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高建忠对胃痛的认识和治疗 - 梦的日志 - 网易博客

2010-08-23  初生之犊

高建忠对胃痛的认识和治疗

内科 2010-07-31 22:25:25 阅读6 评论0   字号: 订阅

高建忠对胃痛的认识和治疗
                                                     -----徐春丽整理
    高师治病,不管是脾胃病还是其他病,都以顾护脾胃为第一要义,以王道之法缓图,防药邪之害。追求立竿见影,急功近利是有悖于这一原则的。“王道之法学东垣,霸道之法学仲景”、“外感宗仲景,内伤法东垣”为高师多年读书与临床的体验。高师治疗脾胃病是很有自己的特色和见解的。脾胃部分由师姐徐春丽整理,内容很详细,花了许多心血。衷心感谢!(周一民)
胃痛是一个症状,严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼,这样就会把胃定位成西医的胃,中医的胃和西医的胃完全是两回事,不要混淆。李东垣对胃特别重视,认为人体后天一切精微物质全部来源于胃,脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上,胃脘部属于胃,脐周,就是腹部属于脾,小腹部属于肾,少腹部属于肝。这样定位是有意义的,可以指导脏腑辨证用药。
胃痛只是一个症状,引起胃痛的疾病特别多,消化系统的大部分疾病都能引起,比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等,除了消化系统的病变外,肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候,先对疾病作出诊断是很重要的。
胃痛的主要病因有寒、食、气、虚,继发痰、瘀、热、湿。受寒是很重要的病因,吃的凉了或天气凉了而致胃痛,都是受了寒了。病变时间长,慢性消化系统的病变都会有气虚。食积也可以出现气虚,中气壮一般积不住,特容易积食的人原因是他的中气虚,有的孩子一天吃三顿肉都积不住,越吃越胖,就是胃气强。寒、食、气都可以引起虚,一旦虚了更容易出现寒阻、食积、气滞的情况。在这些病因的基础上,时间长了可以继发痰、瘀、热、湿。中焦是运化水湿的,中焦病了水湿运化不及易生湿邪,湿停生痰,湿痰郁住很快就会化生热邪,湿痰热堵住就有瘀了,所谓久病入络。就是说对一个久病胃痛的病人,有可能这些因素都有。气主要指气滞,也可以指气虚。生气,是肝气郁滞了,肝气郁滞就会乘犯脾胃,肝气犯胃出现胃痛,肝气犯脾出现泄泻或腹痛,这就是老百姓常说的“气得胃疼”,“气得肚子疼”。一般来说,如果素体胃虚就容易气得胃疼,素体脾虚就容易气得肚子疼。若脾胃强壮,那只能气的胸脯疼,胸脯是肝的领地。
胃痛的主要病机在于不通,“不通则痛”。不通可以是邪滞引起的,也可以是正虚引起的,有虚和实的差别。治疗主要是“通”,实证以泻为通,虚证以补为通。胃病经常被外感六淫诱发或加重,但外感征象经常表现不明显,比如受寒了胃痛,基本上找不着诊断表证的依据,脉不浮身不冷,也不发热恶寒,但这时并不意味着没有外感寒邪,治疗需要把这点寒邪散出去而不能留住。急性胃病变成慢性胃病原因很多,其中之一就是没有把这点寒邪散出去,寒邪可以凝滞,寒凝可以让气血郁滞,也可以寒邪伤气、伤阳,也可以在寒邪的基础上容易合并食积,因此临床上有意地去重视由外邪引起的胃痛。比如治疗胃痛里面老百姓有个偏方,就是受了凉胃痛熬点生姜汤,生姜汤能把寒邪给散出去。喝藿香正气水也可以不疼了,因为藿香正气水也能把寒邪给散出去。或者吃一丸附子理中丸也能不疼了,但附子理中丸没有前面两种效果好,它是走里的药不走表,没有把寒邪给散出去,把寒邪给留住了。因此看起来好像这三个办法都管用,但肯定用附子理中丸是不适合的。
