肝切除术的麻醉进展

肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期Journal ofHepatobiliary Surgery，Vol，17，No．2，Apr-2009 157
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(本文编辑朱化刚)
肝切除术的麻醉进展
谢雷，王松，陈家骅，赵家贵，程先青
【关键词】肝切除术；麻醉
【中图分类号】R 575 【文献标识码】c 【文章编号】1006-4761(2009)02-0157-03
肝切除术是治疗肝脏良恶性疾病的一种重要方法。肝
脏术出血多、创伤大，而且对缺血、缺氧极为敏感，当全身血
液动力学不稳定时，可引起肝功能损害。肝切除病人最大危
险就是发生大出血导致病人死亡，另外，麻醉药物大多要经
过肝脏转化和降解，几乎所有麻醉药都降低肝血流量，所以
麻醉药的直接毒性作用和使肝氧供减少都可引起肝功能障
碍是肝切除术必须考量的。现就如何做好肝切除术的麻醉
管理作一简要综述。
l术前评估
详细、全面地了解病史，特别是肝病及其并发症病史。
通过常规检查，初步评估肝脏功能状态，准确评估病人的手
术风险。对于肝肿块是非肿瘤性的，病人的麻醉前估计仅按
常规处理即可。而术前有肝脏疾病(肝硬化)，除了要评估
凝血功能，肺、肾和心功能，术前检查还要附加血气分析和心
脏彩超。同时根据计划切除肝的部位和体积大小来决定麻
【作者单位】安徽医科大学第一附属医院，合肥230022
【作者简介】谢雷，男，硕士。研究方向：疼痛治疗。
【通讯作者】陈家骅，男，导师。
【收稿日期】2008—12—10
【修回日期]2009一ol一19
醉中有创监测的程度。需要注意的是，在切除巨大肿瘤，特
别是右叶或者肿瘤位于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交接
处的术中和术后会出现许多并发症。血管完全阻塞、联合脏
器手术和再次腹部手术可以导致术中术后出血，从而影响血
流动力学和增加空气栓塞的发生率?。多年来临床上一直
参照Child旧1以及改良的Pugh"1肝功能分级标准来评价肝
功能。大量的临床实践证明，它的主要缺点是估计偏高，不
能敏感地反映肝储备潜在不全状态，其各项指标只是反映
肝功能受损的现状和静息状态下肝功能的代偿程度，不能
准确地预测机体在受外来侵袭时肝脏所必要的储备功能能
力。Child或PIlgll肝功能分级法的临床预测价值有限，现在
还有一些新的更有说服力的指标，如无创ICG实验、影像学
肝功能分析、剩余肝功能能量代谢测定、网状内皮系统功能
测定、色素排泄试验、肝实质切除率等。这些分级对于评估
病人术后的转归有一定的意义。近年来，为了克服单项功
能检查的局限性，已采用了综合不同侧面肝功能检查的因
素分析法综合预测储力。
2麻醉对肝功能的影响
2．1麻醉对肝血流的影响
影响肝血流量的因素有很多，除了肝脏本身疾病外，还
与其他很多因素有关。凡增加交感神经活动的因素，使内
脏血管收缩，血管阻力增加者，或因脊神经阻滞、出血、休
万方数据
158 肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期Journal ofHepatobiliary Surgery，Vol，17，No．2，Apr．2009
克，使全身动脉血压下降，肝灌注压降低者，均可使血流量
下降。不过Guillin实验研究证明Ho，收缩压不低于10．7
kPa，肝血流量可维持不变，可能肝有自动调节机制，低于
此水平，则自动调节功能消失，肝血流量随之下降。任何麻
醉方法可因麻醉本身或麻醉过程有缺氧和二氧化碳蓄积而
影响肝血流量。脊麻和硬膜外阻滞时，内脏血管阻力不变，
其对肝血流量的影响，主要随全身血压的下降而降低。
GuiUinL41报道感觉平面胸口以下，肝血流量约下降20％；高
于胸口，则下降较显著。所有麻醉药尤其是吸入麻醉药都
降低肝血流量。麻醉的直接毒性作用或使肝供氧减少都可
引起肝功能障碍。但对肝功能正常者影响并不大。而手术
