用药:黄芪益气固表;桂枝温振卫阳;芍药敛护营阴;生姜、大枣调和营卫;浮小麦、煅牡蛎敛阴止汗。

    精神倦怠,胃纳不振,面色少华者加党参、怀山药健脾益气;口渴,尿黄,虚烦不眠者,加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神;汗出恶风,表证未解者,用桂枝汤祛风解表。

   (3)气阴亏虚

    证候  以盗汗为主,也常伴自汗,形体消瘦,汗出较多,神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热、口干、手足心灼热,哭声无力,口唇谈红,舌质淡,苔少或见剥苔,脉细弱或细数。

    辨证  本病多见于急病、久病、重病之后气阴耗伤,或素体气阴两虚者。以形体消瘦,汗出较多,神萎不振,口干,唇舌淡红,苔少或花剥为特点。

    治法  益气养阴。

    方药  生脉散加减。常用药:人参或党参益气生津;麦冬养阴清热;五味子、酸枣仁收敛止汗;生黄芪、碧桃干益气固表。

    精神困顿,食少不眠,不时汗出,面色无华,为气阳偏虚,去麦冬,加白术、茯苓益气健脾固表。睡眠汗出,醒则汗止,口干心烦,容易惊醒,口唇淡红,为心脾不足,脾虚血少,心失所养,可用归脾场合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾,益气养血,敛汗止汗。低热口干,手足心灼热,加白芍、地骨皮、丹皮清其虚热。

    (4)湿热迫蒸

    证候  自汗或盗汗,以头部或四肢为多,汗出肤热,汗渍色黄,口臭,口渴不欲饮,小便色黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

    辨证  脾胃湿热蕴积,热迫津液外泄,故以汗出肤热,汗渍色黄为特点,同时可见湿热内蕴之证象。

    治法  清热泻脾。

    方药  泻黄散加减。常用药:石膏、栀子清泻脾胃积热;防风疏散伏热;藿香化湿和中;甘草调和诸药;麻黄根、糯稻根敛汗止汗。

    尿少色黄者,加滑石、车前草清利湿热;汗渍色黄者,加茵陈蒿、佩兰清化湿热;口臭口渴者,加胡黄连、丹皮清胃降火。

    其他疗法

1. 药成药

(1)玉屏风口服液:每服5~10m1,1日2次。用于肺卫不固证。

(2)虚汗停颗粒:每服5g,1日2~3次。用于气阴亏虚证。   处方组成?

    (3)生脉饮口服液:每服5~10m1,1日2次。用于气阴亏虚证。

    2.药物外治

    (1)五倍子粉适量。温水或醋调成糊状,每晚临睡前敷脐中,用橡皮膏固定。用于盗汗。

    (2)龙骨、牡蛎粉适量。每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗。

    预防与调护

    1. 预防

   (1)进行适当的户外活动和体育锻炼,增强小儿体质。

   (2)注意病后调理,避免直接吹风。

   (3)做好预防接种工作,积极治疗各种急、慢性疾病。

    2.调护

   (1)注意个人卫生,勤换衣被,保持皮肤清洁和干燥,出汗后及时用柔软干毛巾或纱布擦干,勿用湿冷毛巾,以免受凉。

   (2)汗出过多致津伤气耗者,应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙煿、肥甘厚味。

   (3)室内温度、湿度要调节适宜。

    文献摘要

    《诸病源候论?小儿杂病诸候?盗汗候》:“盗汗者,眠睡而汗自出也。小儿阴阳之气嫩弱,腠理易开,若将养过温,因睡卧阴阳气交,津液发泄而汗自出也。”

    《幼科发挥?诸汗》:“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体,头者诸阳之会,心属火,头汗者,炎上之象也,故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也。”

    《景岳全书?小儿则?盗汗》:“然汗之根本由于营气,汗之启闭由于卫气。若小儿多汗者,终是卫虚所以不固。汗出既多,未免营卫血气愈有所损而衰羸之渐未必不由乎此。此所以不可不治也。大都治汗之法,当以益气为主,但使阳气外固则阴液内藏而汗自止矣。”

    《幼科铁镜?出汗》:“出汗者,寝中通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所主也。治宜四物汤加黄芪、浮小麦、黄连,煎服。有自汗者,不时而出,动则乃息,属阳虚,卫气之所司也,治宜补中益气汤加麻黄根、浮小麦、麦门冬,煎服。有脾虚泄泻自汗,而汗出有时者,此症大虚,治宜六君子汤,或附子理中汤,姜枣引,煎服。”

《幼幼集成?诸汗证治》:“经曰:阳之汗,以天地之雨名之。又曰:阳加于阴谓之汗。又曰:心为汗。夫心之所藏,在内者为血,在外者为汗。盖汗乃心之液,而自汗之证,未有不由心肾两虚而得之者,然阴虚阳必凑之,故发热而自汗阳虚阴必凑之,故发厥而自汗,是皆阴阳偏胜所致也。”

【现代研究】

(1)辨证论治研究:曾国光自拟牡蛎玉屏汤(黄芪30g,煅牡蛎30g,桂枝5g,白术5g,防风8g,浮小麦10g,甘草10g。)治疗小儿卫阳不固型汗证108例,总有效率94.4%。[1] 韩洪芳用敛汗合剂(黄芪10g,防风10g,鲜芦根10g,白术6g,连翘6g,麻黄根3g。)治疗小儿顽固性多汗症44例,据报道全部患儿均在6天之内治愈,其中3天内治愈者37例。[2]  李志善等用牡蛎散(煅牡蛎10~25g,黄芪10~30g,麻黄根5~10g,浮小麦7.5~15g。)加味治疗小儿多汗症32例,阳虚加白术、桂枝、山药、防风;阴虚加当归、麦冬、地骨皮、五味子;气阴两虚加党参、白术、当归、麦冬、大枣,总有效率93.75%。[3] 郑苏采用《御院药方》思食丸加味治疗小儿汗证39例,基本方:太子参15g,乌梅肉15g,浮小麦15g,神曲15g,干木瓜9g,茯苓9g,苍术9g,鸡内金粉3g,肉桂(研粉)3g,甘草6g。每日1剂,煎取药汁冲肉桂、鸡内金粉,5分钟后滤去渣温服,1日2次。辨证加减:湿食郁滞化热者,去肉桂、干姜,加黄芩、胡黄连、制大黄等,气阴两虚者,苍术易白术,加当归、麦冬、生黄芪等。总有效率为95%。[4] 贾宁用虚汗停颗粒(广州奇星药业有限公司生产)治疗小儿多汗症120 例,总有效率为91.7%。[5] 陈英桂用当归六黄汤治疗小儿汗证36例,基本用药为:当归10g,生地10g,熟地10g,黄芪15g,黄芩6g,黄柏4g,黄连4g。以服药5天作为疗效判定的时间标准,总有效率91.7%。[6]

(2)中西医结合治疗研究:刘景慧用中西医结合方法治疗小儿原发性多汗症,并设对照组30例进行临床疗效观察。对照组:口服654─2片、谷维素、VitB1片;治疗组:在对照组基础上用玉屏风散(防风3g,黄芪3g,白术6g。)加味,营卫不和加桂枝3g,白芍3g;气阴两虚加沙参6g,麦冬6g;阴虚火旺加生地8g,黄芩3g。每天1剂,水煎服,2周为一个疗程。治疗效果,治疗组有效率90.9%,对照组有效率80.0%。两组疗效经统计学处理,P<0.05,有显著性差异,治疗组明显优于对照组,即中西医结合治疗小儿原发性多汗症疗效较单用西药治疗好。[7]

(3)外治疗法研究:芳克融采用中药穴位外敷治小儿汗证52例, 药物组成:五倍子、公丁香、肉桂、细辛、吴茱萸等份。研末,用食醋调湿,分别贴在肚脐和左右涌泉穴,外用麝香止痛膏盖在上面固定,每日1次,连续使用1周,经中药穴位外敷治疗后,52例患者出汗症状全部消失,其中贴药1次汗止者36例,2次汗止者9例,2个月后回访,无1例复发。[8] 孙增华用扑汗粉治疗多汗症20例,方法:牡蛎、薄荷脑、茉莉香精,制成细粉,贮于密封瓶中备用。3日为1疗程,显效率达85%。[9] 付志红用敛汗散(生黄芪、炒白术、五倍子、煅龙骨、煅牡蛎各等份,研成细粉)敷脐治疗小儿多汗症,7天为1个疗程,一般治疗1~2个疗程即可痊愈。[10] 


参考文献

[1] 曾国光.自拟牡蛎玉屏汤治疗小儿虚汗108例.广西中医药,1998;17(2):23.

[2] 韩洪芳,韩洪芬.敛汗合剂治疗小儿顽固性多汗症44例.中国民间疗法,2001;9(7):44. 

[3] 李志善,韩养正.牡蛎散加味治疗小儿多汗症32例.陕西中医,2001;(5):28.         卷?

[4] 郑苏.思食丸加味治疗小儿汗症39例.浙江中医杂志,1998;33(7):306. 

[5] 贾宁,王翠娣.虚汗停颗粒治疗小儿多汗症120例分析.实用医学杂志,2000;(12):1060. 卷?

[6] 陈英桂,严秀红.当归六黄汤治疗小儿汗证36例.吉林中医药,2000;(5):43.          卷?

[7] 刘景慧.中西医结合治疗小儿原发性多汗症的临床观察.广西中医学院学报,2000;(2):35. 卷?

[8] 芳克融.中药穴位外敷治小儿汗症52例.按摩与导引,2001;17(1):60.

[9] 孙增华,李月萍,黄柏灵,等.扑汗粉治疗多汗症疗效观察.中医外治杂志,1995;(3):17. 卷?

[10] 付志红.敛汗散敷脐治疗小儿多汗症.浙江中医杂志,2002;37(2):89.


第三节             病毒性心肌炎

    病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以患某些病毒感染性疾病后出现神疲乏力,面色苍白,心悸,气短,肢冷,多汗为临床特征。近年来,本病的发病率有增加的趋势。发病年龄以3~10岁小儿为多。其临床表现轻重不一,轻者可无明显的自觉症状,或仅有轻微的叹气、或出现心电图改变,重者可见多种复杂心律失常、心脏扩大,少数发生心源性休克或急性心力衰竭,甚至猝死。本病如能及早诊断和治疗,预后大多良好,部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜,可迁延不愈而致顽固性心律失常。

病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载,但有与本病相似症状的描述。《素问?平人气象论》曰:“胃之大络,名之虚里。贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也,……乳之下,其动应衣,宗气泄也。”《伤寒论?辨太阳病脉证并治》云:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《小儿药证直诀?脉证治法》云:“心主惊……虚则卧而悸动不安。”根据本病的主要临床症状,属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。

中医治疗小儿病毒性心肌炎的有效临床报道很多,实验研究结果提示中医药具有抗病毒、营养心肌、改善心脏功能和免疫调节、提高机体免疫力的作用,中药静脉注射给药途径治疗小儿病毒性心肌炎已应用于临床,中西医结合治疗临床研究普遍开展。