有学者指出,《内经》“脾为阴土,胃为阳土”,当发生病变后脾向“阴道虚”转化,胃向“阳道实”转化,这是基本规律。因此只有在特定条件下脾才出现实热证,胃才出现虚寒证。这句话理上能说的通,但在临床上基本上是不通的,临床上见到的胃寒的病人特别多。当然这句话若从纠偏的角度来说,无可厚非,因为思维习惯经常会把胃疼当作胃寒,但实际上有一部分是胃热引起来的,要重视胃的湿热证,但并不意味着胃热比胃寒多。
对脾胃病的辨证,中医积累的资料和经验要比别的方面的病变要更多一些。几乎没有没治过脾胃病变的医生,不管干哪个科,每个科的病变都会涉及到脾胃。即便脾胃是正常的,在用药的时候也应该想到脾胃。一个医生从治疗脾胃病变起手,这是很正确的。
辨缓急:一般来说,暴痛,多是由于寒邪或食积,也有气滞的可能。缓发的一般多考虑脏腑的失和,最典型的就是有的女性喜欢偷偷地生气,慢慢郁着经常觉得胃里面有点隐痛、胀痛,这是肝脾的不和,或者气血的不和。脏腑失和里也包括脾胃失和,由于寒邪、热邪导致的升降失常都会引起,甚至由于心阳不能暖中阳,肾阳不能暖中阳也会引起,肺气的郁闭引起胃气不降也可以引起。
辨寒热:这是用药最基本的前提,对于胃痛来说寒药热药吃进去马上就在中焦体现出来了,因此用对用错体现的特别快。《景岳全书》说“因寒者常居八九,因热者十惟一二”,寒阻凝滞,凝滞就不通,后世医家对张景岳这种说道持不同意见:认为寒证没有那么多,即便表现的是寒证里面也有郁热,特别是中西医结合的专家是这样认为的。辨的明明是寒证,胃镜一检查,里面充血、糜烂,明显是炎症,这时应该用凉药而不应该用热药,而我们临床也发现用热药的同时加上一两味凉药能提高疗效。但是,当我们整个方子用得偏凉的时候,突然发现胃痛加重了,也就是说张景岳说的这句话仍然是对的,只是我们应该更全面地去认识它。中医里有句话叫做“胃以喜为补”,就是你想吃啥胃里需要啥。对胃病来说,对这种需要更敏感,这在临床上是很重要的,当然不包括偏食。平时饮食挺好的,得了病以后老爱吃某一种东西,这时候可能身体就需要这种东西。比如对胃痛的病人来说,如果喜欢吃热的,那可能就需要热,可能这个胃痛就是寒证。喜欢吃凉的,那这个胃痛可能是由热邪引起来的。因此一定要问病人的想与不想。刘河间认为,本来是郁热,吃点热的就散开来了,因此热证的病人也喜欢吃热的。这种可能性是有的,但是即便是郁热,也是由寒邪郁的,用药仍然不能单用凉药。郁热还可以有其他的表现,寒热错杂也是可以出现的。但毫无疑问,想吃热的,用药的时候得用热药,想吃凉的用药的时候得用凉药。不单是胃痛,其他病,包括咱们的养身保健也是一样的,想吃啥就吃啥,不要去琢磨有没有营养,想吃的就是需要的;孩子也是一样的,今天想喝稀饭你逼住让喝牛奶,说牛奶比稀饭有营养,这是折磨孩子。当然需要排除偏食。
辨虚实:《金匮》“按之不痛为虚,痛者为实”,这是说腹痛的辨证要点,挪到胃痛里仍然是有用的。又有“脉数而滑者实也,此有宿食,下之愈”,辨虚实脉象也是很重要的。脉滑提示有宿食,治疗应该消食导滞。而反过来宿食的脉象是滑脉就不一定正确了。临床上宿食的脉象很少见到滑脉,如果见到滑脉那是积的时间很长了,早期都见不到,而现在大部分病人都能做到早期治好。《金匮》里的话是对的,当我摸到滑脉了可能是宿食,但后世给反过来就不对了。小孩可以靠舌苔判定宿食,一看舌苔腻,吃得多了,消导就行,没有那么多典型的脉象,在小孩的积食上舌苔远远比脉象重要。对于脾胃的病变来说经常我们会发现舌象的改变远远快于脉象。  