操作的影响常更显著。但陈家华等¨1对32例门脉断流手术
对肝功能的影响进行观察结果表明，术前肝损害程度和手
术是影响术后肝功能的主要因素，麻醉的影响相对轻微。
2．2麻醉药对肝脏的影响
很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解，几乎所有的
麻醉药都对肝脏产生一定的影响，麻醉过程中又有许多因
素损害肝功能，另外手术部位和性质，手术范围大小和时间
长短对肝脏均有一定影响∽“J。吸入麻醉药进入人体内后
大部分以原形由肺排出，仅小部分在肝脏代谢。安氟醚和
异氟醚所致肝损害的发生率分别为百万分之1．2和百万分
之3．2一J。氧化亚氮毒性极低，如氧供应在20％以上，肝
功能试验及肝组织检查未发现任何变化u?。甲氧氟烷较氟
烷的影响为大，肝功能不全患者最好不用这种吸人麻醉药。
肝功能不全时，由于有功能的肝细胞数量减少，对药物的代
谢能力降低。Matthew¨u报道，下列药物半衰期均延长：氟
烷、芬太尼、氯胺酮、利多卡因、潘库溴铵和心得安。但静脉
麻醉剂和阿片类对肝功能的影响还需深入研究。陈家华
等¨21进行三种麻醉方法对肝损害患者肝功能的影响表明，
芬太尼静脉复合麻醉对肝损害患者的肝功能无明显影响。
3麻醉管理
3．1麻醉选择
麻醉选择要根据手术的类型、病人的情况以及肝功能的
状况等作全面考虑。如没有凝血功能障碍，硬膜外复合浅全
麻较佳¨引。全麻可以用标准的诱导药物，需要记住肝脏对
药物的清除会受到抑制，特别是肝实质切除后尤著。全麻药
的选择，要考虑到麻醉药与肝脏的相互作用。尽可能选用对
肝毒性较低，作用时间短，苏醒快的麻醉药物，如异丙酚，瑞
芬太尼，阿曲库铵等。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会
延长。另外，由于分布体积和神经肌肉受体增加，肝功能损
害病人显示对非去极化肌松剂抵抗效应，但清除时间仍然延
长，所以诱导量可适当加大，维持量仍然要小¨“。
3．2术中监测
术中不仅进行常规监测如SpO：、血压、ECG等，同时观
察病理生理变化指标，如尿量，体温，血糖，电解质和凝血功
能状态，必要时进行有创监测。动脉置管可测压和抽血查血
气，血糖，电解质；中心静脉置管可测中心静脉压(cvP)和快
速给药补液；漂浮导管监测可以指导液体治疗和血管活性药
物使用。对于心脏功能储备降低的病人术中经食道超声是
一个很好的选择，可以精确地评估左室前负荷、室壁张力和
功能。
3．3术中麻醉处理
肝切除预后与快速的复苏、保温、维持脏器灌注和避免
酸中毒有着直接的关系。要保证足够的静脉通道以备快速
输液和输血。但是过度的输液和输血会导致中心静脉压增
高、失血增加、肠壁和肝脏水肿、术野缩小、暴露受限和关腹
困难，因此在肝实质切除前要严格控制输液。在血管阻断
时，可以用血管收缩药如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素维持
平均动脉压50～75 mmHg。另外扩容和利尿剂要尽早使用
以防肾衰。研究表明采用低中心静脉压麻醉并急性高容血
液稀释序贯用于肝叶切除围术期，能明显减少术中失血及
异体输血，并使围术期血糖和肝功能更稳定¨“。研究表明
肝脏缺血预处理可以改善肝切除术中血液循环稳定性，减少
术中血管活性药物的用量，但其在临床上的应用价值还需进
一步研究。近年来发现吸人性麻醉药对肝脏缺血再灌注损
伤具有保护作用，体现在使用吸入性麻醉药麻醉后，肝细胞
酶指标明显下降，肝组织病理学损害明显减轻。胞浆内游离
ca2+超载在肝缺血再灌注损伤中起重要作用，地氟醚预处理
能够促进再灌期ATP的形成，Ca“．ATP酶活性恢复，有利
于减轻再灌注早期细胞内ca2+超载。异氟醚等吸入麻醉药
(非预处理方式)可干预肝脏热休克蛋白HSP70及HO-1的
表达，明显减轻肝细胞损伤，保护肝细胞的能量平衡¨6|。
3．4血液保护
肝切除术中的血液保护尤其重要。研究表明减少输血
可明显降低患者的死亡率¨“。研究发现抑肽酶可以降低肝
脏手术中的失血和输血量。但是这类药物有严重的过敏反
