中医药治疗慢性心力衰竭临床研究进展

【关键词】  慢性病;心力衰竭,充血性；中医疗法；综述文献

　　慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂临床综合征，是各种心脏疾病终末阶段的临床表现，属中医学惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等范畴。近几年来，随着中医药工作者的不懈努力，中医药治疗心力衰竭已取得了丰硕的成果。在增强疗效，缓解症状，改善患者的生活质量，延长寿命，避免不良反应等方面显示了较大的优势。现将中医学近年来对慢性心力衰竭的认识及治疗进展综述如下。

　　1  病因病机
   
　　《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”明确指出心气虚导致血流瘀滞。《血证论》进一步指出“血积既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。由此推论出心气虚导致血瘀，血瘀又进一步引起水停心下，从而引发了喘咳、水肿、心悸等一系列症状。近年来，现代中医医家在深入研究中医古籍的基础上，结合临床实践，对心力衰竭的病因病机进行了全面而系统探讨。大多数研究认为本病以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，属本虚标实， 虚实夹杂之证。郭维琴认为，气虚血瘀、阳虚水泛是CHF最主要病机。心气虚、心阳虚是病理基础，血脉瘀滞为中心环节［1］。毛春燕［2］提出慢性心力衰竭的病机可以用“虚”、“瘀”、“邪”三字来概括，心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动是为诱因。邓铁涛教授强调，“五脏皆致心衰，非独心也”［3］。五脏六腑息息相关，肺、脾、肝、肾的功能失调均可影响于心而发生心力衰竭。然五脏之中，心属火，脾属土，心脾母子关系，故在心力衰竭的病理演变中，心、脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。马中夫等［4］经过长期临床实践，融合了中西医对心力衰竭的病机和临床的各阶段表现，规范出下列模式：左心衰即心虚证，病机为心气虚，左心排血不足，致使血行不畅，宗气运转不利；右心衰即心肺气虚证，病机为心气虚，运血不利，体循环不畅；全心衰即心阳暴脱综合征，病机为心阳衰竭，导致气血津液、水液逆乱，而出现“四脱二瘀综合征”。

　　2  中医药治疗

　　2.1  中医药治疗心力衰竭的治则治法

　　2.1.1  益气活血法  益气活血法是目前治疗心力衰竭最为常用的方法。益气法可增强心肌的收缩力，改善心脏泵血功能；活血法可改善血液流变学状态，从而降低前负荷，两者配合使用，具有协同改善心功能的作用［5］。孙伯青［6］用益气活血法治疗CHF 63例，随机分为观察组和对照组，2组一般治疗相同。观察组加用中药汤药(由党参、麦门冬、丹参、葶苈子等组成)口服，黄芪注射液足三里穴位注射，15日为1个疗程。结果：观察组显效率 71.43%，有效率21.47%，总有效率92.90%；治疗前后左室射血分数(LVEF)分别为（0.32±0.04）与(0.48±0.07)(P<0.001)；左室短轴缩短率［FS(%)］分别为(19.29±2.23)%与(27.10±4.10)%(P<0.001)；左室舒张期E点至室间隔距离(EPSS)分别为(15.89±4.25)mm与(7.64±3.57)mm(P<0.001)；E峰A峰比值(E/A)分别为（0.89±0.24）与（1.38±0.32）(P<0.01)；心力衰竭各指标积分均明显降低(均P<0.05)。各指标与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。邵静［7］采用益气活血法治疗顽固性心力衰竭120例。基本方：人参、黄芪、丹参、红花、益母草、肉桂。结果：显效率60.7%，总有效率93.4%。

　　2.1.2  益气养阴法  益气养阴法用于心力衰竭早期气阴两虚证，以生脉散、参麦注射液为代表方。万云莉等［8］采用生脉注射液治疗CHF 46例，2周后观察疗效。结果：临床治愈9例（20%），无效4例（6.7%），总有效率93.3%。 郭兴化等［9］用参麦注射液治疗充血性心力衰竭62例。结果：总有效率96.9%。治疗后心功能明显改善。