辨气血:《临证指南医案》“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”,基层见到的胃痛多是久而屡发的,这时应该想到有没有凝痰聚瘀。 “初病在经,久痛入络,以经主气络主血”,后世经常说久痛入络、久病入络,它的原话在这儿。络主血,久痛入络那就出现瘀了,于是有的医家就说“久病必瘀”。病变时间长了,当我们治疗气分效果不好的时候,适当地想到治疗血分,也就是说病程的长短对辨在气在血是重要指征,当然还有其他的,它是综合的判定,包括舌象脉象等。治疗失误,相当多的情况下是由辨证错误引起的,在《临证指南医案》里提到:辨证、立法、处方。中医临证就是这三步,这三步都很重要,最难的在辨证。
在临床辨证分型里面,胃痛的分型是最多的,单《金匮要略》和《伤寒论》里涉及到胃痛的证型就有很多。常见证型首要的是寒邪犯胃,由外感寒邪或冷食冷饮引起来的。外受的寒邪和内生的寒邪治疗不一样,内生的寒邪可能没有风邪,外感的寒邪夹有风邪,治疗的目的总是要把寒邪散出去,经常会用到良附丸。良附丸适合由内伤寒邪引起的胃痛。高良姜长于温胃,干姜上可温胃下可温肾,长于温脾,肉桂长于温肾,这三个药作用部位不一样。有人说高良姜温热的力量小于干姜,夏天用高良姜冬天用干姜,这个理念是不对的,若30克高良姜有没有3克干姜温热力量大?这不是大小的问题,是作用部位的差别。这张方子没有表散寒邪的药,如果要表散寒邪,可以加生姜,或把高良姜换成生姜。外寒犯胃引起的胃痛,可以用香苏散,香附、苏叶、陈皮、甘草。如果胃有热又受了寒,出现了寒热错杂的时候,或寒邪郁滞化热的时候,要寒热同治,应想到半夏泻心汤,或干姜黄芩黄连人参汤等。
由饮食停滞引起的也很常见,治疗应想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《医方考》对保和丸是这么说的:“伤于饮食,故令恶食,诸方以厉药攻之,是伤而复伤也。是方药味平良,补剂之例也,故曰保和。”对这张方剂的评价是特别高的。保和丸由二陈汤加味而来,不单适用于治疗食积胃痛,可广泛地使用于由食积引起的许多病症。二陈汤加消食药就是保和丸,保和丸加白术就是大安丸,既有食积又有脾虚的时候是需要加白术的。李东垣对用消食导滞这类药物治疗食积是非常慎重的,他说本来饮食已经伤了脾胃,再用利药会更伤损脾胃,治疗主要应该恢复脾胃的功能。李东垣治疗饮食停滞用枳术丸加味。张元素用枳术丸治积食,白术用量是枳实的两倍,以白术为君,现在会这样用药的医生不多。张元素、李东垣的书看得多了就知道什么叫王道治病,从兵法来说,霸道就是用强力,攻城掠地,王道就是安抚,让叛民变成顺民。《三国演义》中吕蒙白衣渡江,没有动一兵一卒,荆州的老百姓一觉醒来发现城里旗子都变了,变成东吴的旗了,但其它的什么也没影响,没发现什么不好,没有见到血,生活可以依旧。这在军事上是最高明的,医生治病也一样。搞中医发现这些东西都能用到临床上,面对同一个问题,你的认识、思路不一样,你的处方就是不一样的。保和丸力量不够可以用枳实导滞丸,这是李东垣的方子。李东垣是反复告诫你消导的时候不要伤了脾胃,但并不等于他碰到积滞重的不会消导,《脾胃论》中他用霸道治病也是比较狠的,附子、大黄用的也比较多。枳实导滞丸是《内外伤辨惑论》里的方剂,由枳术丸加味组成的,积滞这么重,必须导下,仍然用白术。以前实习时见到有部分老中医特别喜欢用白术,用现在教材里学到的东西是理解不了的,好像白术成了最常用的药,后来才体会到这部分医家是学易水学派的。易水学派的东西在老一批赤脚医生身上影响特别大,反而对后来科班出身的医生基本上没影响了,因为在上学的时候对易水学派的东西接触的并不多,反而理解不了那种用药方式。
选方重要,还有重要的是我们对自己所开方剂剂量和配伍的把握,以及服药的多少,也就是掌握分寸。当代医家方药中曾专门撰文《关于掌握分寸问题》,提到临床掌握分寸的重要性。李东垣的书读得越多,你用药会越谨慎,你会知道什么叫王道,包括平淡的茯苓、苡仁,常用的神曲、山楂,在他眼里都是需要谨慎使用的。不读张仲景的书不会救死扶伤,不读李东垣的书不知道王道安天下,读张仲景能打天下,读李东垣能安天下。
