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中医诊断学精品课程

 幺幺609 2010-08-27

第五章 脉 诊

 

  脉诊又称切脉,是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按,体验脉动应指的形象,以了解健康或病情,辨别病证的一种诊察方法。

  脉诊有着悠久的历史,公元前五世纪,著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰:“今天下之言脉者,由扁鹊也。”《内经》记载了“三部九候”等脉法;《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著《脉经》,分述三部九候、寸口脉法等,确定了二十四种脉象,是我国现存最早的脉学专著。明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华,载二十七脉,编成“七言诀”,附有《四言举要》,易于诵习。李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。此外,李延《脉诀汇辨》;张澄《诊宗三昧》;黄宫绣《脉理求真》;周学霆《三指禅》等脉学专著,对于脉理辨析,临证经验互相印证,颇为实用。

  脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别,因此,学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识,又要掌握切脉的基本技能,反复训练,仔细体会,才能逐步识别各种脉象,并有效地运用于临床。

 

第一节 诊脉概述

诊脉是一种理论性极强,操作极为细致的诊病方法。因此,它要求医生必须对脉象形成的基本原理,诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。

一、脉诊原理

脉象是手指感觉脉搏跳动的形象,或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,所以,脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。

(一)心、脉是形成脉象的主要脏器

1.心脏的搏动

在宗气和心气的作用下,心脏一缩一张的搏动,把血液排入脉管而形成脉搏。《素问·五脏生成》说:“诸血者,皆属于心”,《素问·六节脏象论》说:“心者,其充在血脉。”这些论述说明,脉动源出于心,脉搏是心功能的具体表现。因此,脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。

2.脉管的舒缩

《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也。”脉是气血运行的通道。《灵枢·决气》说:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管,则脉管必然扩张,然后血管依靠自身的弹收缩,压迫血液向前运行,脉管的这种一舒一缩功能,既是气血周流、循行不息的重要条件,也是产生脉搏的重要因素。所以脉管的舒缩功能正常与否,能直接影响脉搏,产生相应的变化。

3.心阴与心阳的协调

心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础,心气和心阳是心脏的功能活动。心阴心阳的协调,是维持脉搏正常的基本条件。当心气旺盛,血液充盈,心阴心阳调和时,心脏搏动的节奏和谐有力,脉搏亦从容和缓,均匀有力。反之,可以出现脉搏的过大过小,过强过弱,过速过迟或节律失常等变化。

(二)气血是形成脉象的物质基础

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈,因而血液的盈亏,直接关系到脉象的大小等;气属阳主动,血液的运行全赖于气的推动,脉的壅遏营气有赖于气的固摄,心搏的强弱和节律亦赖气的调节,因此,气的作用对脉象的影响更为重大。若气血不足,则脉象细弱或虚软无力;气滞血瘀,可以出现脉象细涩而不利;气盛血流薄疾,则脉多洪大滑数等。

脉乃血脉,赖血以充,赖气以行。心与脉、血相互作用,共同形成“心主血脉”的活动整体。有关脉象形成与气血的关系,崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括:“脉乃血脉,血之府也,心之合也……脉不自行,随气而至,气动脉应,阴阳之谊,气如橐籥,血如波澜,血脉气息,上下循环。”这段论述对理解脉象与气血的关系,以及学习和研究脉学理论有重要的意义。

(三)其他脏腑与脉象形成的关系

脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关,同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。

肺主气,司呼吸。肺对脉的影响,首先体现在肺与心,以及气与血的功能联系上。由于气对血有运行、统藏、调摄等作用,所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素,一般情况下,呼吸平缓则脉象徐和;呼吸加快,脉率亦随之急促;呼吸匀和深长,脉象流利盈实;呼吸急迫浅促,或肺气壅滞而呼吸困难,脉象多呈细涩;呼吸不已则脉动不止,呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息,并有“肺朝百脉”之谓。

脾胃能运化水谷精微,为气血生化之源,“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡,表现为脉之“胃气”的多少。脉有胃气为平脉(健康人的脉象),胃气少为病脉,无胃气为死脉,所以临床上根据胃气的盛衰,可以判断疾病预后的善恶。同时,血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏,还依赖脾气的统摄与裹护,使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行,即“脾主统血”之谓。

肝藏血,具有贮藏血液、调节血量的作用。肝主疏泄,可使气血调畅,经脉通利。肝的生理功能失调,可以影响气血的正常运行,从而引起脉象的变化。

肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是谓“有根”。若精血衰竭,虚阳浮越则脉象变浮,重按不应指,是为无根脉,提示阴阳离散、病情危笃。

二、诊脉部位

诊脉部位历史上有多种。《素问·三部九候论》有三部九候诊法;《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法;《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。汉·张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路,在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论,经《难经》的阐发,到晋·王叔和的《脉经》,不仅理论上已趋完善,方法亦已确立,从而得到推广运用,一直沿用至今。

(一)三部九候诊法

三部九候诊法,又称为遍诊法,出自《素问·三部九候论》。是遍诊上、中、下三部有关的动脉,以判断病情的一种诊脉方法。

上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九,故称为三部九候诊法。(表5-1,图5-1)。

 

表5-1遍诊法诊脉部位及临床意义

三部

九候

相应经脉和穴位

所属动脉

诊断意义

上部

(头)

足少阳经(两额动脉)太阳穴

足阳明经(两颊动脉)巨髎穴

手少阳经(耳前动脉)耳门穴

颞浅动脉

面动脉(颌内动脉)

颞浅动脉

候头角之气

候口齿之气

候耳目之气

中部(手)

手太阴经寸口部的太渊穴、经渠穴

手阳明经合谷穴

手少阴经神门穴

桡动脉

拇主要动脉

尺动脉

候肺之气

候胸中之气

候心之气

下部(足)

足厥阴经五里穴或太冲穴

足少阴经太溪穴

足太阴经箕门穴或足阳明冲阳穴

蹠背动脉

胫后动脉跟支

股动脉或足背动脉

候肝之气

候肾之气

候脾胃之气

 

 

上部天是指两侧颞动脉,可以反映头额及颞部的病痛;上部人是指耳前动脉,可以了解目和耳的情况;上部地,是指两颊动脉,可以了解口腔与牙齿的情况。中部天,是手太阴肺经的动脉处,可候肺气;中部人,是手少阴心经的动脉处,可候心气;中部地,是手阳明大肠经的动脉处,可候胸中之气。下部天,是足厥阴肝经的动脉处,候肝气;下部人,是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处,候脾胃之气;下部地,是足少阴肾经的动脉处,候肾气。诊察这些脉动部位的脉象,可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。《素问·三部九候论》说:“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法,其用义是何处脉象有变化,便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。

(二)人迎寸口诊法

人迎寸口诊法,是对人迎和寸口脉象互相参照,进行分析的一种方法,它比遍诊法简单(图5-2,5-3)。

 

 

《灵枢·终始》提出:“持其脉口[寸口]人迎,以知阴阳有余不足,平与不平。”寸口主要反映内脏的情况,人迎(颈总动脉)主要反映体表情况,这二处脉象是相应的,来去大小亦相一致。按照《内经》的认识,在正常情况下,春夏季人迎脉稍大于寸口脉;秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时,疾病由表入里,并说明表邪盛为主,如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”,大而数者是危重的证候。反之,寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时,为寒邪在里,或内脏阳虚,寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”,大而数者亦为危重征象。

(三)仲景三部诊法

 

张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法(图5-3,5-4,5-5)。

三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变,诊趺阳脉候胃气,诊太溪脉候肾气。现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气尚存,尚有救治的可能;如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝,

难以救治。

(四)寸口诊法

寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。

1.寸口部位

寸口脉分为寸、关、尺三部(图5-6)。通常

以腕后高骨(桡骨茎突)为标记,其内侧的部位

关前(腕侧)为寸,关后(肘侧)为尺。两手各

有寸、关、尺三部,共六部脉。寸关尺三部又可

施行浮、中、沉三候。《难经·十八难》说:“三

部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。”

由此可见,寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九

候名同而实异。

2.寸口脉诊病的原理

《素问·五脏别论》说:“胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”《难经·一难》指出:“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然,寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。”以上说明独取寸口的道理:(1)寸口部为“脉之大会”。寸口脉属手太阴肺经之脉,气血循环流注起始于手太阴肺经,营卫气血遍布周身,循环五十度又终止于肺经,复会于寸口,为十二经脉的始终。脉气流注肺而总会聚于寸口,故全身各脏腑生理功能的盛衰,营卫气血的盈亏,均可从寸口部的脉象上反映出来。(2)寸口部脉气最明显。寸口部是手太阴肺经“经穴”(经渠)和“输穴”(太渊)的所在处,为手太阴肺经经气流注和经气渐旺,以至达到最旺盛的特殊反应点,故前人有“脉会太渊”之说,其脉象变化最有代表性。(3)可反映宗气的盛衰。肺脾同属太阴经,脉气相通,手太阴肺经起于中焦,而中焦为脾胃所居之处,脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺,肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身,脉气变化见于寸口,故寸口脉动与宗气一致。(4)寸口处为桡动脉,该动脉所在桡骨茎突处,其行径较为固定,解剖位置亦较浅表,毗邻组织比较分明,方便易行,便于诊察,脉搏强弱易于分辨,同时诊寸口脉沿用已久,在长期医疗实践中,积累了丰富的经验,所以说寸口部为诊脉的理想部位。

