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《脉学阐微》 邢锡波

2010-09-16  雨后观山 ...
前言

邢锡波老医师研究祖国医学脉诊历数十年,对于脉学理论曾做过系统、深入的探讨,并在长时间的临床实践中,潜心体会,验证各种脉象与疾病变化的关系,认 真探索其中的规律,积累了丰富的诊脉经验。《脉学阐微》一书系邢锡波医师根据中医脉学理论的基本精神,结合自己几十年的临床经验,在晚年编著的。书中重点 阐发了脉诊的作用,正确的诊脉方法,各种脉象变化的临床意义。对二十八部脉的体状、主病、鉴别等都作了系统、清晰的归纳,并有选择地摘引了一些古人对脉诊 的论述。不但阐明了脉诊在中医辩证中的重要性,而且对现代医学的某些疾病,在其发生、发展变化中的脉象演变规律,作了明确的阐述,对于从事中西医结合临床 工作的同志,有一定的参考价值。邢锡波医师对于中医诊断学中的“四诊合参”一向身体力行。本书对于各种脉象,从脉位、脉力、脉率、脉形各个角度进行了分析 和对比,并附以图象,详加说明,使读者能清楚地领会各脉的特征。我们在整理过程中,主要从字句、标点、编排等方面作了一些修改,内容稍有补充和调整,如有 不妥,望读者批评指正。

河北新医大学

  脉学阐微

  一、脉诊的意义

祖国医学的脉诊,已有几千年的历史。历代医家在长期的临床实践中,很早就发现了“心主脉”这个科学道理,认识到气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的重 要条件,任何致病因素侵袭人体,总是损伤气血的功能,促使机体的气血津液发生变化。而脉象是反映气血变化的重要标志,所以脉象的变化,与人体抗病机能的强 弱和病势盛衰有着密切关系。病势重则需要的抗病机能强,故现洪大滑数之脉。病在外,则人体气血抗病机能即趋向于外,故现浮脉。病在内,则人体抗病之机能趋 向于内,故现沉脉。这种脉象的变化,是随着机体防御机能的改变而出现的。古人在临床上体会到,机体防御疾病机能与气血的循行有密切关系,故利用脉搏的变化 以指导诊断。脉搏的浮沉迟数,是机体与疾病矛盾斗争的体现。临床诊察要根据脉象来诊察疾病的性质,部位、与演变,并通过望,闻、问、切全面结合,才能得到 疾病的真实情况,作出正确的诊断,制订出符合病情行之有效的治疗方法。中医辨证,虽为四诊合参,而对于分阴阳、定虚实、明部位、订治则,则均需取决于脉 象,故脉诊是辨证的依据,立法的准则,是四诊的重要组成部分之一。中医辨证,如不精通脉理和疾病脉象的演变规律,就不能精炼地运用辨证技巧,早期测知疾病 的演变情况,及时用药控制疾病的发展。通过长期的临床体验,证实任何疾病的转变过程,多先有脉象变化,然后始有症状发生。利用脉象的变化,可早期测知疾病 演变,变被动为主动,能攻能防,机动灵活,收到事半功倍之效。学习脉诊,除精通理论外,还要经过长期实地练习,做到既有理论,又有技巧,以熟练的应用于临 床辨证。

  二、切脉的方法及注意事项

1.选时间:诊脉以平旦为最好,《素问?脉要精微论》云,“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有 过之脉。”早晨机体内外环境均较安静,脉象能如实反映病情,医者可获无内外因素干扰的资料。古人很早就注意到,由于体力活动、精神、饮食之干扰,都能使脉 象出现一时性变化,如疾行、剧动后脉弦数有力,愤怒后脉多弦大,饮酒之后洪大弦滑,食后右脉浮滑等。以上所述系诊脉理想时间,但非指其他时间不能诊脉。 明?汪机曾说:“若迂有病则随时皆可以诊,不可以‘平旦’为拘也。”

2.病人的体位:诊脉时,病人最好端坐,将前臂自然向前展平,在腕下放以松软的脉枕或布袋。如不能坐可以仰卧,将手向前伸平,但忌侧卧,因为侧卧下面 的臂部受压,或上臂扭转,都可以影响气血流通,可能影响脉搏变化,故古人诊脉强调平臂。《医存》云:“病者侧卧,则在下之臂受压,而脉不能行,若复其手, 则腕扭而脉行不利,若低其手,则血下注而脉滞,若举其手,则气上窜而脉驰,若身复则气压而脉困,若身动则气扰而脉忙。’以上种种,皆因血行有碍,影响脉象 之正常形象,故病者诊脉宜正坐或正卧,直腕仰掌,乃可诊脉。

3。布指和单按总按:诊脉下指,首以中指端按掌后高骨内侧(桡骨头定为关部)关部,然后把食指放在中指之前,从关前至鱼际的适中距离的寸脉之上,然后 放无名指于中指之后的尺脉部位上。病人臂长者布指略疏,臂短者布指略密,总以适中为度。部位取准后,三指用同样力量,按诊三部脉象,谓之总按,用以探寻寸 关尺三部,和左右手脉的全部情况,为浮为沉,寸关尺三部俱沉,抑寸关尺的某一部沉;三部俱浮,抑某一都浮。是尺盛于寸,或寸盛于尺,是左大于右,还是右脉 大于左脉,都要通过总按,以比较左右和尺寸各部脉象的变化。疾病影响整个机体时,则六脉发生相应变化,如外邪侵袭体表身发冷热,则六脉皆浮,而右脉浮大或 浮滑,必较左脉为甚;如寸大于尺多为阴虚阳亢,高血压病、心脏病多见之。加压时,三指用力要均匀适度,认真探索脉象变化,如脉搏至数的快慢,节律是否正常 等。然后再根据某部脉象的反常,采取单按法,即用中指和食指,或中指与无名指在反常脉的部位,反复寻按,认真探索脉象性状。加右关脉独沉,知胃有宿疾;若 右关脉沉滑,为食热塞滞;如右关脉现沉弦,为肝气犯胃;若右关脉独沉涩为脾胃虚寒。若右脉偏沉,惟右寸浮大为风热犯肺。若右尺浮滑,为湿热下注,或风火下 犯膀肮,可有尿急尿频淋血等症。这些情况,通过单按,就可以清楚地看出其腹部独特的变化,以作为诊断时的重要根据。

4.脉象的齐变和独异不同,初诊与久按有别:人体受外邪侵袭,或情欲损伤,影响整体时,则两手之脉均将发生变化。如外感风寒,或温热,则左右脉皆浮 紧,或浮大、滑数,其脉皆右脉大于左脉。如急性胃炎,身发冷热,恶呕不思食,是局部病变而影响整体时,其脉象多六脉弦数,或弦滑,右关较甚。急慢性肝炎, 脉弦大或弦数,六脉俱弦,以左关为甚。脉象齐变,是六脉都发生变化。独异,是六脉中某一部脉异常,如慢性病未影响整体,常某一脉独异。如慢性胃病,右关脉 多沉弦,或沉滑,或沉涩,慢性胃病发作时,未影响到整体者不发热,仅脘胀痛、灼心呕吐、消化不良等症,右关浮大弦滑较甚。如脾虚胃弱,右关细弱,湿热壅滞 下焦(泌尿系感染),尺脉多沉滑,或弦数,较寸关部为明显。肺热咳喘,右寸多滑数,或沉滑,均说明脉象与脏腑之关系。

初按与久按不同,脉有初按大,按久索然,有初按濡软,按久搏指,亦有下指微弦,按久微缓者。张登《诊宗三昧》载有初诊久按不同说谓:“诊客邪暴病,应 指浮象可证。若切虚赢久病,当以根气为本,如下指浮大,久按索然者,正气大虚之象。”在初按时,其气血外趋抗病力猛,故脉现浮大,由于正气不足,后继无 力,故久按索然,这种脉象,不论新病久病,虽现灼热烦扰,皆正气不足,虚阳外露之象。如初下指脉象濡软,久按搏指,为里病表和之象,是里病初显尚未尽透。 如下指微弦,按久缓和,多为久病向愈之象,大抵病人之脉,初下指虽见乏力,或弦细不和,按之十余至,而惭觉雍容和缓,为病势缓解,气血调和之象。如按久微 涩,不能应指,或渐觉弦硬者,多为正气虚损太甚,外邪未解之象,预后较差。