  肝气犯胃。“气得胃疼”,用柴胡疏肝散,它是四逆散加味来的,用四逆散也可以;如果是偷偷生气,缓慢起病,疼得不厉害,用逍遥散。逍遥散证是缓慢起病的,柴胡疏肝散证是突然起病的,化热可用丹栀逍遥散。若平时老生气突然出现胃疼或经常性地疼,可以有逍遥散证、丹栀逍遥散证、越鞠丸证。越鞠丸是朱丹溪的方剂,在方剂书里越鞠丸是理气剂的第一张方剂,越鞠丸怎么理气?苍术、栀子、神曲都不是理气药,川芎有理气的作用但它主要是活血药,也就是说方中只用了一味理气药,香附,但它又有活血的作用,为什么不用枳实、枳壳、青皮、陈皮这类理气药?书中说,柴胡疏肝散是治肝郁的,越鞠丸是治六郁的,怎么判断病人的郁是六郁还是肝郁?六郁有肝郁,气、血、食、湿、痰、火郁住了,怎么知道这六个郁在病人身上都出现,真得是辨出六郁来才用越鞠丸?朱丹溪说“百病多兼有郁”,治郁的主方是越鞠丸,可见使用越鞠丸的机会是很多的。柴胡疏肝散和逍遥散治疗的重点在肝,越鞠丸治疗的重点在中焦,中焦的郁不比肝郁见得少。如果是越鞠丸证而用柴胡疏肝散治疗,可以有效,但明显是治错了。朱丹溪和李东垣都非常重视中焦的郁,实际上是李东垣先重视的,朱丹溪学了李东垣后通过自己的悟把治疗中焦郁推广开了。人体一身气机正常升降出入就不会有郁,郁住了更多见得是中焦不升不降,越鞠丸主要是恢复中焦正常的升降。后世的医家对肝郁很重视,认为肝是主一身气机疏泄的,慢慢地我们把气郁定格到了肝上,反而把中焦郁给忘了。
郁滞时间长了,往往能化热,这种情况用丹栀逍遥散。还有一张方剂是朱丹溪的左金丸,黄连清胃热,吴茱萸暖肝散寒,本来不应该有解郁的作用,但吴茱萸有一个作用是降逆,有本草书上说“吴茱萸降浊阴最速”,可以降胃逆、降肝逆,于是这两个药组合起来就有治肝胃郁热作用。还可以从辛开苦降角度理解,吴茱萸是辛散的、辛开的,黄连是苦降的,一开一降能恢复中焦的升和降,也有解郁的作用,因此一般提到肝胃郁热的时候想到左金丸。但丹栀逍遥散和左金丸的适应症是不一样的,从舌苔来说,丹栀逍遥散证的舌苔不应该多,但左金丸证的舌苔不应该少。张景岳有一张方剂叫化肝煎,方中有特殊的两对药,丹栀和青陈皮。陈皮是调中焦气机的,青皮是调理肝胆气机的,丹皮是治疗肝经血分郁热的,栀子是治疗肝经气分郁热的。
久病入络,胃病时间长了可以出现气滞血瘀,在慢性胃病里面治疗血瘀的方剂,丹参饮的名气最大,这里面有三味药,丹参、檀香、砂仁,治心胃诸痛,包括治疗胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的,临床上胃痛考虑有瘀血的时候可以用。单纯见到瘀血引起的胃痛不多,我们经常见到在其他情况下夹有瘀,可能会有胃虚、痰滞、湿热等,治疗的时候丹参饮、失笑散经常会合到其他的方剂里使用,单用的机会不多。  
湿热中阻或痰热中阻可以引起胃痛。温胆汤治疗痰热中阻,三仁汤治疗湿热中阻,两方证都会见到舌苔偏腻。如果是湿热,脉象会见到濡、数、缓等等这些“无定体”的脉象,痰热会见到滑脉。当见到一个舌苔偏腻的慢性胃病患者,如果考虑湿热的时候,还有另一张方剂可供选择,半夏泻心汤,可以治疗湿热中阻的胃痛、胃痞,包括胃脘部的胀满。半夏泻心汤在《伤寒论》里本来是治疗中焦痞证的,由于前面的医生误治后,表邪已经解了,出现了中焦气机的痞结。究竟是什么痞结住了,后世的医家有不同的意见。有认为痰气痞结了,方中有化痰药、散结药;有认为寒热阻结了,方中既用了干姜又用了黄连,老百姓说的寒火胃疼可能就是这种情况。但是有人不同意,有人说寒和热都是无形的邪气,怎么可能两个性质相反的无形的邪气结在一块呢?这部分医家认为这里面应该是湿热。戴元礼说过“泻心诸方取治湿热最当”,当代的伤寒大家陈亦人特别赞成这种观点,他说就不应该是寒火,就应该是湿热,他说历史上善于使用泻心汤的除了张仲景可能就是叶天士了,叶天士在他的《临证指南医案》里以泻心法主治的医案就有60多例,他说不论外感内伤凡属消化系统湿热阻滞的病证均用泻心汤化裁。