3.寸口分候脏腑

关于寸关尺分候脏腑,文献记载有不同说法,具有代表性者如表5-2所示。

从下表可以看出,寸口六部脏腑分候中,五脏及胃、胆、膀胱的分属部位,各家所说皆同,分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外二个方面,一是根据脏腑经络相表里的关系,把肺与大肠定位于右寸,心与小肠定位于左寸;另一种是根据脏腑的解剖位置,“尺主腹中”,所以把大小肠定位在尺部;将尺部定为三焦者,只是个别医家的意见。

现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则,即上(寸脉)以候上(身躯上部),下(尺脉)以候下(身躯下部),来划分寸口三部所分候的脏腑(如表5-3):左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头部的疾病;左关候肝胆,右关候脾胃,统括膈以下至脐以上部位的疾病;两尺候肾,并包括脐以下至足部疾病。

此外,也有不分寸、关、尺,但以浮、中、沉分候脏腑的方法,如以左手浮取候心,中取候肝,沉取候肾;右手浮取候肺,中取候脾,沉取候肾(命门)。

寸口诊法的脏腑相应定位,在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着不少理论和实际问题,有待进一步研究。

表5-2寸口与脏腑相应的几种说法比较

文献

说明

难经

大小肠配心肺,是表里相属;

右肾属火,故右尺亦候命门

小肠

大肠

膀胱

命门

脉经

 

小肠

大肠

膀胱

三焦

景岳

全书

肾小肠

小肠配右尺是火居火位;

大肠配左尺是金水相从

心包络

膻中

膀胱大肠

三焦命门

医宗

金鉴

小肠配左尺,大肠配右尺,是以尺候腹中的部位相应,故又以三焦分配寸、关、尺三部

膻中

胸中

胆膈

膀胱小肠

大肠

 

表5-3常用寸口三部分候脏腑

寸口

膻中

肝胆

小腹(膀胱、小肠)

胸中

脾胃

小腹(大肠)

 

关于寸口分候脏腑的理论根据,诸说不一。

(1)根据气血阴阳的理论而确定:中医学认为,右手偏旺于气,左手偏旺于血。肺主气,气旺于右,胸中为肺的宫城,肺又主气,并为宗气所居之处,故以右寸配肺;心主血,血旺于左,膻中(心包络)为心的外围,故以左寸候心与膻中;脾居中州,体虽偏左而气行于右,由于脾胃互为表里,故以右关配脾胃;肝主藏血,其体虽在右而气化作用实行于左,由于肝与胆互为表里,故以肝胆配左关;肾在腰之两旁,位居低下,故候于两尺;小腹属下,为大小肠、膀胱所居之处;而膀胱、小肠从阴以配于左尺;大肠从阳以配于右尺。诚如李时珍所云:“两手六部皆肺经之脉,特取此以候五脏六腑之气耳,非为五脏六腑所居之处也。”说明寸口脉所候,为五脏六脏之气,而非其体。

(2)根据脏腑部位所在而确定:《难经·十八难》指出:“上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人,主膈以下至脐之有疾也;下部法地,主脐之以下至足之有疾也。”这是把躯体划分为胸、膈、腹三部,由于心肺居于胸中,故应于两寸;肝脾居于膈下,故应于两关;两肾居于脐下,故应于两尺。这种脏腑配属方法,实际是源于《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则。

寸口脉象主病的意义,在临床上常用“独异”主病的概念。即首先综观三部脉的共同特征,了解脉象变化与病性病位的关系,如:弦主肝病,濡主脾病,洪数多主热证,沉紧多主寒证等;然后再比较六部脉象,是否在某一部位有独特的变化,根据脏腑与寸口脉相应的关系,推测发病部位。

三、诊脉方法

(一)时间

诊脉的时间,以清晨(平旦)未起床、未进食时为最佳。由于脉象是非常灵敏的生理与病理信息,它的变化与气血的运行有密切关系,并受饮食、运动、情绪等方面因素的影响。清晨未起床、未进食时,机体内外环境比较安定,脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况,同时亦比较容易发现病理性脉象。《素问·脉要精微论》说:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”说明清晨是诊脉的理想时间。但这样的要求一般很难做到,特别是对门诊、急诊的患者,要及时诊察病情,而不能拘泥于平旦。但是诊脉时应保持诊室安静,且应让病人在比较安静的环境中休息片刻,以减少各种因素的干扰,这样诊察到的脉象才比较真实。

(二)体位

诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微弯曲,在腕关节下面垫一松软的脉枕(图5-3),使寸口部充分暴露伸展,气血畅通,便于诊察脉象。如果是侧卧,下面手臂受压;或上臂扭转,脉气不能畅通;或手臂过高或过低,与心脏不在一个水平面时,都可以影响气血的运行,使脉象失真。《医存》说:“病者侧卧,则在下之臂受压而脉不行;若覆其手,则腕扭而脉行不利;若低其手,则血下注而脉滞;若举其手,则气上窜而脉弛;若身覆则气压而脉困;若身动则气扰而脉忙。”因此,诊脉时必须注意病人的体位,只有采取正确的体位,才能获得比较真切的指感。

(三)指法

指法是指医生诊脉的具体操作方法。正确而规范地运用指法,可以获得比较丰富而准确的病理信息。临床诊脉常用的指法,可概括为选指、布指和运指等。

1.选指

医者在诊脉时应当选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目,手指指端平齐,手指略呈弓形倾斜,与受诊者体表约呈450角为宜,这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指头和指腹交界棱起之处,与指甲二角连线之间的部位,(图5-7),形如人目,是手指触觉比较灵敏的部位,而且推移灵活,便于寻找指感最清晰的部位,并可根据需要适当地调节指力。如脉象细小时,手指着力点可偏重于指目前端;脉象粗大时,着力点偏重于指目后端。指尖的感觉虽灵敏,但因有指甲,不宜垂直加压。指腹的肌肉较丰厚,用指腹切脉有时会受医者自身手指动脉搏动的干扰,容易产生错觉。所以诊脉时三指平按或垂直下指都是不合适的。

2.布指

医生下指时,先以中指按在掌后高骨内侧动脉处,称为中指定关,然后用食指按在关前(腕则)定寸,用无名指按在关后(肘侧)定尺。切脉时布指的疏密要得当,要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应,病人的手臂长或医者手指较细者,布指宜疏,反之宜密。小儿寸口部位甚短,一般多用“一指(拇指或食指)定关法”,而不必细分寸、关、尺三部。

3.运指

指医生布指之后,运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等(图5-8)。

(1)举法:指医生的手指用较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称为“浮取”。

(2)按法:指医生手指用力较重,甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称为“沉取”。

(3)寻法:寻即寻找的意思,指医生手指用力不轻不重,按至肌肉,并调节适当指力,或左右推寻,以细细体察脉象。用力不轻不重,按至肌肉而取脉,称为“中取”。

(4)总按:即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法,从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。

(5)单诊:用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。

临床时一般三指均匀用力,但亦可三指用力不一,总按和单诊配合运用,以求全面捕获脉象信息。

(四)平息

指医者在诊脉时要保持呼吸调匀,清心宁神,以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。平息的主要意义有二:一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位,来检测病人的脉搏搏动次数。如《素问·平人气象论》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。平人者,不病也。常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法。”正常人呼吸每分钟16~18次,每次呼吸脉动4次,间或5次,正常人的脉搏次数为每分钟72~80次,由此可见,凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。另一方面,在诊脉时平息,有利于医生思想集中,专注指下,以仔细地辨别脉象,即所谓“持脉有道,虚静为保。”诊脉时最好不要参入问诊,以避免医生分散精力,避免患者由于情绪的波动而引起脉象变化。

(五)五十动

指医生对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。每次诊脉每手应不少于1分钟,两手以3分钟左右为宜。诊脉时间过短,则不能仔细辨别脉象的节律等变化;诊脉时间过长,则因指压过久亦可使脉象发生变化,所诊之脉有可能失真。古人提出诊脉需要诊“五十动”,其意义有二,一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化,了解脉搏跳动50次中有没有出现脉搏节律不齐的促、结、代等脉象,或者是否有时快时慢、三五不调的脉象,如果在脉跳五十次中不见节律不齐的脉象,则以后的脉搏跳动也就一般不会出现了。二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真,不得随便触按而草率从事,正如张仲景所说:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛……夫欲视死别生,实为难矣!”