应和增加血栓形成的危险。重组因子VlIa是一种依赖维生
素K的凝血因子，其作用机制一是经典的外源性凝血途径，
二是血小板表面依赖模型。研究发现在术前接受重组因子
VIIa，病人术中输血量显著减少。然而，最近的文献报道在
肝切除手术中与对照组相比，重组因子VIIa并没有减少失
血和输血量，而且价格非常昂贵¨“。病人为稀有血型、肾
衰、贫血在术前要考虑促进红细胞生长。术前红细胞生成素
治疗3～4周时间可以提高血红蛋白30—50 g／L，但由于价
格昂贵，至今尚未在选择性肝切除手术病人中常规应用。但
是在肝癌病人术中应用血液回收是禁忌的。用血浆代用品
作急性等容性血液稀释(ANH)可使患者的血红蛋白下降，
虽能有效补充血容量，却无法改变因血红蛋白减少引起的氧
供不足。应用人工载氧体做急性血液稀释，则可在不进行异
体输血，无须交叉配型等情况下，即能提高血液的携氧能
力¨1。但是其远期效果、风险和花费依然不确定。
4术后处理
术前有无合并肝疾患对患者的预后有很大影响，术前没
有合并肝疾患的病人肝切除术后死亡率为1％，有则为
10％。肝功能正常的病人术后有50％会发生腹水，3～5 d
后吸收。腹水的产生会减少血管内容量，因此术后应注意扩
万方数据
肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期Journal ofHepatobiliary Surgery，Vol，17，No．2,Apr．2009 159
容治疗，最好用胶体。1％～3％的病人会出现肝细胞功能不
全，因此，必须在ICU密切监护。肝切除术后镇痛对麻醉医
师依然是一个挑战。肝实质的切除、术中失血、血小板减少、
剩余肝脏产生凝血因子的能力等均是影响术后镇痛的因素。
连续硬膜外镇痛可提供最好的镇痛方法。另一个选择就是
术前单次硬膜外注射长效镇痛药如吗啡和氯胺酮，这可以提
供24 h的镇痛。
5结语
综上所述，尽管肝切除术手术时间长，创面大，出血多，
血液动力学变化大，肝功能受损。但是只要选择适当的麻醉
方法，合理用药，就可以减轻应激反应，保持循环功能的稳
定。因此，肝切除术能够在完善的监测和麻醉管理下安全地
进行。
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(本文编辑钱叶本)
【上接第160页)
贴胆囊下壁分离出胆囊前后三角，看清胆囊壶腹、胆囊管与
胆总管关系再处理胆囊管。用钛夹结扎胆囊管靠近胆总管
的一道时不要用力过猛，以防夹裂或勒裂胆囊管引起胆漏。
对于胆囊管直径较粗时可采用阶梯施夹法、丝线腔内结扎
法，或采用能夹闭较粗管腔的可吸收生物夹。术中注意冲洗
肝上下间隙，常规在肝下间隙放置多侧孔乳胶引流管引流避
免术后隔下、肝下积液。
总之AAC病变较急骤，术前准确的评估、及早手术是急
性非结石炎的腹腔镜手术成功的关键，熟练的手术操作是成
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(本文编辑汤达)
万方数据
肝切除术的麻醉进展
作者： 谢雷， 王松， 陈家骅， 赵家贵， 程先青
作者单位： 安徽医科大学第一附属医院,合肥,230022
刊名：
肝胆外科杂志
英文刊名： JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY
年，卷(期)： 2009，17(2)
被引用次数： 0次
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随着诊断、外科手术、麻醉管理和围手术期的治疗等方面的发展,肝切除术越来越多、越来越复杂、而且结果也越来越好.肝切除技术已成为肝脏良
恶性疾病的一项常规治疗方法.肝切除病人最大危险就是发生大出血导致病人死亡,另外,麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解,几乎所有麻醉药都降低肝
血流量,所以麻醉药的直接毒性作用和使肝氧供减少都可引起肝功能障碍是肝切除术必须考量的.以下就肝切除术的麻醉管理做一阐述.
