肝脏疾病的实验诊断策略
肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，生物转化、合成、分解代谢等。由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，并且有些检查只能在肝脏损害达到一定程度才表现出异常。此外，当肝功能试验异常时，也要考虑是否有肝外因素影响。肝脏疾病的实验诊断可依据如下原则：
1、疑为肝炎病毒感染时，选择血清肝炎病毒标志物检测。
2、了解肝细胞损伤程度时，如酒精中毒，药物中毒时，选择血清酶学检查，如AST、ALT、GGT等。当轻度肝细胞损伤时，以ALT升高为主；而当肝细胞严重损害时，以AST升高为主。当酒精引起的损伤时，以GGT升高为主。
3、反映肝脏的合成及功能：选择TP、ALB、A/G及CHE、TBil、CBil（DBil）与TBA等检查。
4、黄疸的诊断与鉴别诊断：选择TBil、CBil（DBil）、ALP、GGT、TBA等项目，并检查尿胆原、尿胆红素。
5、怀疑为肝脏纤维化时，除检查ALT、AST、TBil、TP、A/G、血清蛋白电泳外，应检测肝纤维化血清标志物。
6、肝癌，除应检测一般肝功能外，还应检测AFP等肿瘤标志物、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶等。
目前尚无一种理想的肝功能试验能够完整地、特异地反映肝脏功能全貌，只能根据患者的临床症状和体征，适当的选择检查项目，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。
病毒性肝炎
病毒性肝炎是指几种不同的嗜肝病毒所引起的感染性疾病，病理学上以急性肝细胞坏死和炎症反应为特征，根据病因可将病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等型；根据病程又可分为急性肝炎和慢性肝炎。
肝脏是许多物质贮存、合成、分解、转化、解毒和排泄的场所，当嗜肝病毒引起肝细胞坏死和炎症，也必然引起肝功能的改变。因此，病毒性肝炎的实验诊断应首先检查血清肝炎病毒标志物，以确定为何种病毒性肝炎。感染肝炎病毒并非一定发病，只有出现肝细胞损伤和肝功能异常，并结合临床表现才能确诊肝炎。
1、急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎可由多种肝炎病毒感染所致，患者常出现厌食、恶心、呕吐、乏力及上呼吸道感染症状，发热、肝肿大并有触痛或黄疸等。
⑴分类诊断：主要依据肝炎病毒的血清学标志物和核酸分析结果分类，见图5-5-1。
⑵肝功能异常：早期血清转氨酶显著升高，但各型肝炎的血清ALT变化并非一致。甲型肝炎时，ALT经常在感染2～3周开始升高；在8～12周内可降至参考范围。乙型和丙型肝炎时，血清ALT缓慢上升、缓慢下降，降至100～200U/L时常可迁延一段时间，需2～3个月或更长时间才恢复正常。如ALT活性持续升高或反复波动，急性病变可能向慢性发展。血清ALT升高幅度多与肝细胞损害程度有一定关系，但两者也不一定成正比关系。急性重症肝炎（爆发性肝炎）病人肝细胞广泛坏死，不能合成转氨酶，以至血清中酶活性降低，而血清胆红素明显升高，呈“酶-胆分离”现象，为预后不良的征兆。
反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。当肝细胞损伤较严重时，m-AST释放入血液循环中，AST/ALT>1。急性病毒性肝炎早期时比值可降至0.56，至恢复期比值逐渐上升。m-AST作为AST的同工酶，在判断急性肝炎急性期的严重程度中具有重要作用。如果总AST升高明显，而m-AST/总AST比值较低，说明病情较轻，反之，如果比值较高，常有重度线粒体破坏，见于肝坏死。
急性肝炎在转氨酶升高急性期后，GGT也轻度升高。
2、慢性病毒性肝炎
慢性病毒性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起，产生慢性炎症反应及肝损伤，患者的临床表现轻重不一，可毫无症状或轻微不适，又可出现严重的肝功能衰竭。临床上慢性乙型肝炎为最常见，实验诊断可出现以下多方面的异常。