四、脉象要素

脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多,中医文献常从位、次、形、势四个方面加以分析归纳,它与脉搏的频率、节律,显现的部位、长度,宽度,脉管的充盈度、紧张度,血流的通畅流利度,心脏搏动的强弱等因素有关。掌握脉象要素,对于理解各种脉象的特征及形成机理,可起到执简驭繁的作用。

(一)脉位

指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的浅深、长短。正常脉搏的脉位不浮不沉,中取可得,寸、关、尺三部有脉。如脉位表浅者为浮;脉位深沉者为沉脉等;脉搏超越寸、关、尺三部为长脉;脉动不及寸、尺者为短脉。

(二)脉次

指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人,脉搏的频率约每分钟72~80次,且节律均匀,没有歇止。如一息五至以上为数脉等;一息不满四至为迟脉;出现歇止者,有促、结、代等脉的不同;脉律快慢不匀者,为三五不调。

(三)脉形

指脉搏跳动的宽度等形态。每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等形状。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度及紧张度等因素有关。如脉管较充盈,搏动幅度较大者为洪脉;脉管充盈度较小,搏动幅度较小者为细脉;脉体大小不匀者,为参差不齐;脉管弹性差、欠柔和者为弦脉;脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。

(四)脉势

指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。脉势包涵着多种因素,如脉动的轴向和径向力度;主要由心脏和阻力影响所产生的流利度;由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。正常脉象,应指和缓,力度适中。应指有力为实脉;应指无力为虚脉;通畅状态较好,脉来流利圆滑者为滑脉;通畅状态较差,脉来艰涩不畅者为涩脉等。

以上是构成脉象的基本要素,也是体察脉象的基本要点。脉象的辨别,主要依据医者指下感觉,因此,医者察脉,必须反复练习指感,细心体察,尤其是对脉象的位、次、形、势等更应反复体察,将各种脉象要素综合起来进行分析,才能形成比较完整的脉象,才能正确地分辨各种病脉。

 

第二节正常脉象

 

正常脉象也称为平脉、常脉。是指正常人在生理条件下出现的脉象,既具有基本的特点,又有一定的变化规律和范围,而不是指固定不变的某种脉象。

正常脉象反映机体气血充盈,气机健旺,阴阳平衡,精神安和的生理状态,是健康的象征。

一、正常脉象的特点

正常脉搏的形象特征是:寸关尺三部皆有脉,不浮不沉,不快不慢,一息四~五至,相当于72~80次/分(成年人),不大不小,从容和缓,节律一致,尺部沉取有一定的力量,并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。

古人将正常脉象的特点概括称为“有胃”、“有神”、“有根”。

(一)有胃

“有胃”,即脉有胃气。脉之胃气,主要反映脾胃运化功能的盛衰、营养状况的优劣和能量的储备状况。正如《素问·平人气象论》所说:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”

脉象中的“胃气”,在切脉时可以感知,《灵枢·终始》认为是“谷气来也徐而和”,就是说有胃气的脉应是不疾不徐、从容和缓。《素问·玉机真脏论》说:“脉弱以滑,是有胃气。”戴启宗《脉诀刊误》则称:“凡脉不大不细,不长不短,不浮不沉,不滑不涩,应手中和,意思欣欣,难以名状者,为胃气”。陈士铎《脉诀阐微》指出:“无论寸关尺,下指之时觉有平和之象,即是有胃气。”这些论述,虽说法不一,但均可供参考。

现在一般认为,脉有胃气的表现是指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉,不疾不徐,来去从容,节律一致,是为有胃气。即使是病脉,不论浮沉迟数,但有冲和之象,便是有胃气。

胃为“水谷之海”,是人体营卫气血生化之源,各脏腑、组织、经络的功能活动,有赖于胃气的充养。脉之胃气亦赖水谷之气的充养,在一定程度亦决定于胃气的有无。人以胃气为本,脉亦以胃气为本,有胃气则生,少胃气则病,无胃气则死;正如清·程国彭《医学心悟·脉法金针》所言:“凡诊脉之要,有胃气曰生,胃气少曰病,胃气尽曰不治。”因此,诊察脉象有无胃气,对于推断疾病的预后具有重要的意义。

(二)有神

“有神”,即脉有神气。诊脉神之有无,可察精气之盈亏,并与胃气的盛衰有关。

脉之有神的表现,李杲认为“脉中有力,即为有神”,周学霆认为“缓即为有神”,陈士铎《脉诀阐微》中说:“无论浮沉、迟数、滑涩、大小之各脉,按指之下若有条理,先后秩然不乱者,此有神之至也。若按指而充然有力者,有神之次也。其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。”综合各家之说,脉之有神是指脉律整齐、柔和有力。即使微弱之脉,但未至于散乱而完全无力;弦实之脉,仍带柔和之象,皆属脉有神气。反之,脉来散乱,时大时小,时急时徐,时断时续,或弦实过硬,或微弱欲无,都是无神的脉象。

脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致,都是具有和缓有力之象,故周学海说:“脉以胃气为有神。”神以精气为物质基础,而精气产生于水谷之气,故有胃即有神。

“神”是机体生命活动的体现,可表现在各个方面,亦可表现在脉象上。脉象有神,常人见之,精气充盛;有病之人见之,虽病而精气未竭。故观察脉神推测病情,须与全身情况结合,病人形神充沛,虽见脉神不振,尚有挽回之望;若形神已失,虽脉无凶象,亦不能掉以轻心。

(三)有根

“有根”,即脉有根基。脉之有根无根主要说明肾气的盛衰。由于肾藏精,乃先天之本,元气之根,人身十二经脉全赖肾间动气之生发,故《难经·八难》说:“然诸十二经脉者,皆系于生气之原,所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根……。”

有根脉主要表现为尺脉有力、沉取不绝二个方面。因为尺脉候肾,沉取候肾,尺脉沉取应指有力,就是有根的脉象。若在病中,证虽危重,但尺脉沉取尚可摸得,则为肾气未绝,犹如树木之有根,枝叶虽枯,根本不坏,尚有生机。正如王叔和所说:“寸口虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭。”相反,若尺脉沉取不应,则说明肾气已败,病情危笃。

总之,脉贵有胃、有神、有根,是从不同侧面强调正常脉象的必备条件。胃神根三者是三位一体的,相互补充而不能截然分开,有胃必然有神、有根,即不论是何种脉象,只要节律整齐,有力中不失柔和,和缓中不失有力,尺部沉取应指有力,就是有胃、有神、有根的表现,说明脾胃、心、肾等脏腑功能不衰,气血精神未绝,虽病而病尚轻浅,正气未伤,生机仍在,预后良好。

二、脉象的生理变异

脉象受年龄、性别、形体、生活起居、职业和精神情志等因素的影响,机体为适应内外环境的变化而进行自身调节,因而可以出现各种生理变异。当然,这些脉象的变异,往往是暂时的,或者是可逆的,只要有胃、有神、有根,仍属平脉范围,临床应与病脉相鉴别。

(一)个体因素影响

1.性别

由于性别的不同,导致体质的差异,而脉象亦随之各异。一般说女性的脉势较男性的脉势弱,且至数稍快,脉形较细小。

2.年龄

健康人的脉象,随年龄的增长而产生各种变异。三岁以内的小儿,一息七、八至为平脉;五、六岁的小儿,一息六至为平脉;青年人的脉象较大且有力,老年人脉象多弦,所以,滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。

3.体质

身躯高大的人,脉的显现部位较长;矮小的人,脉的显现部位较短。瘦人脉多浮;胖人脉多沉;运动员脉多缓而有力。由于禀赋的不同,体质的差异,有六脉同等沉细而无病者,称为六阴脉;有六脉同等洪大而无病者,称为六阳脉,均不属病脉。

4.脉位变异

有的人脉不见于寸口,而从尺部斜向手背,名叫斜飞脉;若脉出现在寸口的背侧,名叫反关脉;还有出现于腕侧其他位置的,都是生理特异的脉位,即桡动脉解剖位置的变异,不属病脉。

(二)外部因素影响

1.情志

恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪的变化,常导致脉象的变异,当情绪恢复宁静之后,脉象亦随之恢复正常。《素问·经脉别论》指出:“人之居处、动静、勇怯,脉亦为之变乎?……凡人之惊恐恚劳动静,皆为变也”。一般是喜则气缓而脉多缓;怒则气上而脉多弦;惊则气乱而可脉动暂时无序。

2.劳逸

剧烈活动之后,脉多洪数;入睡之后,脉多迟缓。长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较,脉多大而有力。

3.饮食

酒后、饭后脉稍数而有力;饥饿时脉多缓弱。

4.季节

季节气候的变化,时时影响着人体的生理活动,人体为适应自然而进行的生理性调节,亦可反映在脉象上。《素问·脉要精微论》说:“万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,……四变之动,脉与之上下。”因此,正常人形成了与时令气候相应的四季脉象,《素问·平人气象论》总结为“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”曰平脉。这是因为,春令虽阳气初升,人体应生发之气,阳气向外浮越,但寒气未尽除,气机仍有约束之象,故脉位较浅,且端直而长,如按琴弦;夏天阳气旺盛,人应盛长之气,气盛血涌,脉管充盈,故脉来形体较大,且来势盛而去势衰;秋天气机开始收敛,人应之而阳气乍敛,故脉在肤下,但脉势已减而但见浮象;冬日气候严寒,人应闭藏之气,腠理致密,阳气内潜,故脉位深沉而有力。此为应时之脉,属无病,反此则病,故《素问·玉机真脏论》曰:“脉从四时,谓之可治;……脉逆四时,为不可治。”

5.昼夜

一日之中随着平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长,脉象也有昼夜节律的变化,总的趋势是昼日脉象偏浮而有力,夜间脉象偏沉而细缓。

6.地理环境

长时期生活在不同地区的人,由于受地理环境的影响,以致体质有别,因而出现的平脉亦不同。如我国东南方地势低下,气候偏温,空气湿润,人体肌腠缓疏,故脉多细软偏数;西北方地势高,空气干燥,气候偏寒,人体肌腠致密紧缩,故脉象多沉实。

 

第三节病理脉象

 

疾病反映于脉象的变化,叫病理脉象,简称“病脉”。一般说来,除了正常生理变化范围以内及个体生理特异变化之外的脉象,均属病脉。

一、常见病脉

由于对脉象感觉与体会的差异,历代医家对常见病脉的分类和命名亦存在着差别。《内经》记载有二十一种脉象,《伤寒杂病论》中记载二十六种,《脉经》总结分为二十四种,《景岳全书》只分为十六种脉,《濒湖脉学》、《三指禅》则分为二十七种,《诊家正眼》增疾脉而为二十八脉,《脉理求真》增至三十种,《辨证录》则更有三十八脉之多。近代临床所提及的脉象,有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等二十八种。