病因病机

邪毒(风热、湿热、疫疠)侵心是本病的致病之因,气阴虚损是发病的主要病理基础。

    小儿肺腑娇嫩,卫外不固,脾常不足,易遭风热、湿热时邪所侵。外感风热邪毒多从鼻咽而入,先犯于肺卫;外感湿热邪毒多从口鼻而入,蕴郁于肠胃。继而邪毒由表入里,留而不去,内舍于心,导致心脉痹阻,心血运行不畅,或热毒之邪灼伤营阴,可致心之气阴亏虚。心气不足,血行无力,血流不畅,可致气滞血瘀;心阴耗伤,心脉失养,阴不制阳,可致心悸不宁;心阳受损,阳失振奋,气化失职,可致怔忡不安。病情迁延,伤及脾肺,脾虚水津不布,肺虚失于清肃,致痰浊内生,痰瘀互结,阻滞脉络。若原有素体阳气虚弱,病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病久延不愈者,常因医治不当如汗下太过,或疾病、药物损阴伤阳,气阴亏虚,心脉失养,出现以心悸为主的虚证,或者兼有瘀阻脉络的虚实夹杂证。

    总之,本病以外感风热、湿热邪毒侵心为发病主因,瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物,疾病耗气伤阴为主要病理变化,病程中或邪实正虚,或以虚为主,或虚中夹实,病机演变多端,要随证辨识,特别要警惕心阳暴脱变证的发生。

   临床诊断

   1. 诊断要点

    (1)临床诊断依据:①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。②心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。③心电图改变:I、Ⅱ、aVF、、V5导联中2个或2个以上ST―T改变持续4天以上,及其他严重心律失常。④CK―MB升高,心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。

(2)病原学诊断依据:①确诊指标:心内膜、心肌、心包(活检,病理)或心包穿刺液检查分离到病毒,或用病毒核酸探针查到病毒核酸,或特异性病毒抗体阳性。②参考依据:粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

(3)确诊依据:①具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前l~3周有病毒感染的证据者支持诊断。②同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。③凡不具备确诊依据,疑似病毒性心肌炎,应给予必要的治疗或随诊,并根据病情变化,确诊或除外心肌炎。④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

    (4)分期:①急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。②迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。③慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。

    辨证论治

    1.辨证思路  首先需辨明虚实,凡病程短暂,见胸闷叹气或胸痛、气短多痰,或恶心呕吐、腹痛腹泻,舌红,苔黄,属实证;病程长达数月,见心悸气短,胸闷叹气,神疲乏力,面白多汗,舌淡或偏红,舌光少苔,属虚证。一般急性期以实证为主,恢复期、慢性期以虚证为主,后遗症期常虚实夹杂。其次应辨别轻重,神志清楚,神态自如,面色红润,脉实有力者,病情轻;若面色苍白,气急喘息,四肢厥冷,口唇青紫,烦躁不安,脉微欲绝或频繁结代者,病情危重。

    2.论治方法  病毒性心肌炎的病位主要在心,《难经·十四难》曰:“损其心者,调其营卫。”卫主气,营主血,调和气血,扶正祛邪是治疗本病的基本原则,临床以扶正祛邪,清热解毒、活血化瘀,温振心阳、养心固本为基本治法。病初邪毒犯心者,治以清热解毒,养心活血;湿热侵心者,治以清化湿热,解毒达邪;气阴亏虚者,治以益气养阴,宁心安神;心阳虚弱者,治以温阳活血,养心通络;痰瘀阻络者,治以豁痰活血,化瘀通络。本病危重症应当采用中西医结合治疗。

    3.证治分类

   (1)风热犯心

    证候  发热,低热绵延,或不发热,鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰,肌痛肢楚,头晕乏力,心悸气短,胸闷叹气或胸痛,舌质红,舌苔薄,脉数或结代。

    辨证  本证由外感风热邪毒,客于肺卫,袭肺损心所致。以风邪犯肺证候同时见头晕乏力、心悸气短、胸闷胸痛为辨证要点。本证病程多在1个月以内,一般不超过3个月,常见于急性期。

    治法  清热解毒,养阴活血。

    方药  银翘散加减。常用药:金银花、薄荷、淡豆豉清热透表;板蓝根、贯众、虎杖、玄参清热解毒,凉血活血;太子参、麦冬益气养阴。

    邪毒炽盛加黄芩、生石膏、栀子清热泻火;胸闷胸痛加丹参、红花、郁金活血散瘀;心悸、脉结代加五味子、柏子仁养心安神;腹痛泄泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻。

   (2)湿热侵心

    证候  寒热起伏,全身肌肉酸痛,恶心呕吐,腹痛泄泻,心悸胸闷,肢体乏力,舌质红,苔黄腻,脉濡数或结代。

    辨证  本病由湿热邪毒蕴于脾胃,留滞不去,上犯于心所致。可同时见肠胃湿热蕴结及心神不宁的表现。

    治法  清热化湿,宁心安神。

    方药  葛根黄芩黄连汤加减。常用药:葛根清热解表;黄连、板蓝根清热解毒化湿;苦参、黄芩清化湿热;陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金行气化湿安神。

    胸闷气憋加瓜蒌、薤白理气宽胸;肢体酸痛加独活、羌活、木瓜祛湿通络;心悸、脉结代加丹参、珍珠母、龙骨宁心安神。

   (3)气阴亏虚

    证候  心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩,烦热口渴,夜寐不安,舌光红少苔,脉细数或促或结代。

    辨证  本病由热毒扰心日久,耗气伤阴,气阴亏虚所致。此证为中后期最常见的证型。

病程多已逾3个月,但一般不超过6个月。若主证相符,恢复期或迁延期虽病程较长仍可考虑此证。本证偏气虚者少气懒言,神疲倦怠;偏阴虚者头晕目眩,烦热口渴,舌光红少苔。

    治法  益气养阴,宁心安神。

方药  炙甘草汤合生脉散加减。常用药:炙甘草、党参益气养心;桂枝温阳通脉;生地、阿胶滋阴养血以充血脉;麦冬、五味子养阴敛阴;酸枣仁宁心安神;丹参活血化瘀。

心脉不整,加磁石、鹿衔草镇心安神;便秘常可诱发加重心律不齐,故大便偏干应重用麻仁,加瓜萎仁、柏子仁、桑椹等养血润肠。

   (4)心阳虚弱

    证候  心悸怔忡,神疲乏力,畏寒肢冷,面色苍白,头晕多汗,胸闷叹气,甚则肢体浮肿,呼吸急促,舌质淡胖或淡紫,脉缓无力或结代。

    辨证  本证由病久外邪损伤心阳,或素体虚弱,复感外邪,心阳不振所致。以心悸怔忡、脉缓无力或结代,伴阳气虚弱的表现为临床特点。病情严重,心阳暴脱者可见大汗淋漓,四肢厥冷,唇绀息弱,脉微细欲绝。

    治法  温振心阳,宁心安神。

    方药  桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药:桂枝、甘草辛甘助阳;党参(或人参)、黄芪补益元气;龙骨、牡蛎重镇安神,敛汗固脱。

    形寒肢冷者,加熟附子、干姜温阳散寒;肢体浮肿者,加茯苓、防己利水消肿;头晕失眠者,加酸枣仁、五味子养心安神;阳气暴脱者,加人参、熟附子、干姜、麦冬、五味子回阳救逆,益气敛阴。

    (5)痰瘀阻络

    证候  心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺,脘闷呕恶,面色晦暗,唇甲青紫,舌体胖,舌质紫暗,或舌边尖见有瘀点,舌苔腻,脉滑或结代。

    辨证  本证由于病程迁延,伤及肺脾,痰饮内停,瘀血内阻,阻滞心络所致。本证病程多在6个月以上,常为心肌炎的迁延期或恢复期。亦有病程少于6个月者。痰瘀阻滞心脉之实证为主,如胸闷憋气、心前区痛如针刺,是本证特点。

    治法  豁痰活血,化瘀通络。

    方药  瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。常用药:全瓜萎、薤白、半夏、姜竹茹豁痰宽胸;蒲黄、五灵脂、红花、郁金活血化瘀,行气止痛。

    心前区痛甚加丹参、降香理气散瘀止痛;咳嗽痰多者加白前、款冬花化痰止咳;夜寐不宁者加远志、酸枣仁宁心安神。

    其他疗法

    1.中药成药

   (1)生脉饮口服液:每服5~10ml,1日2次。用于气阴两虚证。

   (2)生脉注射液:每次5~10ml,加入10%葡萄糖注射液100~250m1中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程。用于气阴两虚证。

   (3)丹参注射液:<3岁4m1/日,>3岁8m1/日,加人10%葡萄糖注射液100~250m1中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程。用于痰瘀阻络证。

   (4)参麦注射液:每次10~20ml,加入50%葡萄糖注射液20~30m1中,缓慢静脉注射,每隔15~60分钟重复1次,连用3~5次。血压回升稳定后,以30~60ml加入10%葡萄糖注射液中,缓慢静脉滴注。用于心阳虚衰,气阴欲脱,血压下降者。

   (5)参附注射液:每次2m1,肌肉注射,1日2次。或每次8~16ml,加入50%葡萄糖注射液30~40m1中,静脉注射。l~2次后,用30~60m1加入10%葡萄糖注射液250~500m1中,静脉滴注,1日1~2次。用于心阳虚衰,阳气欲脱者。

    2.针灸疗法

    (1)体针:主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海,配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法,得气后留针30分钟,隔日1次。

    (2)耳针:取心、交感、神门、皮质下,隔日1次。或用王不留行籽压穴,用胶布固定,每日按压2~3次。

    3.西医疗法

    (1)卧床休息:重症患儿卧床休息可以减轻心脏负担及心肌耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者,应延长卧床时间,至少3~6个月。

    (2)改善心肌代谢:①维生素C及其它改善心肌代谢的药物。在急性期可静脉注射大剂量维生素C,每次100~200mg/kg,1日1次;并用能量合剂(三磷酸腺苷、辅酶A等,溶于10%葡萄糖注射液中)静脉滴注,1日1次。②免疫抑制剂。重症患儿可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注,以改善心肌功能,减轻心肌的炎性反应

    (3)控制心力衰竭:可用强心剂如地高辛或毛花甙丙(西地兰),剂量为常规量的l/3~2/3,注意防止洋地黄中毒。

   (4)抗心律失常:严重心律失常患儿,可选用心律平、慢心律等抗心律失常药物。

    预防与调护

    1.预防

   (1)增强体质,积极预防呼吸道或肠道病毒感染。

   (2)避免过度劳累,不宜剧烈运动。防止精神刺激。

    2.调护

   (1)急性期应卧床休息,一般需休息3~6周,重者宜卧床6个月~1年。待体温稳定3~4周后,心衰控制、心律失常改善、心电图改变好转时,患儿可逐渐增加活动量。

   (2)患儿烦躁不安时,给予镇静剂,尽量保持安静,以减轻心肌负担,减少耗氧量。饮食宜营养丰富而易消化,少食多餐。忌食肥甘厚腻或辛辣之品,忌饮浓茶。

   (3)密切观察患儿病情变化,一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫,应立即采取各种抢救措施。


【文献摘要】

《素问·痹论》:“复感于邪,内舍于心。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。……伤寒脉结代,心动悸,灸甘草汤主之。”

《诸病源候论·虚劳病诸候·虚劳惊悸候》:“心藏神而主血脉,虚劳损伤血脉,致令心气不足,因为邪气所乘,则使惊而悸动不定。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候·温病结胸候》:“凡温热之病,四五日之后,热入里,内热腹满者,宜下之。若热未入里而下之早者,里虚气逆,热结胸上,则胸痞满短气,谓之结胸也。”

《小儿药证直诀·脉证治法》:“心主惊,实则叫哭,发热,饮水而摇;虚则卧而悸动不安。”

《婴童百问·慢惊》:“心藏神而恶热。小儿体性多热,若感风邪,则风热搏于脏腑,其气郁愤,内乘于心,令儿神志不宁,故发为惊。若惊甚不已,则悸动不宁,是为惊悸之病。”

