【关键词】 头孢菌素类抗生素 选择用药 合理应用 头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广、抗菌作用强、组织体液浓度高、不良反应相对较轻、过敏少等特点,在临床上得到广泛应用。2003年上海医院药品销售额前10位的药物中有三种头孢菌素类药物(头孢拉定、头孢曲松、头孢呋辛)分别排在第一位、第二位、第四位[1],由于临床上出现了扩大使用范围和滥用现象,导致细菌对头孢菌素的耐药率明显升高,不良反应增多,同时加重了患者的经济负担。因此必须科学、合理地使用头孢菌素类抗生素。现将头孢菌素类抗生素在临床应用中的注意事项综述如下。 1 诊断为细菌性感染者,方有指征应用头孢菌素类抗生素 头孢菌素仅仅对细菌感染有治疗作用,对病毒、支原体、衣原体、真菌(霉菌)等引起的感染无治疗作用。只有当临床确诊为细菌感染,如血液中白细胞明显增多伴中性粒细胞比值升高,应用头孢菌素才能发挥治疗作用。 2 尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用头孢菌素类抗生素 抗生素品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗生素敏感或耐药,即细菌药物敏感试验的结果而定。因此住院患者必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合医院现有细菌耐药状况先给予抗生素经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。 3 应严格按抗生素的分级管理原则及综合患者病情、合理使用头孢类抗生素 3.1 为减少耐药性的发生,必须严格按抗生素功能为管理原则使用头孢类抗生素 第一线头孢菌素:头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛。第二线头孢菌素:头孢硫咪、头孢噻肟、头孢替安、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢克肟。第三线头孢菌素:头孢匹罗、头孢吡肟、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦、头孢他啶+舒巴坦。 3.2 应综合患者病情选用头孢菌素类抗生素 轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的头孢类抗生素,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。 4 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4.1 第一代头孢菌素 对革兰阳性菌包括对青霉素G敏感菌与对青霉素G耐药产酶金黄色葡萄球菌抗菌作用优于第二代、第三代;对阴性杆菌产生的β内酰酶不稳定,对阴性杆菌作用较弱。对革兰阴性菌疗效差,对铜绿假单胞菌、绿脓杆菌和厌氧菌无效;肾毒性较大。代表药物有头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄等。 4.2 第二代头孢菌素 提高了对阴性杆菌β内酰胺酶稳定性,抗阴性杆菌作用加强;对阳性球菌仍保留较好抗菌活性,不及第一代,但强于第三代。对厌氧菌有一定作用。个别品种有较强作用;对绿脓杆菌、铜绿假单胞菌无效;肾毒性较第一代为低。代表药物有头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等。 4.3 第三代头孢菌素 对阴性杆菌β内酰胺酶高度稳定,有强大抗阴性杆菌作用,明显强于第一代与第二代;抗菌谱进一步抗大,对绿脓杆菌与厌氧菌具有抗菌作用;对革兰阳性球菌作用不及第一代和第二代;体内分布广,多数品种组织穿透性较好。可达到各种组织、体液、滑膜腔及脑膜炎症时可达脑脊液。但头孢哌酮不易透过血脑屏障,即使脑膜有炎症时,也仅约0%~4%的药物进入脑脊液[2];对肾脏基本无毒性。代表品种:注射用品种:头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等。口服品种:头孢克肟、头孢布坦、头孢泊肟等。 