(一)浮脉

【脉象特征】轻取即得,重按稍减而不空,举之有余,按之不足。

浮脉可理解为“浅脉”,形容为“浮如水漂木”、“浮如水上负轻舟”。其脉象特征是脉管的搏动在皮下较浅表的部位,即位于皮下浅层。因此,轻取即得,按之稍减而不空。

【临床意义】一般见于表证。

【机理分析】 浮脉为阳脉,《内经》称为毛脉,在时应秋,在脏应肺。桡动脉部位浅表而显浮象,瘦人肌薄而见浮脉,夏秋脉象偏浮,皆属常脉。

表证见浮脉是机体驱邪向外的表现。外邪侵袭肤表,卫阳抗邪于外,人体气血趋向于肤表,脉气亦鼓动于外,故见浮脉。邪盛而正气不虚时,脉浮而有力;虚人外感或邪盛正虚时,脉多浮而无力。外感风寒,则寒主收引,血管拘急,故脉多浮紧;外感风热,热则血流薄急,故脉多浮数。

【相类脉】

1.散脉

脉象特征:浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有脉动不规则,时快时慢而不匀(但无明显歇止),或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉,形容其为“散似杨花无定踪”。

临床意义:多见于元气离散,脏腑精气衰败,尤其是心、肾之气将绝的危重病症。

机理分析:由于气血虚衰,精气欲竭,阴不敛阳,阳气离散,脉气不能内敛,涣散不收,无力鼓动于脉,以致浮大无根,至数不匀。

2.芤脉

脉象特征:浮大中空,如按葱管。芤脉的脉象特点是应指浮大而软,按之上下或两边实而中间空。说明芤脉位偏浮、形大、势软而中空,是脉管内血量减少,充盈度不足,紧张度低下的一种状态。

临床意义:常见于失血、伤阴之际。

机理分析:多因血崩、呕血、外伤性大出血等突然出血过多之时,血量骤然减少,无以充脉,或因剧烈吐泻津液大伤,血液不得充养,阴血不能维系阳气,阳气浮散所致。若失血、伤液之后,血管自敛,或经输血、补液等而阴液得到补充,则往往不再现脉芤。

3.革脉

脉象特征:浮而搏指,中空外坚,如按鼓皮。革脉的脉象特点是,浮取感觉脉管搏动的范围较大而且较硬,有搏指感,但重按则乏力,有豁然而空之感,因而恰似以指按压鼓皮上的外急内空之状。革脉与芤脉虽均有按之豁然中空之感,但革脉为浮弦而硬,如按鼓皮;芤脉为浮虚而软,如按葱管。

临床意义:多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。

机理分析:因精血耗伤,脉管不充,正气不固,气无所恋而浮越于外,以致脉来浮大搏指,外急中空,恰似绷急的鼓皮,有刚无柔,此为太过。为无胃气的真脏脉,多属危候。

(二)沉脉

【脉象特征】轻取不应,重按始得,举之不足,按之有余。

沉脉显现的部位较正常脉深,故可理解为“深脉”。其脉象特点是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处,因此用轻指力按触不能察觉,用中等指力按触搏动也不明显,只有用重指力按到筋骨间才能感觉到脉搏明显的跳动。这是因为沉脉脉气沉,脉搏显现部位深沉所致。

【临床意义】多见于里证。有力为里实;无力为里虚。亦可见于正常人。

【机理分析】沉脉为阴脉,《内经》称其为“石脉”,在时应冬,在脏应肾。肥人脂厚,脉管深沉,故脉多沉;冬季气血收敛,脉象亦偏沉;有的人两手六脉皆沉细而无临床症状,均可视为平脉,不一定是病脉。

病理性沉脉的形成,一为邪实内郁,正气尚盛,邪正相争于里,致气滞血阻,阳气被遏,不能鼓搏脉气于外,故脉沉而有力,可见于气滞、血瘀、食积、痰饮等病证;二为气血不足,或阳虚气乏,无力升举鼓动,故脉沉而无力,可见于各脏腑的虚证。

【相类脉】

1.伏脉

脉象特征:重按推筋着骨始得,甚则暂伏而不显。伏为深沉与伏匿之象,伏脉的脉象特点是脉管搏动的部位比沉脉更深,隐伏于筋下,附着于骨上。因此,诊脉时浮取、中取均不见,需用重指力直接按至骨上,然后推动筋肉才能触到脉动,甚至伏而不见。

临床意义:常见于邪闭、厥病和痛极的病人。

机理分析:伏脉多为邪气内伏,不得宣通而致。邪气闭塞,气血凝结,乃致正气不能宣通,脉管潜伏而不显,但必伏而有力,多见于暴病。如实邪内伏,气血阻滞所致气闭、热闭、寒闭、痛闭、痰闭等。

危重病证的伏脉,与血管病变造成的无脉症不同。无脉症往往发生在肢体的某一局部,出现相应肢体无脉,而其他部位的脉象可正常。

2.牢脉

脉象特征:沉取实大弦长,坚牢不移。“牢”者,深居于内,坚固牢实之义。牢脉的脉象特点是脉位沉长,脉势实大而弦。牢脉轻取、中取均不应,沉取始得,但搏动有力,势大形长,为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。

临床意义:多见于阴寒内盛,疝气癥积之实证。

机理分析:邪气牢固,而正气未衰者,如阴寒内积,阳气沉潜于下,或气血瘀滞,凝结成癥积而固结不移,在脉象上则可表现为沉弦实大的牢脉。

若失血、阴虚等患者反见牢脉,当属危重征象。

(三)迟脉

【脉象特征】 脉来迟慢,一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。

迟脉的脉象特点是脉管搏动的频率小于正常脉率。

【临床意义】 多见于寒证,迟而有力为实寒;迟而无力为虚寒。亦见于邪热结聚之实热证。

【机理分析】 脉管的搏动缘于血流,而血的运行有赖于阳气的推动。当寒邪侵袭人体,困遏阳气,或阳气亏损,均可导致心动迟缓,气血凝滞,脉流不畅,使脉来迟慢。若为阴寒内盛而正气不衰的实寒证,则脉来迟而有力;若心阳不振,无力鼓运气血,则脉来迟而无力。

阳明腑实证多因邪热亢盛与糟粕相搏,结为燥屎,阻塞肠道,腑气壅滞不通,气血运行受阻,经隧阻滞,脉道不利,故必迟而有力。所以迟脉不可概认为寒,临床当脉症合参。

此外,运动员或经过体力锻炼之人,在静息状态下脉来迟而和缓;正常人入睡后,脉率较慢,都属生理性迟脉。

【相类脉】

缓脉

脉象特征:其义有二:一是脉来和缓,一息四至(每分钟60~70次),应指均匀,是脉有胃气的一种表现,称为平缓,多见于正常人。二是脉来怠缓无力,弛纵不鼓的病脉。缓脉的脉象特点是脉搏的跳动不疾不徐,从容和缓稍慢于正常而快于迟脉。

临床意义:多见于湿病,脾胃虚弱,亦可见于正常人。

机理分析:脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,气血不足,则脉管不充,亦无力鼓动,其脉必见怠缓弛纵之象。湿性黏滞,阻遏脉管,气机被困,则脉来虽缓,必见怠慢不振,脉管弛缓,有似缚之象。若有病之人,脉转和缓,是正气恢复之征,疾病将愈。

(四)数脉

【脉象特征】 脉来急促,一息五至以上而不满七至。

数脉的脉象特点是脉率较正常为快,脉搏每分钟约在90~130次之间。

【临床意义】 多见于热证,亦见于里虚证。

【机理分析】 实热内盛,或外感病邪热亢盛,正气不衰,邪正相争,气血受邪热鼓动而运行加速,则见数而有力,往往热势越高脉搏越快。病久阴虚,虚热内生也可使气血运行加快,且因阴虚不能充盈脉道,而脉体细小,故阴虚者可见脉细数无力。

数脉还可以出现在气血不足的虚证,尤其是心气不足、心血不足的病证更为多见。心主血脉,主要依赖于心气的推动。若人体气血亏虚,为满足身体各脏腑、组织、器官生理功能需要,心气勉其力而行之,则表现为心动变快而脉动加速、脉率增快,但必数而无力。若为阳虚阴盛,逼阳上浮;或为精血亏甚,无以敛阳,而致阳气外越,亦可见数而无力之脉,此即“暴数者多外邪,久数者必虚损”之谓。总之,数脉主病较广,表里寒热虚实皆可见之,不可概作热论。

【相类脉】

疾脉

脉象特征:脉来急疾,一息七八至。疾脉的脉象特点是脉率比数脉更快,相当于脉搏每分钟140~160次。

临床意义:多见于阳极阴竭,元气欲脱之证。

机理分析:若疾而有力,按之愈坚,为阳亢无制,真阴垂绝之候,可见于外感热病之热极时。若脉疾而弱,按之不鼓指,多为虚阳外越,元阳欲脱使然。三岁以下小儿脉搏可在一息七至以上,为平脉,不作病论。

