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【临床应用】
1.慢性心功能不全 强心苷疗效取决于：心肌的功能状况、心衰的病因。 （1）对伴有心房扑动、颤动的心功能不全疗效最好。 （2）对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏负担过重（如高血压）引起的心功能不全疗效良好。 （3）对甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差。因能量的产生或贮存发生障碍。 （4）对肺源性心脏病、活动性心肌炎，以及严重心肌损害引起的心功能不全，疗效也较差。因心肌伴有严重缺氧，能量产生有障碍。 （5）对机械性阻塞，如缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰，强心苷疗效很差或无效。因心室舒张受到限制，应进行手术治疗。 （6）对急性心力衰竭，或伴有肺水肿的病人，宜选用作用迅速的毒毛花苷K、毛花苷C静脉注射。待病情稳定后，改用口服地高辛维持。 2.某些心律失常 强心苷有抑制房室传导、减慢心率的作用，可用于治疗心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。 （1）心房纤颤： 即心房肌发生细弱而不规则纤维颤动，频率每分钟达400～600次，心房过多的冲动经传导系统到达心室，引起心室频率过快，降低心室排血功能。 强心苷→减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室→减慢心室频率→改善心室泵血功能。 对多数病人，不能消除房颤。 （2）心房扑动： 快速而规则的心房异位节律，每分钟250～300次，频率较心房颤动少。但心房过快的冲动易传到心室，引起心室率过快。 强心苷： ●缩短心房有效不应期，使扑动转变为颤动，颤动时的兴奋冲动较扑动弱。 ●抑制房室传导，使心室频率减慢。 无心衰存在的心房扑动，也是最有效的药物。 （3）阵发性室上性心动过速： 静注强心苷→增强迷走神经兴奋性、降低心房自律细胞的自律性→终止室上性心动过速。 强心苷有诱发心室颤动的危险，室性心动过速禁用强心苷。 【不良反应及防治】 地高辛等强心苷类的安全范围小，一般治疗剂量接近中毒剂量的60%，且病人个体差异大，毒性反应与心衰原有症状又不易区别，因此应用不当，易出现中毒反应。 应监测血药浓度，做到剂量个体化。地高辛血浓度超过3ng／ml，洋地黄毒苷超过45ng／ml，可确认为中毒。 强心苷中毒反应主要表现为：胃肠道、中枢神经系统、心脏三方面的毒性，其中心脏毒性是最严重的反应。 1.毒性反应 （1）胃肠道反应：可出现厌食、恶心和呕吐，是中毒的早期症状，少数出现腹泻。恶心、呕吐是由于强心苷兴奋延髓催吐化学感受区的结果。 应注意与心衰造成的心脏淤血表现的症状相区别。 （2）中枢神经系统反应：有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。色视（多为黄视和绿视，可能与强心苷在视网膜分布较多有关）为严重中毒的信号。 （3）心脏毒性：是强心苷最主要、最危险的毒性反应。 过量的强心苷能提高心肌、特别是心室肌、异位节律点的自律性，过度抑制房室传导，出现各种类型的心律失常。 ●快速型心律失常：早搏，特别是室性早搏最常见，二联律是强心苷中毒的特征反应，三联律也可出现，严重时可发展为室性心动过速，甚至发展为心室颤动。 ●不同程度的房室传导阻滞，严重者可出现完全阻滞。 ●窦性心动过缓：降低窦房结自律性，引起窦性心动过缓，但窦性停搏少见。有时心率减慢至60次／分以下，应作为停药指征之一。 原因：主要与Na+，K+-ATP酶抑制，心肌细胞内失K+。 ●静息电位变小，接近阈电位；同时4相舒张期去极化速度增加，提高异位节律点的自律性。 ●膜电位降低，使0相去极化速度减慢，出现传导阻滞，在房室结最为明显。 2.中毒的防治 （1）预防： 根据病人的机体状况、近期是否用过长效强心苷等，选择适当制剂、用量及给药方法，减少中毒机会。 