⑴血清转氨酶：慢性病毒性肝炎的肝功能异常程度伴随慢性肝炎病情起伏而变化，转氨酶异常可能是慢性迁延性肝炎实验检查的唯一异常指标。而在慢性活动性肝炎，由于肝实质有碎屑状或桥连坏死，所以血清转氨酶异常的程度较慢性迁延性肝炎明显。在活动期，转氨酶常持续或反复升高，多高于参考范围的3～5倍，ALT一般大于AST，AST/ALT<1.0。如果m-AST持续升高，说明肝损害继续进行，有迁延可能。定期测定转氨酶有助于判断肝内病变的活动性和程度。
⑵血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：在反映慢性肝炎及其病变活动时较转氨酶敏感。GGT75%存在于肝细胞微粒体。当慢性肝炎有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。在急性肝炎恢复期ALT活性已降至参考范围后，如发现GGT活性持续升高，提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT活性不增加，如GGT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性迁延性肝炎GGT轻度增高；慢性活动性肝炎GGT明显增高。
⑶血清总胆汁酸：急性肝炎时，由于肝脏排泄和从门静脉摄取胆汁酸功能障碍，使血清总胆汁酸（TBA）明显升高，可达健康人水平的10～100倍，甚至更高；急性肝炎初愈患者血清TBA由最初的高值几乎与AST在同一时间降至参考范围，若持续不降或反而升高者则有发展为慢性的可能。慢性肝炎病情较轻时，大约三分之一的病人TBA增高；病情较重时，多数病人TBA增高，TBA增高的程度与转氨酶和胆红素增高基本平行。重型肝炎时，胆汁酸随黄疸的加重而增加，与病情的轻重有一定关系。
⑷血清胆红素：血清总胆红素明显增高反映肝细胞损害严重。慢性病毒性肝炎时，肝细胞损害越严重，血清总胆红素越高，结合胆红素可持续升高。爆发性肝炎时，血清总胆红素仅中度升高。
⑸血清蛋白质
①白蛋白：急性病毒性肝炎时，由于病程短，对白蛋白合成影响不大，甚或相当严重时仍在参考范围之内；但在慢性活动性肝炎时，由于肝细胞的损坏和代谢障碍，白蛋白合成明显下降，并出现低白蛋白血症。白蛋白水平与肝功能损害程度呈正比。
②球蛋白：爆发性肝坏死时，α2和β球蛋白可有显著下降；急性肝脏疾病时，γ-球蛋白一过性升高，而在慢性肝炎时持续性增高。γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性迁延性肝炎的γ-球蛋白变化不大，慢性活动性肝炎及早期肝硬化时γ-球蛋白呈轻、中度升高，若γ-球蛋白增高达40%时提示预后不佳。
③免疫球蛋白：在慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化及急性肝炎时，IgG和IgM仅轻度增高；IgA在慢性活动性肝炎时增高。
⑹糖耐量减退
肝是维持血糖浓度相对稳定的重要器官。在部分慢性活动性肝炎或肝硬化患者中可有糖耐量减退，。
7、脂类代谢异常
⑴ 胆固醇：肝脏是合成胆固醇最多的器官，血清中约60%～80%的胆固醇来自肝脏；同时肝脏又是体内胆固醇降解的主要场所。病毒性肝炎患者的卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性下降，胆固醇酯化减少，血清内胆固醇酯比例可有下降，但常在肝细胞严重损害时才有较明显的变化。胆固醇酯降至30%～40%时为预后不良的指标之一。
⑵ 脂肪酸：在爆发性肝炎患者中，肝细胞合成甘油三酯能力下降，导致血中甘油三酯下降；迁延性肝炎患者可有轻至中度甘油三酯浓度增高，这是由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性下降，脂肪酸与胆固醇结合成为胆固醇酯能力下降所至。
肝硬化
肝硬化（cirrhosis of liver）的病因较多，在国内外分别以慢性病毒性肝炎和酒精中毒所致的肝硬化为主，患者肝组织弥漫性纤维化、形成假小叶和再生结节，多器官、系统受累和肝功能损害，晚期常出现多种严重并发症，重者危及生命。肝硬化通常起病隐匿、病程发展缓慢，可分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化的肝功能试验等大多无异常或仅轻度异常，失代偿期则出现明显的肝功能受损或衰竭，血细胞减少症和止凝血功能异常，内分泌功能紊乱、免疫功能异常、电解质和酸碱平衡紊乱等。
1、肝功能异常