4.4 第四代头孢菌素 对阴性杆菌和革兰阳性球菌的抗菌活性进一步增强;对β内酰胺酶尤其超广谱质粒酶和染色体稳定;对细菌细胞壁穿透性增强。目前临床应用的第四代头孢菌素有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰等。 5 根据各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,正确选用头孢类抗生素 5.1 头孢菌素根据其代谢和排泄途径分为肝肠排泄和肾脏排泄药物 例如临床常用的头孢哌酮经肝肠排泄,对胆道和肠道细菌感染治疗作用明显;头孢他啶经肾脏尿液排泄,对尿路细菌感染治疗作用较强。经肝肠排泄的药物对肝功能有影响,肝功能异常和胆道阻塞时不宜使用;肝肠排泄的药物影响肠道正常细菌的生存,常导致维生素B和维生素K的吸收减少和肠道菌群紊乱而引起腹泻,用药时应注意预防。经肾脏排泄的药物对肾脏有一定的损伤,尤其以第一代头孢菌素为明显,肾功能不全时就慎用或减量使用;同时应避免与其他影响肾脏的药物如呋噻咪等同时使用。头孢三嗪同时经肝脏和肾脏双途径排泄,临床用药的安全性较高。 5.2 应按药典要求的时间、剂量和疗程使用头孢菌素药物 用药间隔:头孢菌素属时间依赖性抗生素,约在4倍~5倍最低抑菌浓度(MIC)时杀菌作用达到饱和,提高血药浓度并不能增加抗菌活性,而低于MIC时细菌即恢复快速增长。该类药物杀菌作用主要取决于血和组织中药物浓度大于MIC的时间,而与药物峰浓度无关。应用原则是缩短用药间隔,减少每次用量,保持血药浓度在60%以上时间里大于MIC。头孢三嗪因具有较长的半衰期,可每日用药1次,其他头孢菌素均需每日用药2次~3次。头孢菌素抗感染的疗程一般为5 d~14 d,用药疗程过长易导致药物的毒副作用增加和细菌产生耐药。 5.3 注射用头孢菌素配药时应注意溶解后尽快使用 配好的药液室温下放置不宜超过5 h,冰箱4℃保存不宜超过12 h~24 h。配置药液多为1%~2%的浓度,常用2 g药粉加入生理盐水或5%葡萄糖液100 ml,于1 h~2 h输完,避免因药液浓度过高对静脉血管刺激和药液过多滴注时间过长致药效降低。 5.4 应用该类药物可考虑序贯疗法 6 应注意青霉素与头孢菌素有部分交叉过敏反应 有青霉素过敏性休克病史者禁用头孢菌素;青霉素皮试阳性或仅有皮疹者,可用头孢唑林或所用品种的头孢菌素,加生理盐水配制成500 μg/ml浓度的皮试液,取0.1 ml作皮试,皮试阴性者可在临床监护下使用头孢菌素药物。 7 应注意头孢菌素类药物的不良反应[4] 预防和减轻不良反应是合理使用抗生素的内容之一。头孢菌素常见不良反应包括:过敏反应:为这类药的主要不良反应,发生率约为0.5%~10%,表现有皮疹、瘙痒、药物热和血清病样反应,严重者可出现血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至死亡。与青霉素有8%~10%交叉过敏反应;胃肠道反应和二重感染:发生率约为3.6%~10.8%,包括恶心、呕吐、食欲不振。头孢哌酮主要经胆汁排泄,引起伪膜性肠炎较多,二重感染率约1%~15%,主要为肠球菌和霉菌(白色念珠菌)二重感染;血液与造血系统不良反应:大剂量应用头孢哌酮时,可严重抑制肠道合成维生素K的细菌,从而出现低凝血酶原血症,凝血时间延长,部分甚至出现出血现象,停药或补充维生素K可恢复;精神神经系统毒性:给予大剂量头孢菌素,患者可能出现头晕、头痛、视物不清、精神异常,尤其在肾功能不全的患者,可能出现抽搐、幻觉等,应格外重视;戒酒硫样反应(双硫醒样反应):应用头孢菌素期间,少量饮酒可出现戒酒硫样反应,表现为脸红、胸闷、心跳加快、血压下降、呼吸困难等,故建议在使用头孢菌素时及停药后1周内,应避免饮酒或用含乙醇的食物和药物;其他:如影响肝肾功能,引起静脉炎、流感综合征等也应引起重视。应注意两种品种的头孢菌素不宜同时使用,亦不宜与青霉素合用。同类药物的合用可造成毒副作用增加。多种细菌混合感染时可选用抗菌谱较广的头孢菌素;与其他抗生素同用时应分别给药,注意避免与氨基糖类药物混合或同时注射。 8 合理使用头孢菌素类药物的复方制剂 细菌对头孢菌素产生耐药性主要与细菌产生的能水解头孢菌素的β内酰胺酶有关。联合使用抑制β内酰胺酶的药物,如舒巴坦、三唑巴坦或克拉维酸,可提高临床疗效。 |
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