　　2.1.3  温阳利水法  《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“腰以下肿，当利小便。”因此，治疗心肾阳虚、水饮逆乱的心力衰竭，当温阳利水。温阳利水法也是治疗心力衰竭的常用方法，主要适用于右心衰以水肿为主要表现的阶段，温阳药可增强心肌收缩力，而利水药本身即可减轻心脏前负荷，该法多以真武汤为基础进行组方，赵惠等［10］用真武汤治疗慢性充血性心力衰竭40例。药物组成：炮附子6 g，茯苓20 g，白芍药20 g，白术20 g，生姜片20 g，黄芪20 g，当归12 g，桃仁20 g，红花20 g，枳壳12 g，五味子6 g，泽兰20 g，炙甘草6 g。水煎服，日1剂。应用4周后， 总有效率87.5%。 郑军［11］以温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例。药用：制附子、白术、茯苓、桂枝、党参、泽泻、丹参、桑白皮、益母草、泽兰、炙甘草。喘咳较重者加葶苈子、苏子。结果：总有效率95.8%。

　　2.1.4  泻肺逐水法  泻肺逐水法多用于水气凌心，水饮射肺，为急则治其标的方法。此类药物大多药效峻猛，常与其他治法合用［12］。 衡冲等［13］用参芪葶苈大枣汤为主治疗肺源性心脏病并心力衰竭35例。药物组成：红参10 g，黄芪30 g，葶苈子20 g，桂枝10 g，车前子20 g，大腹皮10 g，桃仁10 g，桑白皮10 g，五加皮10 g，丹参30 g，大枣5枚。水煎服，每日1剂。结果：总有效率91.4%。

　　2.1.5  升补宗气法  《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”说明宗气的主要生理功能，一是贯心肺行气血；一是走息道而行呼吸。CHF临床表现与宗气下陷的辨证具有高度一致性，宗气下陷是老年CHF重要病机［14］。张万义等［15］自拟升补宗气中药治疗CHF 46例。药物组成：黄芪20 g，党参20 g，知母6 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，当归15 g，川芎15 g等。结果：显效率73.9%，有效率19.6%，总有效率93.5%。

　　2.1.6  痰瘀论治法  吴又汀［16］主张从“痰”论治CHF，认为痰浊与瘀邪相兼是诱发急性心力衰竭的症结所在。豁痰开结药可以加强活血化瘀药的疗效；化痰理气药可以显著增加血液的流动性，降低其黏滞性，从而改善血液的流动状态，改善心功能不全。常用药物有半夏、厚朴、薤白、桂枝等。

　　2.1.7  水湿论治法  翟理黄［17］认为湿为阴邪，其性重浊，“水曰润下”， 重，指水湿之邪多侵袭人体的下部，心力衰竭患者的水肿，多位于人体的下部或下垂部位如双下肢，特别是足踝部，长期卧床者，腰骶部水肿明显；心力衰竭患者常反复发作，心功能不全一旦发生，很难逆转，更不易彻底治愈，“所有这些都因湿邪为患”，中医治疗心力衰竭的过程，就是治湿的过程。在临床中辨证运用解表祛湿法、健脾祛湿法、化瘀祛湿法、温肾祛湿法，疗效满意。

　　2.2  辨证分型治疗  目前对CHF的辨证论治各有千秋。陈长华［18］将充血性心力衰竭分为7型，心气不足型、气虚血瘀型、心肾阳虚型、气阴两虚型、心脾阳虚型、肾不纳气型和心阳虚脱型，并分别用养心汤、补阳还五汤、真武汤和五苓散、生脉散合炙甘草汤、四君子汤和苓桂术甘汤、大补元煎、参附龙牡汤加减治疗。杨培君等［19］将心力衰竭分5型治疗：①心气阴虚证以炙甘草汤合生脉散；②气虚血瘀证以保元汤合桃红四物汤加减；③心肾阳虚证以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；④阳虚脱水证以血府逐瘀汤、真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；⑤心阳虚脱证以四逆加人参汤加味。谢乐［20］将77例心力衰竭患者分为3型： ①气阴两虚型，治以炙甘草汤合血府逐瘀汤；②阳虚血瘀型，治以真武汤合血府逐瘀汤；③风痰阻滞型，治以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。《中药新药临床研究指导原则》（试行）将心力衰竭的中医证候分为7个证型，每型包括主症、次症及舌脉。分别为心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀症、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证［21］。

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