【现代研究】

(1)药效学研究:李谦等实验研究结果证明,藿丹片可改善心脏功能,明显改善                 微循环,细胞病变抑制法证明对柯萨奇病毒B3有非常显著的抑制作用,动物模型证明对柯萨奇病毒性心肌炎具有减轻病理损害,促进治疗作用。[1]赵红等进行心康口服液(北沙参、麦冬、黄芪、生地、大青叶、蒲公英、黄精、金银花、炒枣仁)对实验性小鼠柯萨奇B3病毒性心肌炎的实验研究。结果提示,心康口服液组小鼠体重增加,心肌坏死程度轻,范围小,组织修复完全。[2]胡天庆等进行了黄芪对柯萨奇B3病毒核糖核酸作用的研究及机理探讨。结果发现在病毒感染的心肌组织中,黄芪组心肌坏死面积明显小于生理盐水对照组。黄芪对CVB3-RNA的复制有良好的抑制作用。[3]芮涛等开展了黄芪对小鼠急性病毒心肌炎作用的心肌细胞电生理研究。结果表明,感染病毒同时及感染后3天重复使用黄芪1周,对小鼠心肌细胞均有良好保护作用,心肌细胞异常的电活动得到部分改善。[4]

(2)辨证施治研究:成树凤将小儿病毒性心肌炎急性期分为邪毒内侵型、心血瘀阻型、气阴两虚型、阴虚火旺型辨证治疗30例,结果:治愈16例,显效7例,有效6例,无效1例。[5]马红彪等辨证治疗小儿病毒性心肌炎30例。热毒侵心型药用黄芪、连翘、蒲公英、竹叶、莲子芯、丹参、生地、太子参;气阴两虚型药用炙黄芪、党参、麦冬、五味子、丹参、当归、炒枣仁、太子参、炙甘草;气滞血瘀型药用丹参、川芎、木香、当归、益母草、麻黄、红花、太子参,快速心率失常加苦参、远志、琥珀。治疗结果:总有效率90%,西药组73.4%。[6]王历菊等用三参复率汤(台参10g,沙参10g,苦参10g,丹参15g,生地15g,甘松9g,炙甘草10g)治疗小儿病毒性心肌炎早搏30例,总有效率76%。[7]张世珍用泻心汤合生脉散加减(生大黄3g,黄连5g,五味子5g,甘草5g,黄芩6g,黄芪15g克,党参12g,麦冬10g,生地10g,丹参10g。)治疗小儿病毒性心肌炎23例,总有效率为92%。[8]

(3)中药针剂治疗研究:扬进如等用复方丹参注射液0.5ml/kg加入10%葡萄糖液100~200ml静脉滴注,每日1次,15日为1疗程,治疗小儿病毒性心肌炎64例,与对照组的疗效均为100%。[9]蒋宝凤等用黄芪注射液为主治疗小儿急性病毒性心肌炎40例,治疗组,黄芪注射液(成都地奥九泓制药厂生产,每ml含主要成分黄芪2g)2~10ml加入10%葡萄糖注射液150~250 ml中静脉滴注,每日1次,10~15天为1疗程。治疗结果:总有效率治疗组97.5%,对照组78.51%。[10]沈小芬等报道黄芪注射液为主治疗小儿病毒性心肌炎42例。治疗结果:治愈率,治疗组85.71%,对照组61.76%。[11]贺爱燕等用双黄连粉针合通脉液治疗小儿急性病毒性心肌炎,双黄连粉针剂每日60mg/kg,加入10%葡萄糖注射液100~200ml中静滴,每日1次,同时配服通脉液(当归、赤芍、山楂、三七等组成,每ml含生药0.3g)20~50ml,每日2次口服。结果:总有效率治疗组94.44%,对照组76.67%。[12]

(4)中西医结合治疗研究:袁广兰等用中西医结合方法治疗小儿病毒性心肌炎88例。治疗组在对照组西医常规治疗基础上用生脉散加味(人参6~9g,五味子6~9g,炙甘草6~9g,连翘6~9g,重楼6~9g,生地黄6~9g,丹参6~9g,麦冬6~12g,板蓝根6~12g,金银花9~15g,益母草9~15g),每日1剂,水煎2次分服。总有效率治疗组97.7%,对照组56.8%。[13]程国尊等采用中西医结合治疗本病54例。治疗组在常规静脉滴注能量合剂、黄芪注射液、丹参注射液治疗的基础上,辨证分为两型,气阴两虚夹瘀型(以心动过速为主)药用党参10~15g,麦冬7.5g,五味子7.5g,牡丹皮10g,赤芍10g,柴胡5g;阳虚血瘀型(以心动过缓为主)药用肉桂5~10g,黄芪10~15g,红花7.5g,川芎10g,柴胡5g,随证加减。总有效率治疗组100%,对照组77.5%。[14]


参考文献

[1] 李谦,陈光喜,魏佑莲,等.藿丹片治疗小儿病毒性心肌炎的临床与实验研究.中国中西医结合杂志,1999;19(8):453.

[2] 赵红,万素君,徐新林,等.心康口服液对实验性小鼠柯萨奇B3病毒性心肌炎的实验研究.中国中西医结合杂志,2001;21(4):277.

[3] 胡天庆,杨美珍.黄芪对柯萨奇B3病毒核糖核酸作用的研究及其机理探讨.中国中西医结合研究,1994;14(11):664.

[4] 芮涛,杨英珍,杨学义,等.黄芪对小鼠急性病毒性心肌炎作用的心肌细胞电生理研究.中国中西医结合杂志,1994;14(5):292.

[5] 成树凤.中医辨证治疗小儿病毒性心机炎急性期30例.四川中医,2000;18(19):39.

    [6] 马红彪,苏保玲,张荣芬.辨证治疗小儿病毒性心机炎30例临床观察.山西中医,1997;13(3):9.

    [7] 王历菊,杨惠萍.三参复率汤治小儿病毒性心肌炎早搏30例.四川中医,2002;20(8):60.

    [8] 张世珍.泻心汤合生脉散治疗小儿病毒心肌炎23例.浙江中医杂志,1999;34(12):522.

[9] 杨进如,高希兰,高树劝.复方丹参注射液治疗小儿病毒性心肌炎64例.安徽中医学院学报,1999;18(1):17.

[10] 蒋宝凤,王霞.黄芪注射液为主治疗小儿急性病毒性心肌炎40例.山东中医杂志,2002;21(10):611.

[11] 沈小芬,崔敏娴,熊江波.黄芪注射液为主治疗小儿病毒性心肌炎42例.浙江中医杂志,2000;35(6):270.

[12] 贺爱燕,胡思源,陈宝义.双黄连粉针合通脉液治疗小儿急性病毒性心肌炎.辽宁中医杂志,1999;26(10):450.

[13] 袁广兰,李刚.中西医结合治疗小儿病毒性心肌炎88例.山东中医杂志,1997;16(6):267.

[14] 程国尊,王盛波,崔波,等.中西医结合治疗小儿病毒性心肌炎54例.山东中医杂志,2002;21(4):229.


第三节             注意力缺陷多动症

注意力缺陷多动症又有儿童多动综合征、轻微脑功能障碍综合征等名称。是一种较常见的儿童时期行为障碍性疾病。以多动、注意力不集中、自我控制差,情绪不稳、冲动任性,或伴有学习困难和心理异常,但智力正常或基本正常为主要临床特征。国内调查发现患病率1.5%~10%,14岁以下儿童的患病率约为7%~9%,半数患儿4岁以前起病,男孩多于女孩,比例为(4~6):1。发病与胎禀、环境、产伤、社会精神等因素有一定关系。本病预后较好,绝大多数患儿到青春期逐渐好转而痊愈。

本病在古代医籍中未见专门记载,根据其神志涣散、多语多动、冲动不安,可归入“脏躁”、“躁动”证中;由于患儿智能接近正常或完全正常,但活动过多,思想不易集中而导致学习成绩下降,故又与“健忘”、“失聪”有关。

    由于本病妨碍儿童健康成长,给家庭、学校、社会带来不良影响,日益受到儿科、神经科、精神科、遗传学、心理学和教育学等多学科的关注。近年来,中医药治疗研究广为开展,显示出较好的临床疗效和副作用少的优势,具有良好的开发应用前景。

    病因病机

注意力缺陷多动症的病因主要有先天票赋不足,或后天护养不当、外伤、病后、情志失调等。其主要病变部位在心、肝、脾、肾。因人的情志活动与内脏有着密切的关系,必须以五脏精气作为物质基础,五脏功能的失调,必然影响人的情志活动,使其失常。《素问·宣明五气》说:“五脏所藏:心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”若心气不足,心失所养可致心神失守而情绪多变,注意力不集中;肾精不足,髓海不充则脑失精明而不聪;肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,可有多动,易激动;脾虚失养则静谧不足,兴趣多变,言语冒失,健忘,脾虚肝旺,又加重多动与冲动之证。阳动有余、阴静不足是其主要病机特点。阴主静、阳主动,人体阴阳平衡,才能动静协调,如《素问·生气通天论》说:“阴平阳秘,精神乃治。”若脏腑阴阳失调,则产生阴失内守、阳躁于外的种种情志、动作失常的病变。

1.先天禀赋不足  父母体质较差,母亲孕期多病,肾气不足,或孕妇精神调养失宜、亲属中有患神经及精神病等,致使胎儿先天不足,肝肾亏虚,精血不充,脑髓失养,元神失藏。

2.产伤外伤瘀滞  产伤、难产或窒息病史以及其他头部外伤史,导致患儿气血瘀滞,经脉不畅,心肝失养而神魂不宁。

3.后天护养不当  过食辛热炙煿,则心肝火炽:过食肥甘厚味,则酿生湿热痰浊;过食生冷,则损伤脾胃;病后失养,脏腑损伤,气血亏虚,均可导致心神失养、阴阳失调,而出现心神不宁、注意力涣散和多动。

4.情绪意志失调  小儿为稚阴稚阳之体,肾精未充,肾气未盛。由于生长发育迅速,阴精相对不足,导致阴不制阳,阳胜而多动。小儿年幼,心脾不足,情绪未稳,若教育不当,溺爱过度,放任不羁,所欲不遂,则心神不定,脾意不藏,躁动不安,冲动任性,失忆善忘。

    临床诊断

1.诊断要点  多见于学龄期儿童,病程在6月以上,男性多于女性。具备以下注意力项、多动项中的各4种表现;或某一项中的8种表现。此外,本病具有发育特点,学龄前和学龄期显著,随小儿成熟而趋好转,少年期多无症状,但注意力不集中可持续存在。

(1)注意力项:①易受外来影响而激动;②无监督时难于有始有终完成任务;③难于持久性集中注意(作业,游戏);④听不进别人在说什么;⑤经常丢失生活及学校用品;⑥在学校课堂注意力分散,成绩不佳;⑦不能组织达到一定目的的活动;⑧一事未完又作另一事。

    (2)多动项:①在教室常常离开座位;②常未加思考即开始行动;③集体活动中常不按次序;④常在问题尚未说完时即抢答;⑤难于安静的玩耍;⑥作出过分行动如爬高,乱跑;⑦参与危险活动;⑧坐立不安,动手动脚;⑨常干扰别人;⑩说话过多。

2.鉴别诊断

(1)多发性抽动症:主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则抽动,如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等,也可伴有不自主的发声抽动,如清理喉咙、吼叫声、犬叫声或秽语等。   

