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朱良春经验学习、整理--附子温五脏之阳,要善用,不可滥用 _强直性脊柱炎

2010-08-14  紫香
附子强直性脊柱炎,是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一强制性脊柱炎,四大主药又称之为“药中四维”强制性脊柱炎,可见其重要。附子之功,在于温五脏之阳。

古今善用附子者,首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子者而言强制性脊柱炎,在太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤;在太阴篇有理中汤(丸):在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤;在厥阴篇有乌梅丸。几近二十方之多,竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中,最为重要的,乃在于其强心作用的四逆汤诸方,盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出:“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”,而抢救热病心衰,也就是“救逆”的首选药物,即为附子。30年代,祝味菊先生以善用附子称誉于上海。时人称为“祝附子”。虽高热神昏,唇焦色蔽,息促脉数,仍力主用附子,就是抓住了热病耗伤心力这个要害,使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说,他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者强制性脊柱炎,他对热病中、后期,邪势方衰而体力不支,有厥脱之危者,赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤,此方人参、附子与地黄、麦冬同用,强心救逆,养阴益气,在热病治疗中可谓别开生面。但是,祝、章两先生这样的经验和见解强制性脊柱炎,却是空谷足音,庸浅者且毁滂之,直至近三十年,始重现辉煌。以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于内科临床,其强心升压,改善微循环的作用非常突出。

朱老指出:热病用附子,要见微知著,如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之,即置患者于姜附桶中,亦往往不救。他曾提出以下标准:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白;汗出,四肢欠温;小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数强制性脊柱炎,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。二十多年前,在朱老的指导下,我曾把附子用于许多例重危病人,特别是小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎,虽高热脉数,亦在所不忌,有效地挽救了许多重危症的生命。前些年强制性脊柱炎,我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者,高热持续8日不退,昏睡,烦躁不安,呼吸迫促,脉搏每分钟150次,而面色苍白、有汗、舌淡、溲清,我当即用了红人参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、枳壳、桔梗等。病区主任看了处方,问:人参大补,附子大热,现在孩子体温39℃以上,照你们中医的说法是,邪热方炽强制性脊柱炎,合适吗?笔者反问她:“如果心衰,你们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了3剂药,病情日见好转,体温显著下降到低热,脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经上中学了。附子强心的有效成分为去甲基乌头碱,现代研究证实其强心作用可靠,有改善外周及冠脉血循环,增加心肌收缩力,提高心排血量强制性脊柱炎,扩张周围血管,降低外周阻力的作用。近二十年来,已有参附注射液肌内注射或静脉滴注,更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此,慢性病过程中出现的充血性的心力衰竭,用附子亦有著效。盖心衰以阳气虚衰为本,血瘀水停为标,对心衰而见心悸怔忡、自汗短气、神疲乏力,甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代者,朱老常用附子为主药,振奋心肾之阳,伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤白芍、桂枝、葶苈子、仙鹤草、丹参、益母草等,每收捷效。照仲景用法,附子用于厥脱之急救强制性脊柱炎,挽阳气之亡失于顷刻,须用生者,其力始宏。但生附子应用不当,常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺,朱老认为用熟附子效果亦甚显著,似不必拘泥。

附子温肾阳,既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤),又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子3~5克,有增强排石之功。

附子温脾阳,对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻,或暴泻损及脾阳者强制性脊柱炎,附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝,少佐乌梅、黄连,取效亦捷。

附子亦温肺阳及肝阳,中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚,实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒);肝为刚脏,内寄相火,肝阴肝血为本,肝阳肝气为用,肝阴肝血虽多不足之证,肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力,悒悒不乐,巅顶冷痛,胁肋、少腹隐痛,阴器冷感。脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。

附子又为痹证要药,痹证含义很广强制性脊柱炎,包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。在痹证的研究上,朱老积有数十年功夫,其益肾蠲痹丸一方,早已享誉海内外,他对病情顽缠,疼痛剧烈者,亦常配合汤药,以期迅速地控制病情,减轻患者的痛盖。其中,风寒湿相兼为痹强制性脊柱炎,症情偏寒者,朱老常用附子为主药,配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。风湿热痹,亦有用附子之时,常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆解、苡仁、律草。此际用附子,一方面是因为本有湿邪存在,湿为阴邪强制性脊柱炎,湿盛则阳微;另一方面,因湿热蕴结强制性脊柱炎,阳气被遏,故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子,但配伍不同,用量亦不同,风寒湿痹须用大剂量(15~30克),此则仅须小剂量(3~6克)。肩关节周围炎亦常用附子强制性脊柱炎,患者常诉肩部冷感,怕风,喜暖,晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药,配合桂枝、蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类,15剂为l疗程,常可获效。类风湿性脊柱炎,现称强直性脊柱炎,常须大剂附子配合益肾壮督活血之品,如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花,兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠,必须坚持服药,非短时期所可见功。

不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用附子,如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。朱老认为,不能因为有一个“炎”字,就不敢用附子,附子其实也有较好的抗炎作用。当然总的还是以辨证论治为指归。同时,附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍,仲景治肠痈之薏苡附子败酱散,即已开先例。汪昂《本草备要》对附子之功用说得很全面精辟:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦强制性脊柱炎,以祛在里之寒湿。”可以参证。

但也不可滥用附子。关于附子的用量及用法强制性脊柱炎,朱老曾多次向吾辈指出:一是不同的人对附子有不同的耐受性,有人用30~60克没有问题。有人仅几克就会出现中毒反应。因此,除危急情况之外强制性脊柱炎,应当慎重,不妨先从小剂量(3~6克)开始,如无反应,可以逐渐加大,采取递增的方式,大致以30克为度。得效后就不必再用大量,亦可同样采取递减的方式,慢慢减下来。二是熟附子的加工,是用卤水浸泡后再在笼屉里蒸熟,其有毒的成分会受到破坏,而有效成分不变。但其蒸制过程目前仍是经验性的,建议研究单位作一些测试,为加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高温高压,以破坏其乌头碱内酯,这样人汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎(当然日本汉方医附子的用量很小)。以目前状况而言,如附子用量较大,仍以制者入药为妥。且必须先煎半小时,煎时最好加生姜三五片,或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是:以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻,就应再煎。另外煎附子之水要一次放足,不能中途再添加水。

附子中毒最先出现的症状是头晕,心慌,口、舌、唇、四肢发麻,说话不爽利。此际可用淘米水一大碗即服,有缓解中毒症状的作用,然后可用甘草60克水煎服。严重者除上述症状外,兼见恶心呕吐,皮肤冷湿,胸闷,心律慢而弱,血压下降,早搏,心律不齐,体温下降,或突然抽搐,应及时送医院急救。


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