用药过程中应密切注意病人的反应，一旦出现中毒症状应立即停药。 （2）治疗： 钾盐：强心苷引起的快速型心律失常。钾盐对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。但K+能直接减慢心率和传导速度，加重强心苷引起的传导阻滞，房室传导阻滞和心动过缓者不宜采用。 苯妥英钠、利多卡因等：对强心苷引起的快速型心律失常非常有效，既能降低异位节律点的自律性，又不抑制房室传导。苯妥英钠还可改善房室传导。 阿托品：强心苷引起的窦性心动过缓、传导阻滞。 考来烯胺：与洋地黄毒苷结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。 地高辛抗体Fab片段：静脉注射，迅速与地高辛结合，解除地高辛对Na+，K+ -ATP酶的抑制。 【用法】 1.每日维持量疗法 适应症：病情不急的心功能不全。 每日给维持量，经4～5个半衰期，达稳态血药浓度，发挥治疗作用，可减少中毒发生率。如：地高辛，t1／240h，每日0.25mg（0.125～0.375mg），6～7日达到稳定而有效的治疗血药浓度。 肾功能减退者、老人宜减量。基本病因为缺血性心脏病、心肌病、肺源性心脏病等，对地高辛的耐受性降低，剂量也应酌减。 2.全效量后再用维持量法 适应症：对病情急，两周内未用过强心苷的病例。 在短期内给予能充分发挥最大疗效的剂量，即全效量，在达全效量后，每日给一定量以维持药效。显效快，易引起强心苷中毒，临床已少用。例如：首次口服给予地高辛0.25～0.5mg，以后每6～8h给予0.25mg，至总量l.25～2.5mg，达全效量，尔后每日给予0.125～0.5mg的维持量。 常用速效类，在24h内给完全效量，如去乙酰毛花苷C（1～1.2mg）、毒毛花苷K（0.25～0.5mg），待症状基本控制后给予地高辛维持。 第二节 血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药 一、血管紧张素转化酶（ACE）抑制药 本类药物有：卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。它们治疗心力衰竭的基本作用相似。 【药理作用】 1.抑制ACE活性 （1）阻止血液循环、局部组织（心脏、血管等）中AngⅠ转化为Ang Ⅱ，对抗Ang Ⅱ收缩血管、醛固酮分泌增加等的作用。 （2）直接或间接通过代偿反应的减退，降低循环中儿茶酚胺水平、血管升压素含量。 （3）抑制缓激肽降解，提高其血浓度。缓激肽激活扩血管作用的PGI2、N0、血管内皮细胞超极化因子（EDHF）等的释放，发挥扩血管、降负荷作用，缓解心力衰竭症状。 2.抑制心肌及血管重构 心肌重构表现： 早期、中期：代偿适应阶段。肌细胞肥大，胞内收缩成分增多等，功能上正常。 晚期：进行性恶化过程。肌细胞继续肥大以至死亡，心肌及血管胶原含量增加，心肌间成纤维细胞、血管壁细胞增生，同时伴有左心室形态结构改变，心脏机械效能的减退，加剧心脏收缩、舒张功能障碍。 AngⅡ通过原癌基因（如c-myc、c-fos等）促进细胞生长、增殖，对心肌肥厚和血管重构发挥主导作用。 ACE抑制药减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。 3.对血流动力学的影响 明显降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，增加心排出量，改善心脏的舒张功能，降低左室充盈压、左室舒张末压及容积。 降低肾血管阻力，增加肾血流量。 增强压力感受器的敏感性，减慢心率。 4.抑制交感神经活性作用  →加重心肌负荷及心肌损伤。 ACE抑制药：通过抗交感作用。 ●降低血中儿茶酚胺的浓度，改善心肌功能； ●使下调的β受体恢复至正常； ●增加Gs蛋白量，提高腺苷酸环化酶活性、细胞内cAMP的浓度 |
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