(五)虚脉

【脉象特征】 三部脉举之无力,按之空豁,应指松软。亦是无力脉象的总称。

虚脉的脉象特点是脉搏搏动力量软弱,寸、关、尺三部,浮、中、沉三候均无力。是脉管的紧张度减弱,脉管内充盈度不足的状态。

【临床意义】 见于虚证,多为气血两虚。

【机理分析】 气虚无力推运血行,搏击力弱故脉来无力;气虚不敛则脉管松弛,故按之空豁;血虚不能充盈脉管,则脉细无力。迟而无力多阳虚,数而无力多阴虚。

(六)实脉

【脉象特征】 三部脉充实有力,其势来去皆盛,应指。亦为有力脉象的总称。

实脉的脉象特点是脉搏搏动力量强,寸、关、尺三部,浮、中、沉三候均有力量,脉管宽大。

【临床意义】 见于实证。亦见于常人。

【机理分析】 邪气亢盛而正气不虚,邪正相搏,气血壅盛,脉管内充盈度较高,脉管呈紧张状态,故脉来充实有力。

若为久病出现实脉,则预后多不良,往往为孤阳外脱的先兆,但必须结合其他症状加以辨别。

实脉也见于正常人,必兼和缓之象,且无病症表现。一般两手六脉均实大,称为六阳脉,是气血旺盛的表现。

(七)洪脉

【脉象特征】 脉体宽大,充实有力,来盛去衰,状若波涛汹涌。

洪脉的脉象特征,主要表现在脉搏显现的部位、形态和气势三个方面。脉体宽大,搏动部位浅表,指下有力。由于脉管内的血流量增加,且充实有力,来时具有浮、大、强的特点。脉来如波峰高大陡峻的波涛,汹涌盛满,充实有力即所谓“来盛”;脉去如落下之波涛,较来时势缓力弱,其力渐渐衰减,并在较长时间内消失,即波幅较平坦且长,即所谓“去衰”。

【临床意义】 多见于阳明气分热盛。

【机理分析】 洪脉为阳脉,在时应夏,在脏应心。夏令阳气亢盛,肤表开泄,气血向外,故脉象稍现洪大,为夏令之平脉。

洪脉多见于外感热病的中期,即阳明[气分]热盛证。此时邪热亢盛,充斥内外,且正气不衰而奋起抗邪,邪正剧烈交争,气盛血涌,脉管扩大,故脉大而充实有力。

【相类脉】

1.大脉

脉象特征:脉体宽大,但无脉来汹涌之势。大脉的特点为寸口三部皆脉大而和缓、从容。

临床意义:多见于健康人,或为病进。

杨理分析:健康人见之,为体魄健壮的征象。疾病中若脉大,则提示病情加重,故《素问·脉要精微论》说:“大则病进”。脉大而数实者为邪实;脉大而无力者为正虚。

2.长脉

脉象特征:首尾端直,超过本位。长脉的脉象特点是脉搏的搏动范围显示较长,超过寸、关、尺三部。

临床意义:常见于阳证、热症、实证,亦可见于平人。

机理分析:若阳亢、热盛、痰火内蕴,正气不衰,使气血壅盛,脉管充实而致脉搏搏动长,超过寸尺,如循长竿之状。

正常人气血旺盛,精气盛满,脉气充盈有余,故搏击之势过于本位,可见到柔和之长脉,为强壮之象征。老年人两尺脉长而滑实多长寿。《素问·脉要精微论》说:“长则气治。” 说明长脉亦是气血充盛,气机条畅的反映。

(八)细脉

【脉象特征】 脉细如线,但应指明显。

细脉的脉象特点是脉道狭小,指下寻之往来如线,但按之不绝,应指起落明显。

【临床意义】 多见于气血两虚、湿邪为病。

【机理分析】 阴血亏虚不能充盈脉管,气虚则无力鼓动血行,致脉管的充盈度减小,故脉来细小且无力。湿性重浊黏滞,脉管受湿邪阻遏,气血运行不利而致脉体细小而缓。

【相类脉】

1.濡脉

脉象特征:浮细无力而软。濡脉的脉象特点是位浮、形细、势软。其脉管搏动的部位在浅层,形细而软,如絮浮水,轻取即得,重按不显,故又称软脉。

临床意义:多见于虚证或湿困。

机理分析:多见于崩中漏下、失精、泄泻、自汗喘息等病症,而致精血阳气亏虚之人。脉管因气虚而不敛,无力推运血行,形成松弛软弱之势;精血虚而不荣于脉,脉管不充,则脉形细小应指乏力。湿困脾胃,阻遏阳气,脉气不振,也可以出现濡脉。

2.弱脉

脉象特征:沉细无力而软。弱脉的脉象特点是位沉、形细、势软。由于脉管细小不充盈,其搏动部位在皮肉之下靠近筋骨处,指下感到细而无力。

临床意义:多见于阳气虚衰、气血俱虚。

机理分析:脉为血之府,阴血亏少,不能充其脉管,故脉形细小;阳气衰少,无力推动血液运行,脉气不能外鼓,则脉位深沉,脉势软弱。

3.微脉

脉象特征:极细极软,按之欲绝,若有若无。微脉的脉象特点是脉形极细小,脉势极软弱,以致轻取不见,重按起落不明显,似有似无。

临床意义:多见于气血大虚,阳气衰微。

机理分析:营血大虚,脉管失充则脉细;阳气衰微,鼓动无力则脉弱,按之欲绝,似有似无。临床上以心肾阳气衰微较为多见。久病脉微是正气将绝,新病脉微主阳气暴脱。

4.短脉

脉象特征:首尾俱短,常只现于寸或关部,尺脉多不显。短脉的脉象特点是脉搏搏动的范围短小,脉体不如平脉之长,脉动不满本位,多在关部及寸部应指较明显,而尺部常不能触及。

临床意义:多见于气虚或气郁。

机理分析:《素问·脉要精微论》说:“短则气病。”心气亏虚,无力鼓动血行,则气血不仅难以达于四末,亦不能充盈脉道,致使寸口脉搏动短小且无力。气滞血瘀或痰凝食积,致使气机阻滞,脉气不能伸展而见短脉者,必短涩而有力。故短而有力为气郁,短而无力为气虚。

(九)滑脉

【脉象特征】 往来流利,应指圆滑,如盘走珠。

滑脉的脉象特点是脉搏形态应指圆滑,如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动,浮、中、沉取皆可感到。

【临床意义】 多见于痰湿、食积和实热等病证。亦是青壮年的常脉,妇女的孕脉。

【机理分析】 《素问·脉要精微论》说:“滑者,阴气有余也。”痰湿留聚、食积饮停,皆为阴邪内盛,邪气充渍脉道,鼓动脉气,故脉见圆滑流利。火热之邪波及血分,血行加速,则脉来亦滑但必兼数。

滑而和缓之脉为平人之脉,多见于青壮年,张景岳说:“若平人脉滑而冲和,此是荣卫充实之佳兆。”育龄妇人脉滑而经停,应考虑为妊娠,若过于滑大则为有病。

【相类脉】

动脉

脉象特征:见于关部,滑数有力。动脉的脉象特点是具有短、滑、数三种脉象的特点,其脉搏搏动部位在关部明显,应指如豆粒动摇,故《脉经》说:“动脉见于关上,无头尾,大如豆,厥厥然动摇。”

临床意义:常见于惊恐、疼痛等症。

机理分析:惊则气乱,痛则气结,阴阳不和,气血阻滞。故因惊、因痛致使阴阳相搏,气血运行乖乱,脉行躁动不安,则出现滑数而短的动脉。

(十)涩脉

【脉象特征】 形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀。

涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势滞涩不畅,如“轻刀刮竹”;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。

【临床意义】 多见于气滞、血瘀、痰食内停和精伤、血少。

【机理分析】 气滞、血瘀、痰浊、饮食等邪气内停,阻滞脉道,血脉被遏,以致脉气往来艰涩,此系实邪内盛,正气未衰,故脉涩而有力。精血亏少,津液耗伤,不能充盈脉管,久而脉管失去濡润,血行不畅,以致脉气往来艰涩而无力。总之,脉涩而有力者,为实证;脉涩而无力者,为虚证。

(十一)弦脉

【脉象特征】 端直以长,如按琴弦。

弦脉的脉象特点是脉形端直而似长,脉势较强、脉道较硬,切脉时有挺然指下、直起直落的感觉,故形容为“从中直过”、“挺然于指下”。其弦硬程度随病情轻重而不同,轻则如按琴弦,重则如按弓弦,甚至如循刀刃。

【临床意义】 多见于肝胆病,疼痛、痰饮等,或为胃气衰败者。亦见于老年健康者。

【机理分析】 肝主筋,脉道的柔软、弦硬与筋之驰缓、强劲之性相同;肝病多郁滞,肝气失于条达则脉多弦劲,故称弦脉“在脏应肝”,多主肝胆病变。

寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等,均可使肝失疏泄,气机郁滞,血气敛束不伸,脉管失去柔和之性,弹性降低,紧张度增高,故脉来强硬而为弦。并随邪气性质不同而或为弦紧,或为弦数,或为弦滑等。

虚劳内伤,中气不足,肝木乘脾土;或肝病及肾,阴虚阳亢,也可见弦脉,但应为弦缓或弦细。如脉弦劲如循刀刃,为生气已败,病多难治。戴同文说:“弦而软,其病轻;弦而硬,其病重。”是以脉中胃气的多少来衡量病情轻重的经验,临床有一定意义。

弦脉在时应春,春季平人脉象多稍弦,是由于初春阳气主浮而天气犹寒,脉管稍带敛束,故脉如琴弦之端直而挺然,此为春季平脉。健康人中年之后,脉亦兼弦,老年人脉象多弦硬,为精血衰减,脉道失其濡养而弹性降低的征象。朱丹溪指出“脉无水而不软也”,经云“年四十而阴气自半”,故随年龄增长,脉象失其柔和之性而变弦,属于生理性退化表现。