(2)正常顽皮儿童:虽有时出现注意力不集中,但大部分时间仍能正常学习,功课作业完成迅速。能遵守纪律,上课一旦出现小动作,经指出即能自我制约而停止。

  (3)还应与教学方法不当,致使孩子不注意听课及与年龄相称的好动相区别,以及与智能低下,或因视、听感觉功能障碍所致的注意力涣散与学习困难相区别。

    辨证论治

 1.辨证思路  本病以脏腑、阴阳辨证为纲。脏腑辨证:在心者,注意力不集中,情绪不稳定,多梦烦躁;在肝者,易于冲动,好动难静,容易发怒,常不能自控;在脾者,兴趣多变,做事有头无尾,记忆力差;在肾者,脑失精明,学习成绩低下,记忆力欠佳,或有遗尿、腰酸乏力等。阴阳辨证:阴静不足,证见注意力不集中,自我控制差,情绪不稳,神思涣散;阳亢躁动,证见动作过多,冲动任性,急躁易怒。本病的实质为虚证,亦有标实之状,临床多见虚实夹杂之证。

2.论治方法  以调和阴阳为治疗原则。心肾不足者,治以补益心肾;肾虚肝亢者,治以滋肾平肝;心脾气虚者,治以补益心脾。病程中见有痰浊、痰火、瘀血等兼证,则佐以化痰、清热、祛瘀等治法。

3.证治分类

(1)肝肾阴虚

证候  多动难静,急躁易怒,冲动任性,难于自控,神思涣散,注意力不集中,难以静坐,或有记忆力欠佳、学习成绩低下,或有遗尿、腰酸乏力,或有五心烦热、盗汗、大便秘结,舌质红,舌苔薄,脉细弦。

 辨证  本证以急躁易怒,冲动任性,五心烦热,舌红,苔薄,脉细弦为特征。肾阴虚者,五心烦热,盗汗,腰酸乏力,记忆力差;肝阳亢者,急躁易怒,冲动任性;肾精亏者,脑失聪明,学习困难。

 治法  滋养肝肾,平肝潜阳。

方药  杞菊地黄丸加减。常用药:枸杞子、熟地黄、山茱萸滋补肝肾;山药、茯苓健脾养心;菊花、丹皮、泽泻清肝肾之虚火;青龙齿、龟板宁神定志。

夜寐不安者,加酸枣仁、五味子养心安神;盗汗者,加浮小麦、龙骨、牡蛎敛汗固涩;易怒急躁者,加石决明、钩藤平肝潜阳;学习困难者加菖蒲、远志、丹参;大便秘结者,加火麻仁、桑椹润肠通便。

(2)心脾两虚

证候  神思涣散,注意力不能集中,神疲乏力,形体消瘦或虚胖,多动而不暴躁,言语冒失,做事有头无尾,睡眠不熟,记忆力差,伴自汗盗汗,偏食纳少,面色无华,舌质淡,苔薄白,脉虚弱。

辨证  本证以神思涣散,多动而不暴躁,记忆力差,神疲乏力,舌淡苔薄白,脉虚弱为特征。偏心气虚者,心神失养,神不内守,形体消瘦,睡眠不熟,伴自汗盗汗;偏脾气虚者,气血不足,形体虚胖,手足多动,偏食纳少,面色无华,记忆力差。

治法  养心安神,健脾益气。

方药  归脾汤合甘麦大枣汤加减。常用药:党参、黄芪、白术、大枣、炙甘草补脾益气;茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、浮小麦养心安神;木香理气醒脾。

思想不集中者,加益智仁、龙骨养心宁神;睡眠不熟者,加五味子、夜交藤养血安神;记忆力差,动作笨拙,苔厚腻者,加半夏、陈皮、石菖蒲化痰开窍。

(3)痰火内扰

证候  多动多语,烦躁不宁,冲动任性,难于制约,兴趣多变,注意力不集中,胸中烦热,懊憹不眠,痰多口苦,便秘尿赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辨证  本证以多动多语,烦躁不宁,难于制约,胸中烦热,懊憹不眠,舌质红,苔黄腻,脉滑数为特征。湿瘀阻滞,或恣食肥甘,湿遏成痰,热蕴痰结,扰动心神,故见痰多口苦,烦躁不宁,冲动任性,难于制约。

治法  清热泻火,化痰宁心。

方药  黄连温胆汤加减。常用药:黄连清热泻火;陈皮、法半夏、胆南星燥化湿痰;竹茹、瓜蒌清热化痰;枳实理气化痰;石菖蒲化痰开窍;茯苓、珍珠母宁心安神。

烦躁易怒者,加钩藤、龙胆草平肝泻火;喉间痰鸣加天竹黄、白僵蚕;大便秘结者,加大黄通腑泻火。

其他疗法

1.中药成药

(1)静灵口服液:6~14岁,每服10m1,1日2次。用于肝肾阴虚证。

(2)杞菊地黄丸:每服3~5g,或口服液5~10m1,1日2~3次。用于肝肾阴虚证。

(3)知柏地黄丸:每服3~5g,1日2~3次。用于肝肾阴虚证兼虚火上炎。

(4)人参归脾丸:每服3~5g,1日2~3次。用于心脾两虚证。

(5)柏子养心丸:每服3~5g,1日2~3次。用于心脾两虚证。

2.推拿疗法  补脾经,揉内关、神门,按揉百会,摩腹,按揉足三里,揉心俞、肾俞、命门,捏脊,擦督脉、膀胱经第一侧线。

3.针灸疗法

(1)体针:主穴取内关、太冲、大椎、曲池,配穴取百会、四神聪、隐白、神庭、心俞。捻转进针,用泻法,不留针。1日1次。

(2)耳针:取心、神门、交感、脑点。浅刺不留针,1日1次。或用王不留行籽压穴,取穴同上。

预防与调护

1. 预防

(1)孕妇应保持心情愉快,营养均衡,禁烟酒,慎用药物,避免早产、难产及新生儿窒息。

(2)注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。

(3)保证儿童有规律性的生活,培养良好的生活习惯。

(4)避免长时间观看电视或长时间沉溺于电脑游戏之中,防止用脑过度,脑髓失养,元神失藏。

    2.调护

(1)关心体谅患儿,对其行为及学习进行耐心的帮助与训练,要循序渐进,不责骂不体罚,稍有进步,给予表扬和鼓励。

(2)训练患儿有规律地生活,起床、吃饭、学习等都要形成规律,不要过于迁就。加强管理,及时疏导,防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。

(3)保证患儿营养,补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜,避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。

【文献摘要】

《素问·灵兰秘典论》:“心者,君主之官,神明出焉,……肝者将军之官,谋虑出焉,……肾者作强之官,技巧出焉。”

《灵枢·行针》:“重阳之人,熇熇高高,言语善疾,举足善高,心肺之藏气有余。”

《圣济总录·心脏门·心健忘》:“健忘之病,本于心虚,血气衰少,精神昏愦,故志动乱而多忘也。”

《小儿药证直诀·原序》:“骨气未成,形声未正,悲啼喜笑,变态不常。”

《格致余论·相火论》:“太极动而生阳,静而生阴,阳动而变,阴静而合……火内阴而外阳,主于动者也,故凡动皆属火。其所以恒于动,皆相火之为也。见于无者,出于龙雷,则本之气;出于海,则水之气也。具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水也。肝肾之阴悉具相火,……相火易起,五脏厥阳之火相煽,则妄动矣。”

《婴童百问·烦躁》:“嗞煎不安是烦,嗞哑不定是躁。嗞煎者,心经有热,精神恍惚,内烦不安,心烦则满,自然生惊。嗞哑者,心经有风邪,精神恍惚,心躁生风,热多不安,烦久而惊,风多不定,躁久而搐。”

《证治要诀·不寐》:“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心风,皆是痰涎扰心,以致心气不足。若用凉心之剂太过,则心火愈微,痰涎愈盛,病愈不减,唯当以理痰气为第一要义。”

《证治汇补·惊悸怔忡》:“人之所生者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守。”

【现代研究】

(1)药效学研究:王立华等用中药调神口服液治疗儿童多动症,并进行了实验研究,动物实验结果表明:该药有使正常小鼠自发活动减少的趋势,可显著减少东莨菪碱多动模型小鼠的自发活动;增强正常小鼠的学习记忆功能;对东莨菪碱、亚硝酸钠、乙醇三种记忆障碍模型小鼠的学习记忆功能均有不同程度改善,从而提示该药治疗本病的机理,可能与改善中枢神经系统胆碱能神经突触的信息传递功能,提高脑组织的对缺氧能力有关。[1]夏以琳等进行了96例多动症虚证患儿与头发微量元素含量关系的探讨。96例多动症患儿,经中医辨证分为阴虚组和阴阳两虚组,并设正常儿童组进行比较,结果发现,两组患儿的发锰低于正常组,其中阴虚的P值<0.05;全部患儿的发铅均明显高于正常组P<0.01。[2]王立华等对儿童多动症患儿与健康儿甲皱微循环检测进行了对比观察。结果:儿童多动症患儿多数存在管袢异常率高、数目减少、管袢长度缩短、顶部瘀血等皮肤微循环灌注不良表现,其与中医气血虚的理论一致,为本病“起病于渐”,临床表现形神不足及脏腑功能不足的病机特点,提供了一定的客观理论依据。[3]孙远岭等用王玉润教授经验方之“益智糖浆”进行了动物实验研究。结果表明,益智糖浆有提高能量代谢,促进cAMP的合成,提高多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)的含量,增加记忆,增强免疫的作用。[4]

(2)辨证论治研究:孙远岭等报道用王玉润教授经验方(煅龙骨30g,煅牡蛎30g,珍珠母30g,白芍30g,红枣30g,钩藤15g,黄芪15g,浮小麦15g,夜交藤15g,当归9g,黄柏9g,五味子6g,甘草6g。)加工制成益智糖浆,每瓶200ml,每次口服10ml,每日3次,用药时间平均3.5个月。治疗结果:显效39例,有效17例,总有效率为84.8%。[5]胡铭等报道用静灵口服液治疗儿童多动症463例。结果:痊愈45例,占9.7%;显效176例,占36.9%;有效209例,占45.1%。总有效率91.8%。静灵口服液由熟地、山药、远志、泽泻等12位药物组成,具有滋阴潜阳、补肾键脑、宁神益智之功能。[6]王命胜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗注意力缺陷多动症168例。基本用药:桂枝6g,甘草6g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g,远志12g,益智仁12g,九节菖蒲12g,怀山药9g,熟地9g。夹痰停食者,加法半夏6g,陈皮6g,香谷芽6g,麦芽6g;夹热者,加肥知母6g,地骨皮6g。上药1剂制成糖浆90ml,每日3次,每次服10ml,20天为1疗程,连服2疗程。结果:痊愈52例,占31.0%;显效100例,占59.5%;无效16例,占9.5%。有效率90.5%。[7]赵永汉介绍孟仲法食疗方法治疗小儿多动症的经验,用黑大豆、酸枣仁、茯苓、海带、金针菜、胡罗卜加工为散剂。4~6岁每次10g,每日2次;7~12岁每次15~20g,每日2次。3个月为1疗程,取得了疗效。[8]田新美在西药治疗的基础上加服中药天王补心丹加减(太子参8g,酸枣仁8g,茯苓8g,茯神8g,益智仁8g,生地黄8g,柏子仁8g,五味子5g,珍珠母10g,炙鳖甲10g,煅龙骨15g,远志6g,石菖蒲6g。)与单纯口服利他林对照组进行临床观察,治疗组、对照组各20例。结果:治疗组显效12例,有效6例,无效2例,总有效率为90%;对照组显效3例,有效9例,无效8例,总效率为60%。中药治疗组明显优于对照组,经统计学处理P<0.01,差异有显著性意义。[9]王立华等用中药调神口服液治疗儿童多动症100例,治疗后行为评分明显降低,注意力涣散好转,学习成绩提高,总有效率达94%。[1]王尧等采用干燥益智仁籽耳压治疗儿童多动症68例。取主穴:肾、脑点、心、神门、脑干。配穴:肝、脾、皮质下、交感。每次辨证选取1~2穴。每日早中晚各按压1次,每次20~30下。3~5天更换1次益智仁籽,10次为1疗程,疗程间可休息1周,3个疗程观察效果。结果治愈19例,显效34例,有效11例,无效4例。总有效率94.1%。[10]


参考文献

[1]王立华,李成韶,李国忠,等.中药调神口服液治疗儿童多动症临床与实验研究.中国中西医结合杂志,1995;15(6):337.