5,诊脉要专念虑、平气息:一呼一吸谓之一息,平息即以正常一呼一吸的时间,数病人脉搏的至数。古人以自己的呼吸测病人脉搏至数,故脉的迟数,均以一 息几次计算,现在有秒表,对于诊脉有一定的帮助。为练习诊脉的基本功,仍以争取不用表为宜。平息另一意义具有平调之意。古人谓诊脉应慎容止,专念虑,调鼻 息,要达到思想集中,心平气和,全神贯注以诊脉象。

6.运指应注意举、按、寻:为诊脉时运用指力的轻重和挪移以探索脉象的手法。持脉主要有三:即举、按、寻。轻手循之曰举,重手取之曰,不轻不重委曲求 之日寻。初持脉时轻手以候之,脉见于皮肤之间者,用以察阳气之盛衰,重手得之脉于肌肉之下曰按,按法用以测阴气之盈虚。不轻不重而取之,其应于血肉之间者 曰寻,以候脾胃之强弱。换言之,举是轻轻地按在皮肤之上,按是向下按至筋骨,寻是推寻,是体察脉搏的性状。正常脉象平滑柔软,有弹性而不强硬。设脉象搏动 时,有坚硬如铅笔样感觉,或如绳索及蛇行样感觉,则多为动脉硬化象征。体察这种脉象,非用寻法不能发觉。

持脉时,应注意脉搏的频率与节律。正常人一息四至,即一分钟约60-80次,妇女与儿童较快,身体素弱者亦可稍快。节律,包括脉搏的间隔,脉力的强 弱,波幅的高低,一般间隔匀调,脉力一致,波幅上下整齐。青少年与老年人在正常情况下,有时可发生呼吸性不整脉,就是在吸气时较快,呼气时较慢,诊断时一 般容易忽略,而用机械描记较易发现。另有挠动脉位置异常者,多在列缺上绕向手背(即反关脉,切之脉浮,无诊断意义)。

7.候脉必满五十:《灵枢;根结篇》说:“持其脉口,数其至也,五十动而不一代者,五脏皆受气”。汉张仲景也十分重视五十动的说法,曾在《伤寒论》序 言中批判那些仓卒持脉,随便作出诊断的医生:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,……夫欲视死别生,实为难矣。”考其意义,一方面用以了 解五十动中有无促,结、代脉,并可了解五脏的全部情况;另一方面说明诊脉不能草率从事,必须以辨清脉象为目的(如果第一个五十动仍看不清楚,可延至第二第 三个五十动。一般时间,是五到十分钟,必要时可以多一些)。

8.指法的运用:人之三指参差不齐,持脉时必使指头齐平,节节相对,方可按脉。又三指端之皮肉,食指感觉最灵敏,中指最厚,无名指更厚,故诊脉时必须 用指端棱起如线者,名曰指目,以按脉之脊,方能脉象显然。若指甲不加勤剪,指不能直立,以指端厚肉按脉,易生错觉。诊脉以三指平按,或三指垂直下按,均不 适当。最好以35度斜按,不但指目感觉较灵敏,也便于推寻。

  三、三部九候的诊法与配合脏腑

目前,一般临床常用的是独取寸口的诊脉法,寸口脉即桡骨动脉,分为寸、关、尺三个部位,以挠骨小头处为关部,关前为寸,关后为尺,两手寸关尺共六部分 管脏腑。每部又有浮,中,沉三候,三部脉共九候,合称三部九候。另有一种三部九候诊法,是一种全身性的诊脉方法,亦称“遍诊法’。在《素问、三部九候论》 篇中有详细记载。上部(头部)上部天:两额之动脉,以候头角之气。上部地:两颊之动脉,以候口齿之气。上部人:耳前之动脉,以候耳目之气。中部(手部)中 部天:手太阴(寸口部)以候肺。中部地:手阳明(合谷穴)以候胸中气,中部人:手少阴(神门穴)以候心。下部(足部)下部天:足厥阴(五里或太冲穴)以候 肝。下部地:足少阴(太溪穴)以候肾。下部人;足太阴(箕门穴或冲阳穴)以候脾胃。附:寸、关、尺部位图诊脉运指图历代医家关于寸关尺的分配脏腑见解不 同,据《素问?脉要精微论》:1.左寸,外以候心,内以候膻中。右寸,外以候肺,内以候胸中。2.左关,外以候肝,内以候膈。右关,外以候胃,内以候脾。 3.左尺,外以候肾,内以候腹中。右尺,外以候肾,内以候腹中。后世大致以《内经》为根据,略有变更。《难经》以小肠、大肠分别配心,肺。以右肾为命门。 《脉经》以三焦配右尺,张景岳则以膀胱大肠配左尺。以三焦、命门、小肠配右尺。《医宗金鉴》则以右寸候胸中、肺,左寸候包络、心;右关候胃、脾,左关候 胆、肝;两尺候两肾,左尺配小肠、膀胱,右尺配大肠;又以三部分候三焦。以上仅举有代表性者数种,余从略(表一)。

  学说左寸右寸左关右关左尺右尺

  素问心膻中肺胸中肝膈脾胃肾腹肾腹

  难经心小肠肺大肠肝胆脾胃肾膀胱肾三焦大小肠脉经心小肠肺大肠肝胆脾胃肾膀胱肾三焦

景岳心心包肺膻中肝胆脾胃肾膀胱大肠肾命门三焦小肠金鉴心膻中肺胸中肝胆脾胃肾膀胱小肠肾大肠以上各家学说,其分配五脏六腑,均以《内经》为根据。其 分歧在于大小肠和三焦,三部系寸,关,尺,九候指浮、中、沉,各家意见一致,三部中,每部均有浮、中、沉,故称为九侯。上部(寸部)主胸以上至头部疾病, 中部主膈以下至脐部疾病,下部主脐以下至足。临床凡肺热、风火咳嗽、喘促,则右寸弦滑或浮大滑数;肺痈发热时,右脉滑数,右寸尤为突出;阴虚阳亢的高血压 头痛,则寸脉盛于尺脉;心肌炎、心瓣膜炎身发冷热时则脉象滑数或弦数,以左脉为甚,迨身热退,脉不滑数,而左寸脉每现沉滑,甚者可见不整脉,均说明寸以候 上,左心右肺的明征。脾胃病右关脉即起变化,急性胃炎,则右脉弦数、弦滑,右关为甚,胃痛右关每现弦紧,而慢性胃炎右关多呈沉滑或沉弦数;虚寒痉挛性胃 痛,右关多现弦虚。胰腺炎身热腹痛时,脉多弦滑数或弦大而紧,以右脉为甚,脾胃虚弱,腹胀脘满消化不良时,右脉弦细无力,这是右关以候脾胃的明征。膀胱湿 热,淋浊便血,尺脉即现沉滑或弦大;下肢肿痛,或关节肿胀、脚气肿疼等症,则尺脉多现沉滑或弦数浮大,说明尺以候下。肝炎初期左关弦大、弦滑、弦数。慢性 肝炎患者其脉象多现弦象,弦甚者病重,弦轻者病缓,其病势的发展与缓解,应以弦脉的轻重为判断,总以左关为明显。因此知古人分歧均未出寸以候上,关以候 中,尺以候下为原则的内经基本理论范围,所谓膻中、心包、胸中,原已包括于寸脉之中,寸脉滑数弦大,咳嗽喘逆知热邪犯肺。若胸痹满而痛,可考虑胸病。心悸 气短,神昏谵妄,即要联系膻中,胸满心悸气短不足以息或有压迫感,脉率不整,多为心病。尺脉弦数或弦滑,而有尿急尿频、尿血、淋痛,知为膀胱,小肠病。若 大便燥结,或腹痛便泻,里急后重,便下脓血,知为大肠病。小便赤涩不畅,身现水肿,病在三焦。也说明中医的诊断应脉证合参,绝不可单纯拘泥脉象。知此则古 人争执,可以迎刃而解。另有人迎、寸口、跗阳三部脉的诊法。人迎脉即项侧动脉,人迎为针灸穴位名。诊脉时,一般病用寸口以候脏气之盛衰,即可作出诊断。必 要时,须人迎、寸口相互参证,如高血压病,则人迎脉常大于寸口脉一倍。病势垂危者,寸口脉已散乱,或微细欲绝,则取跗阳脉较为可靠。跗阳脉即足背动脉。诊 脉时有的要三部互参,综合分析,方能得出正确的结论。(表二)