【相类脉】

紧脉

脉象特征:绷急弹指,状如牵绳转索。紧脉的脉象特点是脉势紧张有力,坚搏抗指,脉管的紧张度、力度均比弦脉高,其指感比弦脉更加绷急有力,且有旋转绞动或左右弹指的感觉,但脉体较弦脉柔软。

临床意义:见于实寒证,疼痛和食积等。

机理分析:寒为阴邪,主收引凝泣,困遏阳气。寒邪侵袭机体,则脉管收缩紧束而拘急,正气未衰,正邪相争剧烈,气血向外冲击有力,则脉来绷急而搏指,状如切绳,故主实寒证。寒邪侵袭,阳气被困而不得宣通,气血凝滞而不通,不通则痛;宿食积于中焦,气机失和,脉管受阻亦可见紧脉。

(十二)结脉

【脉象特征】 脉来缓慢,时有中止,止无定数。

《脉经》曰:“结脉往来缓,时一止复来。”《眼家正眼》称结脉是“迟滞中时见一止。”故结脉的脉象特点是脉来迟缓,脉律不齐,有不规则的歇止。

【临床意义】 多见于阴盛气结、寒痰血瘀,亦可见于气血虚衰。

【机理分析】 阴寒偏盛则脉气凝滞,故脉率缓慢;气结、痰凝、血瘀等积滞不散,心阳被抑,脉气阻滞而失于宣畅,故脉来缓慢而时有一止,且为结而有力;若久病气血衰弱,尤其是心气、心阳虚衰,脉气不续,故脉来缓慢而时有一止,且为结而无力。

正常人有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉者。

【相类脉】

1.代脉

脉象特征:脉来一止,止有定数,良久方还。代脉的脉象特点是脉律不齐,表现为有规则的歇止,歇止的时间较长,脉势较软弱。

临床意义:见于脏气衰微,疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。

机理分析:脏气衰微,元气不足,以致脉气不相接续,故脉来时有中止,止有定数,脉势软弱,常见于心脏器质性病变。疼痛、惊恐、跌打损伤等见代脉,是因暂时性的气结、血瘀、痰凝等阻抑脉道,血行涩滞,脉气不能衔接,而致脉代而应指有力。

2.促脉

脉象特征:脉来数而时有一止,止无定数。促脉的脉象特点是脉率较快且有不规则的歇止。

临床意义:多见于阳盛实热、气血痰食停滞;亦见于脏气衰败。

机理分析:阳邪亢盛,热迫血行,心气亢奋,故脉来急数;热灼阴津则津血衰少,心气受损,脉气不相接续,故脉有歇止;气滞、血瘀、痰饮、食积等有形实邪阻滞,脉气接续不及,亦可形成间歇。两者均为邪气内扰,脏气失常所致,故其脉来促而有力。若因真元衰惫,心气衰败,虚阳浮动,亦可致脉气不相顺接而见促脉,但必促而无力。

正常人有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见促脉者。

二、脉象鉴别

在二十八种常见病脉中,有些脉象很相似,容易混淆不清,正如王叔和在《脉经·序》中所云:“脉理精微,其体难辨,……在心易了,指下难明”。故必须注意相似脉的鉴别。对此历代医家积累了丰富的经验,如李时珍在《濒湖脉学》中编有言简意赅的“相类诗”加以鉴别,徐灵胎更具体地说明脉象的鉴别可用近似脉象相比的比类法,和用相反脉象对比的对举法。

(一)比类法

比类法可从两个方面着手:一是归类,或称分纲,即将相似的脉象归为一类;二是辨异,即分析相似脉象的区别。

1.归类

由于脉象繁多,且有很多脉象彼此相似,不易掌握和记忆,将二十八种脉进行归类、分纲,就能提纲挈领,执简驭繁。

以往对脉象的分类标准并不一致。汉·张仲景把脉象分成阴阳两大类:浮、数、大、动、滑诸脉为阳脉,沉、涩、弱、弦、微诸脉为阴脉;宋·崔嘉彦以浮、沉、迟、数四脉为纲,将二十四脉隶属其下;元·滑伯仁主张以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统辖各脉;清·陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉为纲统二十八脉。

各种病脉均是在邪正斗争中形成的,辨证以表里寒热虚实为纲,脉象则有浮沉迟数虚实之相应。因此,现按浮、沉、迟、数、虚、实六个纲脉加以归类比较。临床常见病脉的脉象和主病归类如表5-4。

2.辨异

在了解同类脉象相似特征的基础上,再将不同之处进行比较而予以区别,这就是脉象的辨异。这样有比较有鉴别,更易于掌握,也便于诊察。

(1)浮脉与芤脉、革脉、散脉:四种脉象的脉位均表浅,轻取皆可得。不同的是浮脉举之有余,重按稍减而不空,脉形不大不小;芤脉浮大无力,中间独空,如按葱管;革脉是浮

取弦大搏指,外急中空,如按鼓皮;散脉是浮而无根,至数不齐,脉力不匀。

(2)沉脉、伏脉与牢脉:三种脉象的脉位均在皮下深层,故轻取不应。不同的是沉脉重按乃得;伏脉较沉脉部位更深,须推筋着骨始得,甚则暂时伏而不见;牢脉沉取实大弦长,坚牢不移。

(3)迟脉与缓脉、结脉:三者脉率均小于五至。但迟脉一息不足四至;缓脉虽然一息四至,但脉来怠缓无力;结脉不仅脉率不及四至,而且有不规则的歇止。

(4)数脉与疾脉、滑脉、促脉:四种脉象的共同点是脉率均有快于正常脉象的感觉。不同的是数脉一息五至以上,不足七至;疾脉一息七八至;滑脉仅指脉形往来流利,应指圆滑似数但并不数;促脉不仅脉率每息在五至以上,且有不规则的歇止。

(5)细脉与微脉、弱脉、濡脉:四种脉象都是脉形细小且脉势软弱无力。细脉形小而应指明显,主要从脉搏的形态而言;微脉则极软极细,按之欲绝,若有若无,起落模糊,不仅

 

表5-4常见病脉归类简表

脉纲

共同

特点

相类脉

脉名

脉象

主病

举之有余,按之不足

表证,亦见于虚阳浮越证

脉体阔大,充实有力,来盛去衰

热盛

浮细无力而软

虚证,湿困

浮取散漫而无根,伴至数或脉力不匀

元气离散,脏气将绝

浮大中空,如按葱管

失血,伤阴之际

浮而搏指,中空边坚

亡血、失精、半产、崩漏

轻取不应,重按始得

里证

重按推至筋骨始得

邪闭、厥病、痛极

沉细无力而软

阳气虚衰、气血俱虚

沉按实大弦长

阴寒内积、疝气、癥积

一息

不足

四至

一息不足四至

寒证,亦见于邪热结聚

一息四至,脉来怠缓

湿病,脾胃虚弱;亦见于平人

往来艰涩,迟滞不畅

精伤、血少;气滞、血瘀,痰食内停

迟而时一止,止无定数

阴盛气结,寒痰瘀血;气血虚衰

一息

五至

以上

一息五至以上,不足七至

热证;亦主里虚证

脉来急疾,一息七八至

阳极阴竭,元气欲脱

数而时一止,止无定数

阳热亢盛,瘀滞、痰食停积;脏气衰败

脉短如豆,滑数有力

疼痛,惊恐

举按无力,应指松软

气血两虚

脉细如线,应指明显

气血俱虚,湿证

极细极软,似有似无

气血大虚,阳气暴脱

迟而中止,止有定数

脏气衰微;疼痛、惊恐、跌仆损伤

首尾俱短,不及本部

有力主气郁,无力主气损

举按充实而有力

实证;平人

往来流利,应指圆滑

痰湿、食积、实热;青壮年;孕妇

端直以长,如按琴弦

肝胆病、疼痛、痰饮等;老年健康者

绷急弹指,状如转索

实寒证、疼痛、宿食

首尾端直,超过本位

阳气有余,阳证、热证、实证;平人

脉体宽大,无汹涌之势

健康人;病进

 

从脉形言,而且主要指脉搏的力量弱;弱脉为沉细而无力;濡脉为浮细而无力,即脉位与弱脉相反,轻取即得,重按反不明显。

(6)实脉与洪脉:二者在脉势上都是充实有力。但实脉应指有力,举按皆然,来去俱盛;而洪脉状若波涛汹涌,盛大满指,来盛去衰。

(7)短脉与动脉:二者在脉搏搏动范围上都较小,仅关部明显。但短脉常兼迟涩;动脉其形如豆,常兼滑数有力之象。

(8)结脉与代脉、促脉:三者均属有歇止的脉象。但促脉为脉数而中止,结脉为脉缓而中止,二者歇止均不规则;代脉是脉来一止,其脉率可快可慢,且歇止有规则,歇止时间较长。

(二)对举法

对举法就是把两种相反的脉象对比而加以鉴别的方法。除上述六纲脉的分类包含有对举的内容之外,再举例说明如下:

(1)浮脉与沉脉:是脉位浅深相反的两种脉象。浮脉脉位浅表,轻取即得,重按反弱,“如水漂木”;沉脉脉位深沉,轻取不应,重按始得,“如石投水。”