⑴血清酶异常：血清转氨酶常有轻度或中度升高，多在100～300U/L；慢性活动性肝炎和亚急性重症肝炎引起的大结节性（坏死后性）肝硬化，转氨酶多有持续而较明显的升高；营养不良引起的小结节性（门静脉性）肝硬化，转氨酶多为不升高或仅轻度升高。酒精性肝炎时，转氨酶升高较显著，待演变成肝硬化时，转氨酶多数仅轻微升高或正常；胆汁性肝硬化时，转氨酶活性较高，与黄疸程度大致平行。肝硬化晚期，肝细胞坏死严重，线粒体内m-AST也释放入血，通常AST/ALT显著升高。由于肝细胞合成功能障碍，CHE合成下降。进行性肝硬化时，血清GGT活性可轻度上升；终末期由于肝细胞严重损伤，微粒体破坏，GGT合成减少，血清GGT活性增高不明显。
⑵血清蛋白异常：由于肝脏合成蛋白功能障碍，引起蛋白减少，以白蛋白减少为主，白蛋白水平与肝功能损害程度呈正比，γ球蛋白增高，A/G比值减低或倒置。血清蛋白电泳时出现β-γ桥。
⑶高胆红素血症：肝硬化时由于胆红素摄取、结合、排泄的障碍，血清总胆红素轻至中度升高，结合与未结合胆红素均可升高，但一般结合胆红素升高比未结合胆红素升高的幅度大。
⑷高胆汁酸血症：肝硬化时，肝脏对胆汁酸的代谢能力减低，血清总胆汁酸（TBA）在肝硬化的不同阶段均增高，增高幅度一般高于慢性活动性肝炎，即使在肝硬化的晚期亦如此。当活动性肝病处于稳定期时，胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶等可处于参考范围内，但血清TBA仍维持在较高水平。
⑸血清肝纤维化标志物增高：血清透明质酸、层粘连蛋白、III型前胶原肽、IV型胶原可显著升高，其升高幅度与肝纤维化的活动性、相对严重程度、代偿能力等有关。
⑹血清尿素和氨含量异常：肝硬化时，肝细胞将肠道吸收和代谢产生的氨合成为尿素的功能减退，使血清尿素浓度明显降低；氨未经肝解毒而直接进入体循环使血氨升高。生理状况下血氨浓度比较稳定，空腹静脉血的参考范围为400~700μg/L，动脉血为静脉血的0.5~2倍。肝硬化晚期并发肝性脑病（hepatic encephalopathy）和门体分流性脑病时，血氨常增高。
2、血液学异常
⑴血细胞减少症：由于营养不良或吸收障碍、造血功能抑制、溶血、脾功能亢进、消化道出血等多种因素的影响，红细胞和血红蛋白可呈不同程度减低而导致贫血；白细胞数量常减低；血小板数量减低较为显著，多＜50×109/L。
⑵止凝血功能异常：肝脏合成凝血因子减少，血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、出血时间（BT）均可延长，血浆纤维蛋白原浓度明显减低，加之血小板减少、毛细血管脆性增加，患者易发生皮肤及粘膜、胃肠出血等。
3、免疫功能异常：血液T淋巴细胞数量可减少，CD3、CD4、CD8细胞常为平行下降。血清IgG、IgA水平可明显增高，尤以IgG增高显著。血清肝炎病毒标志物多为阳性，乙型肝炎病毒标志物的阳性率较高。部分患者可出现一些自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。
4、内分泌功能紊乱：肝细胞对雌激素的灭能作用减弱，雄激素、糖皮质激素等伴随减少。导致三种激素的血清水平下降。此外，肝细胞对醛固酮、抗利尿激素的灭能作用也减弱，引起继发性醛固酮、抗利尿激素增多症，水钠潴留，引起患者水肿、促进腹水形成。
5、电解质和酸碱平衡紊乱：患者可出现低钠血症、低钾血症、低氯血症，发生代谢性碱中毒或诱发肝性脑病。
6、腹水：多种因素可引起腹水，约见于75%的患者。腹水一般为漏出液。当并发感染，如自发性腹膜炎、结核性腹膜炎等时，腹水可为渗出液。肝硬化并发肝癌时，腹水中可发现转移的癌细胞。
7、尿液异常：胆红素代谢障碍，黄疸患者尿中常见胆红素、尿胆原增加。当出现大量腹水后可致有效血容量不足，肾灌注减少，可发生肝肾综合征，引起少尿、低钠尿和氮质血症，有时可出现蛋白尿、血尿、管型尿等。
急性胰腺炎
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是由于多种病因（如胆道疾病、酗酒等）引起的胰酶在胰腺内激活，使胰腺组织发生自身消化的急性生物化学性炎症。患者发病时多突然出现上腹部持续性剧痛、恶心、呕吐、腹胀、出汗、乏力、发热等临床表现。实验检查对急性胰腺炎的诊断与鉴别诊断极为重要，并且可评估病情的严重程度及预后。
1、血清或尿液胰腺酶类活性增高