  寸关尺

  左心(心包)肝(胆)肾(膀胱小肠)

  右肺(胸中)脾(胃)肾(命门大肠)

  四、正常脉象

诊脉首先要识别正常脉象,然后才能辨别异常脉象。脉是整个机体重要的组成部分,机体对气候的影响,情绪的冲动,虽非患病,也可使脉象发生一时性变化, 这种脉象的变化,不能称之为病脉。正常人脉象,不浮不沉,不急不徐,一呼一吸四至(64-80/分)从容和缓,节律一致,谓之“有胃气”。凡病脉不论浮沉 迟数,但有雍容和缓之气,便是“有胃气”,乃机体阴阳基本平衡的表现,故持脉时应经常注意胃气。不论任何脉象都不能太过,如过浮、过沉、过数、过迟而无雍 容和缓之意,即为无胃气。过浮为外邪过猛,抗病力过激,致正气受损较重,无力维持其自身阴阳的最低平衡,故病情较重。过数为热邪太盛、阴气损伤、潜敛之力 不能制约其数,皆由阳亢极而阴不能维系之重症。古人谓有胃气则安,无胃气则危。无胃气的脉亦称之为真脏脉,因其坚硬而失柔和,皆由阴阳偏盛,将形成离决之 势,故病属难治。因此医生切脉,注意有无胃气,是诊脉断病的关键。诊脉除注意胃气之外、还应注意有根有神。脉有神,(即脉的浮沉迟数,滑涩大小之脉,按之 指下有条有理,秩然不乱,雍容和缓。倘按之散乱,或有或无,或来有力而去无力者,或轻取有,而重按绝无,或时而续、时而断者,或欲续而不能,或欲接而不 得,或沉细之中倏现依稀之状,或洪大之内忽有飘渺之形,皆为无神,皆由正气衰败不支,即邪正斗争正气受损,不能维持机体正常生理状态所致。有根即人体正气 有根基,古人认为人身十二经,全靠肾间动气以为生养,肾气之生存犹如树之有根,枝叶虽枯,根本不坏,尚有生机。肾气未绝,则脉必有根,沉以候肾,如脉沉取 应指和缓有力,谓之有根,尺脉应指雍容有力,亦为有根。

  五、脉与内外因素的关系

人生长于自然界,四时气候变化,人体必然也有相应的变化。正常人的四时平脉有所不同,春三月六脉俱弦,夏三月六脉俱洪,秋脉微浮,冬脉俱沉。妇女脉常 较男人濡弱。少壮脉多实大,老年脉多虚弱,婴儿脉急数,五、六岁儿童脉,常一息六至,身高体大者脉显现的部位较长,矮小者部位较短,瘦弱者脉常微浮,胖盛 者脉象多沉。凡常见六脉沉细而身无他病者,谓六阴脉。六脉常见洪大而身无他病,谓之六阳脉。脉不见于寸口,而见于大指腕侧部者,谓反关脉,脉从尺部斜向虎 口腕侧者,谓斜飞脉,均属桡动脉畸形。剧烈劳动后脉多洪数,远行后脉多急疾。脑力劳动者脉多弱于体力劳动者。酒后脉多数急,饭后脉多洪滑有力,久饥脉多虚 弱。精神冲动脉亦变化,但非病脉,精神恢复平静,脉象即可复正常。《脉经》中:“人病恐怖,其脉何类?师曰:‘脉形如循丝,累累然,其面白脱色’。‘人愧 者其脉何等类?’师曰,‘其脉自浮而弱,面形乍白乍赤’。”恐惧、兴奋,忧虑、急躁诸情绪变化时,脉象也会发生变化。

  六、脉象分类和辨脉纲领

脉诊是中医辨证论治的主要依据。历代医家分类方法不一,常使人无法适从。清张石顽对脉象分类最多最细,共分32脉;李濒湖分为27脉;陈修园分为28 脉;现一般仍沿用28脉。据临床体会,脉象分类不宜过多,以免彼此易于混淆。根据临床需要,对一般常用的28脉,如能鉴别清楚,精心体会,使用熟练,对于 指导临床辨证,运用八纲八法诊断疾病,立法用药,即能得心应手。由于脉象繁多,不易掌握,前人便考虑执简驭繁的办法。汉张仲景把脉象分为阴阳两大类,以 大、浮,数、动、滑为阳脉,沉、涩、弱、弦、微为阴脉。元滑伯仁主张,以浮、沉、迟、数、滑、涩,六脉统辖各脉,以浮沉候部位,以迟数候至数,以滑涩候形 状。陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉统各脉。芤浮脉包括芤脉、革脉、散脉。沉脉包括牢脉、伏脉。迟脉包括结、代。数脉包括促、紧、动。 虚脉包括弱、濡、细、微、短、涩。实脉包括滑、长、洪、弦。大脉包括缓脉。以上28脉,可通过脉位、脉率、脉力、脉形来辨认。例如浮沉,是脉位的不同;迟 数是脉率的不同;大小微细,是脉形的不同;虚实芤弱,是脉力的不同。这些脉象均是在病邪与正气斗争过程中形成的。病有表里寒热虚实,体有盛衰强弱,脉象就 有浮沉迟数大细长短的不同,故取八脉,作为28脉的纲领,是初学诊脉的一种执简驭繁的方法。先掌握这八种脉象,再进一步详细体认28脉,由浅入深,循序渐 进。脉学不难体会,今根据前人的分类方法,加以具体化,以浮沉迟数长短细大为纲,而以兼见之脉附于其中。为使易于分析记忆,编成脉象八纲四言体状歌,附录 于后,为初学入门之用:

  浮脉主表属腑属阳轻手一按形象彰彰

  浮而有力洪脉火炀浮而无力虚脉阴伤

  浮而虚甚散脉靡常浮如葱管芤脉血殃

  浮如按鼓革脉外强浮而柔细濡脉湿伤

  浮兼六脉疑似当详沉脉主里属脏属阴

  重手寻按始了于心沉而着骨伏脉邪深

  沉而底硬牢脉寒淫沉而细软弱脉虚寻

  沉兼三脉须守规箴迟脉主寒脏病亦是

  二至三至数目可揣迟而不衍缓脉病解

  迟不流利濇脉血痞迟而时止结脉郁实

  迟止定期代脉多死数脉主热腑病亦同

  五至以上七八病凶数而流利滑脉痰涌

  数而牵转紧脉寒攻数而时止促脉热烘

  数见于关动脉崩中数见四脉休得朦胧

  长主素强得之最罕上鱼入尺迢迢不短

  长而端直弦脉属肝指下迢迢气郁多见

  短脉素弱不由病伤上下相准缩而不长

  多因禀虚瘦枯其相诸脉见此宜补阴阳

  细主诸虚蛛丝其象脉道属阴病情可想

  细不明显微脉气殃细而小沉弱脉失养

  细有三脉辨须明详大主诸实形阔易知

  阳脉为病邪实可思大而涌沸洪脉热司

  大而坚硬实脉邪肆大兼二脉病盛邪炽

七、诊脉要分阴阳、达机理、明偏胜、知平衡、晓转化《素问?阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉先别阴阳。审清浊而知部分。视喘息听音声而知所苦。 观权衡规矩而知病所主。按尺寸,观浮沉、滑濇而知病所生以治,无过以诊则不失矣。”因为人体健康时应保持整体的阴阳平衡,主要是气血和动静的平衡,不论是 由于内因或外因,使机体的阴阳失去平衡,势必导致疾病。祖国医学对于任何疾病的诊断和治疗,均为诊察机体的阴阳偏胜,调剂阴阳平衡。所以疾病是机体在一定 的条件下,对外界有害因素作用的反应,内因使五脏损伤,不能调剂自身阴阳平衡,致机体对外界环境的适应受到限制,因而发生种种病证。如愤怒太甚肝气横逆, 气机滞塞抑郁不舒,则肝阴受损,肝阳偏盛,不论肝阴损伤或肝阳偏盛,都能造成肝脏自身阴阳的不平衡,而致疾病。机体为了自卫,每使气血为抗病的工具,气血 旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭,或外界异物的损伤,人体总是通过气血功能,促使机体的气血津液发生变化,以抗御候病,保持人体 健康。故病在表则抗病之机能即趋于表,而脉浮,病势重,则所需要抗病力强,故现洪大滑数之脉,病在内,则人体抗病之机能亦趋向于里,而现沉脉,病在上,则 寸大于尺,病在下,则尺大于寸,正气虚,则脉现微细,邪气盛,则脉必洪大;邪在气分,则右脉大于左脉,邪入营分,则左脉偏盛。所以脉象变化是随机体防御性 反射作用产生的。用持脉探测阴阳偏盛,作为调剂人体阴阳平衡的主要依据。所以在持脉时,应先分清其为阴脉阳脉表证里证,虚证实证,实证多为外邪之侵袭,虚 证皆由正气不足。何为阳脉,如浮大滑数实之类,何谓阴脉,如沉细濇迟微之类。经过精心调治,脉象可随时演变,如浮大之阳脉,多有发热恶寒,心烦热之阳证。 由于发热伤津烁液,饮食不思,营养障碍。如因循失治,或治疗欠当,则浮大滑数之阳脉,亦可转变为沉细虚弱之阴脉。体虚气弱者每现沉细虚弱之阴脉,治疗后, 气充体健,脉象亦由细弱之阴脉转变为浮滑之阳脉。此即阴阳转化的道理。医者的扶偏救弊,应在阳证热证脉浮大有力,发热不退耗津灼液时,迅予退热排邪,祛病 扶正。若脉浮大无力,是热邪过盛,阴津损伤,应速益阴以维阳,祛邪以扶正,都要根据脉象的演变,确定治疗之法则。脉由沉变浮,或由浮转沉,由无力变有力, 或由有力转无力,系属病机由里出表,由表内陷,由正气不足而转变为气血渐复之象。医者应据脉象变化推测病机转变,予以扶正祛邪,或先祛邪而后扶正,或扶正 中兼寓祛邪。扶正中是育阴还是扶阳,或阴阳俱补,按脉据证,妥善处理,务使立法用药,完全与病情相适应,阴阳相互维系互相制约的理论,对脉象的演变和病机 的观察,病情转化、治则的拟订关系密切,阴阳代表机体各脏腑各组织之间、功能和器质之间矛盾着的各个方面。人体的上下内外平衡,各脏腑功能与器质的协调, 都是阴阳双方相互依存和相互矛盾的结果。治疗的目的在于调剂机体上下、内外、浮沉、缓急诸方面的阴阳平衡、阳主升散,浮越,躁急。阴主潜敛、蛰藏、柔缓。 机体在正常情况下,阳气升散之性,得阴气的潜敛以济之,则升散不致太过,而升降平衡,散敛适中,故能保持正常生理。如阳偏盛则升散太过,而潜敛不及,致阴 阳乖和,现头眩心烦脉浮大之证候。脉象的浮大,多由于外邪侵袭,机体为抗御外邪,驱使气血抵御外邪,故脉现浮大,为气血充盛之征,然必有力。若大而无力, 为阴虚不能维阳,阳气上泛的虚象。所谓有力,是脉力超过正常。一般正常人脉力假设为五个脉力单位,若脉力在5个脉力单位或6-7单位,都称有力。如在5单 位以下,甚至为2-3单位,都称无力。总之差距愈大,阴虚愈甚。若浮取力较弱,重按全无,则为散脉。如浮取脉力超过正常,而重按仅一脉力单位左右,则为革 脉。这些脉象都可通过浮沉脉力对比确定。这种脉象调整,应从两方面着手,一浮取有力应抑阳养阴,即削弱阳邪的偏盛,增强阴气潜敛,使之取得暂时的阴阳平 衡,即强者抑之,虚者扶之之义。如阴寒偏盛,脉多沉缓或沉细,为升浮之力不足。而潜敛偏胜,阴盛则阳衰,甚则脉现沉迟、沉微,如阴寒暴侵则脉多沉紧。其证 候常见脘满腹胀,大便溏泄,四肢厥冷之阴寒症。治宜扶阳温中散寒,新病宜温中散寒为主,久病应扶阳益气,俟沉脉转浮,迟脉转缓即为阳复阴化之佳象。总之阳 偏盛,则现浮大滑数之阳脉,阴过强则现沉细濇迟之阴脉,如阴阳平衡,则脉浮沉适中,大小合度,为正常脉。以阳性升浮而阴性潜敛,阳气之升浮,得阴气之潜敛 以维系之,方能浮沉适中。阴虚者,当阴气渐复则脉象即由浮而转沉,如因失眠、过劳、烦恼损伤阴气,则脉即由沉而转浮。再生障碍性贫血病人,贫血严重时脉虚 数而浮,迨用育阴潜镇,健脾养血之剂,血象渐复,而脉象日趋沉敛,数象渐缓。在阴血渐复、脉象沉静之际,精神清爽,身觉有力,而心悸气短亦不明显。如脉象 突然浮越,略有数意,是阴气损伤,不能维持阴阳平衡,应防止近期将有发热出血证候。同时也证实浮与升,沉与降的紧密联系。浮与升即脉浮,机体功能趋向于上 与表,沉为人体功能趋向于下于里。如发汗药,为使气血趋表以抗病,同时血压上升,头眩面赤,是表与上的关系。用泄药,为使机能趋向于里于下。外邪未解,而 用下药过早,每致外邪内陷,诱发结胸痞症,及邪热内陷之坏病,数脉虽为阳热之体现,如温热症在气分,脉洪大是温热炽盛抗病力强的表现。初期脉多不数,如温 热凶猛,或阴气灼伤,则脉滑数,数是阳的特性。迟缓是阴的良能,阳的数急得阴的迟缓维系,脉象方能不急不徐,雍容和缓。当热邪外袭,抗病力猛增,阳气亢盛 之际如阴气尚能维持平衡,则脉洪大浮滑而不数或略数,及阴液耗伤,则脉现数,毒热壅盛时,或阴气耗伤,则脉象变数,阴气损伤愈重,数象愈甚。关于阴阳互相 维系、相互制约和脉象演变之原理,如不洞悉胸中,对于临床观察病人,不能早期探测疾病的变化,很难作到尽快地阻止疾病的发展。故阴阳互相维系的理论,是脉 象演变的规律,探测病机的转化和揆度机体阴阳胜负的主要方法。