(2)迟脉和数脉:是脉率慢快相反的两种脉象。迟脉脉率比平脉慢,一息不足四至;数脉脉率比平脉快,一息五至以上不足七至。

(3)虚脉与实脉:是脉搏气势相反的两种脉象。虚脉三部脉举按均无力;实脉三部脉举按皆有力。

(4)滑脉与涩脉:是脉搏流利度相反的两种脉象。滑脉是往来流利,应指圆滑,“如盘走珠”;涩脉是往来艰涩,滞涩不畅,“如轻刀刮竹”。

(5)洪脉与细脉:是脉体大小和气势强弱相反的两种脉象。洪脉的脉体宽大,充实有力,来势盛而去势衰;细脉脉体细小如线,其势软弱无力,但应指明显。

(6)长脉与短脉:是脉位长短相反的两种脉象。长脉的脉象是脉管搏动的范围超过寸、关、尺三部;短脉的脉象是脉管的搏动短小,仅在关部明显,而在寸、尺两部不明显。

(7)弦脉与紧脉:是因脉管性质有差异而脉势脉形有别的两种脉象。弦脉主要是脉管较硬,弹性差,端直以长,如按琴弦;紧脉主要是脉管绷急、弹性高,脉体不大而脉势有力,弹指如转索。

(8)紧脉与缓脉:是脉搏气势相反的两种脉象。紧脉脉势紧张有力,如按切绞绳转索,脉管的紧张度较高;缓脉脉势怠缓,脉管的紧张度较低,且脉来一息仅四至。

(9)散脉与牢脉:是脉位与气势相反的两种脉象。散脉脉位浅表,浮取应指,脉势软弱,散而零乱,至数不清,中取、沉取不应;牢脉脉位深沉,脉势充实有力,实大弦长,坚牢不移。

三、相兼脉

凡二种或二种以上的单因素脉相兼出现,复合构成的脉象即称为“相兼脉”或“复合脉”。

由于疾病是一个复杂的过程,可以由多种致病因素相兼致病,疾病中邪正斗争的形势会不断发生变化,疾病的性质和病位亦可随之而变。因此,病人的脉象经常是二种或二种以上相兼出现。

在二十八脉中,有的脉象属于单因素脉,如浮、沉、迟、数、长、短、大、细等脉便属此类;而有些脉本身就是由几种单因素脉合成的,如弱脉是由沉、细、软三种因素合成,濡脉是由浮、细、软三种因素合成;动脉由滑、数、短三者合成;牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。

实际上临床所见脉象基本上都是复合脉。因为脉位、脉次、脉形、脉势等都只是从一个侧面论脉,而诊脉时则必须从多方面进行综合考察,论脉位不可能不涉及脉之次、形、势,其余亦然。如数脉,必究其是有力还是无力、是浮数还是沉数、是洪数还是细数等等。

这里尚需介绍其他一些复合脉。如浮数为二合脉,沉细数为三合脉,浮数滑实为四合脉。只要不是性质完全相反的脉,一般均可相兼出现。这些相兼脉象的主病,往往就是各种脉象主病的综合。临床常见相兼脉及其主病列举如下:

浮紧脉:多见于外感寒邪之表寒证,或风寒痹病疼痛。

浮缓脉:多见于风邪伤卫,营卫不和的太阳中风证。

浮数脉:多见于风热袭表的表热证。

浮滑脉:多见于表证夹痰,常见于素体多痰湿而又感受外邪者。

沉迟脉:多见于里寒证。

沉弦脉:多见于肝郁气滞,或水饮内停。

沉涩脉:多见于血瘀,尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。

沉缓脉:多见于脾虚,水湿停留。

沉细数脉:多见于阴虚内热或血虚。

弦紧脉:多见于寒证、痛症,常见于寒滞肝脉,或肝郁气滞等所致疼痛等。

弦数脉:多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。

弦滑数脉:多见于肝火夹痰,肝胆湿热或肝阳上扰,痰火内蕴等病证。

弦细脉:多见于肝肾阴虚或血虚肝郁,或肝郁脾虚等证。

滑数脉:多见于痰热[火]、湿热或食积内热。

洪数脉:多见于阳明经证、气分热盛,多见于外感热病。

综上所述,任何脉象都包含着位、次、形、势等方面的因素,当某一因素突出表现异常时,就以此单一因素而命名,如以脉位浮为单一的突出表现,而脉率适中,脉的形和势不大不小、和缓从容,即称为浮脉;如脉位浮而脉率速,其他因素无异常时,称为浮数脉。又如脉沉而脉形小,脉软无力时,可采用已经定义了脉名——弱脉,亦可将几种特征并列而命名为沉细无力脉。总之辨脉时务必考察诸方面的因素,并将各种变化因素作为辨证诊断的依据。

四、真脏脉

真脏脉是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象。是病邪深重,元气衰竭,胃气已败的征象,故又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。

《素问·玉机真脏论》说:“邪气胜者,精气衰也。故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见,独见者,病胜脏也,故曰死。”真脏脉的形态在该文中亦有具体描述:“真肝脉至中外急,如循刀刃责责然,如按琴瑟弦……;真心脉至坚而搏,如循薏苡子累累然……;真肺脉至大而虚,如以毛羽中人肤……;真肾脉至搏而绝,如指弹石辟辟然……;真脾脉至弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者,皆死不治也。”《医学入门·死脉总诀》说“雀啄连来三五啄,屋漏半日一滴落,弹石硬来寻即散,搭指散乱真解索,鱼翔似有又似无,虾游静中跳一跃,更有釜沸涌如羹,旦占夕死不须药。”可供参考。

根据真脏脉的主要形态特征,大致可以分成三类:

1.无胃之脉

无胃的脉象以无冲和之意,应指坚搏为主要特征。如脉来弦急,如循刀刃称偃刀脉;脉动短小而坚搏,如循薏苡子为转豆脉;或急促而坚硬,如弹石称弹石脉等。临床提示邪盛正衰,胃气不能相从,心、肝、肾等脏气独现,是病情重危的征兆之一。

2.无神之脉

无神之脉象以脉律无序,脉形散乱为主要特征。如脉在筋肉间连连数急,三五不调,止而复作,如雀啄食状,称雀啄脉;如屋漏残滴,良久一滴者,称屋漏脉;脉来乍疏乍密,如解乱绳状,称解索脉。主要由脾(胃)、肾阳气衰败所致,提示神气涣散,生命即将告终。

3.无根之脉

无根脉象以虚大无根或微弱不应指为主要特征。若浮数之极,至数不清,如釜中沸水,浮泛无根,称釜沸脉,为三阳热极,阴液枯竭之候;脉在皮肤,头定而尾摇,似有似无,如鱼在水中游动,称鱼翔脉;脉在皮肤,如虾游水,时而跃然而去,须臾又来,伴有急促躁动之象,称虾游脉。均为三阴寒极,亡阳于外,虚阳浮越的征象。

但是,随着医疗技术的不断提高,通过不断研究和临床实践,对真脏脉亦有新的认识,其中有一部分是由于心脏器质性病变所造成的,但不一定是无药可救的死证,应仔细观察,尽力救治。

五、妇人脉与小儿脉

(一)诊妇人脉

妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动及其病变,因而其脉诊亦有一定的特殊性。

1.诊月经脉

妇人左关、尺脉忽洪大于右手,口不苦,身不热,腹不胀,是月经将至。寸关脉调和而尺脉弱或细涩者,月经多不利。

妇人闭经,尺脉虚细而涩者,多为精血亏少的虚闭;尺脉弦涩者,多为气滞血瘀的实闭;脉象弦滑者,多为痰湿阻于胞宫。

2.诊妊娠脉

已婚妇女,平时月经正常,突然停经,脉来滑数冲和,兼饮食偏嗜者,多为妊娠之征。《素问·阴阳别论》云:“阴搏阳别,谓之有子。”《素问·平人气象论》又云:“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。”指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者,均为妊娠之征。尺脉候肾,胞宫系于肾,妊娠后胎气鼓动,故两尺脉滑数搏指,异于寸部脉者为有孕之征。此两说可供临床参考。

3.诊临产脉

妇人临产时,脉象会异于平常。《诸病源候论·妇人难产病诸候》中云:“诊其尺脉,转急如切绳转珠者,即产也。”《脉经》卷九中谓:“妇人怀娠离经,其脉浮,设腹痛引腰脊,为今欲生也。”《医宗必读·新著四言脉诀》认为“离经者,离乎经常之脉也。”由上可知,临产妇人可出现不同于平常的脉象,其脉多浮,或脉数而滑或紧。清·王燕昌《医存》云:“妇人两中指顶节之两旁,非正产时则无脉,……若此处脉跳,腹连腰痛,一阵紧一阵,二目乱出金花,乃正产时也。”薛己《女科撮要》亦指出:“欲产之时,觉腹内转动……试捏产母中指中节或本节跳动,方临盆,即产矣。”这说明孕妇在平时无脉的中指中节或本节的两旁出现脉搏跳动,即是临产之兆。诊脉方法如(图5-9)。

(二)诊小儿脉

诊小儿脉在《内经》中已有记述,自后世医家提出望小儿指纹的诊法以后,对于三岁以内的婴幼儿,往往以望指纹代脉诊,对三岁以上者才采用脉诊。

1.诊小儿脉方法

小儿寸口部位短,难以布三指以分三关,故诊小儿脉的方法与诊成人不同,常采用一指总候三部诊法,简称一指定三关。

操作方法是用左手握小儿手,对3岁以内婴幼儿,医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动,不分三部,以定至数为主(如图5-10);对3~5岁病儿,以高骨中线为关,向高骨的前后两侧(掌端和肘端)滚转寻三部(如图5-11);对6~8岁病儿,可以向高骨的前后两侧(掌端和肘端)挪动拇指,分别诊寸、关、尺三部;对9~10病儿,可以次第下指,依寸、关、尺三部诊脉;对10岁以上的病儿,则可按诊成人脉的方法取脉。 