这种提法可以是合适的,我们见到的舌象往往是偏腻的,如果舌象不腻用泻心汤效果很差,当然他说的是消化系统的病证。实际上临床体会,我的感觉,泻心汤证的部位就是在胃脘部,张仲景说的“心下”,“心下”的病变不管胀、满、痞、痛,只要见到舌苔偏腻,首先考虑用泻心汤。如果病变部位挪到脐周了,泻心汤效果不好。在几个泻心汤方中,我感觉用半夏泻心汤的机会较多,这个方子难用在补和泻的比例上,寒和热的比例上,有时候也可以把左金丸合进来。治疗痰热中阻,还有一张方剂是小陷胸汤,这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。小陷胸汤是治疗小结胸证的,半夏泻心汤是治疗痞证的,痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形,结胸证是痰气交结,是有形的,而痞证是无形的邪气,“心下满而硬痛者为结胸,满而不痛者为痞”。小陷胸汤曾在中医界又有一个名字叫“胃痛三味方”,也就是说治胃痛效果是很好的,当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻,脉滑数,体现出痰热的表现。
以虚为主的胃痛可能见到胃阴虚和脾胃虚寒。胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻,不害怕舌苔腻,就害怕舌苔少。好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些,舌苔少的要比舌苔腻的少的多。胃阴虚需要养阴,但养阴药有碍于胃的纳和脾的运,并且阴必须由气来化,阴药服进去必须经过运化才能变成有用的阴,如果运化不了那就是没用的,只能变成湿邪。而运脾需要用温药、阳药,对阴药和阳药恰当组合,这是比较难的,需要对整体有把握。阴药用得稍过,病人就会感觉到吃饭不太好了,大便不太好了,阳药用得稍过,病人又会感觉到病症加重了,因为阴虚加重了。实际上,古人说阴虚难治,除了结核病之外,临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。
治疗胃阴亏虚,方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。一贯煎是治疗肝胃阴虚的,沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的,芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说,面对胃阴虚证,治疗有两种方法,一种方法是直接补阴,使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物;另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴,酸味药如芍药、乌梅、木瓜等,甘味药以甘草为主,其他的甘味药也可以用。如果病人经常泛酸,也就是口语中说“醋心”,能不能用酸甘化阴?一般来说可以用,这是两回事,如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸,比如芍药甘草汤合左金丸。酸甘化阴对胃纳脾运的影响要小于直接养阴的方法。直接养阴时要加点流动气机的药物,比如一贯煎里用到川楝子,但养胃阴时我们不一定会用川楝子,我们会用陈皮、砂仁、木香等,但它们温燥的力量比较大,因此少用,有时有的医家主张用香橼、佛手,但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的,这还是有差别的。总归在这一型里面可能用药不是那么单一,需要对用得药物及剂量进行斟酌。胃阴虚出现,往往提示这个病病程较长,经常会提示有瘀血,要加点活血的药,比如赤芍、丹参等。在胃阴虚的基础上往往会出现热,于是有的医家会加一味蒲公英,或连翘,或银花。