八、辨证应以脉证为依据,常见疾病要掌握脉象的演变规律疾病的发生,多由于外邪侵袭,正气之虚损。而抗病机能衰弱,更是致病的主要因素。正如《内经》 中所说的“正气存内,邪不可干”。一旦病成,机体由于病理的反应,产生种种不适症候和脉象的变化,临床即据以“辨证”,分析疾病的性质、部位和虚实情况。 医者临床辨证,主要依据病人脉证、体质情况,病程长短、病势的强弱进行全面分析,以达到对疾病的正确认识。中医辨证以八纲为辨证纲领,外感病多从六经、卫 气营血、三焦辨证入手,内伤病则求之于脏腑辨证。由于外邪侵入的原因、性质、部位不同,而表现出不同的证候和脉象。病邪侵入某经,即呈现出某经之证候,也 正由于出现某经之证候,可测知病邪侵入某经。或病邪侵入某脏某腑,即可表现某脏某腑的证候。如邪陷于肝,则有右胁胀痛,脘满心烦喜怒,现弦大之脉证。侵及 心可能出现心悸气短胸闷,脉结代不整之脉证。犯脾则有消化不良、腹胀脘闷、食少纳呆,脉弦虚或沉滑之脉症。六经辨证也以脉证为基础,如发热恶寒、头痛项 强、为太阳病,其脉必浮。如脉不浮而反沉,虽现发热恶寒之太阳表证,因其脉沉,而称为少阴病。所以六经辨证并非单纯在证候上的分析,更主要的是在脉象上的 识别。只有四诊综合运用,脉证兼顾,才能全面了解病情,正确拟订治疗方案。以头晕为例:头晕的原因很多,肝阳上亢,虚阳上泛,痰火上涌,血虚气陷皆可致头 晕。如不根据脉象和头眩情况,作深入细致的鉴别,辨证必成空谈。并发症在辨证上,也有一定作用,如认真诊清脉象,即如深夜燃犀,则病情即无所遁其形矣。如 头晕脉浮弦伴寒热往来,为少阳病头晕;脉浮,身热恶寒为太阳头晕;如脉左关弦大、弦数,为肝热上冲之头晕;右关弦滑上午较重,多为痰火头晕;脉象细数或虚 数伴失眠多梦,健忘神疲,多属阴虚火泛;脉象沉细,心悸气短、脘满身倦、消化不良、舌淡便溏,每见于血虚气陷之头晕。又如临床常见之咳嗽,表面看来有咳 嗽、气短、有痰,可以止嗽化痰法治其标,但不能彻底治愈。只有针对病因、症状,标本兼治,效果才能理想。咳嗽常见的有风寒咳嗽,同时伴发热恶寒,头疼肢 痛,鼻塞流涕,痰稀白,脉浮或浮紧,治宜疏风寒化痰止嗽法。风热咳嗽,咳不爽痰黄稠咽痛,脉浮数,宜疏风清热化痰止嗽法。伤暑咳嗽,头眩心烦,恶风身痛, 脉濡数,宜清解暑热化痰止嗽法。燥热咳嗽,干咳无痰、或痰粘不易咳出,鼻咽干燥,脉细数或虚数,宜清肺润燥止嗽。热毒陷肺之咳嗽,身壮热恶寒或寒战,咳痰 带血呈铁锈色,脉洪大滑数舌红,治宜清热解毒化痰止嗽。湿痰咳嗽,痰多稀白,脘闷便溏,脉弦细或虚弱,宜健脾化湿止嗽化痰。肝气犯肺咳嗽,胸满胁痛,食少 脘闷,脉弦数或弦滑,治宜平肝宣肺清热止嗽。虚痨咳嗽,咳嗽潮热,盗汗痰中带血,脉细数或虚数,宜养阴抗痨清热化痰止嗽。故辨证时应认清六经之脉证及在某 一疾病过程中,何者为主证,何者为兼证,何者为主脉,何者为兼脉,何者为变脉,临床应在复杂脉证中,认清病在何经,是并病,还是合病,治疗方有把握。如右 胁胀痛,身倦脘满心烦喜怒,左脉弦大有力,知为肝中郁热,宜用疏肝清热宣郁法。如胃脘胀满腹痛,消化迟钝,脉沉细,为脾阳不振,气滞不宣,宜健脾和胃导 滞。如脉不沉细而现弦滑,为食热壅滞、胃失和降,宜清化食热和胃导滞。若腹胀脘满,身热疼痛较剧,脉象滑数,为湿热壅滞,气郁酿毒,治宜清热解毒,理气化 瘀。由此说明脉诊在辨证中占有重要地位。现代医学临床常见各种疾病,通过多年临床观察,其发生发展和转化,亦与脉象的演变有密切的联系,而且有规律可循, 掌握这方面的知识,对防治疾病及预测转归,也有一定作用。仅就管见所及,简述如下:

1.急慢性肝炎脉象演变规律:肝炎初期,多左关弦大、弦滑、弦数、舌质红而苔黄腻,如伴冷烧时,左脉多弦滑而浮,左部大于右部。迨服清肝解毒疏肝化郁 药后,症状减退,食欲好转,身觉有力时,则脉象大脉渐小,弦象渐柔,脉不滑数,而浮象逐渐沉敛,为病情好转稳定的阶段。如感冒发热,或忿怒伤肝,劳累过 度,则左脉突变弦大而浮,知为肝病复发之脉。肝炎凡左脉弦大弦滑、弦数之脉,其转氨酶多高,凡脉弦细多为慢性肝炎,每多见于“麝浊”偏高患者。急性期,或 因劳累、感冒、忿怒、脉再现弦大、弦滑、弦数,皆左脉大于右脉。肝炎慢性稳定期,脉弦细,弦虚、弦细数,多左脉小于右脉。盖初期或再发热毒壅盛,右脉不受 影响,大为邪盛,故左脉大于右脉。慢性肝炎,脾胃恢复正常,而肝脉因损伤而气弱,故右大于左。凡阴虚型之肝炎,脉皆弦虚,或弦虚数,弦细数,其舌偏红或舌 尖红,必失眠多梦或头眩腰酸遗精等证。脾虚型脉多弦细无力,舌淡边缘有齿痕,脘满腹胀食少纳呆,便溏等,如能掌握其脉象演变规律,常可掌握防治疾病的主动 权。

2.再生障碍性贫血脉象演变规律:初期右手脉象多现浮大弦滑,常发热恶寒,或高热头眩鼻衄、齿龈出血。脉浮大滑数,右脉大于左脉,为热毒外袭,宜清热 解毒,宣表凉血,以退热止血。迨热退身凉血止,脉现虚数,而贫血现象较前明显,宜育阴养血解毒清热滋补血液,防止发热。本病初期,多因反复发热,出血,促 使病情发展,迨脉象沉敛不数,重按较有力时,可减清热解毒加健脾和胃之剂以增进饮食,育阴养血,在脉沉静虚软阶段为阴复血长之候,如脉象渐浮数,以阴伤阳 泛为发热出血之先兆,宜养阴清热凉血。益阴以维阳,清热以退烧,如服养阴清热药过久,脉象沉细,病情稳定,而食少便溏,脘满舌淡,血象不增,是阴复阳微之 象,宜健脾气,扶肾阳。治疗过程中应随时细心体察脉象变化,认清阴阳胜负,妥善调剂阴阳平衡。脉象由阴虚到阴阳平衡,阴虚脉初期为虚大,即浮取为4-5个 脉力单位而重按1-2单位,为阴气虚损,不能维系阳气,故脉象偏浮而重按无力,如阴虚较重则脉现虚数,如阴虚甚而阳亦伤,则脉多现细数,及阴气渐复则数象 渐减,即由每分钟100而95、90、85至,浮象亦见沉敛,沉取逐渐有力,迨浮沉适中,脉象缓和,重按有力,为阴阳暂时平衡。如再用养阴,则阴偏盛,脉 现弦细无力,或沉细而微,宜扶阳益气。此即阴阳胜复脉象演变的规律,明乎此,可以补偏救弊,掌握防治主动权。

