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糖尿病中医药治疗心得
作者简介 高思华男1957 年7 月25 日生医学博士教授博士生导师。师从于著名中医学家方药中教授。现任中国中医研究院副院长、中国中医研究院学术委员会委员、中国中医研究院学位评定委员会委员兼秘书长,中华中医药学会博士学术研究会副主任委员、中华中医药学会内科学会委员、中华中医药学会内科学会消渴病专业委员会副主任委员,中国中西医结合学会养生与康复医学专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会糖尿病专业委员会委员等职。 近年来一直致力于中医基础理论的教学与研究及肿瘤和内分泌系统疾病的中医内科临床研究工作,对中医理论体系尤其是阴阳五行学说的研究有独到见解,对糖尿病等内分泌系统疾病的内科临床治疗研究亦有独到之处。擅长中西医结合治疗糖尿病、甲状腺病、内分泌失调、泌尿系统疾病、心脑血管疾病、肿瘤等疑难病症。B09糖尿病属中医消渴病的范畴,近年来,笔者继承前人经验,以中医学和现代医学的研究认识为理论依据,从中西医结合的思路出发,进行了糖尿病的理论和临床研究,发现糖尿病的辨证应立足于肝、脾、肾,治疗应从协调肝脾肾的关系入手而三脏同治,既要遵循中医理论体系来配伍组方,又要根据现代医学对糖尿病的认识结合现代药理研究来筛选中药,真正做到在中、西医理论融会贯通基础上来辨治糖尿病,方可取得较好的疗效。 一、中医学肝脾肾失调的病机与现代医学的联系 1. 糖尿病系因绝对或相对的胰岛素分泌不足所致,其病理生理影响非常广泛,但主要表现为糖、脂肪、蛋白质等三大代谢的紊乱,这些物质按中医认识皆属于水谷之精微,靠脾的运化而布散全身,其不能正常代谢,应责之于脾的运化失职。 2. 糖尿病的典型症状是有糖自小便排出,按中医理论又当责之于肾的固摄失司。流行病学研究发现糖尿病具有明显的遗传易感性,不少实验研究证实糖尿病的发病与生长激素、皮质醇的异常分泌有关,而中医认为肾为先天之本,主生殖发育,故与遗传因素有关的疾病和与生长激素、皮质醇分泌有关的疾病的辨证当不离乎中医的肾。 3. 精神刺激是糖尿病的诱因之一,在精神刺激等应激状态下,可由于肾上腺髓质及皮质激素分泌过多、交感神经受刺激而诱发糖代谢紊乱,而中医认为肝主情志,故凡因情志因素而致病者必责之于肝。血液流变学检查证实糖尿病患者有高凝倾向存在,血小板粘附性增强、凝集率升高,证实其自始至终均存在着瘀血现象。而瘀血的发生与中医的肝失疏泄、不能调畅气机促进血液运行密切相关。 4. 糖尿病的发病率随年龄的增长而增长,尤以60 岁以上的老年人发病率为最高,亦正与中医认为老年人肝肾虚衰,为病多责之于肝肾相合。近年来不仅研究证实糖尿病的发病与自身免疫失调有关,还证实了糖尿病患者存在着细胞免疫功能的低下,而中医的益气养阴、健脾补肾可改善机体的免疫机能也愈来愈被临床和实验所验证。 综上,从现代科学所观察的糖尿病的发病和临床特点可见,立足于中医的肝脾肾来辨治糖尿病,是有着现代医学的病理生理基础的。 二、消渴病病本在肝脾肾是中医学的传统认识 早在《黄帝内经》对消渴病病因病机论述中就指出:过食肥甘、嗜酒房劳、情志失调、五脏柔弱等是消渴发病的主要原因。 从糖尿病的发病情况来看,其致病因素主要有三:一为饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃;一为情志不畅或精神刺激,郁怒伤肝;一为素体亏虚又房劳过度伤肾。脾主运化,脾胃被伤则运化失职,一方面清气不升精气下流而正气日亏,一方面可因水湿不化蕴生湿热;肝主疏泄,肝伤则疏泄失司,既可影响脾的运化,又可气郁化火而耗伤阴津,还可因气机不畅致气滞血瘀;肾主封藏和固摄,肾精被伤则一方面可因阴虚生热而热更伤阴,一方面可因气虚不能固摄致精气外泄。笔者认为:从糖尿病的临床特点来看,无论是先伤于肝、脾、肾任何一脏,势必渐次波及三脏致三脏同病,导致正虚与湿浊、血瘀、燥热互见而发为消渴。 