 

 

 

2.小儿正常脉象的特点

由于小儿脏腑娇嫩、形气未充,且又生机旺盛、发育迅速,故正常小儿的平和脉象,较成人脉软而速,年龄越小,脉搏越快。若按成人正常呼吸定息,2~3岁的小儿,脉动6~7次为常脉,约每分钟脉跳100~120次;5~10岁的小儿,脉动6次为常脉,约每分钟脉跳100次左右,4~5至为迟脉。

3.小儿病脉

由于小儿疾病一般都比较单纯,故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热;以脉的有力、无力定病证的虚、实。浮脉多见于表证,浮而有力为表实,浮而无力为表虚;沉脉多见于里证,沉而有力为里实,沉而无力为里虚;迟脉多见于寒证,迟而有力为实寒,迟而无力为虚寒;数脉多见于热证,浮数为表热,沉数为里热,数而有力为实热,数而无力为虚热。

此外,痰热壅盛或食积内停可见滑脉;湿邪为病可见濡脉;心气、心阳不足可见歇止脉。

 

 

 

第四节脉诊的临床运用及意义

 

一、脉诊的临床运用

由于脉象与主病之间的关系十分复杂,因而对于如何分析脉象所反映的不同病证本质,或辨别病证所出现的不同脉象,在脉诊临床运用中,需要注意下列几个问题:

(一)独异脉的诊断意义

临床时若能发现疾病中所表现出的某种特殊的脉象变化,即“独异脉”,这对于病证诊断是极为有益的。如《景岳全书·脉神章》说:“独之为义,有部位之独也,有脏气之独也,有脉体之独也。部位之独者,谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏奸,此其独也。脏气之独者,不得以部位为拘也,如诸见洪者皆是心脉,……五脏之中,各有五脉,五脉互见,独乖者病……。脉体之独者,如经所云,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病……。但得其一而即见病之本矣。”

“部位之异”是指某种脉象仅见于某一部,例如左关脉独弦,右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁,右寸脉弱为肺虚,左尺脉弱多肾虚等等,余此类推。

“脏气之独”是指某些脉常见于相应脏腑的病证,如结、代、促脉常是心病的表现,其他如肝病多见弦脉、肺病常见浮脉、脾病常见缓脉、肾病的脉象多沉等,五脏之中,各有本脉,独见者病也。

“脉体之独”是指病中突出表现为某种脉象,其所主的病证自明,如滑脉主痰湿、湿热、食积,紧脉主伤寒、痛症,濡脉主脾虚、湿困,伏脉主邪闭、厥病、痛极,芤脉见于亡血、伤阴之际等。

(二)辨脉主病不可拘泥

脉象一般以浮为主表,沉为在里,数多热,迟多寒,弦大为实,细微为虚。但这些表、里、寒、热、虚、实之间,又有真假疑似,须要注意。如《景岳全书·脉神章》说:“浮虽属表,而凡阴虚血少,中气亏损者,必浮而无力,是浮不可以概言表;沉虽属里,而凡外邪初感之深者,寒束经络,脉不能达,必见沉紧,是沉不可以概言里。数为热,而真热者未必数,凡虚损之证,阴阳俱困,气血张惶,虚甚者数愈甚,是数不可以概言热;迟为寒,而凡伤寒初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可以概言寒。”

(三)脉症顺逆与从舍

脉症顺逆,是指脉与症的相应与不相应,以判断病情的顺逆。一般而论,脉与症相一致者为顺,反之为逆。如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺,反映正气充盛能够抗邪;久病脉来沉、微、细、弱者为顺,说明正虽不足而邪亦不盛。若新病脉反见沉、细、微、弱,说明正气虚衰;久病脉反见浮、洪、数、实等,则表示正气衰而邪不退,均属逆证。

脉与症有时有不相应者,故临床时当根据疾病的本质决定从舍,或舍脉从症,或舍症从脉。如自觉烦热,而脉见微弱者,必属虚火;腹虽胀满,而脉微弱者,则是脾胃虚弱之故。胸腹不灼,而见脉大者,必非火邪;本无胀满疼痛,而脉见弦强者,并非实证。脉有从舍,说明脉象只是疾病表现的一个方面,因而要四诊合参,才能全面认识疾病的本质。

二、脉诊的意义

诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要,是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息,是窥视体内功能变化的窗口,可为诊断病证提供重要依据。

中医整体观指出,人体是一个有机的整体,《灵枢·脉度》载:“阴脉荣其脏,阳脉荣其腑,……其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理。”表明机体各部分的功能有赖经络气血的运行流注和温煦濡养而实现;同时人体又与自然界相应,人的经脉气血随日月运转而产生相应的变化,正如《素问·脉要精微论》所说:“四变之动,脉与之上下。”上述各种生命现象,都通过脉象的动态变化及时地反映出来。但是,脉象的生理性变异有一定的限度和规律(不失胃气为平)。当机体遭受外邪侵扰时,这种生理性平衡就遭到破坏,造成气血、脏腑功能逆乱,反映在脉象上就出现各种病脉。《景岳全书·脉神章》载:“脉者气血之神,邪正之鉴也,有诸中必形诸外。故血气盛则脉必盛,血气衰则脉必衰,无病则脉必正,有病则脉必乖。”脉象的盛、衰、正、乖,都是气血邪正的外在表现,通过诊脉可以了解气血的虚实,阴阳的盛衰,脏腑功能的强弱,以及邪正力量的消长,为治疗指出方向。医生不识脉就无以辨证,不辨证就无以论治,只有精通脉理,方能成为良医。脉诊的临床意义,可归纳为以下四个方面:

(一)辨别病证的部位

病证部位就是指机体发生疾病时,病邪在表或在里,或侵犯机体的何脏何腑等。五脏六腑之气血,无不通于心脉。因此,当脏腑生理功能发生病理改变时,便会影响气血的正常运行而在脉象上反映出来。如浮脉多主表证,沉脉多为里证。寸口部的寸、关、尺三部,在左分属心、肝胆、肾,在右分属肺、脾胃、肾,若某部脉象发生特异变化,则应考虑其相应脏腑发生病变的可能,如两手尺部脉见微弱,多为肾气虚衰;右关部见弱脉多为脾胃气虚;右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等。

“心主身之血脉”,“诸血者,皆属于心”,脉与心息息相关,脉搏是心功能的具体表现,故诊察脉象尤可帮助诊断心的病证。如促、结、代三脉多见于心血、心阴不足或心气亏虚、心阳不振的病人。又如随着医疗技术的不断发展,在大量的临床实践中,证实真脏脉中的大部分是心律失常的脉象,而其中绝大部分又是由心脏器质性病变所造成。

(二)判断病证的性质

病证的性质就是指病证属寒或属热,以及痰饮瘀滞等。《素问·脉要精微论》说:“长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛……。”说明各种脉象都能在一定程度上反映证候的病理特点。如寒与热均可改变气血在体内运行的速率,常反映出不同的脉象,故可从不同的脉象上判断病变的性质。数脉、洪脉、滑脉、长脉等,多见于热证,有力为实热,无力为虚热;迟脉、紧脉等,多见于寒证,有力为实寒,无力为虚寒。

(三)分辨邪正的盛衰

疾病过程中邪正双方的盛衰,必然影响脉象的变化,故诊察脉象可以分辨疾病过程中的邪正盛衰。如脉见虚、细、弱、微、短、革、代等无力脉象,多为气血不足、精亏、阳气衰微所致之虚证;若脉见实、洪、滑、弦、紧、长等有力脉象,则多为邪气亢盛,正气不衰,正邪交争剧烈所致之实证。

(四)推断病证的进退

通过诊脉能及时反馈病变的信息,可以判断病情的轻重,推测预后的凶吉,观察疗效的好坏。

观察脉象推断疾病的进退和预后,必须结合症状,脉症合参;并要注意对脉象的动态观察。如外感病脉象由浮转沉,表示病邪由表入里;由沉转浮为病邪由里出表。久病而脉象和缓,或脉力逐渐增强,是胃气渐复,病退向愈之兆;久病气虚或失血、泄泻而脉象虚大,则多属邪盛正衰,病情加重的征兆。热病脉象多滑数,若汗出热退而脉转缓和为病退;若大汗后热退身凉而脉反促急、烦躁者为病进,并有亡阳虚脱的可能。正如《景岳全书·脉神章》所说:“若欲察病之进退吉凶者,但当以胃气为主,察之之法,如今日尚和缓,明日更弦急,知邪气之愈进,邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急,明日稍和缓,知胃气之渐至,胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间,初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者,胃气之去也。此察邪正进退之法也。”所以缺乏和缓从容之势的脉象,是预后凶险的征兆。

此外,脉象和症状都是疾病的表现,二者通常反映一致的特性,若脉与症不一致时,则提示病情比较复杂,治疗比较困难,预后较差,如脱血者脉反洪,是元气外脱的征兆;病寒热而脉反细弱,是元气虚陷,正不胜邪的现象。这些情况多反映邪正的消长和病情进退,对推测疾病的预后吉凶有一定意义。

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