3.卫气营血脉象演变规律:卫气营血辨证是中医治疗各种传染病,和烧伤病人发热的主要辨证方法。病邪侵袭到卫气营血,虽各有其本经见证,而脉象变化每 见于证候出现之前,掌握其演变规律,防治可以主动。一般外感热性病在发展演变过程中,必然引起机体卫气营血变化,从而发生各部分的复杂证候。机体和这些证 候的内部联系和规律性,都能从脉象上体现出来,细心体察,可早期作好防御措施。

根据临床体验,一般外感热性病和各种急性传染病,初起多现卫分症状。迨热邪内犯,病势加重,则由卫分转入气分。邪在卫分,则发热恶寒,脉浮大或浮数, 舌质偏红,苔微黄。及深入气分,则身发壮热,而不恶寒,脉象洪大滑数,脉力较强,沉取每在5个脉力单位左右,浮取多在6-7个脉力单位,脉力愈大表示毒热 愈猛,应放胆大剂用清热解毒药物,以防止病邪内陷。如邪在气分身热不退、心烦不宁、脉象转沉,是病邪由气分犯营的先兆,应予清解毒热宣邪外出,分化其内攻 之势。如神识模糊、嗜睡、心烦不安、左脉数急、舌质红绛,是已入营,应以清解毒热,清营宣透为主,辅以醒神熄风。由营分再深陷血分,则脉多沉数虚数,弦细 数之脉。其它各种疾病的脉,于其发生发展和转化亦均有其规律,应细心体察。

4.从伤寒的临床观察,研究探讨卫气营血和脉、舌的演变规律:伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。其最显著的病理改变,是肠道内淋巴组织增生和坏死。 临床特点有持续性体温升高,相对缓脉,脾肿大,玫瑰疹及白细胞减少。本病不同于祖国医学《伤寒论》中的伤寒,可包括于祖国医学温病范畴。今据几年来临床治 疗31例伤寒的资料,研究伤寒等急性传染病在卫气营血和脉、舌变化规律,供临床讨论。

31例(伤寒杆菌培养阳性者23例,培养阴性者8例。伤寒血清凝集试验:21例中有27例“O”及“H”抗原的凝集效价在1:160以上,仅4例为 1:80,此4例伤寒杆菌培养均阳性)初起均有恶寒体痛发热、头痛、目眩、心烦,不思食、脉现浮濡、浮大、浮数,以邪在卫分故舌多淡,如内有郁热,舌质亦 能淡红或红。迨邪入气分,则发壮热不恶寒,心烦口渴引饮。邪入气分之里者,主要症状为身热不退或潮热、腹满痛、大便燥结、神昏谵语、舌质红、苔黄燥、或黄 褐而燥,甚或舌起芒刺,系因热邪伤津,郁浊不降所致,脉沉实、或沉弦有力。邪深陷营,则身热心烦、神识不清,抽搐、或发斑,昼轻夜重,或大便下血、舌质红 绛少津,或红绛光亮、无苔或黄燥、脉弦数有力、或弦细数、沉弦数。入血分,则身热不退、烦躁不宁、神昏谵妄、或便血发斑、舌红绛光滑、无苔,或黄糙、灰 糙、脉虚数、细数,为阴津枯竭、热邪未解所致。

舌质舌苔和脉象的演变规律,对临床辨证很重要。张石顽说:“凡舌苔白滑,为邪在表,苔现白腻,为湿邪郁滞,舌苔渐黄,为热邪渐盛,黄而滑为热尚未盛, 黄而干燥为热盛入府,苔现黄腻为湿热壅滞。”若邪热不解、损伤津液,则逐渐出现黄燥、黄褐、灰黑裂纹、芒刺等变化。一般邪在卫则苔白,邪入里则苔黄,津伤 则燥,津存则滑,湿盛则腻。迨至邪深入营,或舌苔剥脱或黄褐灰黑之苔尚有残留,而舌质由淡而红而绛。邪在卫则淡,入气则红,深陷营血,则现红绛。从实践中 体会到,掌握舌质舌苔的演变规律,对辨证立法颇有帮助,如再结合脉象将更准确。其脉象的演变,邪在卫则脉浮,挟热则浮数、浮大;挟寒则浮紧;挟湿则浮濡。 迨邪入气分,脉多浮大滑数。温热病脉象的特点为病在卫分、气分,右手之脉多大于左手,或右脉较左脉有力。病深陷营血,则右脉较沉,而左脉偏盛,或现细数、 沉弦数等。如气分之邪未罢而又犯及营分,则脉左右双盛。

病在气分之所以脉多洪大滑数,右脉多大于左脉者,以右脉主气分,邪在气分故右脉偏盛,气分之邪偏重于表,其脉多兼浮,如浮象骤见沉敛,而热势不衰反增 烦躁,是病邪由表转里,有内陷趋势,热邪内犯往往诱起烦躁谵语昏迷。肠出血多发生于热邪深陷血分,或气血两燔之际。出血前脉多数疾,出血后顿现无力;如出 血过多,亦可出现微细欲绝,或浮大而芤之脉。临床体会,凡热入血分,而身热不退脉数疾时,除用凉血解毒退热之剂外,应随时注意防止出血,庶可减少或阻止出 血的发生。

疾病的恢复和发展,脉象之变化常出现于症状之前,这种变化可能代表恶化,亦可能代表好转。在脉象表现恶化,而症状尚未转变时,掌握病机,及时用药,可 以阻止疾病转变和发展,临诊时应随时细心注视脉象变化,掌握转变规律,早期诊断,有效的治疗。九、诊脉应注意脉证之顺逆,必要时可舍脉从证或舍证从脉脉象 和证候,是病邪侵袭机体之反应,有某种证候,即应当现某种脉象,脉证一致称之为顺,脉证相反,称之为逆。如伤寒初起发热恶寒,头项强痛,其脉应浮紧,设脉 反沉,是病邪深陷,正不胜邪,故称逆证。又如热毒犯肺,发热恶寒,咳嗽胸满,咯血如铁锈色,喘促气短,脉应洪大滑数为顺;如高热不退,饮食不振,心烦不 宁,神识昏惑,脉变沉微、细数,是热毒郁闭正气衰竭之坏病,亦称为逆证。如心气衰微之虚证,心悸气短,面色苍白,食少身倦,肢冷自汗,脉象或沉细,或弦 细,或弦细数,为脉证一致;如忽身热心烦,面赤,虚汗淋漓,脉现浮大有力,重按全无,是脉证不符,为逆证。简言之,脉证相应为顺,相反为逆。如病属阳证, 脉应洪数滑实,是谓脉证相符,为顺。若脉反见沉细微弱,是脉证相反,为逆。张景岳说:“凡内出不足之证,忌见阳脉,如浮、洪、紧、数之类是世。外入有余之 病,忌见阴脉,如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉最不易治。”以气血虚损,正气不足,脉必细弱,而反见浮、洪、数、紧,即为逆象。浮为阴气不敛,虚阳外 越,洪为阴竭格阳,数为阴不制阳,总由阴气衰竭,不能维持自身最低之阴阳平衡,而现离决之危象。

凡暴病脉浮、洪、数、实为顺,久病脉微、缓、虚、弱为顺,新病而见沉、微、细、弱,久病而见浮、洪、数、实,皆为逆,脉证贵乎相合,设如证有余,而脉不足,或脉有余,而证不足,轻者必病势延绵,重者每致不救。