⑴淀粉酶（AMY）：血清和尿AMY测定是诊断急性胰腺炎的首选指标：①血清AMY在发病后2~12h开始升高，12~72h达高峰，高于参考范围上限的5倍常可确诊本病，AMY的高低不一定能反映病情的轻重，但AMY愈高，急性胰腺炎的可能性就愈大。病情轻者2~5d可下降至参考范围，如持续升高达数周，常提示炎症的反复发作、胰管阻塞及癌肿等。其他急腹症时，血清AMY也可升高，但升高幅度不大，一般不超过参考范围上限的2倍。如果检查AMY同工酶，为AMY-P型增高，对诊断的特异性更高。②尿AMY在发病后12～24h开始升高，可持续5～7天或更长。尿AMY受尿液浓缩稀释影响，但检测AMY清除率和肌酐清除率的比值（Cam/Ccr）更有意义，急性胰腺炎时可高至参考范围上限的3倍以上。
慢性胰腺炎，尤其是胰腺广泛纤维化疾病，由于胰腺外分泌功能不足，血清AMY-P型通常降低，但是慢性胰腺炎急性发作时，AMY-P型也可增高。
⑵脂肪酶（LIP）：急性胰腺炎发作后，血清LIP 4～8h开始升高，24h达到高峰，持续8～14天，升高的程度可达参考范围上限的2～50倍。急性胰腺炎时约20%以上患者的AMY不增高，而脂肪酶常增高，同时测定血清脂肪酶和AMY可提高诊断胰腺疾病的灵敏度和特异性。约有20%的慢性胰腺炎病人LIP可升高。
一般情况下，在24h之内，约90%的患者血清AMY和LIP升高3倍以上，但恢复的时间随病变严重不同而异。如出现腹水或胸腔积液的患者，其腹水或胸水的AMY水平可明显增高。
2、血液白细胞增高：发病后血液白细胞总数（WBC）增高，可达10~30×109/L，而且以中性粒细胞增加为主，并有核左移。WBC＞16×109/L时提示病情较重。
3、高铁血红素白蛋白血症：重症胰腺炎患者发生腹腔内出血后，红细胞释放的血红蛋白被分解氧化为高铁血红素，并与白蛋白结合成高铁血红素白蛋白，在发病后72h内检查血清高铁血红素白蛋白可呈阳性。
4、高血糖症：当胰腺坏死较重时，可使胰岛素释放减少、以高血糖素释放增加，空腹血糖增高，常＞10mmol/L，持续＞11.1mmol/L提示预后严重。
5、肝功能受损：血清AST、ALP、乳酸脱氢酶（LD）、胆红素常增高，白蛋白减低，提示预后不良。
6、肾功能受损：急性胰腺炎可并发肾前性急性肾功能衰竭，出现氮质血症（血清肌酐、尿素增高），蛋白尿、糖尿和管型尿。
7、水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于患者严重呕吐等导致脱水和代谢性碱中毒，重者还可出现代谢性酸中毒，低钾、低钙和低镁血症。
腹泻
腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性腹泻（病程少于3周）和慢性腹泻。每天排便次数少于3次为轻度腹泻；每日超过4次并有局部症状，为中度腹泻；每日超过4次并有全身症状，为重度腹泻。引起腹泻的病因很多，主要有各种肠炎、痢疾、肠道肿物和吸收不良等。
1、急性腹泻：可由多种因素引起，包括情绪刺激，不能耐受某些食物、药物反应和病原体感染。病源体感染所致腹泻较为常见。由细菌和寄生虫感染或影响大肠的毒素所致的腹泻常称为炎性腹泻。患者多有脓血便、发热、便少、腹痛、里急后重等症状，粪便显微镜检查可见大量白细胞或脓细胞，亦可见到吞有异物的小巨噬细胞；红细胞少于白细胞，多分散存在且形态正常。阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。粪便潜血试验为阳性。引起炎性腹泻的病原体主要是志贺菌、沙门菌、幽门弯曲菌、耶尔森菌、侵入性大肠杆菌等。非炎性腹泻一般病情较轻、有病毒和影响小肠的毒素引起干扰水与电解质平衡，导致大量水样腹泻，常见的病原体为轮状病毒、肠型流感病毒、肠道腺病毒、霍乱弧菌、副溶血弧菌、产肠毒素的大肠杆菌。
2、肠炎（enteritis）：一般性肠炎为稀糊样或粘液便。溃疡性结肠炎为脓血便。小肠炎症时，镜检可见白细胞数量轻度增多，一般<15/HPF；因细胞部分被消化而不易辨认，一般无红细胞。坏死性肠炎、溃疡性结肠炎时，粪便中以脓细胞为主，可见多少不等的红细胞和大量肠粘膜上皮细胞。一般性肠炎粪便潜血试验为阴性，坏死性肠炎及溃疡性结肠炎粪便潜血试验多为阳性。
3、肠道肿瘤：当发生肠道肿瘤时，排便的次数及粪便的性状均有改变，在直肠癌时，可见鲜血便，结肠癌时可见粘液血便。乙状结肠癌、直肠癌病人的血性粪便涂片染色，可见到成堆的癌细胞。粪便潜血试验多为持续阳性。
4、吸收不良性腹泻：多为稀糊样或粘液便，含未消化食物。显微镜下可见脂肪小滴大于6个/HPF，并可见食物残渣。粪便潜血试验阴性。