病先伤于脾者,脾失健运,既可因生化乏源而致肝血和肾精的亏耗,又可因中焦邪热或湿热之盛而侮肝乘肾益伤肝肾之精气,还可因脾气不足致肝气来乘或肾气来侮,从而致肝脾肾同病。病先伤于肝者,一方面因肝旺乘脾或肝虚脾侮而波及于脾,一方面因乙癸同源、子病及母而波及于肾,从而致肝脾肾同病。 病先伤于肾者,一方面可水不涵木而波及于肝,一方面可火不生土或水虚土乘而波及于脾,从而导致肝脾肾同病。 脾病则一方面可因气血生化乏源而正气日亏,一方面可导致湿浊内生或聚而成痰;肝病则疏泄失职,既可因疏泄不及而气滞血瘀,又可因阴血不足而肝阳偏亢;肾病则一方面可阴不制阳而燥热内生,一方面可气虚不摄而精微随尿而泄。因此,糖尿病的病机特点就是肝脾肾功能失调所导致的正气不足与湿浊、瘀血及/ 或内热并见,临床糖尿病的表现总以疲乏无力、口干喜饮或多食善饥、头晕目花、急躁易怒最为常见,实验室检查又以血糖、血脂及血黏度均偏高和尿中有糖等为特点,正是反映了肝脾肾同病的证候特点。因此,对糖尿病的中医辨证治疗应抓住病本,根据肝脾肾三脏同病的特点,在动态中把握病机,在抓住肝脾肾功能失调的病本的基础上,把握痰浊、湿热、气滞血瘀等标证的主次先后及其与病本的相互关系而标本兼顾。从协调三脏关系入手,分清主次,求本而治。 三、临床治疗经验介绍: 糖尿病大多具有气阴两虚而阴虚为主、邪热内盛的病理表现,阴虚多为脾(胃) 、肾阴虚,阴虚与邪热又互为因果,恶性循环;气虚多为脾失健运和肾失封藏。
根据中医的脏腑相关理论,肾阴虚则水不涵木而肝阳偏亢,脾气虚则肝气来乘而木旺有余,故糖尿病最常见的肝脾肾三脏失调的表现为脾肾气阴两虚和肝阳偏亢。
其治亦当以健脾益气、滋肾平肝、养阴清热与活血祛湿并举为法,投杞菊地黄汤加黄芪、黄连、丹参为基础方加减,以杞菊地黄汤滋肾养阴平肝,黄芪、茯苓健脾益气祛湿,黄连清热,丹参活血化瘀。阴虚热甚者,熟地改生地并选加玄参、地骨皮、知母、麦冬、女贞子、天花粉、黄柏之类;肝阳偏亢甚者,选加决明子、干地龙、僵蚕、生龙牡等;瘀血甚者,重用丹参或选加赤芍、桃仁、三七、川牛膝、水蛭、干地龙等;脾气虚明显者,重用黄芪并选加生晒参、白术、太子参等。
除以上常见证型之外,以脾肾气虚为主伴肝失疏泄为病机特点者亦时常见到,临床表现为形体偏胖、乏力、腹胀或泻泄、纳差、畏寒喜温、情志不畅或急躁易怒、舌胖质黯、舌苔白腻。当以健脾温肾为主,疏肝为辅,佐以祛湿化浊活血为法,投金匮肾气丸合黄芪、人参、柴胡、丹参为基础方加减,以金匮肾气丸温肾利湿,黄芪、人参补益脾气,柴胡、丹参疏肝活血。脾气虚甚者,重用黄芪、人参、山药,并选加白术、黄精;中焦虚寒者加干姜;肾阳虚明显者,加仙灵脾、葫芦巴;肝郁气滞甚者,选加香附、郁金、荔枝核;湿邪甚者,重用茯苓并选加薏米、苍术、白术、桂枝、佩兰;瘀血甚者,选加川芎、水蛭、三七等。
此外,临床以肝郁化火兼脾肾气阴两虚挟瘀为病机特点,证见急躁易怒、口干口苦、头晕头胀、乏力、舌黯红、苔黄的糖尿病患者也并不少见,其治又当以疏肝泻火、健脾益气、滋肾养阴佐以活血祛湿为法。方选丹栀逍遥散合生地、玄参、丹参、夏枯草为基础方加减。以丹栀逍遥散加夏枯草疏肝泻火、健脾燥湿,生地、玄参滋肾养阴清热,丹参活血化瘀。肝火旺甚者,选加龙胆草、黄芩;脾气虚甚者,选加黄芪、生晒参、山药、黄精等;口渴甚者,选加天花粉、葛根等;湿热甚者,选加黄芩、黄连、薏米、车前子等;瘀血甚者,选加三七、干地龙、水蛭、酒军之类。 以上只是举了糖尿病基本证型的较常见表现,远不能代表糖尿病表现的形形色色。也就是说,虽肝脾肾同病是糖尿病的基本病机,然肝脾肾各脏的失调又有正虚与邪实的不同,正虚有气血阴阳之分且程度不同,邪实有挟湿挟热挟瘀之异且轻重不一,其临床表现虽有规律,同时又是千差万别。故临床一定要把握肝脾肾三脏失调的孰轻孰重、孰先孰后和兼挟邪气的轻重缓急,主次分明地进行整体调节。 （来源：777健康网）
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