[2]夏以琳,胡文蓉.96例多动症虚证患儿与发微量元素的关系探讨.上海中医药杂志,1995(2):14.                                                                        卷?

[3]王立华,姚爱荣,邢向晖,等.儿童多动症患儿与健康儿甲皱微循环检测对比观察.山东中医学院学报,1994;18(3):148.

[4]孙远岭,等. “益智糖浆”治疗儿童多动症的动物实验观察.陕西中医学院学报,1991;14(4):37.

[5] 孙远岭,王玉润,瞿秀华,等.儿童多动症的中医药治疗及临床观察.中医杂志,1992:33(9):37.

[6] 胡铭,等.静灵口服液治疗儿童多动症463例临床疗效观察.中成药,1991;(6):24.    卷?

[7]王命胜.桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗注意力缺陷多动症168例.安徽中医临床杂志,1999;11(3):157.

[8]赵永汉.孟仲法食治小儿多动症的经验.上海中医药杂志,1996;(1):34.             卷?

[9]田新美.中药辅助治疗儿童注意力缺陷多动症.上海中医药杂志,2002;(10):33.       卷?

[10]王尧,王成全,王敬田.益智仁耳压治疗儿童多动症68例.湖南中医杂志,1995;11(5):39.



第三节              多发性抽动症

多发性抽动症又称抽动—秽语综合征、发声与多种运动联合抽动障碍。其临床特征是:由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病,表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等;以后症状加重,出现肢体及躯干的爆发性不自主运动,如躯干扭动、投掷运动、踢脚等。30%~40%患儿因咽部肌肉抽搐而发出重复暴发性无意义的单调怪声,如犬吠声、喉鸣声和咳嗽声等,半数有秽亵言语。85%患儿有轻中度行为异常。约半数患儿可同时伴有注意力缺陷多动症。抽动在精神紧张时加重,入睡后消失。患儿智力不受影响。起病在2~15岁之间,病程持续时间长,可自行缓解或加重。发病无季节性,男孩发病率较女孩约高3倍。

本病与中医的痰证、风证有相关之处,可归属于慢惊风、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤等范畴。

中医中药、针灸治疗本病的临床研究已广为开展,有效报导很多,具有很好的研究前景。

[病因病机]

多发性抽动症的病因是多方面的,与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、情志失调等因素有关,多由五志过极,风痰内蕴而引发。病位主要在肝,与心、脾、肾密切相关。因肝体阴而用阳,为风木之脏,主藏血,喜条达而主疏泄,其声为呼,其变动为握,故《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“凡病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目,目属肝,肝风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连眨也。”

1.气郁化火 “人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”肝主疏泄,性喜条达,若情志失调,五脏失和,则气机不畅,郁久化火,引动肝风,上扰清窍,则见皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩,口出异声秽语。气郁化火,耗伤阴精,肝血不足,筋脉失养,虚风内动,故伸头缩脑,肢体颤动。

    2.脾虚痰聚  禀赋不足或病后失养,损伤脾胃,脾虚不运,水湿潴留,聚液成痰,痰气互结,雍塞胸中,心神被蒙,则胸闷易怒,脾气乖戾,喉发怪声;脾主肌肉四肢,脾虚则肝旺,肝风挟痰上扰走窜,故头项、四肢、肌肉抽动。

3.阴虚风动  素体真阴不足,或热病伤阴,或肝病及肾,肾阴虚亏,水不涵木,虚风内动,故头摇肢搐。阴虚则火旺,木火刑金,肺阴受损,金鸣异常,故喉发异声。

临床诊断

1.诊断要点

    (1)起病年龄在2~15岁。  

    (2)有复发性不自主的重复、快速、无目的动作,并涉及多组肌肉。

    (3)多发性发音抽动。

    (4)可受意志控制达数分钟至数小时。

    (5)数周或数月内症状可有波动。

    (6)病程至少持续1年。  

2.鉴别诊断

(1)风湿性舞蹈病:6岁以后多见,女孩居多,是风湿热主要表现之一。表现为四肢较大幅度的无目的而不规则的舞蹈样动作,生活经常不能自理,常伴肌力及肌张力减低,并可有风湿热其他症状。

(2)肌阵孪:肌阵挛是癫痫中的一个发作类型,往往是一组肌群突然抽动,病儿可表现突然的前倾和后倒,肢体或屈或伸。

(3)短暂性抽动障碍:又称抽动症,4~6岁多见。往往只有一组肌肉抽搐,如眨眼、皱眉、龇牙或咳嗽。发病前常有某些诱因,此症一般轻,预后较好。但此症与多发性抽动症并无严格的界限,有些病儿能发展为多发性抽动症。

辨证论治

1.辨证思路  以八纲辨证为主,重在辨阴、阳、虚、实。本病其标在风火痰湿,其本在肝脾肾三脏,尤与肝最为密切。往往三脏合病,虚实并见,风火痰湿并存,变异多端。气郁化火者,病初多为肝阳上亢,属实证,其面红耳赤,急躁易怒,抽动频繁,舌红苔黄;脾虚痰聚者,为本虚标实,虚实夹杂,其面黄体瘦,胸闷作咳,抽动无常,舌淡苔白或腻;阴虚风动者,为肝肾不足,属虚证,其形体消瘦,两颧潮红,抽动无力,舌红苔少。

2.论治方法  多发性抽动症的治疗,以平肝熄风为基本法则。气郁化火者,宜清肝泻火,熄风镇惊;脾虚痰聚者,宜健脾化痰,平肝熄风;阴虚风动者,宜滋阴潜阳,柔肝熄风。本病来渐去缓。取效贵在守法守方。必待浊痰去,风火熄,筋脉润,脏气平,则病可缓解。若仅以强制之法使其宁静,实难根治。总宜先标后本,或标本兼顾为要。

3.证治分类

(1)气郁化火

证候  面红耳赤,烦躁易怒,皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩,发作频繁,抽动有力,口出异声秽语,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。

辨证  本证以起病较急,病程较短,面红耳赤,烦躁易怒,发作频繁,抽动有力,舌红苔黄,脉弦数为特征。兼痰火者,粗言骂人,喜怒不定,睡眠不安,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法  清肝泻火,熄风镇惊。

方药  清肝达郁汤加减。常用药;栀子、菊花、丹皮清肝泻火;柴胡、薄荷、青橘叶疏肝解郁;钩藤、白芍、蝉蜕平肝熄风;琥珀、茯苓宁心安神;甘草调和诸药。

肝火旺者,加龙胆草清泻肝火;大便秘结者,加摈榔、瓜蒌仁顺气导滞;喜怒不定,喉中有痰者,加浙贝母、竹茹清化痰热。

(2)脾虚痰聚

证候  面黄体瘦,精神不振,胸闷作咳,喉中声响,皱眉眨眼,嘴角抽动,肢体动摇,发作无常,脾气乖戾,夜睡不安,纳少厌食,舌质淡,苔白或腻,脉沉滑或沉缓。

辨证  本证以面黄体瘦,精神不振,胸闷纳少,舌淡苔白或腻,脉滑为特征。

治法  健脾化痰,平肝熄风。

方药  十味温胆汤加减。常用药:党参、茯苓健脾助运;陈皮、半夏燥湿化痰;枳实顺气消痰;远志、枣仁化痰宁心;钩藤、白芍、石决明平肝熄风;甘草调和诸药。

痰热甚者,去半夏,加黄连、瓜蒌皮清化痰热;纳少厌食者,加神曲、麦芽调脾开胃。

(3)阴虚风动

证候  形体消瘦,两颧潮红,五心烦热,性情急躁,口出秽语,挤眉眨眼,耸肩摇头,肢体震颤,睡眠不宁,大便干结,舌质红绛,舌苔光剥,脉细数。

辨证  本证以形体消瘦,两颧潮红,五心烦热,舌红绎,苔光剥,脉细数为特征。

治法  滋阴潜阳,柔肝熄风。

方药  大定风珠加减。常用药:龟板、鳖甲、生牡蛎滋阴潜阳;生地、阿胶、鸡子黄、麦冬、麻仁、白芍柔肝熄风;甘草调和诸药。

心神不定,惊悸不安者,加茯神、钩藤、炒枣仁养心安神;血虚失养者,加何首乌、玉竹、沙苑子、天麻养血柔肝。

其他疗法

1.中药成药

(1)当归龙荟丸:每服2~3g,1日2~3次。用于气郁化火证。

(2)泻青丸:每服3~5g,1日2~3次。用于气郁化火证。

(3)琥珀抱龙丸:每服1丸,1日2次。用于脾虚痰聚及痰热者。

(4)杞菊地黄丸:每服3~6g,1日2~3次。用于阴虚风动证。

 2.推拿疗法  推脾土,揉脾土,揉五指节,运内八卦,分阴阳,推上三关,揉涌泉、 足三里。

3.针灸疗法

(1)体针:主穴:太冲、风池、百会。配穴:印堂、迎香、四白、地仓、内关、丰隆、神门。

(2)耳针:皮质下、神门、心、肝、肾,每次选2~3穴。耳穴埋针,每周2次。每日可按压2~3次,每次5分钟。

预防与调护

1.预防

(1)平时注意合理的教养,并重视儿童的心理状态,保证儿童有规律性的生活,培养良好的生活习惯。

(2)不过食辛辣炙 的食物或兴奋性、刺激性的饮料。

2,调护

(1)关怀和爱护患儿,耐心讲清病情,给予安慰和鼓励,不在精神上施加压力,不责骂或体罚。

(2)饮食宜清淡,不进食兴奋性、刺激性的饮料。

(3)注意休息,不看紧张、惊险、刺激的影视节目,不宜长时间看电视、玩电脑和游戏机。

    【文献摘要】

《小儿药证直诀·肝有风甚》:“反病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目,目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连眨也。”   

《证治准绳·幼科·慢惊》:“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,瘛疭渐生。其瘛疭症状,两肩微耸,两手下垂,时复动摇不已,名曰慢惊。”

《温病条辨·解儿难·痉病瘛病总论》:“谨按痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张,古人所谓痉也。瘛者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣。搐搦,古人所谓瘛也。抽掣搐搦不止者,瘛也。时作时止,止后或数日,或数月复发,发亦不待治而自止者,痫也。四肢冷如冰者,厥也;四肢热如火者,厥也;有时冷如冰,有时热如火者,亦厥也。大抵痉、瘛疭、痫、厥四门,当以寒热虚实辨之,自无差错。

