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冯老师12月19日讲课文字整理稿 今天和同学们讨论17条到20条条文，一共4条，还是关于桂枝汤的。
17条：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
这条看起来很简单，就是说酒客不能吃桂枝汤，表面上是这么说的，所以有的同学提出来了：“‘酒客病’三个字的意思是：酒客病(如温病)指一个病种还是指酒客生病呢? ” 实际上是指的后者，是酒客得了病了，喝酒的是酒家，“酒客”是指酒家的意思，“客”是家的意思，指经常喝酒的人，叫“酒家”，前边有“衄家不可作桂枝汤”，“衄家”就是经常出血的人，不光是鼻子出血，吐血，下边月经出血，呕血叫“衄家”。 酒客和酒家的意思是一样的，是指经常喝酒的人，有了病了，一般来说不要给他用桂枝汤，给他用了以后，就呕，呕吐，实际上是古代积累的一个经验，为什么呢？后边有人给加注了，说：以酒客不喜甘故也。桂枝汤是甘的，热的；甘代表热的，甘温的。桂枝汤就是甘温的，不喜欢甘温的一些药，因为经常喝酒的湿热重，湿热重的病人，当然喝甘温的药不合适，，大意是这么个意思。当然条文里边也做了解释了，不是说绝对的经常喝酒的人，“酒客”不能用桂枝汤，“酒客”内热比较重，出现的症就不是桂枝汤证，不在表了已经在里了，里热有了表证，应该是太阳阳明合病，这时用桂枝汤当然不合适了，宜表里双解，用大青龙汤、麻杏石甘汤之类的方子。不过话又说回来了，任何事情都没有绝对的，酒客有没有出现桂枝汤证的时候呀，也有。要看他的症状，如果这个酒客没有湿热的症状，得病以后就表现一个桂枝汤证，就可以用桂枝汤。不过这里说的是大多数的酒客，有这么个规律，内热比较重，得了病以后表现的就不是单纯的桂枝汤证，太阳阳明合病，所以就不好用桂枝汤。后边又问：“有的是要若是前者,那么其内外证是什么呢?” “酒客”他的外证就不是桂枝汤证了，因为他里头有了湿热了，他不可能有桂枝汤证了，内外都病，外邪里饮了，或者外邪里热，单纯的外证，也不好说是什么，一般的不会是桂枝汤证。一般规律不会是桂枝汤证，大部分都是表里合病。
第二个问题：酒客病相信其表证似桂枝汤证,不用桂枝汤又用何方?前边已经说了“酒客”病了，一般规律都是内有湿热的，得了病就是外邪里饮的、外邪里热的这些症状，得了表证，不用桂枝汤又用何方呢？能想到这个，同学们读书读的比较细的，读到这里应该想到这一步，就是说这个酒客，身体也是比较弱的，内有湿热吧，但他的表是虚的，易受外感，容易得外感，得了外邪，有什么证用什么方。出现了桂枝汤证用桂枝汤，出现了麻杏石甘汤证用麻杏石甘，出现了大青龙汤证用大青龙汤，所以不一定用桂枝汤。不用桂枝汤又用何方呢？要根据症状反映了，他的症状是麻黄汤证，也可以用麻黄汤；出现了桂枝汤证也可以用桂枝汤；一般的内有湿热的得了病都是表里合病的，或者是麻杏石甘啊，大青龙汤啊，越婢加术啊，这类方证比较多。这就说《伤寒论》里边没有指出来“酒客”得了外感病，是什么样的症，没有具体说，只是说酒客这类的病人内里多湿，不容易得桂枝汤证，容易表现为外邪里饮了，或者外邪里热的这样的证，所以就不可能用桂枝汤了。
第三个问题：在我们这边常抽烟喝酒的人多，他们的舌苔长期是黄腻，如果出现典型的桂枝汤证，用还是不用呢？ 前边已经说了，不管他舌苔怎么样，舌苔黄腻是辨证的参考，但是如果这个病人抽烟的喝酒的，舌苔长期是黄腻，如果说得了外感了，他整个的症状是典型的桂枝汤证，表现的桂枝汤证：有发热、恶风、汗出、脉浮缓，那就可以用桂枝汤；假设是这样，但前面已经说了，17条提出了：若酒客病，得了病了经常出现他不喜甘，有里热，不容易出现桂枝汤证。这是个假设，如果出现了典型的桂枝汤证，当然是用，不用客气、不用犹豫。所以中医辨证，经方的辨证，治疗的时候，先辨六经，再辨方证，有什么症状，不管他是长期的病也好，短期的病也好，你根据症状表现分析，根据六经提纲判定他这个病在六经属于哪一经病，是太阳病呢还是阳明病、还是少阳病、还是厥阴病，判定以后呢，具体的落实上还是在方证上，继续辨它的方证。
