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名医师承讲记》之二
大承气汤攻下重剂 救热存阴逐邪泻实 1980年治一冯姓老者，年约六十岁，腹痛不大便已五日。察舌紫苔黄燥，脉滑有 力，腹部胀硬拒按，老者甚为恐惧，为处以大承气汤大黄量减之再加蒌仁甘草，以其年高再加党参，嘱服一剂，后果矢气通大便通而愈。大承气汤加人参与白虎汤加 人参道理是一样的。与增液承气汤同一理也。惟增液承气汤适用于阴虚之时，承气汤加人参则更可助其攻下之力，于人更无碍也。并非无事加参也。 后一壮年男子来询，问火牙痛用大黄三钱，为何大便不泻而疼亦不止，看其舌苔黄燥， 给大承气汤一剂，次日来说腹泻五次牙痛已止。并问为何自服大黄三钱不效，而服此数味则如此厉害。答其原因在于一味大黄和数味药组合的作用自然是不一样的， 况先有服下之大黄，再加大承气汤中枳实厚朴芒硝配伍之功。单用大黄没有气分药之所以不效。大黄少用之可以开气，读《医学衷中参西录》大黄解自明。书中载有 治阳毒之方用大黄十斤煎汤放量服之说。是有可攻下之实证在，故不致伤正。老年人用大承气汤加参是因其年老体虚，壮年人不加参是因其体壮。古人俱有现成的病 例在。临证活用之可也。 古代中医以攻下法闻名于世的当为金元时代之张子和。温病学家吴又可，吴鞠通等。并创新加黄龙汤，宣白承气汤，导赤承气汤，牛黄承气汤，增液承气汤，护胃承气汤等。近代名医经方大家曹颖甫善用诸承气汤以一剂愈病，我辈欲用承气汤者，当细读《经方实验录》一书。 书中曰：“若求大承气汤之全部症状，当为：一，大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥 屎故也。二，阙上痛，内经以阙上属喉间病，此概以气色言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。三，右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，此为吾师 所独验而得之者。四，脉洪大而实，然亦有迟者。五，日晡潮热。他若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。然则不过言其常耳。知常达变，乃可与言大道。吾 师善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九全愈。吾师之用药也，柴芩姜附，悉随其证而定之，绝不似世之名家，偏凉偏热，以执一为能事者。余敢曰：凡仲圣所称某 某汤方之云者，此皆一剂知，二剂已之方也，倘能药量适合，则一贴愈病，原属平淡无奇之事，安足怪者？而伤寒论中之阳明病占全书篇幅四之一，于承气汤反复推 论，其详备明确远出三阴诸方之上，然则硝黄之用，复有何疑者？阅者能明此旨，是为知吾师者，是为知仲圣者。” 李静按：诸承气汤用之得当，确可一剂愈病。历代名家用于脑病症状者屡见之。现代所 称温病用诸承气汤范围更广。温病大家吴又可其论超拔非凡：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非 专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一 去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？” 此论可为承气汤用于温热病的准绳。