【现代研究】

(1)辨证论治研究:宣桂琪采用中药养阴平肝、祛风镇静之自拟方(白芍10g,麦冬10g,秦艽10g,地龙10g,蝉蜕10g,白蒺藜10g,茯神10g,橘叶10g,生龙齿10g,桑叶15g,桑枝15g,钩藤30g,天麻6g。)加减治疗小儿多发性抽动症56例。阴虚明显者加太子参10g,炙鳖甲10g;肝火盛者加焦栀子6g,青蒿6g,夏枯草10g;有痰者加炙远志5g;抽动甚者加威灵仙10g,全蝎3g;腿部肌肉抽动者加木瓜6g;有不良习惯或睡眠不安者加甘草5g,红枣15g,怀小麦30g;智力下降者加益智仁6g,郁金5g,石菖蒲5g,五味子3g;血虚者加当归6g,鸡血藤20g。总有效率80.36%,西药服用哌啶醇对照组88%。[1]刘国然自拟止抽汤(柴胡、生地、玄参、白芍、龙骨、牡蛎、菖蒲、远志、甘草)治疗儿童多发性抽动症52例。缩鼻者加辛夷、苍耳子;眨眼者加菊花、黄连;摇头者加天麻、钩藤;肢体抽动者加木瓜、伸筋草;声带抽动者加用板蓝根、山豆根。1个月1疗程,需服药3个疗程以上。有效率94.2%。[2]陈伟斌等将小儿抽动症辨证分为肝郁化火和肝肾阴虚动风,分别仿丹栀逍遥散和六味地黄丸论治,并配合针刺治疗。结果:痊愈9例,好转52例,无效1例。表明小儿抽动症多由肝风内动所致,可从“肝”论治。[3]

(2)针灸疗法研究:赵粹英等用针刺结合中药治疗小儿抽动症120例。总有效率为83.33%。[4]王耀民等用针刺耳压法治疗儿童多发性抽动症43例并设立体针对照组对比观察。体针组主穴:山风(风府、风池)、百会。配穴:阴虚风动、肝阳偏亢加双侧照海、列缺、合谷、太冲;脾虚火旺,风痰瘀阻加双侧公孙、内关、丰隆、神门。针刺耳压组选单侧耳穴:神门、缘中、肝、脾、肾、心、内分泌、耳背沟。两组均为每日治疗1次,6次为1疗程。治疗5个疗程后进行疗效统计,体针组总有效率90.0%,针刺加耳压组95.3%。[5]林忆平报导采用针刺配合耳压治疗小儿多发性抽动症21例,总有效率为95.2%。[6]李克林采用埋针配合针刺治疗小儿抽动症32例,针刺哑门、大椎、膻中、丰隆、后溪、申脉、照海、内关,据其抖动的部位不同而每次选2~4个穴,用无痛弹药刺激进针法进针,捻转运针,令其得气,留针20~30分钟。起针后用T型针埋入。总有效率90.0%。[7] 单永华等将105例患者随机分为头皮针组、头针加中药组、西药组治疗并对照观察。结果:头皮针组及头加中药组与西药组相比差异有显著性意义(p<0.05)。结论,头皮针及头皮针加中药均对多发性抽动症有良好疗效,疗效优于西药。[8]


参考文献

[1] 宣桂琪,陈玉燕.中药治疗小儿多发性抽动症56例疗效观察.浙江中医学院学报,1996;20(5):12.

[2] 刘国然.止抽汤治疗儿童多发性抽动症52例.河南医药信息,1999;7(11):48.

[3] 陈伟斌,陈燕萍,徐纲.从“肝”论治小儿抽动症12例.上海中医药杂志,1999;(4):31.  卷?

[4] 赵粹英,孙吉山,王哲.针刺结合中药治疗小儿抽动症120例. 辽宁中医杂志,1998;25(6):281.

[5] 王耀民,李梅,何立.用针刺耳压法治疗儿童多发性抽动症43例.四川中医,2002;20(8):75.

[6] 林忆平.针刺配合耳压治疗小儿多发性抽动症21例.云南中医中药杂志,1999;20(5):41.

[7] 李克林.埋针配合针刺治疗小儿抽动症32例.天津中医,1996;13(6):31.

[8] 单永华,姚维菊.头皮针治疗多发性抽动症临床观察.中国针灸,2001;21(6):331.


第六节     

惊风是小儿时期常见的急重病证,由多种原因及多种疾病所引起,临床以颈项强直,四肢抽搐,甚则角弓反张,或伴意识不清甚至昏迷为主要症状。古代医家把惊风的证候概括为八候:搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视。惊风是一个证候,以1~5岁婴幼儿为多见,年龄越小,发病率最高,一年四季均可发生。古代医家认为惊风是一种恶候。如《东医宝鉴·小儿》云:“小儿疾之最危者,无越惊风之证”。《幼科释谜·惊风》云:“小儿之病,最重惟惊”。

惊风一证在唐代以前,多与痫证混称,宋代《太平圣蕙方》始将惊风与痫证区别开来,并创急惊风、慢惊风之病名。凡起病急暴、属阳属实者,称为急惊风;凡病久中虚、属阴属虚者,称为慢惊风;慢惊风中若出现纯阴无阳的危重证候,称为慢脾风。        

西医学称惊风为小儿惊厥。它往往发生于许多疾病的过程中。一般说来,急惊风指高热惊厥、急性中毒性脑病、各种颅内感染等引起的抽风;慢惊风则为代谢疾病与水电解质紊乱,颅脑发育不全与损伤、出血、缺氧,以及各种脑炎、脑膜炎、中毒性脑病恢复期出现的惊厥等。

中医学治疗小儿惊厥的方法很多,在熄风镇惊治标和辨证求因治本等方面有多种治法,临床应用有多种疗法,现代在辨证辨病结合和药效学实验等方面都已做了大量的研究工作。


   

急惊风来势急骤,多由外感时邪、内蕴湿热和暴受惊恐而引发,临床以高热、抽风、昏迷为主要表现,常有痰、热、惊、风四证具备的特点。

病因病机

1.外感时邪  时邪包括六淫之邪和疫疠之气。小儿肌肤薄弱,卫外不固,若冬春之季,寒温不调,气候骤变,感受风寒或风热之邪,邪袭肌表或从口鼻而入,易于传变,郁而化热,热极生风;小儿元气薄弱,真阴不足,易受暑邪,暑为阳邪,化火最速,传变急骤,内陷厥阴,引动肝风;暑多夹湿,湿蕴热蒸,化为痰浊,蒙蔽心窍,痰动则风生;若感受疫疠之气,则起病急骤,化热化火,逆传心包,火极动风。

2.内蕴湿热  饮食不洁,误食污秽或毒物,湿热疫毒蕴结肠腑,内陷心肝,扰乱神明,而致痢下秽臭,高热昏厥,抽风不止。甚者肢冷脉伏,口鼻气凉,皮肤花斑。

3.暴受惊恐  小儿元气未充,神气怯弱,若猝见异物,乍闻异声,或不慎跌仆,暴受惊恐,惊则气乱,恐则气下,致使心失守舍,神无所依,轻者神志不宁,惊惕不安;重者心神失主,痰涎上雍,引动肝风,发为惊厥。

临床诊断

1.诊断要点

(1)多见于3岁以下婴幼儿,5岁以上则逐渐减少。

(2)以四肢抽搐,颈项强直,角弓反张,神志昏迷为主要临床表现。

(3)有接触疫病之邪,或暴受惊恐史。

(4)有明显的原发疾病,如感冒、肺炎喘嗽、疫毒痢、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎等。中枢神经系统感染者,神经系统检查病理反射阳性。

(5)必要时可作大便常规、大便细菌培养、血培养、脑脊液等检查协助诊断。

2.鉴别诊断

(1)癫痫:癫痫发作多有突然扑倒,不省人事,四肢抽搐,口吐白沫或作畜鸣声,须臾抽搐停止,神情如常。一般不发热,年长儿较为多见,有家族史,脑电图检查可见癫痫波。

(2)脐风:脐风以唇青口撮,牙关紧闭,苦笑面容,甚至四肢抽搐,角弓反张为主证,与急惊风有相似之处。但脐风多出现在生后4~7天,因断脐时处理不当,被秽邪风毒侵入所致,根据病史、发病年龄、典型症状等不难鉴别。

(3)厥证:厥证是由于阴阳失调、气机逆乱引起,以突然昏倒,不省人事,四肢厥逆为主要表现的一种病证。其鉴别要点在于,厥证多出现四肢厥冷而无肢体抽搐或强直等表现。

辨证论治

1.辨证思路

(1)辨表热、里热:昏迷、抽搐为一过性,热退后抽搐自止为表热;高热持续,反复抽搐、昏迷为里热。

(2)辨痰热、痰火、痰浊:神志昏迷,高热痰鸣,为痰热上蒙清窍;妄言谵语,狂躁不宁,为痰火上扰清空;深度昏迷,嗜睡不动,为痰浊内陷心包,蒙蔽心神。

(3)辨外风、内风:外风邪在肌表,清透宣解即愈,如高热惊厥,为一过性证候,热退惊风可止;内风病在心肝,热、痰、风三证俱全,反复抽搐,神志不清,病情严重。

(4)辨外感惊风,区别时令、季节与原发疾病:六淫致病,春季以春温为主,兼加火热,症见高热、抽风、昏迷、呕吐、发斑;夏季以暑热为主,暑必夹湿,暑喜归心,其症以高热、昏迷为主,兼见抽风,常热、痰、风三证俱全;若夏季高热、抽风、昏迷,伴下痢脓血,则为湿热疫毒,内陷厥阴。

(5)辨轻症、重症:一般说来,抽风发作次数较少(仅1次),持续时间较短(5分钟以内),发作后无神志障碍者为轻症;若发作次数较多(2次以上),或抽搐时间较长,发作后神志不清者为重症。尤其是高热持续不退,并有抽风反复发作时,应积极查明原发病,尽快早期治疗,控制发作,否则可危及生命。

2.论治方法  急惊风的主证是热、痰、惊、风,因此,治疗应以清热、豁痰、镇惊、熄风为基本法则。热甚者应先清热,痰壅者给予豁痰,惊重者治以镇惊,风盛者急施熄风。然而急惊之热有表热和里热的不同,痰有痰火和痰浊的区别,风有外风和内风的差异,惊有恐惧、惊惕的虚证和惊跳、嚎叫的实证。因此,在清热中有解肌透表、苦寒解毒的差异;豁痰中有芳香开窍、清心涤痰的区别;镇惊有平肝镇惊、养血安神的分类;熄风有祛风和熄风的不同。在急惊的治则中既要顾及熄风镇惊的作用,又不可忽视原发病的治疗,分清主次,辨证结合辨病施治,治标与治本并举。

3.证治分类

(1)风热动风

证候  起病急骤,发热,头痛,鼻塞,流涕,咳嗽,咽痛,随即出现烦躁、神昏、惊风,舌苔薄白或薄黄,脉浮数。

辨证  本证多发于5岁以下小儿,尤以3岁以下小儿更为常见。一般先见风热表证,很快发作抽风,持续时间不长,体温常在38.5℃以上,并多见于体温的上升段,一般一次发热只抽一次,抽两次者少见。

治法  疏风清热,熄风定惊。

方药  银翘散加减。常用药:金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、防风、牛蒡子疏风清热;钩藤、僵蚕、蝉蜕祛风定惊。

高热不退者加生石膏、羚羊角粉清热熄风;喉间痰鸣者,加天竺黄、瓜萎皮清化痰热;咽喉肿痛,大便秘结者,加生大黄、黄芩清热泻火;神昏抽搐较重者,加服小儿回春丹清热定惊。

(2)气营两燔

证候  多见于盛夏之季,起病较急,壮热多汗,头痛项强,恶心呕吐,烦躁嗜睡,抽搐,口渴便秘,舌红苔黄,脉弦数。病情严重者高热不退,反复抽搐,神志昏迷,舌红苔黄腻,脉滑数。