论舍脉从症,或舍证从脉:人体正常时,不论内伤外感,破坏了机体阴阳平衡,发生疾病。病人每发现种种不适证候和不正常脉象,这种证候和脉象,在一般情 况下是多相适应的。但在各别情况下,如身体素弱,再受病邪,致机体功能受损,不能正常反应病理变化,而使脉证不能相应。如阴证见阳脉,虚证见实脉,临床见 此情况,必须运用四诊综合分析,弄清其真实情况,方能立法用药。如病人身发潮热,大便燥结,腹胀脘满,不思饮食,舌红苔黄垢,脉沉迟,此系阳明燥结,虽现 沉迟之阴脉,应舍脉从证,而以承气汤下之。如患者发热恶寒,身疼痛,脉沉细,虽有太阳病之表证,不能发汗宣表,而应以扶阳温透,宜舍证从脉。还有一些复杂 的脉证,如不细心体察,综合辨证,往往为假象所迷惑,以致贻误病情。何梦瑶说:“凡脉证不相合必有一真一假,须细辨之,如外虽烦热,而脉见微弱者必虚火 也,腹虽胀满而脉见微弱者必胃虚也。虚火虚胀岂堪攻乎?此宜从脉之真虚,不从证之假剧也。其有本无烦热而脉见洪数者,非火邪也;本无胀滞而脉见弦强者,非 内实也,无热无胀其堪泻乎?此宜从证之真虚不从脉之假居也。”“如寒邪内伤,或食停气滞,而心腹急痛,以致脉道沉伏或促或结,此以邪闭经络而然,既有痛胀 等实证可据,则脉之虚乃假虚,当从证不从脉。又若伤寒四肢厥逆寒战,而脉见数滑,此由内热格阴。何以知之?以病由传经渐致,并非直中阴经,从无热证转寒之 理,既有数滑之脉可据,则外症之虚为假虚,亦从脉不从证也。”舍脉从证,与舍证从脉,是临床辨证中重要之一环,须四诊合参,全面分析,方能取舍切当得到疾 病的真相。

十、二十八脉的示意图、脉象、示意图解、主病脉象由脉位、脉力、脉率、脉形等的混合演变构成28脉。脉象示意图即以图象表达脉象的位置、力量、形状和 频率等。以便初学脉学者易于识别掌握。脉象示意图,将正常人的脉搏力量假设作6个脉力单位,在示意图上以五个黑格表示浮、中、沉,每部脉象分别用三图表示 之。代表诊脉时浮中沉三候。正常人脉的宽度,假设作两个单位计算,在示意图中于脉搏升波的基底部用两个黑格表示,如脉细则填画一个或一个半横格,大脉、洪 脉较正常为宽则填画两个半或三个格,以示比正常脉象宽的倍数。正常脉的波峰,假设为7个波,为正常人脉搏跳动的次数。

  1.浮脉

(一)脉象:轻按即得,浮泛于皮肤之表。举之则泛泛流利,按之则稍减而不空。(二)浮脉体状诗:浮脉惟从肉上行,如循榆荚似毛轻;三秋得令知无恙,久 病逢之却可惊。(三)图解:以浮取上边之黑线为皮层,其波峰透出黑线,表示脉搏浮泛于皮肤之上,其脉力浮取脉力较猛,正常脉力一般为五个脉力单位,在最上 大黑线中为五个小黑格。浮脉的脉力,浮取超过正常,故浮取黑线中为6格;中取较弱,故在中取部位为5格;重取有的为4个脉力单位,在沉取部位画4格。脉形 一般不宽,故在起波基底横线上,绘两个格。说明浮脉脉力,浮取较猛,中取稍软,而重取显弱。而浮脉在持脉时毫不加压,即明显的泛泛于皮肤之上。若轻按不 显,中取方见,重取明显,即非浮脉。(四)主病:浮脉主表,为六淫之邪侵入肌表,当外邪侵袭肌表,人体之气血为捍卫机体,而趋向于表,故脉应之而浮。浮脉 虽属外邪袭表之征,但有虚实之分,浮而有力为表实,浮而无力为表虚。不论表实表虚,只要脉现浮象,必有发热恶寒头痛身痛之表证。表实者可发汗以宣邪,麻黄 汤主之。表虚者,可解肌散风,桂枝汤主之。如脉浮兼迟,为胸阳不足,风寒外袭,宜温散寒邪,宜麻黄附子细辛汤。如浮而兼濡,多为伤暑。浮而兼数,多为风 热。久病见浮,为阴气过伤,无以维阳,致虚阳上泛,而脉现浮象。另有久病体虚,脉多沉细,如突变浮脉,多因正气虚损,外邪内犯所致,故久病见浮,病多反 复。(五)浮脉主病诗浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘,浮而有力多风热,无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸,关上土衰兼木旺,尺中溲便亦流 通。(六)浮脉辨证分析表浮脉主表(1)外邪侵袭一实证①浮而有力——表实②浮而无力——表虚③浮而兼迟——表寒④浮而兼洪——表热⑤浮而兼缓——中风风 湿⑥浮而兼濡——伤暑⑦浮而兼实——阳胜⑧浮而兼滑——风痰(2)里证内伤--虚证①浮而兼散——极虚②浮而兼细——气虚③浮而兼涩——血虚2.洪脉

图2.洪脉示意图(一)脉象:洪脉如波涛汹涌,来盛去衰,脉如洪水之洪,大而且数,上涌有力。(二)洪脉体状诗脉来洪盛去还衰,满指滔滔应夏时,若在 春秋冬月分,升阳散火莫狐疑。(三)图解:洪脉浮取脉力超过正常,常见之浮脉,浮取脉力一般多在5个脉力单位,而洪脉多在6—7个脉力单位,而脉形宽阔, 正常脉宽度,以升波基底部表示为2格,洪脉为3格,表示洪脉宽度超过正常1/3以上。其脉力突出在浮取力猛,中取和沉取一般皆在5个脉力单位,而浮取脉力 较猛,有时患者浮取可至6—7脉力单位,形成上泛有力,波涛汹涌之势,即形态较正常为宽,上泛较正常有力,至数亦较正常为快。(四)主病:病现洪脉,多为 热邪炽盛,深入阳明之候,其脉多右大于左。证状多为身发高热,汗出而不恶寒,心烦口渴,舌质红绛,而苔黄燥。在热性病,洪脉多现于右关,当脉洪大,身热不 退,宜重用清热解毒之剂,以白虎汤清解气分之热毒。临床凡各种急性传染病,在热深陷气分时,右关脉多见洪大滑数,高热持续不退,此时应放胆重用清热解毒, 生石膏有时用1—2两或3—4两,务使洪脉脉力减至5个脉力单位。脉形渐细,而数象渐减,身热下降为度,须使热毒由气分透卫外达,防其深陷营分,缠绵不 愈。总之药量大小,须视脉象变化,而斟酌增减。洪脉象征毒热炽盛,机体为抗御大敌,而气血涌腾,以抗御之。由其脉象洪大,知其毒热炽盛。若病后久虚,或虚 劳失血,而现此脉,为阳盛阴竭之凶象。由于邪盛正虚,机体的阴阳不能维持平衡,而现阴阳行将离决之象。另有洪脉浮取虽猛,而脉力仍在5单位之间,而中取重 按,则较正常脉力为弱,脉形略宽,亦形成上涌之势,但身不大热,心不烦,多为阴虚火盛,而非阳明经实热。可以脉浮取脉力未超过正常,中取重取均较正常为弱 以资鉴别。(五)洪脉主病诗脉洪阳盛血应虚,相火炎炎热病居;胀满胃翻须早治,阴虚泄痢可踌躇。寸洪心火上焦炎,肺脉洪时金不堪;肝火胃虚关内察,肾虚阴 火尺中看.(六)洪脉辨证分析表洪脉为热邪燔灼(1)洪而有力——实热(2)洪而无力——虚热(3)洪而兼浮——表热(4)洪而兼沉——里热(5)洪而虚 软——热盛阴虚3.虚脉