太阳病，咱们前面讲了提纲，还有一些鉴别诊断，跟温病的鉴别、跟阳明病的传不传啊，大体判断清楚了什么叫太阳病，前11条都是讲的这些内容，讲辨六经的。从第12条开始讲辨方证，头一个病是什么，桂枝汤证，所以集中讲桂枝汤证，在临床用桂枝汤多不多啊？应用很多。出现什么问题？出现很多，在临床上有些像桂枝汤证，有些不是，像17条提出喝酒的人一般不出现桂枝汤证，临床经常喝酒的人你尽量不要给他用桂枝汤，为什么呢？他往往不是桂枝汤证，往往就是外邪里热、外邪里饮，舌苔是作为我们参考的，但是更重要的是看其症状表现，看他符不符合六经的提纲--是太阳病辨出来了，不是少阴病，再看看是不是桂枝汤证？是典型的桂枝汤证就用桂枝汤，是白虎汤证就用白虎汤，要是麻杏石甘汤证就用麻杏石甘汤，也就是说我们头一步辨六经先辨清楚了，现在是具体地辨方证，有典型的桂枝汤证当然要用，不管是抽烟也好喝酒也好。
第18条：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”
这条大家讨论得也挺热烈，挺好，好多人挺深入，都认识到这一条的重要性。第一个问题：“桂枝汤有降冲逆的作用，从本条看，有桂枝证并且有喘，可以加厚朴和杏仁，那么也增加桂枝的量是否可以？”可以不可以要看症状表现。降冲逆，喘也是上冲的一种表现--气上冲，痰饮上泛于肺，肺气不宣，肺气上逆则作咳、喘。后世岐黄医学--脏腑理论也是这么讲的，咱们经方实际上也是这么讲的，就是水气或痰饮上泛引起肺气不宣出现咳喘，道理是一样的，所以咳嗽喘的病人用桂枝加厚朴杏子汤--即在桂枝汤的基础上加厚朴杏子，有人想到桂枝的降冲作用，可否加大其量呢？这是大家学习的体会，不错。应该进一步想想有没有桂枝汤证，这个咳嗽喘有气逆还有痰饮上泛，不只是气上泛，讲的是桂枝汤时“下后或发汗后有气上冲者用桂枝汤，没有则不用桂枝汤”，它讲的是什么道理啊？就是发汗后表解没解，表解了就没有气上冲了；下后入阳明也没有气上冲者，就没有桂枝汤证的这些象征了，所以就不用桂枝汤了。所以这个病咳嗽喘病也是，用什么？用降逆的、化痰的，不管是经方也好后世方也好，化痰药挺多的，苏子、半夏、杏仁，这都是降逆的，尤其是半夏，降逆的作用更大，化痰的作用更大，厚朴、杏仁实际上也在降逆，所以光用桂枝不行。所以这条中的“喘家”，如胡老讲的，这个喘家指的不是哮喘的喘，实际上是咳嗽带喘的病，这些病出现了桂枝汤证用桂枝汤，所以叫“作桂枝汤”。古代的词是多义的，这里的“作”是给予的意思。我在网上也看到了，有人问这个条文怎么读？应该断句“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。以前我也考虑到，以前不懂啊，这个到底怎么读？背条文就背成了“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，慢慢就发展成了喘家发作，用桂枝加厚朴杏子，这样好，这样理解实际是不对的。因为把这条换一换方药，你看行不行啊？“喘家作，麻黄汤主之”，“喘家作，麻杏石甘汤佳”，“喘家作，射干麻黄汤佳”，“喘家作，小青龙汤佳”，行不行啊？也可以，那还有什么意义啊？喘家随便可以用很多方子治疗，那这条条文放在这里还有什么意义啊？就没有意义了，就是废物，没用的条文了。所以这条的意义是什么？说喘家，就是经常咳嗽、喘的人，实际就是咳嗽多的人，像慢性气管炎之类的咳嗽喘，以咳嗽为主以喘为辅的“喘家”，出现桂枝汤证用桂枝汤的时候就光用桂枝汤不行，应该加厚朴杏子，就是应该加厚朴杏子这一类的降逆化痰药。这里的“佳”字就告诉咱们了：光用桂枝汤不行，加上厚朴杏子这就好了--“加厚朴杏子佳”就是这么个意思。这个原文断句也非常重要，这里一个“作”字是给予的意思，就是给付桂枝汤不行，得加厚朴杏仁。所以说断句断好了，知道这个条文是讲什么的，那就是说不是加桂枝让他降喘了，应该是加些化痰降逆的药，所以治喘不是重在用桂枝，而是重在用止咳化痰的药。这一条先讲到这。