辨证  本证多见于夏至之后,壮热不退,头痛项强抽搐,常见神昏,同时见恶心呕吐为本证特征。暑热重者高热、多汗而热不退、烦躁口渴;暑湿重者嗜睡神昏、呕恶苔腻。

治法  清气凉营,熄风开窍。

方药  清瘟败毒饮加减。常用药:生石膏、知母、连翘、黄连、栀子、黄芩清气解热;赤芍、玄参、生地、水牛角、丹皮清营保津;羚羊角粉、钩藤、僵蚕熄风止惊。

昏迷较深者,可选用牛黄清心丸或紫雪丹熄风开窍;大便秘结加大黄、玄明粉通腑泻热;呕吐加半夏、玉枢丹降逆止呕。

(3)邪陷心肝

证候  起病急骤,高热不退,烦躁口渴,谵语,神志昏迷,反复抽搐,两目上视,舌质红,苔黄腻,脉数。

辨证  疫邪病发一方,传变迅速,相互染易,起病急骤,迅速见到发热、神昏、抽搐是本证特征。其证候陷心为主者谵语、神昏;陷肝为主者反复抽风。本证以惊、风二证为主,热、痰二证则可重可轻。

治法  清心开窍,平肝熄风。

方药  羚角钩藤汤加减。常用药:羚羊角粉、钩藤、僵蚕、菊花平肝熄风;石菖蒲、川贝母、广郁金、龙骨、胆南星豁痰清心;栀子、黄芩清热解毒。

神昏抽搐较甚者加服安官牛黄丸清心开窍;便秘者加大黄、芦荟通腑泄热;头痛剧烈加石决明、龙胆草平肝降火。

(4)湿热疫毒

证候  持续高热,频繁抽风,神志昏迷,谵语,腹痛呕吐,大便黏腻或夹脓血,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辨证  本证多见于夏秋之季,由饮食不洁、感受湿热疫毒产生。初起即见高热,继而迅速神昏、抽搐反复不止。早期可无大便或大便正常,须灌肠或肛门内采取大便方见脓血,此后才出现脓血便。

治法  清热化湿,解毒熄风。

方药  黄连解毒汤合白头翁汤加减。常用药:黄连、黄柏、栀子、黄芩清热泻火解毒;白头翁、秦皮、马齿苋清肠化湿;羚羊角粉、钩藤熄风止痉。

呕吐腹痛明显者,加用玉枢丹辟秽解毒止吐;大便脓血较重者,可暂用生大黄水煎灌肠,清肠泄毒。

本证若出现内闭外脱,症见面色苍白,精神淡漠,呼吸浅促,四肢厥冷,脉微细欲绝者,改用参附龙牡救逆汤灌服或参附注射液静脉滴注,回阳固脱急救。

(5)惊恐惊风

证候  暴受惊恐后惊惕不安,身体颤栗,喜投母怀,夜间惊啼,甚至惊厥、抽风,神志不清,大便色青,脉律不整,****紫滞。

辨证  本病患儿常有惊吓史,平素情绪紧张,胆小易惊,或在原有惊风病变基础上因惊吓而诱使发作、加重。证候以惊惕颤栗,喜投母怀,夜间惊啼为特征。

治法  镇惊安神,平肝熄风。

方药  琥珀抱龙丸加减。常用药:琥珀粉、远志镇惊安神;石菖蒲、胆南星、天竺黄豁痰开窍;人参、茯苓健脾益气;全蝎、钩藤、石决明平肝熄风。

呕吐者加竹茹、姜半夏降逆止呕;寐中肢体颤动,惊啼不安者,加用磁朱丸重镇安神;气虚血少者,加黄芪、当归、炒枣仁益气养血安神。

其他疗法

1.中药成药

(1)小儿回春丹:1岁以下每服0.3~0.5g,2~3岁每服0.9g,1日2次。用于风热动风证。

(2)安宫牛黄丸:每服1/2~l丸。用于邪陷心肝证。

(3)牛黄镇惊丸:每服1/2~1丸,1日l~2次。用于惊恐惊风证。

(4)羚羊角粉:每服0.3~0.6g。用于急惊风各证。

2.针灸疗法

(1)体针:急惊风中的外感惊风,取穴人中、合谷、太冲、手十二井(少商、商阳、中冲、关冲、少冲、少泽),或十宣、大椎。以上各穴均施行捻转泻法,强刺激。人中穴向上斜刺,用雀啄法。手十二井或十宣点刺放血。湿热惊风,取穴人中、中脘、丰隆、合谷、内关、神门、太冲、曲池。上穴施以提插捻转泻法,留针20~30分钟,留针期间3~5分钟施术1次。

(2)耳针:取穴神门、脑(皮质下)、心、脑点、交感。强刺激,每隔10分钟捻转1次,留针60分钟。

3.推拿疗法

(1)急惊风欲作时,大敦穴上拿之,或鞋带穴拿之。

(2) 惊风发作时,身向前屈者,将委中穴掐住;身向后仰者,掐膝眼穴。牙关不利,神昏窍闭,掐合谷穴。

4.西医治疗  惊厥发作时的治疗原则:尽快控制发作,同时积极寻找原发感染,确定发热的原因,退热和抗感染同时进行。

(1)退热:物理降温,用冷湿毛巾敷额头处,过高热时头、颈侧放置冰袋。药物降温,安乃近滴鼻,或用安痛定每次l~2m1肌内注射。

(2)抗惊厥:10%水合氯醛40~60 mg/kg,保留灌肠,或用苯巴比妥钠,每次8~10mg/kg,肌内注射。惊厥持续30分钟以上,可用地西泮(安定),每次0.3~0.5mg/kg,最大量不超过10mg,静脉缓慢注射,注射过程中注意防止呼吸抑制。

(3)预防脑损伤:减轻惊厥后脑水肿。惊厥持续30分钟以上者,给予吸氧的同时用高张葡萄糖1g/kg静脉注射;或用20%甘露醇1~2g/kg,于20~30分钟内快速静脉滴注,必要时6~8小时重复1次。

预防与调护

1.预防

(1)加强体育锻炼,增强体质,减少疾病。

(2)避免时邪感染;注意饮食卫生,不吃腐败变质食物;避免跌仆惊骇。

(3)按时免疫接种,预防传染病。

(4)有高热惊厥史的患儿,在发热初期,及时给予解热降温药物,必要时加服抗惊厥药物。

(5)对于暑温、疫毒痢的患儿,要积极治疗原发病,防止惊厥反复发作。

2.调护

(1)抽搐发作时,切勿强制按压,以防骨折。应将患儿平放,头侧位,并用纱布包裹压舌板,放于上、下牙齿之间,以防咬伤舌体。

(2)保持呼吸道通畅。痰涎壅盛者,随时吸痰,同时注意给氧。

(3)保持室内安静,避免过度刺激。

(4)随时观察患儿面色、呼吸及脉搏变化,防止疾病突然变化。

   

慢惊风来势缓慢,抽搐无力,时作时止,反复难愈,常伴昏迷、瘫痪等症。

病因病机

1.脾胃虚弱  由于暴吐暴泻,或他病妄用汗、下之法,导致中焦受损,脾胃虚弱。脾土既虚,则脾虚肝旺,肝亢化风,致成慢惊之证。

2.脾肾阳衰  若胎禀不足,脾胃素虚,复因吐泻日久,或误服寒凉,伐伤阳气,以致脾阳式微,阴寒内盛,不能温煦筋脉,而致时时搐动之慢脾风证。

3.阴虚风动  急惊风迁延失治,或温热病后期,阴液亏耗,肝肾精血不足,阴虚内热,灼烁筋脉,以致虚风内动而成慢惊。

总之,慢惊风患儿体质多赢弱,素有脾胃虚弱或脾肾阳虚,而致脾虚肝亢或虚极生风。

此外,也有急惊风后驱邪未尽,而致肝肾阴虚,虚风内动。病位在肝、脾、肾,性质以虚为主,也可见虚中夹实证。

临床诊断

诊断要点

(1)具有反复呕吐、长期泄泻、急惊风、解颅、佝偻病、初生不啼等病史。

(2)多起病缓慢,病程较长。症见面色苍白,嗜睡无神,抽搐无力,时作时止,或两手颤动,筋惕肉瞤,脉细无力。

(3)根据患儿的临床表现,结合血液生化、脑电图、脑脊液、头颅CT等检查,以明确诊断原发病。

辨证论治

1.辨证思路  慢惊风病程较长,起病缓慢,神昏、抽搐症状相对较轻,有时仅见手指蠕动。辨证多属虚证,继辨脾、肝、肾及阴、阳。脾胃虚弱者,证见精神萎靡,嗜睡露睛,不欲饮食,大便稀溏,抽搐无力,时作时止;脾肾阳衰者,证见神萎昏睡,面白无华,四肢厥冷,手足震颤;肝肾阴虚者,证见低热虚烦,手足心热,肢体拘挛或强直,抽搐时轻时重,舌绛少津。

2.论治方法  慢惊风一般属于虚证,有虚寒和虚热的区别,其治疗大法应以补虚治本为主,常用的治则有温中健脾,温阳逐寒,育阴潜阳,柔肝熄风。

3.证治分类

(1)脾虚肝亢

证候  精神萎靡,嗜睡露睛,面色萎黄,不欲饮食,大便稀搪,色带青绿,时有肠鸣,四肢不温,抽搐无力,时作时止,舌淡苔白,脉沉弱。

辨证  本病以脾胃虚弱为主,常发生于婴幼儿,初期有精神萎靡,面色萎黄,嗜睡露睛等临床症状,继而脾不制肝而动风,出现抽搐反复发作,但程度较轻。一般不伴有高热,此点可与急惊风鉴别。

治法  温中健脾,缓肝理脾。

方药  缓肝理脾汤加减。常用药:人参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;白芍、钩藤柔肝止痉;干姜、肉桂温运脾阳。

抽搐频发者,加天麻、蜈蚣熄风止痉;腹泻日久,将干姜改为煨姜,加山楂炭、葛根温中止泻;纳呆食少者,加焦神曲、焦山楂、砂仁开胃消食;四肢不温,大便稀溏者,改用附子理中汤温中散寒,健脾益气。

(2)脾肾阳衰

证候  精神萎顿,昏睡露睛,面白无华或灰滞,口鼻气冷,额汗不温,四肢厥冷,溲清便溏,手足蠕蠕震颤,舌质淡,苔薄白,脉沉微。

辨证  本病多发生在暴泻久泻之后,体内阳气衰竭,病至于此,为虚极之候,阳虚极而生内风,属慢脾风证。临床除上述阳气虚衰症状外,还可见心悸气促、脉微细欲绝等危象。

治法  温补脾肾,回阳救逆。

方药  固真汤合逐寒荡惊汤加减。常用药:人参、白术、山药、茯苓、黄芪、炙甘草健脾补肾;炮附子、肉桂、炮姜、丁香温补元阳。

汗多者加龙骨、牡蛎、五味子收敛止汗;恶心呕吐者,加吴茱萸、胡椒、半夏温中降逆止呕。

慢惊风脾肾阳衰证为亡阳欲脱之证,上述症状但见一二者,即应投以益气回阳固脱之品,不可待诸症悉具再用药,否则延误投药时机,可危及患儿生命。

(3)阴虚风动

证候  精神疲惫,形容憔悴,面色萎黄或时有潮红,虚烦低热,手足心热,易出汗,大便干结,肢体拘挛或强直,抽搐时轻时重,舌绛少津,苔少或无苔,脉细数。

辨证  本病多发于急惊风之后,痰热炼灼阴津,筋脉失养,故证见抽搐反复发作,低热,舌红少苔,脉细数等症。部分患儿可伴有筋脉失养之肢体活动障碍,甚至萎废不用。

治法  育阴潜阳,滋肾养肝。

方药  大定风珠加减。常用药:生白芍、生地、麻仁、五味子、当归滋阴养血;龟板、鳖甲、生龙骨、生牡蛎潜阳熄风。

日哺潮热者,加地骨皮、银柴胡、青蒿清热除蒸;抽搐不止者,加天麻、乌梢蛇熄风止痉;汗出较多者,加黄芪、浮小麦固表止汗;肢体麻木,活动障碍者,加赤芍、川芎、地龙活血通络;筋脉拘急,屈伸不利者,加黄芪、党参、鸡血藤、桑枝益气养血通络。

