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张庆祥解说小柴胡汤

2010-08-08  7048419
□ 王亚杰 山东中医药大学2007级中医传统方向班

  张庆祥老师是山东中医药大学中医基础教研室博士生导师。他通过对《伤寒论》小柴胡汤方义、加减及半表半里概念的分析,认为小柴胡汤是一外可清热散邪、益气解表,内可调理肝脾、和解少阳、清化湿热的方剂。笔者侍诊师侧,亲眼目睹老师以小柴胡汤为主方,治疗内伤外感各种疑难杂症,每获奇效。遂将其对小柴胡汤的理解和临床应用总结如下。

  方 义

  小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成,张庆祥认为其核心病机在于调理气机,并常以“流水不腐,户枢不蠹”来说明气机条畅的重要性。《素问·六微旨大论》云:“非出入无以生长壮老已,非升降无以生长化收藏,故升降出入,无器不有。”方中柴胡升举阳气,疏肝解郁,“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”(《神农本草经》)。原方用量八两为君,“且方中七味药中,半夏、黄芩俱在可去之列,唯不去柴胡、甘草,当知寒热往来,全赖柴胡解外,甘草和中”(《伤寒来苏集》)。黄芩苦寒泄热;半夏辛开苦降,配柴胡则升,配黄芩则降,且有降逆和胃、辛开苦降之效。另外,人参、甘草、生姜、大枣,补中气和营卫,降逆止呕,健脾培元,使正胜邪却,扶正不留邪。诸药合用,使气机有上通下达,和调内外之功。且其在调理肝与脾胃之时,亦有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之义。

  加 减

  若兼见脾虚乏力者,加香砂四君子汤以补气行气健脾;伴脘痞痰多者,加平胃散以行气除胀;伴恶寒鼻塞者,加桂枝、白芍以解表调和营卫;伴项强不舒者,加葛根、羌活以舒筋散寒;伴失眠多梦者,加龙骨、牡蛎以重镇安神;伴头晕恶心者,加天麻、白术等以祛风化痰;伴带下色黄属湿热下注者,合二妙散、三妙散及生山药、芦根等以健脾利湿清热。

  主 治

  《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”

  由该条文可知,病位已离表而欲达里,然并未至里,而是“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”之半表半里,然半表半里绝非表里之间的膜原而已,从148条纯阴结全属里证,阳微结则既有表证又有里证,都可用小柴胡汤治疗来看,半表半里当为少阳枢机游移不定,既涉表,又及里,则此方临床应用广泛当在情理之中。

  另外,六经辨证理论用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变。足少阳胆经起于目锐眦,下耳后,入耳中,其支会缺盆,下胸中,贯膈循胁,属肝络胆。而肝胆相表里,足厥阴肝经绕阴器,抵小腹,斜行少腹,挟胃属肝络胆,注肺,并上行连目系,达巅顶,环口唇。故邪在少阳经络所生病者,常会涉及多个脏腑,口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满等肝胆经循行部位的症状,以及肝胆本脏腑病证都可用小柴胡汤治疗。

  功 效

  小柴胡汤方首见于《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”根据仲景之义,“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”临床可用之和解少阳、益气解表、调理肝脾,清化湿热等。

  和解少阳  治疗邪入少阳以口苦、咽干、目眩为主症的半表半里证。邪在少阳,胆火内郁,见口苦、咽干、目眩之三大症,用之准确,效若桴鼓。

  解肌发表  治疗邪入少阳的寒热往来证。《伤寒论》第98条所言,此时邪在少阳,正邪交争,旋退旋进,故寒热往来。张庆祥认为少阳少血,不可发汗,太阳证虽未罢,因邪入少阳之象已显,故不用桂枝而择柴胡。 

  益气解表  用以治疗虚人外感,气虚发热证。小柴胡汤中有人参,为补气之要药,配伍甘草、大枣,故虚人外感时,张庆祥每用小柴胡汤随证加减而获效。

  调节气机  用以治疗中焦气机失调所致的肝脾不调及肝胃不和证。《金匮要略》开篇即云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故临床脾胃病的发病与肝关系密切。方中柴胡为疏肝解郁之主药,且人参、生姜、甘草、大枣四药合用,固护中洲使脾旺不受邪,随证加减,疗效甚佳。

  清化湿热  治疗中焦气机斡旋失常,津液代谢输布障碍,郁而化热引起的中焦湿热及上焦痰热证。脾主升而胃主降,脾脏喜燥而恶湿,胃则喜润而恶燥,但若脾胃虚弱,运化无权,酿生痰湿,久则蕴生湿热或痰热。方中黄芩、半夏清热燥湿,为燥湿化痰除湿之品。张庆祥临床常用此方清化湿热,化痰开窍,治疗酒客湿热内扰之胃胁胀痛、痰热扰心所致失眠多梦,以及湿热下注之尿赤带黄等。随证化裁,邪正兼顾,则痰湿去,脾胃健,且祛湿而无伤阴之弊,正中湿热缠绵难愈之机。

  病案举例

  陈某,女,55岁,因失眠数年,于2009年9月11日就诊。素有心脏病史,入睡困难,易醒,醒则心烦,伴身热汗出,时发心悸,口苦口臭。舌体胖大,苔白微厚,脉弦滑弱。证属痰热内扰,肝郁心弱,治以清热化痰,解郁安神。方用小柴胡汤合二陈汤加味。处方:柴胡15克,酒黄芩9克,青皮、陈皮各9克,姜半夏9克,生晒参10克,茯苓12克,苍术、白术各12克,元胡9克,鸡血藤12克,生龙骨、生牡蛎各18克,砂仁6克,生甘草3克,炒栀子9克。6剂,姜、枣为引,水煎服,日1剂。

  二诊:药后入眠好转,醒后可以复睡,心烦减轻,唯时有心悸,口苦有味,汗出身热,纳可,时头痛,呕吐。舌胖大,有齿痕,舌质淡,苔白微厚,脉细弦弱。方药对证,湿热象已减,但病机仍在,故效不更方,去苍术、白术之温燥,栀子之苦寒,针对其高血压的伴见症加钩藤15克,以平肝潜阳,加益母草18克,以活血利小便,导热下行。6剂,煎服法同上。

  三诊:药后睡眠好转,头痛呕吐未作,心烦减轻,现入眠难,汗出多,汗出时心烦身热明显。舌象同前,脉弦滑。痰热症减,因病人处于更年期,阴虚内热为主要矛盾,故去钩藤、益母草,改煅龙骨、煅牡蛎各15克;加丹参12克活血通脉,青蒿9克、地骨皮12克清退虚热。6剂,煎服法同上。

  后以上方为基础方调理,睡眠正常,余症亦消。


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