且不必拘泥于承气汤原方，温病学家所创之诸承气 汤均可对证选用。本人经验增液承气诸汤较为稳妥。与现代西医之抗生素输液有异曲同工之妙。在临床上辨证为湿热症状者，西医必用抗生素，重症则数种抗生素联 合应用，与中医之经方验方数方合用并无区别。经验认为毒热证凡舌红紫赤，苔黄或白腻者，西药以用青霉素与头孢和磺胺类药较为有效。舌质淡紫苔白腻者则为湿 热，以氧氟沙星药及氨基甙类与庆大霉素，丁胺卡那类较为有效。而舌紫苔薄类患者则以林可霉素或克林霉素疗效较好。本人运用中西结合有年，一直致力于中西结 合。认为中医采用西医之检验诊断，西医辨病，中医辨证施治不无益处。
《经方实验录》中姜佐景曰： 江医生问：西药抗菌素消炎与中药之清热解毒有什么不同？ 李静答曰：在临证时，中医辨证为麻黄汤证，桂枝汤证，可用西药退热药如复方阿斯匹 林等，轻证自可痊愈。病情入里均可加用西药抗生素如头孢类。病情再重可加液体疗法当可治愈。无数患者观察，舌紫苔腻患 者，经大量抗生素输液治疗后，其舌紫苔腻症状均见消退。与中医用白虎汤承气汤后的表现是一致的。其中有的患者用西药抗生素输液治疗效果欠佳者，西医认为是 患者对所用抗生素不敏感，或是有耐药性，或是病毒性，需做进一步检验等等。而中医中药则不论其是病毒还是病原体，还是细菌，有麻黄汤证当用麻黄汤，桂枝汤 证当用桂枝汤，大承气汤证当用大承气汤。 经验认为西医之安乃近，水扬酸等清热类药具有发汗解表之功用，但与中医之麻黄汤辛 温解表，银翘散之辛凉解表，同是解表发汗，病相同，结果则不相同。西药发汗解表类药发汗热退，止痛痛止，但止而复作则需再服。中医如辨证确用方准则不然 也。西药之抗菌消炎类药如青霉素，红霉素类与中医之白虎汤，诸承气汤作用相似，虽有不同。但仔细分析又有相同之处。西医用消炎药观其舌质舌苔均有变化，中 医用攻下之剂，药后舌亦有变化。西医用发汗解表剂与抗菌消炎药并用，中医亦有解表剂与攻下剂同用之时。中医辨证舌红紫赤属阳证者，西医辨病用青霉素，红霉 素等治阳性菌类药。中医往往也需用清热解毒之黄连解毒汤，犀角羚羊之属。舌淡苔白腻润或滑腻者，中医辨证为湿，西医往往用治阴性菌之庆大霉素，丁胺卡那类 药。中医则用胃苓汤，三仁汤。 中医认为正虚需分阴阳气血，五脏六腑之分，西医亦有血少，电解质失衡，蛋白，钾类 值等之别。中医认为气虚则需补气，血虚则需养血，脾虚可补脾，肾虚补肾，但有阴阳之别。主要不同之处在于西医认为细菌，病毒，病原体皆为炎症，无此数种之 病则为神经，内分泌等失调，还有相当一部分病因不明者。中医说的气，风，火是看不见，也摸不着的。但凡是西医所说的神经类病，中医大多认为是风症。中医所 说的气化则相当于西医所说的内分沁，新陈代谢。中医说气行则血行，气滞则血滞是西医所不能理解的。中医认为疏通气血，气血通顺，则细菌，病毒，病原体无所 循形，西医认为调整内分沁，改善新陈代谢功能，抗炎杀菌。内脏病出血病人西医用止血剂，加能量扩容，中医用独参汤，人参的作用何以能止血？然中医则认为人 参大补其气，气旺则能摄其血也。现代医界公认的中医在抑制癌细胞扩散方面的功效，即证明中医整体观念的长处。西医的微观调控，多种检测手段辨病可谓是明察 秋毫，而中医的宏观论证，整体观念则具有辨证法，多么高深的哲理。周恩来总理曾说蒲辅周老前辈曰：“蒲老既是高明的医生，又懂辨证法！”即是此理也。对于 大的癌瘤，西医手术无疑是其长处。现代中医用西医精华为我所用，将西医的微观调控与中医的宏观论证溶为一体。扬我之长，避我之短，岂不是如虎添翼，于中西 医汇通之处岂不是如鱼得水，何乐而不为之？