提问： “发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜一两人参三两新加汤主之”，脉沉到底是在表还是在里？如果说在里，那么，郝万山老师为什么说生姜一两是起引药达表的作用，并举了一个孕妇身疼痛的例子 。郝老师认为这个方是走表的，与脉沉矛盾不？
这个问题，脉沉迟，虽说桂枝汤是脉浮缓，我们在临床上见到的桂枝汤加减的方，不一定是脉浮，往往是弦细的，沉的，都有。桂枝加芍药生姜一两人参三两新加汤，这个方实际上就是因为津液伤了，所以出现脉沉迟，但是他表没解，还有桂枝汤证，他不是完全的桂枝汤证，出现了什么，他由于发汗的太多了，津液伤以后才入于里，出现的是阳明病还是太阴病，一般多发的是阳明病，但也有的出现的是太阴病，他没有化热，所以还是太阴病，这就出现了太阳太阴合病，所以这个脉沉到底是表还是里，不是看脉，脉沉是由于津液伤的关系，还是在里，有了里证了，但是他有身疼痛，这是太阳病的表现，还有表证，里，是说明入于里了，不全在表了，还是用桂枝汤来解表，为什么加生姜，加人参呢，主要是健胃，温中健胃，扶正祛邪，解表的还是桂枝汤，生姜和桂枝在一起，还是增加他的解表作用，但是桂枝汤本身就是里虚，津液不足，所以他用甘温的办法，桂枝温中健胃，本来就是这个方子，胡老用《内经评热病论》阴阳交来解释，实际上就讲这么个道理，加强胃的生津液作用，这样才有抵抗力，扶正祛邪，加上生姜和人参，就是为了温中健胃，还加了芍药，也是因为津液伤了，津伤也就血虚，所以加芍药，也是加强调和营卫的作用，这个新加汤，因为胃气虚了嘛，所以光用桂枝汤不行了，又加一了人参，实际上是太阳太阴合病，是这么个方子。这个方子强调身疼痛，发汗后身疼痛，就说明表还没解，如果身不疼了，脉沉迟，就说明完全入里了，没有太阳病，完全是太阴病了，那就治太阴就行了，就不用解表的发汗的作用了。
提问：感冒后，已无头痛鼻塞，现咳嗽，自觉有气上冲，痰多，呈白色泡沫状，还属桂枝加厚朴杏子汤证吗？
这个病还经常见，有些感冒咳嗽，嗓子痒了，还觉得气上冲，这经常见到，还属桂枝加厚朴杏子汤证吗？这就看了，头痛鼻塞没有了，就一个咳嗽，有表的可能，你看有汗没汗，已经说了没头痛了，其他的有恶寒没恶寒，这要看了，仔细分析一下，但是一般的有咳嗽这种情况，他症状不明显。有的有恶寒了，那还有表，这里没说，这个病往往，这个问题提的好。我们在不断使用半夏厚朴汤的时候就逐渐体会到，这个半夏厚朴汤，原先是苏叶，后来我们常用的是苏子，所以认为半夏厚朴汤就是治疗太阴的，后来有苏叶，综合分析这个方证，认为是外邪里饮的，实际上还有表证，因为半夏厚朴汤中，生姜用的量比较大的，还加上苏叶，它有解表作用，所以治疗咳嗽时，往往是外邪里饮，所以感冒后，已无头痛鼻塞，现咳嗽，自觉有气上冲，嗓子痒，这个往往是还有表证，但是这个表证是不是桂枝加厚朴杏子汤，这个要看具体的症状，如果有恶寒，用桂枝加厚朴杏子是可以的。如果有汗出，属于桂枝汤证，这个用桂枝加厚朴杏子，或者合用半夏厚朴汤，用起来可能对证，所以治咳嗽时往往，我们辨证这种咳嗽是外邪里饮的，它有表证，那么是不是桂枝加厚朴杏子汤，那不一定，半夏厚朴汤也是治疗这种外寒内饮的。如果汗出恶风，属于桂枝汤证，应该用桂枝加厚朴杏子汤。
临床有时候辨证正确后 ，处方有时有效有时无效， 是方证不应吗 ？如何做到方证相应？
方证对应，这个是经方的主要理论，重要理论。关于方证对应的理论，我们还是要继续进一步认识，因为对它的认识还不够深刻。有的人说，方证对应是日本人先提出来的。咱们国内的有人认为不对，说方证对应是孙思邈先提出来的。说这话的，还是经方大家。当时咱们认识的不太清，现在逐渐认识到，方证对应就是经方的主要治疗方法，主要理论。