其他疗法

1.推拿疗法  运五经,推脾土,揉脾土,揉五指节,运内八卦,分阴阳,推上三关,揉涌泉,掐足三里。

2.针灸疗法

(1)体针:取穴脾俞、胃俞、中脘、天枢、气海、足三里、太冲,其中太冲穴施捻转泻法,余穴皆用补法,用于脾虚肝亢证。取穴脾俞、肾俞、章门、关元、印堂、三阴交,诸穴均用补法,用于脾肾阳虚证。取穴关元、百会、肝俞、肾俞、曲泉、三阴交、太溪、太冲,诸穴均用补法,用于阴虚风动证。

(2)艾灸:取穴大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾虚肝亢证、脾肾阳虚证。

预防与调护

1.预防

(1)加强体育锻炼,增强体质,提高抗病能力。

(2)注意饮食卫生,避免食入不洁食物。

(3)积极治疗原发病,尤其要防止急惊风反复发作。

2.调护

(1)抽搐发作时,切勿强行牵拉,以防伤及筋骨。

(2)保持呼吸道通畅。痰涎壅盛者,随时吸痰,同时注意给氧。

(3)抽搐时要禁食;搐止后以流质素食为主,不会吞咽者,给予鼻饲;病情好转后,给予高营养、易消化食物。

(4)对于长期卧床的患儿,要经常改变体位,勤擦澡,多按摩,防止发生褥疮。

【文献摘要】

《小儿药证直诀·脉证治法》:“小儿急惊者,本因热生于心。身热面赤引饮,口中气热,大小便黄赤,剧则搐也。盖热甚则风生,风属肝,此阳盛阴虚也,故利惊丸主之,以除其痰热,不可与巴豆及温药大下之,恐蓄虚热不消也。小儿热痰客于心胃,因闻声非常,则动而惊搐矣。若热极,虽不因闻声及惊,亦自发搐。

慢惊:因病后或吐泻脾胃虚损,遍身冷,口鼻气出亦冷,手足时瘈疭,昏睡,睡露睛,此无阳也,栝蒌汤主之。

凡急慢惊,阴阳异证,切宜辨而治之,急惊合凉泻,慢惊合温补,世间俗方,多不分别,误小儿甚多。又小儿伤于风冷,病吐泻,医谓脾虚,以温补之,不已,复以凉药治之,又不已,谓之本伤风,医乱攻之。因脾气即虚,内不能散,外不能解。至十余日,其症多睡露睛,身温,风在脾胃,故大便不聚而为泻。当去脾间风,风退则利止,宣风散主之,后用使君子丸补其胃。亦有诸吐利久不差者,脾虚生风而成慢惊。”

《活幼口议·小儿惊风痰热四证》:“小儿有患惊风痰热四证如何用药?议曰:小儿有热,热盛生痰,痰盛生惊,惊盛作风,风盛发搐,又盛牙关紧急,又盛反张上窜,痰涎壅,牙关紧,风热极闭经络即作搐搦,涎壅胃口,闷乱不省,才入中脘,手足挛急,诸关窍不通,百脉凝滞,有退热而愈者,有治惊而愈者,有截风而愈者,有化痰通而愈者,皆是依证用药,不可不究竟其所以受病。凡病在热,不可妄治痰;病在惊,不要妄治风;病在痰,不可妄治惊;病在风,不可妄治搐。凡治小儿病在惊,惊由痰热得,只可退热化痰,其惊自止。病在风,风由惊作,只可利惊化痰,其风自散;病在痰涎,急须退热化痰。若也有搐须用截风散惊,此乃谓医工至妙之道。若以意急虽治惊,痰不化,热亦不退,惊如何自止?化其痰热,若不退风,亦不散痰,如何去?是知不治之治所以治之之谓与!学者深可留心,操志于此一端。究竟无至得失,乃谓之醇全通道而已矣。”

《证治准绳·幼科·急慢惊风总论》:“大抵肝风心火二者交争,必挟心热而后发,始于搐,故热必论虚实,证先分逆顺,治则有后先。盖实热为急惊,虚热为慢惊,慢惊当无热,其发热者虚也。急惊属阳,用药以寒,慢惊属阴,用药以温。然又必明浅深轻重进退疾徐之机,故曰热论虚实者此也……凡热盛生痰,痰盛生惊,惊盛生风,风盛发搐。治搐先于截风,治风先于制惊,治惊先于豁痰,治痰先于解热,其若四证具有,又当兼旋并理,一或有遗,必生他证。故曰,治有先后者此也。纲领如此,若分三者言之,暴烈者为急惊,沉重者为慢惊,至重者肝风,木之克脾土,则为慢脾风矣。”

《景岳全书·小儿则·惊风》:“惊风之要领有二:一曰实证,一曰虚证而尽之矣。盖急惊者阳证也,实证也,乃肝邪有余而风生热,热生痰,痰热客于心膈间则风火相搏,故其形证急暴而痰火壮热者是为急惊,此当先治其标,后治其本。慢惊者阴证也,虚证也,此脾肺俱虚,肝邪无制,因而侮脾生风,无阳之证也,故其形气病俱不足者是为慢惊,此当专顾脾胃以救元气。虽二者俱名惊风而虚实之有不同,所以急慢之名亦异。凡治此者不可不顾其名以思其义。”

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·惊风门》:“急惊风一症,有因目触异物,耳闻异声,神散气乱而生者;有因心肝火盛,外为风寒郁闭,不得宣通而生者;有因痰热极而内动风者。然证多暴发壮热,烦急,面红,唇赤,痰壅气促,牙关噤急,二便秘涩。噤急者,齿紧急不能开也。二便秘涩者,清热镇惊汤、安神镇惊丸主之;火郁生风者,至宝丹主之;痰盛生惊者,牛黄丸攻下之;热盛生风者,凉膈散清热之;病不甚者,则用平治之法。风热者,羌活散主之;肝热者,泻青丸主之;痰兼热者,清热化痰汤主之;心经热者,导赤散、凉惊丸主之;惟在临症者审而用之。”

【现代研究】

(1)药效学研究 朱富华等根据中医“热极生风”和国外学者提出“高温诱导纯系动物的痉挛现象可做人体高热惊厥发作的模型”的理论,特制可控温箱建造急惊风动物模型。[1]温广学等进行了清热口服液的抑菌实验,表明其对大肠杆菌,肺炎克雷氏杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌,臭鼻克白氏菌有明显的抑菌效果,而安宫牛黄丸对照组则无抑菌作用。[2]

(2)辨证论治研究:于苏平等采用静脉滴注大剂量川芎嗪并配合中医辨证施治的方法,治疗小儿惊风后余证30例。其中流行性乙型脑炎21例,病毒性脑炎9例。瘫痪病例23例,意识障碍15例,失语11例,失聪或听力下降8例,病理反射征阳性者24例,腱反射亢进者11例,消失者9例。治疗分3个阶段进行,恢复期初期,以导痰汤加减(陈皮、半夏、茯苓、南星、枳实、菖蒲、竹茹等);恢复期中期,以补阳还五汤加减(黄芪、当归、地龙、赤芍、红花、川芎、桃仁等);恢复期后期,以六味地黄丸加减(熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯神、丹皮、牛膝、续断、五加皮等)。所有病例均采用北京制药四厂生产的磷酸川芎嗪注射液100300ml稀释,静脉滴注,每日12次,2~4周为1疗程。总有效率为90%。对瘫痪的恢复治疗有效率为84.44%。[3]温广学等用清热通腑法治疗小儿高热惊风70例。药用清热口服液(柴胡、黄芩、连翘、白芍、大黄、钩藤、僵蚕等),并设对照组30例,口服安宫牛黄丸进行临床研究。结果:治疗组和对照组的总有效率统计学处理无显著差异,两组的解热、抗惊厥效果相近似。治疗组平均降温时间优于对照组。治疗组治愈率90%,对照组86.7%。[2]

(3)针灸推拿研究:耿文等用针刺推拿治疗小儿惊风50例。其中急惊风21例,慢惊风18例,慢脾风11例。治疗结果:急惊风有效率95.2%;慢惊风88.9%;慢脾风90.0%。[4]魏贤芳用家传络刺法救治小儿急惊风证110例。其中高热98例,抽搐110例,角弓反张69例。治疗方法:用三棱针点刺十二井穴出血约2ml,昏迷不醒再灯火烧印堂、太阳穴。治疗结果:总有效率97.3%。[4]伍鸿基将小儿高热惊厥28例分为两组,治疗组21例,对照组7例。两组患儿在高热惊厥时,即刻以10mg/kg安乃近肌注,酒精擦浴降温、吸氧。然后,治疗组进行针刺疗法。先取人中穴向上斜刺2~3分,稍捻转至患儿苏醒有刺激反应,如哭声等即予起针;再点刺中冲穴(双)约3~5分钟,提捻泻法强刺激,每隔半分钟左右起针;再放血1~3滴,直刺合谷(双)3~5分,提捻泻法中度刺激,每穴各行针1~2分钟后起针。对照组患儿以0.3mg/kg安定肌注1次。治疗结果:治疗组患儿在20秒~2分钟内痉止苏醒,体温下降,平均1分2秒;对照组患儿在2~5分内痉止,平均3分2秒,两组经统计学处理,有非常显著性差异P<0.001。[6]王艳霞报道指掐手太阴肺经穴经渠、太渊治疗小儿受惊后而至惊恐不安,或嗜睡,或睡中时作惊惕、啼哭,或低热等,并用安神定志丸口服对照。结果:治疗组总有效率为92%,平均症状消失时间为72小时;对照组总有效率为75%,平均症状消失时间38小时。经统计学处理,两组治愈率及总有效率有显著差异(P<0.01,P<0.05=。[7]


参考文献

[1] 朱富华,等.急惊风的造模方法.陕西中医,1990;11(12):560.

[2] 温广学,杨秀婷,冯永喜,等.清热通腑法治疗小儿高热惊风的临床研究.中医药信息,1995;(2):32.                                                                        卷?

[3] 于苏平,张军.川芎嗪配合中药治疗小儿惊风后余证30例.成都中医药大学学报,1997;20(4):29.

[4] 耿文,王栩.针刺推拿治疗小儿惊风50例.现代中西医结合杂志,2000;9(15):1504.

[5] 魏贤芳.家传络刺法救治小儿急惊风证110例.针灸临床杂志,1995;11(8):18.

[6] 伍鸿基.针刺治疗小儿高热惊厥的临床观察.浙江中医杂志,1996;31(8):373.

[7] 王艳霞,等.指掐手太阴肺经穴治疗小儿受惊诸症100例疗效观察.中国中西医结合杂志,1995,15(8):502.

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