一得之见，请高明正之。 西医说消炎杀菌，中医说攻毒逐邪。云南近代名老中医吴佩衡治一重症温疫患者高热神昏，急促之间取药不急，嘱病人服大量凉水，不多时汗出身凉面愈。此例《吴佩衡医案》中有之。试问冷水能杀菌吗？有是证用是方，对证之时，凉水也是良药。 开封一老中医治一妇半夜虚脱，无处取药，适逢患家小男孩小便，急令用童子小便热服之，不一会病人即苏醒也。对证时，童便也是良方也。此论载《河南名老中医验案》一书中。 独圣散治黄疸－－《温病条辨》中治绞肠痧痛急，指甲俱青，危在倾刻，方用阵年马 粪，瓦上焙干为末，服时用老酒冲服６－９克。绞肠痧者，霍乱病也，现代称之为二号病是也。一老医治小儿黄疸高热，诸药热不退，改用鲜马粪，用清水搅拌，待 其沉淀，取其清者饮之。一服热退，数日病愈。 小江医生问：这些方药老师您用过吗？ 李静答：我在1985年治一老者肺结核低热咳吐痰血用对证方效不速，嘱其加用童便 煎药其效特佳。服三剂患者即感觉病大好了。同年治一食道癌病人让其用白马尿煎药，病人说找不到，驴尿行不行。让其用驴尿煎对证中药，服药一二个月病见大 好。此驴马尿之方出自清代吴仪洛所著《本草从新》一书。 1981年夏秋之季霍乱病流行，有一孔姓男说李先生，我病泻不是太重，但喝热水吐 出，喝凉水亦吐，你有简易单方让我服后能不吐，我的病即会好。答之曰有，用古方阴阳汤即可。方用热开水一碗，极凉井水一碗，兑服之。一阴一阳，故名阴阳 汤。服之果效。问之为何如此之效？答曰你的病是顷刻之间挥霍撩乱。胃肠内原有伏热，复又受寒，阴阳汤可调和寒热故可不吐也。 此方《串雅内外编》中有载。清代《验方新编》中也有载。 仲景方书及古方书早已有载，医者不知用，或认为不科学，不卫生，或不屑用之罢了。 曾见上呼吸道感染患者先用青霉素不效，后用先锋霉素又不效，再用克林霉素加用激素方效的大有人在。此于中医先用桑菊饮银翘散不效，后用麻杏甘石汤白虎汤不 效，再用承气汤方效者也屡见不鲜。观《经方实验录》经方大家曹老先生处方时，为怜患者贫穷一次开麻黄汤与承气汤于一张处方纸上，患者治病如打仗，用方如用 将吐法今人多畏用之，病家服药后吐者每恐惧之，故吐法用之越来越少。下法亦然，而张锡纯先生重用大黄，故又名“大黄扫毒汤”。方中大黄与天花粉各用至一两 可谓特识。又每在需用下法之时，用白虎加人参汤，或重用瓜蒌仁，故创用荡胸汤以代承气汤。读先生书，每师用先生此论，重用瓜蒌仁以代承气诸汤与陷胸诸汤， 故每用衡通陷胸汤，即衡通汤合用小陷胸汤重用瓜蒌仁，与疏通气血之法中荡其湿热痰结于胸脘诸证，每收佳效。此即于无字句处读书，触类旁通之理。 中医说治病如打仗，用方如用将，用药如用兵即是此理。清热解毒，散毒、托毒诸法是 用于病非甚急之时，故可清之解之散之托之，而疔疮每有走黄之虞，即现代医学之急性感染败血症，故需用扫毒之法。此从张先生之论用大黄扫毒汤一剂则大便通 下，疼减心安，再剂则全愈。慢吗？现代人每认为西医治病快，中医治病慢，试问西医抗菌素应用之，能有如此速效吗？关键在医生的思路，如能辨病时，再加辨 证，毒重之时，速用扫毒汤之攻下法，则是中医邪去则正安之理也。张先生并有体虚者大黄尚可减量用之之论。于无字句处读书，则可理解为体虚者再加人参、黄芪 类未尝不可，毒热重者重加羚羊等类药则更妙，如此论治用药方为巧法，总以与病机息息相符为要。 不识字一次取二方服之一剂即愈之。我辈医者何时能达如此水平，当终生努力之。 |
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