方证对应是日本人提出来的吗，不对，绝对不对。是孙思邈先提出来的吗，也不对。应该看看方证对应是怎样产生的。那就是说谁先提出来的，早就有了，它什么时候产生的，开始应用的，他没有写，因为当时连文字都没有，不会写出来方证对应，我们治病是用方证对应。实际上方证对应是产生于神农时代，这是我的一个看法，因为神农时代，咱们中医治病，尤其是经方，治病没有其他的方法，没有先作一个疾病的诊断，没有先诊断你是哪能儿发炎了，你是冠心病，你是胃炎，那时没那个条件，那时只能从症状反应上来治病。你受了凉了，咱们的祖先就是寒者热之，受了凉了，用点热药，盖上被子，喝点热汤，发点汗，或者烧热了一块砖头熨一熨，好了，这不是寒者热之吗，在表用发汗的办法，最早认识的是这个道理。有的好了，有的没好，入里了，再用发汗的方法不行，因为他用过了，发现这个方法不行了，总结的经验，就用些治里的方药，他用大黄，用芒硝，通通里好了，这样就积累了治表治里的经验，有什么证用什么药治疗有效，什么药是发汗的，什么药是治里的，这样总结了些经验，一个药对应一个证，这就是方证对应。不对证，他就不见效。所以这个单方证，也是个方证对应，他的理论是什么，是八纲，代表著作是什么，《神农本草经》，有的说《神农本草经》成书在汉代，是的，在汉代才比较成为一本书，比较全面的出了，但是它的积累是从神农时代，那时候不可能写，因为没文字，一直到商周时代，才有了文字，记录下来，那时文字也很少，不发达，一直到汉代，才写下来，所以《神农本草经》的完成是在汉代，它记录的是单味药治什么病，它记录的是八纲，治疗的症状也是八纲，用什么药治疗什么证，这就是八纲对应，就是方证对应，这是单方方证。到了商周时期出现了复方方证，就是一个药不行了，两个药三个药才能好，用麻黄治病，刚开始一个药可能有效，有的病不行，得麻黄桂枝杏仁甘草合起来才有效，所以就出现了复方的积累，越来越多，成了复方的治疗经验，代表著作是什么，《汤液经法》，在《汉书艺文志》里有记载，说明这本书在汉代是有的，有的说《汤液经法》是商代的宰相尹伊所作，这是传说，那时有文字了，有可能写这本书，但是大部分认为尹伊在那个时代不可能完成这么一大部著作，所以是我们前辈中医界几代人经验的积累，所以复方方证也是方证对应。这就是说，在神农时代方证对应就产生了，他的理论是什么，基础理论就是八纲，有八纲理论指导，出现什么证，用什么方治疗，这样就是方证对应，对应上了，那就有效，对应不上的那就无效，所以我们的祖先经过几百年，几千年的经验积累，传承下来的这两本书，《神农本草经》，《汤液经法》，它都是讲的方证对应，方证对应是什么时代出现的呢，神农时代。日本人说是他们先提出来的，那只是他们的一些看法而已。实际上方证对应是我们的祖先早就发明的，早就在用了，有的说，方证对应这个治疗方法，叫什么也好，方证辨证也好，方证对应也好，有什么方用什么法，这种治疗方法，是张仲景发明的，这也不对的，张仲景不可能发明这么多的方证对应，伤寒论112个方，加上金匮要略，一共260多个方子，他一个人一生也不可能创造这么多的方子，方证对应，他有可能有这么多的精力实践吗，不可能，所以他是继承《汤液经法》的内容，加以论广发展来的，中国的经方是这样发展来的。不是因为他的家族得了伤寒，死了很多，然后发奋读书，学中医，然后写成了伤寒杂病论。这不可能，这是个误传，我们应该纠正。方证对应是神农时代所产生的，一代一代传到汉代，产生了《伤寒杂病论》，应该说这个书名，应该叫《论广汤液经》，《伤寒论》或者《伤寒杂病论》是谁给起的名字，是王叔和，这个名字叫的不正确，不应该叫《伤寒论》。或《伤寒杂病论》，因为他给后世误导了，伤寒论是治疗伤寒病的，因为《难经》有“伤寒有五”，怎么着理解，《伤寒论》是治疗热病的书，是治疗传染病的书，这样一系列的问题就产生了。实际上我们《伤寒论》是经方辨证论治方证对应为主要内容的一本书，一个治疗万病的书，以六经辨证，辨方证为主治疗常见病的一本书，它具体的内容就是先辨六经，后辨方证。
好了今天的课就讲到这儿。
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