脾胃虚寒是临床上见得较多的,常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。但当我们辨为脾胃虚寒用温补药的时候,一定要注意有没有邪实。如果在脾胃虚寒的基础上出现邪实,一定要先祛邪实再温补,这点是需要注意的。临床辨证明明是脾胃虚寒,怎么就越补病症越重了,补得舌苔都腻了,补得都上火了,可能就是把那一丁点邪给补住了。比如伤寒论中的朴姜夏草人参汤证,这个证表现得很像理中汤证,但用了理中汤实际上效果不好,它在虚的基础上有邪实,把这点邪实解决了,接下来用理中汤治疗,这是合适的,用药的先后不一定要留意。温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂,这两张方剂区别挺大的,但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤,没有用理中汤,而我们温补中焦经常用理中汤,现在善于用理中汤的医生似乎比善于用小建中汤的医生多。这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦,理中汤证脉不弦。两方证都是虚寒证舌象,症状可以一样,如肚子疼、拉肚子、肚子胀,舌象都可以是淡的,苔薄白的,都可以胃寒,脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉,不会出现阳脉,但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦。吴茱萸汤容易被遗忘,它治疗虚寒胃痛和上两方又是不一样的,吴茱萸汤是治肝胃的虚寒,肝胃虚寒可以出现胃痛呃逆,表现为胃的病变,在伤寒论里见过三次,少阴、厥阴、阳明病里面,并且都涉及到饮邪、寒饮,他们共有的症状是呕恶,肝胃气逆。一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢,特别是现在的老年人高血压病人,而经常不去重视肝阴上逆。肝阳上亢我们会用到镇肝熄风汤之类的方剂,肝阴上逆需要用吴茱萸汤。
李东垣对胃痛的治疗,从内伤着眼,他一般会用到人参、黄芪、炙甘草来益胃气,温中一般会用益智仁、吴茱萸、白蔻仁,理气一般会用木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴,和胃用麦芽、半夏、神曲,和血用当归、桃红。也就是从内伤角度着眼,对病机考虑得相对复杂一些。由于着眼于脾胃内伤,一般都会用到益胃气的药,也就是说相当多的内伤胃痛,李东垣在用药的时候可能类似于我们理解的拿补中益气汤来加减,这点是和现在临床医生有差别的。李东垣这种用药法对我们的启示是:在治疗胃痛时,无论虚证、实证,治疗的最终目的是希望胃气足,而千万不能把胃痛治好了,而胃气也伤损了。不要伤损胃气,要有意无意去培补胃气,只要胃气恢复正常,胃痛就不会再反复了。如果胃气越来越亏,那么胃痛即便现在治好了,它还会反复发作的,甚至发作次数会越来越多。
《丹溪心法》中说“诸痛不可补气”,这句话对后世影响特别大,不通则痛,补气会加重不通。但李东垣治胃痛,补气是常用的,朱丹溪看过、学过李东垣的书,实际上他说这句话是基于纠偏。他看到有部分医生学李东垣,老补气,离了补气药不开方,他发现疼痛这类病用补气药经常会用错,于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气,可能他的原意是这样的。可是他的学生就给他记录下了这句话,他的书流传很广,后世好多医家都记住了这句话。他的意思是碰到痛症要注意,一般情况下不要乱用补药,但一定需要补时还得补。