(一)脉象:虚大而软,按之不足.凡脉重按无力为虚。寻按脉浮中沉力量的对比,如重按之力弱于浮取或中取即谓之无力。(二)虚脉体状诗举之迟大按之 松,脉状无涯类谷空,莫把芤虚为一例,芤来浮大似慈葱。(三)示意图解:虚脉宽度和正常相同,而脉力浮取略弱,一般在4—5个脉力单位,中按脉力弱于浮 取,重按更弱,一般多在2—3个脉力单位,差距愈大,则阴虚愈甚。如浮取为5个脉力单位,中取4个脉力单位,重取为2个脉力单位则阴虚较轻。若浮取4个脉 力单位,中取2个脉力单位,重取1个脉力单位则阴虚为重。本图浮取脉力为3个脉力单位,中取重取皆为1个脉力单位,表明阴虚为重。(四)主病:虚脉为正气 之虚,临床常见的虚脉,有阴虚阳虚两种,诊脉时须审清。阴虚之脉,虚大中空重按无力;阳虚之脉,细弱无力,多表现为浮取无力,脉象偏沉;阴虚无力皆为沉取 无力,脉象偏浮。《脉经》云:“浮以候阳,沉以侯阴”。治疗时应根据阴阳之偏胜,制订益阴补阳的法则,决不可反其道而行,以免出现不良反应,这是辨证治疗 的关键,应格外注意。辨证的方法,浮而无力为气虚,沉而无力为血虚,数而无力为阴虚(数而无力,临床称为虚数脉),迟而无力为阳虚。阳虚之脉,舌质多淡, 便溏肢冷;阴虚之脉,舌质偏红,阴虚的伴有阴虚之证,而阳虚的亦具有阳虚之证,二者综合辨证,方能得其真象。

通过临床的体验,凡气血虚弱的,其脉必虚,如虚而浮细,每为卫气之虚,必有恶风自汗,心悸气短等证,虚而细数,为肾阴不足,必有心烦失眠,腰酸痛等 证。(五)虚脉主病诗:脉虚身热为伤暑,自汗怔忡惊悸多,发热阴虚须早治,养营益气莫蹉跎,血不荣心寸口虚,关中腹胀食难舒;骨蒸痿痹伤精血,却在神门两 部居。(六)虚脉辨证分析表虚脉多见于气血虚弱(1)虚而兼浮——表虚自汗(2)虚而兼沉——里虚多泄(3)虚而兼迟——多为虚寒(4)虚而兼数——阴虚 劳热(5)虚而兼大——阴虚不敛虚而兼细——气弱血虚(7)虚而兼涩——心血之虚虚而兼小——脾阳不振4.散脉(一)脉象;散脉浮大而散,举之散漫,按之 全无,形如羹上肥,即浮取散漫无纪,中取重取皆无,这就是说浮取散漫节律不齐,而中取重取,则脉象渺然无踪。(二)散脉体状诗散似杨花散漫飞,去来无定至 难齐,产为生兆胎为堕,久病逢之仔细医。(三)示意图解:散脉浮取脉力很弱,多在3个脉力单位或更少,而脉搏节律不整,时有间歇,中取重取脉搏渺无踪迹, 仅浮取,脉浮泛无力,而脉律不齐,形如汤中上浮之油,泛泛于表面之上,而中按重取,则指下感空空无物。(四)主病:散脉多见于心肾阴虚,不能维阳,形成阴 阳离决之候,为一种病势危笃不易治疗之险证,在心脏病垂危时往往见之。(五)散脉主病诗左寸怔忡右寸汗,溢饮左关应软散,右关软散跗肿,散居两尺魂应断。

5.芤脉图5芤脉示意图(一)脉象:指下浮大无力为芤,凡脉浮取有力,而中取重按皆无力为芤。(二)芤脉体状诗芤形浮大软如葱,边实须知内已空;火犯 阳经血上溢,热侵阴络下流红。(三)示意图解:芤脉浮取脉力正常,一般为5个脉力单位,中取脉力则显著减弱,临床常见者多在1—2脉力单位。重按较好,每 在2—3单位,以中取脉力最弱,为与虚脉不同之点。虚脉浮取有力,而中按重按皆无力,芤脉浮取有力,中取重按虽皆无力,而中按无力更为突出。(四)主病: 芤脉多为失血亡阴,阴气损伤,阳气浮散之象,如因突然失血过多,为阴气损伤,阳气偏胜,阴虚则无以维阳,致阳现浮散之象。凡失血过多,及产后多见此脉。如 小量出血或慢性出血,临床一时见不到芤脉,若时间较长,虽小量出血亦往往呈现芤脉。宜养阴止血,补血法治之。芤脉除失血伤阴外,在热性病,灼津铄液,热邪 不解,临床亦可见到芤脉。(五)芤脉主病诗寸芤失血在于胸,关里逢芤肠胃痈,尺部见之多下血,赤淋红痢漏崩中。(六)芤脉辨证分析表芤脉(1)芤而寸盛: 多为吐衄上焦的出血。(2)芤而尺盛:常见漏崩尿血便血等证。(3)芤而上泛有力:多属热邪内犯。(4)芤而虚数:阴血两虚。

6.革脉(一)脉象:革脉之形状,内空虚而外绷急。凡脉浮取坚硬搏指,重按豁然而空的即谓革脉。(二)革脉体状诗革大弦急,浮取即得;按之中空,浑如 鼓革。(三)示意图解:革脉浮取脉力超过正常,多在6—7个脉力单位,而坚硬搏指,无缓和柔软之象。中取重按脉力细弱,每在1—2脉力单位,是阴气大伤, 无以维阳,形成孤阳外越,即将离决之象。(四)主病:革脉出现,在男子为失精亡血,妇人为半产漏下。按革脉自古即有两种不同的见解,一谓病见革脉,为危证 死证;一谓革脉为阴气虚竭。这两种说法,从表面看,似有矛盾,其实是革脉在轻重程度上的不同。如革脉浮取虽坚硬搏指,而定息寻按,尚较和缓,为阴气骤伤, 无以维阳,致孤阳外越坚硬搏指,毫无雍容和缓之意,久按较缓是一时性的孤阳外越,如及时以育阴扶正,养阴以维阳,尚能挽救。总之革脉的出现,不外两种情 况;一为外邪袭表,病势较重,机体为捍卫外邪,竭尽全力,促使气血趋表以抗病,故脉现坚硬绷急,一为阴气虚竭,无以敛阳,孤阳外越。二者均属危候。

  (五)革脉主病诗

革主表寒,亦属中虚。左寸之革,心血虚痛;右寸之革,金衰气壅。左关迂之,疝瘕为祟;右关迂之,土虚为疼。

  左尺诊革,精空可必,右尺诊革,殒命为忧。妇女得之,半产漏下。

7.滑脉(一)脉象;滑脉往来流利,如珠走盘,即指下感到流利如珠。(二)滑脉体状诗滑脉如珠替替然,往来流利却还前,莫将滑数为同类,数脉惟看至数 间。(三)示意图解:滑脉浮取有力,根据病情而略有不同,体健热盛者,脉力可在5—6脉力单位,中取重取,大致相同,指下有圆滑流利之感,热轻体弱者,一 般在4—5脉力单位。脉的宽度一般和正常接近,或有时宽些。(四)主病:滑脉为气实血壅之候,为痰热上逆,或食积、呕吐、满闷。脉象滑大,滑数,为内热, 上为心肺头目咽喉之热,下为小肠膀胱之热,总视滑脉表现之部位而定。如妇人脉滑数,而经断者,为有孕。若平人脉滑而和缓,为荣卫充实,健康之象。若滑大滑 数,则为热邪内犯。凡发热由外邪诱发者,其右脉多现滑数。而各种传染病,当热毒在气分时,则右脉多现洪大滑数。

  (五)滑脉主病诗

  滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾;

  上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。

  寸滑膈痰生呕吐,吞酸舌强或咳嗽;

  当关宿食肝脾热,渴痢颓淋看尺部。

  (六)滑脉辨证分析表

  (1)病脉

  ①滑而兼浮——风痰

  ②滑而兼沉—一食满

  ③滑而兼数——风火痰热、热毒壅盛

  ④滑而兼实——积滞

  (2)平脉

  ①滑而和缓——健康之象

  ②滑而经断——妇女受孕之征

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