2.期刊论文高宝柱.赵茗姝.王国林.GAO Bao-zhu.ZHAO Ming-shu.WANG Guo-lin 异丙酚-瑞芬太尼和异氟烷-芬太
尼麻醉下肝切除术患者肝缺血再灌注损伤的比较-中华麻醉学杂志2008,28(12)
目的 通过比较异丙酚-瑞芬太尼与异氟烷-芬太尼麻醉下肝切除术患者肝脏缺血再灌注损伤的程度,探讨肝切除术适宜的麻醉方法 .方法 择期行肝部
分切除术患者30例,年龄41～64岁,体重58～86 kg,ASA Ⅰ或Ⅱ级,肝功能Child A级,随机分为异丙酚-瑞芬太尼组(PR组)和异氟烷-芬太尼组(IF组),每组
15例.静脉注射咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯和维库溴铵行麻醉诱导,气管插管后行机械通气.麻醉维持:PR组靶控输注异丙酚(血浆靶浓度3.5 μg/ml)和
瑞芬太尼(血浆靶浓度4.2ng/ml);IF组吸入1.5%～2.5%异氟烷,问断静脉注射芬太尼2 μg/kg;2组均间断静脉注射维库溴铵维持肌松.于肝门阻断前(T1)、
肝门开放后即刻(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)和术后1 d(T5)时取右颈内静脉血样,测定血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶
(γ-GGT)、乳酸脱氢酶(LDH)、总胆红素(TBIL)、总超氧化物歧化酶(T-SOD)和丙二醛(MDA)的水平.结果 与IF组比较,PR组T5时ALT活性降低,L3、T4时γ-
GGT活性降低,T5时T-SOD活性升高,T4、T5时MDA浓度降低(P<0.05).结论 与异氟烷-芬太尼麻醉相比,异丙酚-瑞芬太尼麻醉可减轻患者肝脏缺血再灌注损
伤的程度,更适用于肝切除术.
3.期刊论文吴强.梁建军.叶西就.曹铭辉腹腔镜下肝切除术的麻醉处理 -临床麻醉学杂志2006,22(9)
目的 探讨腹腔镜下肝切除术的麻醉方式选择及处理.方法 选择20例行腹腔镜下肝切除术的患者,采用全身麻醉(A组,n=10)或全身麻醉复合硬膜外麻
醉(B组,n=10).术中监测血液动力学、呼吸功能、血气、血糖、苏醒时间及苏醒质量.结果 两组患者气道压(Paw)、PETCO2、PaCO2及血糖均升高.B组患者
术中循环系统较A组稳定,B组苏醒时间及苏醒质量优于A组.结论 对于腹腔镜下肝切除术,麻醉方式以选用全身麻醉复合硬膜外麻醉为宜,术中应加强呼吸
和循环功能及血糖的监测,并注意预防及处理各种并发症.
4.期刊论文俞卫锋.杨立群.孙玉明.姚强.李晓青.李泉.曹云飞.陆智杰硬膜外复合吸入全麻用于肝叶切除3 858例
总结-第二军医大学学报2002,23(6)
目的:考察硬膜外复合吸入全麻用于肝叶切除手术的优缺点,以探讨较为理想的肝脏手术麻醉方法.方法:比较硬膜外复合吸入全身麻醉(n=3 858)、单
纯硬膜外麻醉(n=100)及单纯全麻(n=100)患者行肝叶切除术中生命体征、麻醉药用量及术后苏醒情况的差异.结果:硬膜外复合全麻组在诱导期对心率、
血压影响较大,但一定量的麻黄素即可纠正.该法可明显减少阿曲库铵、芬太尼及吸入麻醉药的用量,硬膜外复合全麻组早期清醒拔管,很少发生烦躁,术后
较长时间内无切口痛.结论:持续硬膜外复合吸入全麻用于肝叶切除手术优于单纯硬膜外麻醉及单纯全麻,是肝脏手术麻醉比较理想的方法.
5.期刊论文来庆阁.林玉芳肝叶切除患者的麻醉处理 -肿瘤防治杂志2003,10(9)
1998年4月-2001年1月,我们对46例肝叶切除患者应用硬膜外麻醉、气管内插管浅全麻的方法,经术中及术后的临床观察效果较好.总结报道如下.
6.期刊论文黄祥.崔中路.谢言虎.方才七氟醚预先吸入在右肝切除术中对肝脏缺血/再灌注损伤的保护作用 -安徽
医科大学学报2010,45(1)
目的 探讨七氟醚预先吸入在右肝切除术中对肝脏缺血/再灌注损伤的保护作用及其机制.方法 择期全麻下行右肝癌切除术患者40例,ASA Ⅰ或Ⅱ级
,术中经第一肝门阻断,血流阻断时间10～30 min,随机分为2组(n=20):缺血/再灌注组(IR组)和七氟醚预先吸入组(S组).两组麻醉维持期间均保持脑电双
频谱指数40～50.S组麻醉诱导后吸入1.0最低肺泡有效浓度(MAC)七氟醚,30 min后洗脱15 min.于麻醉诱导前(T0)、缺血/再灌注即刻(T1)、1 h(T2)、6
h(T3)测血清中谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的含量以及肝组织匀浆中丙二醛(MDA)含量和超氧化物岐化酶(SOD)活性,并行肝组
织病理学观察.结果 与麻醉诱导前比较,两组患者缺血/再灌注即刻、1、6 h血清ALT、AST、LDH含量均显著增加(P＜0.05);与IR组比较,S组缺血/再灌注
后相应各时点血清ALT、AST、LDH含量均降低,肝组织匀浆MDA含量减少,SOD活性增加(P＜0.05);肝组织病理学损伤减轻.结论 七氟醚预先吸入对右肝切除
患者肝脏缺血/再灌注损伤有保护作用,可能与其抑制氧自由基生成,减少脂质过氧化有关.