《丹溪心法》中又说:“大概胃口有热而作痛者非山栀不可,须佐以姜汁,多用台芎开之”。治疗胃痛,朱丹溪仍想到郁,想到用越鞠丸法。胃痛有寒有热,属于热,张仲景用黄芩、黄连,朱丹溪喜欢用栀子,不可单用,佐以姜汁、川芎等温散、温燥药,张仲景是佐以半夏、干姜,用意是一样的。
《丹溪心法》中又说“有因平日,以致死血流于胃口作痛,用桃仁承气汤下之,切记。”碰到瘀热作痛,瘀热出现在胃脘部,这时可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢?如果碰到一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉,这样时间长了有可能出现这种胃痛,或者胃溃疡的病人,见到便秘,有可能遇到桃仁承气汤证。
病案举例:
  案1:武某某,女,42岁,慢性胃炎10余年,中西药物进服无数,不能愈。其夫住院,顺便求方一试。纳差胃呆,口干绝不喜饮,大便时干时稀,体瘦面白,舌淡齿痕,舌苔水滑,脉细弦。证属饮停心下,方用苓桂术甘汤。处方:茯苓15g,桂枝9g,焦白术9g,炙甘草3g。3剂大效,持方返回老家继服。
患者拿到处方时说:“我是药罐子,吃药无数,恐有耐药性,量小怕无效,能不能开多点?”药后说:“我吃药无数,从没有吃过这么有效的药,也没有熬过这么少的药。”
吃药无数,不外乎化痰和胃的二陈汤,健脾补气的四君子汤,辛开苦降的半夏泻心汤,理气散寒的良附丸,活血调气的丹参饮等等,或补或开,单方复方,药量再大,并未治饮,不效也在情理之中。
  张仲景特别重视饮邪,而我们临床上经常容易忽略饮邪,这是应该注意的。饮邪经常见到的指证,舌苔是水滑的,脉是弦的,这个弦可以是单纯的弦,也可以是细弦,可以是沉弦,总归是带有弦。而大家能看到前面这一堆方剂所有的方剂都取代不了苓桂术甘汤,四味药加起来就那么一点,就这么点药病人吃起来就会有特别好的感觉。
    案2:刘某某,女,35岁,慢性胃炎多年,久治不愈。间歇性胃胀、反胃,纳差,便调。此女性格偏于内向,家境不顺人意,自述心情不好时胃病易发或加重。诊其舌质暗红,舌苔黄白稍浊,脉缓中夹弦。证属中焦郁滞,升降失司。治以开郁和胃为法,方用越鞠丸。处方:苍术12g,川芎9g,香附9g,栀子12g,焦神曲12g。3剂水煎服。药后症减,继服3剂。此后患者秘藏本方,每有胃脘不舒甚时,自行配服3~5剂。
  上方是一张大家熟知的越鞠丸方。百病多生于郁,“胃炎”也可因郁而生。只是前医见郁思肝,总以治肝郁为主,也能少效,但终属药证不符。书中都说越鞠丸治“六郁”,但后学者不易把六郁和具体临床病证结合起来,因此朱丹溪常见的郁证在后学者眼里见得少了,越鞠丸也经常被闲置不用。实际上,越鞠丸治郁着眼于中焦,与柴胡疏肝散、逍遥散治郁着眼于肝完全不同。真正掌握了越鞠丸方,临床会发现本方的用途很广。
我们现在几乎不认识朱丹溪说的郁证,被后世医家说的“六郁”把思想给捆住了。当我们忘记了六郁,回归到朱丹溪说的郁证上,可能就会发现临床上郁证是很多见的。这就和有个医家说过,《伤寒论》学得好的人,临床上看到得到处都是伤寒病,而没学懂《伤寒论》的人,一辈子也见不到一例伤寒病,道理是一样的。因为不认识,所以就见不着。
案3:武某,男,42岁。患“慢性胃炎”多年,长期胃脘痞满不舒,有时泛酸,纳少,大便尚调,精神欠佳。舌质淡暗,舌苔黄白,脉缓。证属中虚邪滞,寒热蕴积。治以辛开苦降为法,方用半夏泻心汤加减。处方:干姜6g,姜半夏12g,吴茱萸3g,黄芩12g,黄连6g,人参6g,炒谷、麦芽各12g,炙甘草3g。5剂水煎服。
    药后症状明显好转,上方加减服用40余剂,临床痊愈。
      慢性胃炎,多数并不难治,老百姓都知道“寒火胃病”。本案辨证、选方、用药并无特殊之处,前医不效的原因,可能与倚重中、西医结合有关,也可能与不辨证有关。
     案4:张某,男,55岁。2008年2月18日初诊。
    “老胃病”多年,两年前加重。经行“胃镜”检查提示“慢性浅表性胃炎”。试用“奥美拉唑”口服有效,医生建议其连服8周,每日早、晚各一粒。患者连服10周,服药期间无明显不适,但停药1周,诸症又复,于是对西药失去信心。2年来服用较多中成药和中草药,但见效平平,经人介绍来诊。诊见:胃脘不畅,下午及晚上出现泛酸,上逆。纳食欠佳,大便尚调,口气较重。舌质淡暗,舌苔薄白粘,脉细弦缓。证属中虚,升降失司,胃气上逆。治以辛开苦降法。处方:干姜6g,姜半夏9g,黄芩12g,黄连3g,吴茱萸3g,党参6g,枳实9g,枳壳9g,炙甘草3g。3剂水煎服。
    2008年2月25日二诊:诸症未减,每次服药后1小时左右出现胃痛,移时自行缓解,停药后仍有胃痛时发。舌脉同前。上方去枳壳加乌贼骨18g、炒谷、麦芽各15g,5剂水煎服。
    2008年3月6日三诊:上方服第一剂即感胃内久违了的舒适感,胃痛未发。服完5剂,诸症俱已消失。现纳食明显增加,胃脘无不适(患者补诉自己服上药都是早晨空腹顿服)。嘱上方2日服1剂,继服5剂。
    这个证辨起来也不典型,不好辨。对于胃脘部的病证,只要没有过多的证据反对使用半夏泻心汤,而又没有更合适的方剂可供选用,我经常用辛开苦降法,使用半夏泻心汤加减。胃脘部不畅,痞、满、酸、逆,先让中焦恢复升降。
反思药后出现的胃痛,是不是半夏泻心汤在起作用?有可能。每次药后1小时左右出现胃痛,可能正是药效最大的时候,这时候胃痛可能是胃想和降但和降不了的结果。也许第一张方不加减继续往下用也会有效。
    清代医家陈修园对经方的认识是“非此方不能治此病,非此药不能成此方,所投必效,如桴鼓之相应”。临证处方要达此境界,不易!
    案5:高某,女,80岁,2004年9月8日初诊。
    患者是山区农民,素体偏瘦,但精神尚好。近一年来胃痛频发,经当地医院诊为“胆石症”,建议手术治疗。患者及家属不接受手术治疗,电话中告知病情。试处下方:柴胡40g,黄芩40g,姜半夏40g,生白术120g,鸡内金90g,陈皮40g,茯苓40g,焦山楂60g,赤芍药60g,枳实40g,郁金30g,炒麦芽30g,生大黄10g,芒硝30g,炙甘草20g。1剂研细末,炼蜜为丸,每丸重10g,每服1丸,日服2次。
  2005年8月30日电话告知,老人服上药后,胃痛未发,纳食很好。要求今年冬天服补药调补身体。处方:焦白术200g,鸡内金200g,枸杞子100g,怀牛膝40g,柴胡30g,赤芍药40g,枳实30g,石菖蒲30g,炙甘草30g。1剂研细末,炼蜜为丸,每丸重10g,每服1丸,日服2次。
  面对高龄患者,无论何病,顾护,调治脾胃为不二法门。
  第一张方剂是治疗胆石症的常规用方,只是注重中焦,我还是着重于中焦。结石病引起胃痛发作,在中医里还是属于腑气不通,方中10克大黄、30克芒硝,这个量不算大,配有大量护脾胃的,基本上不伤脾胃。
  只要是高龄患者,慢性病,久病,不管是啥病,治疗先从中焦入手。只要病人能吃能喝能长肉,这就没事,身体不好的小孩也是一样的。治脾胃,临床时间越长,越能感觉到脾胃的重要性。当代临床大家岳美中说,我一开始是学张仲景的,我前半生特别喜欢用经方,但是当我老年后特别喜欢李东垣,我发现用李东垣的东西,对于久病老年人的病变效果很好。李东垣的东西和张仲景的东西截然不一样,但都是很有用的,像这种用药法,看起来找不着李东垣的影子,但毫无疑问受到李东垣的影响,受到易水学派的影响。治国安邦需要王道,面对一个老人,无论是啥病,都需要“治国安邦”。不要总想怎么把这个病除了根,你首先应该想怎么能让老人活着,更好地活着。胆结石,我不一定要把它消掉,平安无事让你不疼就行了,就让你在身体里长着。老年人有啥病就让他有着吧,咱们只是把这个正气给维护住,让他先后天不要绝了就没事
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