7.期刊论文袁燕.曹君利.刘功俭.Yuan Yan.Cao Junli.Liu Gongjian 瑞芬太尼用于肝癌手术麻醉的临床观察 -中
国现代医药杂志2009,11(3)
目的 观察瑞芬太尼在肝癌手术中的应用效果.方法 选择ASA(美国麻醉医师协会)分级Ⅰ～Ⅱ级择期在全身麻醉下行肝癌切除术患者30例,随机分为瑞
芬太尼(R)组及异氟醚(Ⅰ)组,R组采用瑞芬太尼和丙泊酚诱导及维持麻醉,Ⅰ组采用芬太尼和丙泊酚诱导,异氟醚维持麻醉.观察并比较两组患者麻醉诱导
及维持期血流动力学的变化、术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间以及苏醒期不良反应等.结果 Ⅰ组在手术牵拉过程中血压、心率
升高明显,有统计学意义(P<0.05),而R组各时间点血流动力学变化稳定(P>0.05).且R组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间与Ⅰ组相比恢复快,清醒
程度高,有显著性差异(P<0.05).结论 瑞芬太尼麻醉术中循环波动较小、苏醒快、术后并发症少,可安全有效地用于肝癌切除术.
8.期刊论文齐学梅.刘伟华.杜洪印成人间活体肝移植供体右半肝切取的麻醉管理 -天津医药2009,37(10)
活体肝移植基于供体的短缺,最早将供者左半肝或左外侧叶应用于儿童.对于成人受者,左半肝移植易导致小肝综合征,因此越来越多的成人与成人间
的活体肝移植采用右半肝作为供体.右半肝切除相对左半肝而言,手术难度和术后并发症的发生率增加.因此,笔者对本院供体的麻醉管理进行总结,以期对
提高该类患者临床手术的安全性提供一定的参考作用.
9.外文期刊Moreno.E Anesthetic management of a combined heart and liver transplantation in an
amyloidotic patient: a case report.
Few cases of combined heart and liver transplantation (CHLT) have been reported for familial amyloidosis. Our first CHLT was
performed on a female patient with familial amyloidosis due to a genetic defect in transthyretin, characterized by deposition of
amyloid in various organs and tissues. This disease produced autonomic heart dysfunction that preceded the development of clinical
manifestations and may be an important factor in determining the optimal timing for liver transplantation. CHLT can be performed
successfully, even in patients with advanced disease. However, the most compromised patients are more exposed to intraoperative
risks, postoperative complications, and worsening of extracardiac and extrahepatic symptoms. Our patient presented severe cardiac
dysfunction requiring CHLT. The operative technique is far from being consolidated, despite this, both organs were transplanted in
the same day with 2 hours in the intensive care unit (ICU) between surgeries. The outcome of both organs has been favorable. The
amyloidotic liver was transplanted to another patient, a sequential (domino) transplantation.
10.期刊论文廖桂红.邓慧珍.韦鸿锋择期肝切除术后胃肠减压时间的探讨 -中国误诊学杂志2009,9(19)
目的:探讨择期肝叶切除术后胃肠减压停止时间.方法:随机将152例肝叶切除术后患者分为两组,观察组(n=76),对照组(n=76).观察组于术后麻醉清醒
拔除胃管,对照组于肛门排气后拔除胃管,比较两组患者术后恶心呕吐、腹胀腹痛、各类并发症、患者对胃管的不适感等指标.结果:两组术后腹部胀痛、
恶心及肛门排气时间比较,差异无统计学意义(均P>0.05);进食、肺不张、舒适度比较,观察组显著优于对照组(均P<0.01).结论:肝切除术后常规行胃肠减
压方法欠妥,并不能减少患者术后的并发症.
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下载时间：2010年7月15日